大承氣湯組成,加減,方歌方解,大承氣湯的臨床運(yùn)用

【大承氣湯原文】

1. 陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之……（208)

2. 陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。（209)

3.傷寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，曰晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。（212)

4. 陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。（215)

5.汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈,宜大承氣湯。（217)

6.二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220)

7.陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬、后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。(238)

8.病人煩熱，汗出則解，又如虐狀。日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯;發(fā)汗宜桂枝湯。（240)

9.大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241)

10.病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242)

11.得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬……若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。（251)

12. 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。（252)

13. 陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253)

14.發(fā)汗不解，腹?jié)M急痛者，急下之，宜大承氣湯。（254)

15.腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（255)

16.陽明、少陽合病，必下利，其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也?；ハ嗫速\，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（256)

17. 少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。（320)

18. 少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。（321)

19.少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。(322)

20.痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。（《金匱要略》第二篇）

21.腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十篇）

22.問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。（《金匱要略》第十篇） .

23. 脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。(《金匱要略》第十篇）

24. 下利不欲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。(《金匱要略》第十篇）

25. 下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十七篇）

26. 下利脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十七篇）

27. 下利脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。(《金匱要略》第十七篇）

28.下利已差，至其年月日時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十七篇）

29.病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實，大承氣湯主之。（《金匱要略》第二十一篇）

30.產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。(《金匱要略》第二十一篇）

【組成】

大黃12g 枳實15g 芒硝10g 厚樸24g

【方歌】

大承氣湯用硝黃，配以枳樸瀉力強(qiáng)；陽明腑實真陰灼，急下存陰第一方。

【方解】

此胃腸燥熱、燥屎、宿食之重下方。臨床使用以臍腹脹滿，疼痛拒壓，潮熱，汗出，譫語煩躁，不大便，舌苔黃燥，脈象沉遲或滑數(shù)有力為對象。

陽明病病因病機(jī)，大論179條云：“太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥煩實，大便難是也?！睙o論何因，凡陽明腑實證者，或結(jié)為燥屎，或燥屎未成，皆邪熱瘀里，為陽明病急下之癥。腹?jié)M硬痛，日晡潮熱，手足濈然汗出，煩躁譫語皆燥屎形成之象。由于燥熱熾盛，最能耗津灼液。津液損傷，則邪熱益盛，因之形成惡性循環(huán)，故急需釜底抽薪，以瀉熱存陰，不得稍事遲延。然使用本方，須邪氣結(jié)實已成腑實證者。若邪在太陽、少陽而運(yùn)用本方，必致邪未去而正氣傷，形成結(jié)胸痞滿，洞瀉下利， 甚至亡陽厥脫等變證、壞病?！俺袣馊胛?，陰盛則亡”正謂此也?？梢姳痉竭\(yùn)用，不宜早，不可遲，必須正當(dāng)其時。古謂奪實之下可緩，存陰之下不可緩，亦此意也。

主治之二——陽極似陰證，即大論少陰病三急下證。少陰病乃虛寒性病證，何以用本方急下？依余拙見，冠“少陰病”三字者，因其狀類少陰病也，如脈微細(xì)，但欲寐，或昏睡不醒，四肢或全身冰冷，自利清水等。若細(xì)加審辨則非也，脈微細(xì)，或六脈皆無，然趺陽脈大而有力；肢雖冷，胸腹卻灼熱烙手,且腹脹拒按；雖下利清水，然有舌苔干燥如錯，氣噴如火，口燥咽干等津液將竭癥狀。屬重證險證，切不可被表面癥狀所惑而予回陽救厥。須知，厥益深熱愈深，如無大熱，絕不會出現(xiàn)陽極似陰之癥。故需急下之，不必問燥屎有無。吳又可云：“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)，必俟其糞結(jié)，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎為患，況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗漿，如藕泥，臨死不結(jié)者，但得穢惡去，邪毒從此而消，豈等結(jié)糞而后行哉？”

主治之三——宿食。宿食用大承氣湯治療，須有脘腹脹滿、疼痛拒按，噯腐吞酸，不欲食，下利或便閉，舌苔厚膩，脈象滑數(shù)等癥狀，且有飲食不節(jié)，暴飲暴食史者。同時須與宿食在上之瓜蒂散證，及宿食較輕之保和丸證、小承氣湯證涇渭辨清。

主治之四——痙病。癥見高熱，角弓反張，口噤齘齒，手足攣急，神昏譫語，循衣摸床，惕而不安，目中不了了，睛不和。為細(xì)菌及其毒素被吸收之中毒癥狀。見于流感，中毒性痢疾，急性腸炎，肝性昏迷，腦膜炎等病癥。其發(fā)熱迅速，短時間內(nèi)體溫可達(dá)40℃左右，且汗出熱不退，臍腹堅硬拒按，溲赤不便，舌苔黃燥。此時之治，宜急攻速下，務(wù)求蕩盡，不留余邪。

大承氣湯主治已明，如何使用？首先應(yīng)以數(shù)日不便，繞臍疼痛為靶眼。大便不通之因甚多，無不適者可予飲食調(diào)理。如大便不通兼見繞臍痛、拒按，潮熱汗出者，即可使用本方。然繞臍痛亦可見于寒疝、痃癖等病癥，臨床當(dāng)辨別之。

第二，潮熱。所謂潮熱，即申酉戌時（午后3?9點(diǎn)）高熱，為陽明腑實證固有熱型，亦系大承氣湯主癥之一。故208條云：“其熱不潮，未可與承氣湯?！?/p>

第三，汗出。陽明病成因之一系發(fā)汗過多，津液耗傷。已成陽明，里熱熾盛，蒸逼津液外滲。津液尚充者可見全身汗出，其特點(diǎn)為質(zhì)黏臭穢，連綿不斷，大有不盡不止之勢；若津傷甚者，僅手足濈然汗出，為腑實證之主要癥狀，昭示燥屎已結(jié)，宜急速攻下以治。程郊倩《傷寒后條辨》云：“發(fā)熱而復(fù)汗多，陽氣大蒸于外，慮陰液暴亡于中，雖無內(nèi)實之兼證，宜急下之。”指出燥屎未成之際，用小承氣湯或本湯攻下，可控制病情，縮短病程，存救陰液。然汗出一癥，須辨識其為白虎加人參湯證之汗、生脈散證之汗抑或四逆加人參湯證之汗、此三者性質(zhì)與大承氣湯證有霄壤之別，誤用之兇危立見。手足濈然汗出，亦有陽明、太陰之分。屬陽明者，其汗熱，其尿短赤；屬太陰者，其汗涼，小便清白，大便初硬后溏。陽明者攻下以治，太陰者則須溫之補(bǔ)之，下之必噦。

第四，舌、脈。大論未言舌苔，從臨床觀察，舌質(zhì)紅、絳，干燥、中有斷裂，舌苔黃厚而干或焦黑有芒刺。同時可見唇燥齒垢，口氣腐穢襲人。

大承氣湯為攻下峻劑，邪實者宜，正虛者忌，故脈象沉滑、沉遲有力者方可用之?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃腸道由迷走神經(jīng)支配，脈緩有力，提示迷走神經(jīng)興奮，正氣充盛，功能正常。脈疾表示交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制，病情有可能逆轉(zhuǎn)。故陽明病見疾脈，須結(jié)合全身癥狀慎重用藥。從大論214條“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”看，必滑疾有力，

若疾而無力，為陽明病之危脈也。

第五，腹診。大承氣湯證之腹診甚為重要，其部位何在？根據(jù)臨床實踐，從直腸、乙狀結(jié)腸開始，沿降結(jié)腸、橫結(jié)腸順序觸診，可見腹部充實脹滿，腹壁堅硬，按之烙手，呼痛拒按。燥屎形成者，指下磊磊，歷歷可數(shù)。燥屎部位越高，腹痛越劇，表示邪熱越盛，津液越虧，此時急需攻下。若下后仍腹痛拒壓，燥屎未盡也，可復(fù)下之。然單憑疼痛拒壓，便視為可下尚欠妥當(dāng)。若痛位不僅手不可按，連衣被亦不可觸，疼痛異常者；或滿腹拒壓，卻無重點(diǎn)，其痛位不在腸者；或身體瘦弱，腹皮薄，長期腹部拘急疼痛，按之硬如木板者，皆非腸胃積熱、燥屎所致。故腹痛拒壓一癥，須結(jié)合舌苔黃燥，脈沉滑有力等胃家腑實證狀，方可議用本方。若心下，或少腹拒壓，須與小陷胸湯證、小承氣湯證、大柴胡湯證、桃仁承氣湯證、大黃牡丹皮湯證鑒別清楚。

第六，譫語。精神癥狀也，以“胃絡(luò)上通于心”，故有煩躁神昏，角弓反張，揚(yáng)手?jǐn)S足，口噤齘齒等心神不寧之癥，不論傷寒熱病之譫語，抑或內(nèi)傷七情之譫語，屬熱屬實者，皆可用本方治之。

讀大論可知，大承氣湯證必須具有腹脹滿，繞臍痛，拒按，不大便，潮熱，汗出，舌苔黃燥，脈沉實有力等癥狀。它如煩躁，目中不了了，睛不和，喘冒不得臥，為不大便、腹脹滿之外映癥象，可有可無。《金匱要略》之“下利已差，至其年月日時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”，亦須辨清燥屎內(nèi)結(jié)，方可使用本方，否則不得輕用，溫病雖有下不厭早之說，然又豈能無的放矢？

據(jù)實驗表明，本方具有加快腸蠕動、增加胃腸內(nèi)容積、促進(jìn)腸壁血液循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性之作用。方中大黃、芒硝、枳實、厚樸針對痞滿燥實四證而設(shè)，若痞滿甚而燥實輕者, 為小承氣湯證，燥熱甚而痞滿輕者，為調(diào)胃承氣湯證，此三方之異耳。故吳又可謂：“三承氣湯功用仿佛，熱邪傳里，但上焦痞滿者，宜小承氣湯，中有堅結(jié)者，加芒硝軟堅而潤燥，病久失下，雖無燥糞，然多黏膩結(jié)臭惡物，得芒硝則大黃有蕩滌之能。設(shè)無痞滿，唯存宿垢而有余熱者，調(diào)胃承氣湯宜之。”方中大黃苦寒，氣味重濁，遵“熱淫所勝，以苦瀉之”所重用，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕，積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，安和五臟。”云其具有清熱攻下，活血化瘀，推陳致新，促進(jìn)腸道蠕動之作用，從而達(dá)到結(jié)下熱退之目的。然胃家燥實，尚需軟潤腸道燥屎，所謂“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”是也。芒硝含硫酸鈉、硫酸鎂，不被腸道吸收，且能阻止腸道對水分之吸收，在腸道形成高滲液，以保持大量水分軟堅潔腸。枳實寬中下氣，增強(qiáng)胃腸平滑肌節(jié)律性蠕動。厚樸直達(dá)腸部，寬松腸壁，腸結(jié)甚者，燥屎與腸壁密合無間，硝黃雖下，難施其技，故須用厚樸寬腸壁、下其氣，如是則燥屎得下也。

本方之命名，系據(jù)《素問·六微旨大論》“亢則害，承乃制，制則生化”而來。蓋陽明胃土以降為順，若燥屎內(nèi)結(jié)，升降滯塞，則需大黃等藥通下，以啟動升降之樞，承順胃氣下行。后人根據(jù)臨床癥情，變通其方，以開熱結(jié)、通谷道。吳鞠通于下后數(shù)日，熱不退或退不凈，口燥咽干，舌苔干黑或金黃色，脈沉而有力者，用護(hù)胃承氣湯（大黃、知母、丹皮、生地、麥冬、元參）治之；陽明溫病，下之不通，喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，用宣白承氣湯（大黃、杏仁、瓜蔞、石膏）以治；若右尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，用導(dǎo)赤承氣湯（大黃、黃連、黃柏、生地、赤芍、芒硝）清腑攻下；若邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴，用牛黃承氣湯（安宮牛黃丸2丸，化開調(diào)服生大黃）開竅攻下；若津液不足，無水舟停，間服增液湯，再不下者，用增液承氣湯（生地、元參、麥冬、大黃、芒硝）救陰攻下。張錫純于陽明病見數(shù)脈者，不主張承氣湯攻下，而用白虎加人參湯沖服生石膏以通谷道，名曰白虎承氣湯；陽明腑實證，因嘔吐不能受藥者，用赭石、黨參、石膏、芒硝鎮(zhèn)吐通下，取名鎮(zhèn)逆承氣湯。凡此種種，皆取承順胃氣下行之意。余臨床喜用半夏、蘇子，亦此意也。

【煎服方法】

先煎枳實、厚樸20分鐘，放大黃煎10分鐘，約400ml，加芒硝溶化，服200ml，得下，余勿服。

【功效主治】

1.陽明腑實證：發(fā)熱不惡寒，反惡熱，譫語，潮熱，手足汗出，臍周疼痛拒壓，不大便、大便硬或熱結(jié)旁流、自利清水，舌苔干燥，或黃或黑，或有芒刺，脈沉實有力。

2.陽極似陰證：神昏不知人，身不熱，脈沉微有力，舌苔干燥有芒刺，腹痛拒壓者。

3. 宿食之腹脹痛拒壓，大便不利，不欲食，脈滑數(shù)者。

4. 痙?。航枪磸?，胸滿口噤，手足抽搐，腳攣急，臥不著席，面赤身熱，齘齒有聲，腹部拒壓，苔黃厚，脈弦勁而數(shù)。

【加減運(yùn)用】

1. 腹脹滿甚者，倍枳實、厚樸，輕者減其量。

2. 大便不干燥者，減芒硝。

3.兼瘀血癥者，加桃仁、紅花。

4. 兼水飲癥者，加甘遂。

5. 體弱者，加人參、當(dāng)歸。

6.邪熱內(nèi)盛，積滯不去者，加甘草。（三一承氣湯）

【變癥處理】

1.服后不瀉，系藥輕病重，或煎煮太久，或飲量過少，抑或其他原因，宜酌情處理。如兼氣滯、痰飲者，可加王不留、威靈仙、甘遂。

2.服后余熱未盡，若仍屬腑實證者，據(jù)證選用三一承氣湯；若屬津液虧損者，宜用竹葉石膏湯加生地、元參治之。

3.脾胃素虛，或藥量太過，服后下利不止，腹?jié)M不能食，與水噦者，用理中湯治之。

【禁忌】

1. 有表證者，忌之。

2. 便秘，不思冷者，忌之。

3. 大便先硬后溏者，忌之。

4.下利，無腹痛拒壓者，忌之。

5.心下硬滿、臍腹松軟無壓痛者（邪不在腸)，忌之。

6.面合赤色者（病邪在經(jīng)），忌之。

7.嘔多（邪在少陽）者，忌之。

8.食少（中虛胃弱）者，忌之。

9.老人、久病、產(chǎn)后、脈弱者，忌之。

【類方】

1. 小承氣湯：為治腹脹滿、大便不通，但不燥結(jié)之方。

2. 調(diào)胃承氣湯：為治發(fā)熱、大便燥結(jié)，腹脹不甚之方。

3. 大柴胡湯：同可治腹脹疼痛。不同者，大柴胡湯證病位在上腹部，兼胸脅苦滿、脈弦之癥狀；大承氣湯脹痛部位在臍周，有潮熱、汗出、譫語之癥狀。

【大承氣湯的臨床運(yùn)用】?

1. 治大實大滿。大滿則胸腹?jié)M，狀若合瓦；大實則不大便。痞滿燥實四證具備則用之。雜病則進(jìn)退用之。（《此事難知》）

2.治病人熱甚，脈來數(shù)實，欲登高棄衣，狂言詈罵，不避親疏。（《傷寒緒論》）

3. 治傷損瘀血不散，腹肚膨脹，大小便不通，上攻心腹，悶亂至死者，于大承氣湯內(nèi)加甘草、陳皮、紅花、當(dāng)歸、蘇木、木通，名大成湯。（《理傷續(xù)斷方》）

4.治熱上沖眼，大便秘結(jié)。（《眼科錦囊》）

5. 舌白漸轉(zhuǎn)黃苔，黑苔，舌起芒刺，舌裂，舌短，舌硬，舌卷，白砂苔，唇燥裂，唇焦色，唇口皮起，口臭，鼻孔如煙煤，口燥渴，目赤咽干，氣噴如火，小便赤黑，涓點(diǎn)作痛，小便極臭，揚(yáng)手?jǐn)S足，脈沉而數(shù)，潮熱，善太息，心下滿，心下高起如塊，心下痛，腹脹滿，腹痛、按之愈痛，心下脹痛，頭脹痛，小便閉，大便閉，轉(zhuǎn)矢氣極臭，大腸膠閉（大便如黏膠極臭），協(xié)熱下利，熱結(jié)旁流，四逆，脈厥，體厥，發(fā)狂。(《溫疫論》）

6.破傷風(fēng)，其暴劇者，舉體強(qiáng)直，直視不語，胸腹硬滿，二便不利。（《皇漢醫(yī)學(xué)·類聚方廣義》）

7.大承氣湯全部癥狀為：①大便不利，腹痛拒壓，已有燥屎。②闕上痛，陽明燥氣上沖及腦，則闕上痛且脹。③右髀有

筋牽掣。右膝外旁痛。④脈洪大而實，然亦有遲者。⑤日晡潮熱。它如舌黃燥厚膩，大渴冷飲，當(dāng)在應(yīng)有之列。（《經(jīng)方實驗

錄》）

8. 不全性腸梗阻。（《三部六病精義》）

9. 乳蛾。伴煩渴喜冷，便干結(jié)、四日未行，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)。（《陜西中醫(yī)》1989;5:219)

10. 蕁麻疹。食魚蟹過敏，伴發(fā)熱腹痛，舌紅苔黃膩，二劑而愈。（《浙江中醫(yī)雜志》1983;1:40)

11. 痢疾。癥見發(fā)熱，渴甚，腹脹痛者。（《醉花窗醫(yī)案》）

12. 熱邪內(nèi)閉。癥見僵臥如尸，唇紅燥，肢厥，目赤，舌苔老黃、刺裂，脈若有若無，腹硬滿，熱氣蒸手，泄稀黃水，小便赤短。（《治驗回憶錄》）

13.體脈倶厥。壯熱神昏，面赤煩渴，唇燥舌焦，口鼻牙根出血，脈絕無，肢冷過肘膝，腹痛拒按，欲便不解，驚狂不定。(《杏軒醫(yī)案》）

【大承氣湯醫(yī)案】

1.精神分裂癥

張某，男，20歲，太原某大學(xué)學(xué)生。因失眠，言行異常而輟學(xué)。先后在太原、北京幾家醫(yī)院就診，或謂憂郁癥，或謂精神分裂癥。心理治療加服喜普妙、維思通、阿普唑侖三月余，諸癥見好，然停藥復(fù)不眠，2007年6月12日求診于余。患者面色黯紅，如油如垢，肌豐肉厚，沉默癡坐，時作太息，舌尖紅，苔薄白。詢知病起于父母開賓館，養(yǎng)小姐，掙錢不光彩，感覺千夫所指，如芒在背，羞愧憤懣，難以入寐。且頭腦沉悶，胸腹憋脹，時情緒不能自控，或呼或笑，人不能制，憤怒時欲縱火焚樓。風(fēng)鶴頻驚，如臨暴力之境。臥多夢魘，朦朧中有人掐壓喉嚨，難以呼吸，口不能言。胃納尚可，大便干秘，三四日始一行，臨廁前心煩不已。咽中有痰，欲吐不能。診其脈，沉滑有力，觸其腹，腹?jié)M堅實，臍左拒壓。

人之初，性本善。純潔無瑕之心靈，難容污穢，強(qiáng)烈之正義感，疾惡如仇。面對雙親所為，投鼠忌器，難以啟齒，遂致肝氣郁結(jié)，不得疏泄，久則生痰。痰氣交阻，蒙蔽神明，是以為癲為狂，心神昏亂。其為治，當(dāng)開竅豁痰，解郁安神。以其胸憋欲吐，邪有上逆之象，首宜瓜蒂散吐之，且涌吐中寓寄宣散，如是則痰得涌吐而神清，氣得宣散而暢達(dá)。擬：

豆豉15g煎湯，乘熱送服瓜蒂粉3g，早晨空腹服之。

二診：藥后一時許，嘔吐痰涎約兩碗，胸滿、沉默、呼笑并減。仍不寐，頭脹，大便不暢，臨廁心煩。臍腹堅滿拒壓，舌脈同前。

觀其脈癥，痰氣雖解，僅屬毫厘。臨廁心煩，大呼狂笑，舌尖紅赤，皆陽明氣盛、外并于陽之象?！端貑枴っ}解篇》云“陽明絡(luò)屬心”，故陽明熱盛則心煩神狂。若火焰頓熄，自可心清神寧。如是攻下通腑、釜底抽薪，須緊步瓜蒂散后。擬大承氣湯：

大黃15g 枳實10g 厚樸10g 芒硝10g 五劑

三診：每日瀉十余次，停藥后日一行?？扇朊?，且嗜睡，情緒大好，再未見呼笑驚恐等失態(tài)言行。舌尖紅赤較前為淺，腹亦不似先之堅實。偶頭悶，時沉默，脈仍沉滑。痰氣得解，然未盡解，舒肝解郁，化痰安神之治仍宜繼續(xù)。

柴胡10g 黃芩10g 半夏15g 黨參10g 龍牡各30g 川軍10g 桂枝10g 茯苓15g 石菖蒲15g 遠(yuǎn)志10g 白金丸3g 十劑

2007年7月21日，其母來電云，近在網(wǎng)通學(xué)習(xí)，睡寐好，言行無異，需否服藥？余謂藥可以不服，錢不可亂掙，依兒之志，堂堂正正生財。蕭墻起火，能不深思？

2. 發(fā)熱

楊某，男，37歲，工人，2007年8月30日門診。間隙發(fā)熱十余年，初一年一熱，后漸至一月一病，八月份竟發(fā)熱兩次。熱時體溫可達(dá)39.5℃?40.5℃，持續(xù)十許日。始住院，傳染病如傷寒、布魯氏菌病、肝炎、結(jié)核病檢驗皆呈陰性。CT肺，全消化道造影亦無異常發(fā)現(xiàn)。用抗生素、激素?zé)岵煌?，遂作出不明原因發(fā)熱之診斷。詢知發(fā)熱期少進(jìn)飲食，三至七日可愈，病前有右髀膝疼痛、憋脹、發(fā)冷，失眠，兩三日不大便之先兆。今熱退七日，由其友陪診，刻下無不適，唯求發(fā)熱不再。望其形體雖瘦，二目炯炯有神，舌質(zhì)紅，苔膩微黃。診其脈沉滑有力，腹平坦，無壓痛。

十余年反復(fù)發(fā)熱，可謂頑疾矣。今日偵之，即使蛛絲馬跡癥狀亦搜覓無多，頗覺彷徨。三復(fù)思之，熱前二三日不便，陽明谷道不通，昭示邪在水谷之海；右髀膝脹痛，《經(jīng)方實驗錄》“右髀有筋牽掣，右膝外旁痛”系大承氣湯癥，加之脈滑有力，舌苔黃膩，遂診為胃家宿食發(fā)熱。遣大承氣湯下海攪龍，以蕩其滯。擬：

大黃10g 厚樸10g 枳實10g 芒硝10g —劑

二診：藥后下黑穢甚多，脈舌如前，為盡其邪，復(fù)原方一劑。

2008年3月19日，余自瓊歸，電話相詢，知其未再發(fā)熱。

按：《傷寒論》241條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯?！北景鸽m非六七日不便，然兩三日不便亦可視為腑氣壅塞；多食病期長，節(jié)食可速愈，明示熱源之多寡也，故斷為宿食。至于腹硬滿疼痛，不必一一悉具也。

3.發(fā)熱

楊某，男，45歲，體素甚健，前五日傷于寒，頭痛發(fā)熱，自服正痛片四片，致汗大出，熱不解反盛，日哺益劇。夜間譫語齘齒，如見鬼狀，居家驚恐不安，請余出診。入室穢氣襲人，患者臥炕，面赤汗垢，被半遮，手足外露。似此不惡風(fēng)、惡寒者，顯示表證已過。察舌苔，黃膩厚濁，尖有芒刺。診其脈，沉滑有力。觸胸腹，體若燔炭，烙手異常，臍左堅硬，疼痛拒壓，皆系實熱內(nèi)盛之候，詢知三日未得更衣。

觀其脈癥，知為汗法不當(dāng)，致外邪傳經(jīng)入里，陽明腑實證已成，如火燎原，其勢造極。急宜釜底抽薪，謹(jǐn)防熱極生風(fēng)。擬大承氣湯：

川軍10g 芒硝6g 枳實10g 厚樸6g 一劑

大承氣湯果然勇冠三軍，旗開得勝，當(dāng)晚即便通痛止，熱退神清。遂按兵束甲，囑飲食養(yǎng)息。

4. 發(fā)熱

陽明腑實證，現(xiàn)時中醫(yī)門診鮮能見之。因此證多被視為重證、急證而求諸西醫(yī)矣。某次回鄉(xiāng)，有村民賈某，男，28歲，素體壯少病，近秋收中外傷于寒，惡寒發(fā)熱，頭痛骨楚，某醫(yī)與十神湯，大汗淋漓而熱不見退，日哺尤甚，體溫持續(xù)于40℃左右，已八日矣。余入室，穢氣甚重，患者裸臥于炕，唇焦舌裂，面赤氣粗，汗出蒸蒸。大論云：陽明之外證，身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，與此證若合符契。又詢知額痛如裂，譫語妄言，大便已五日未行。手觸胸腹，灼熱如烙，臍周脹痛拒壓。舌苔黃燥，脈象沉滑。

觀其脈癥，知邪熱內(nèi)盛，燥屎已成，氣血沸騰，胃家實是也。急宜攻下燥屎，抽薪止沸，擬大承氣湯治之：

川軍10g 川樸6g 枳實10g 芒硝6g

僅此一劑，瀉下三四次，當(dāng)晚便身涼而安。如此重癥，療效之捷，舍承氣湯奚為？

5.五心煩熱

王某，男，,56歲。五心煩熱，雖手足置被外亦煩熱莫耐，難枕黃粱，至冬如是，已二年矣。尋醫(yī)皆謂陰虛內(nèi)熱，滋陰降火藥服之甚多，癥不見輕。于2006年7月16日來診。

患者形體不腴，目睛發(fā)紅，舌邊尖紅，根苔黃厚。胃納佳，易饑，口干苦，不思飲而思冷。痰多黏稠，大便干秘，腹不脹不痛。腹診心下硬實，切得脈象沉滑略數(shù)。

五心煩熱，多責(zé)肝腎陰虛，與骨蒸勞熱、頭眩、耳鳴、腰膝酸痛、口干思飲、脈象細(xì)數(shù)等癥為伍。本案所示，并非虛損之癥，乃一派陽明火熱之象。陽明何以五心煩熱？《素問·脈解》篇云：“陽明絡(luò)屬心。”《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“主脈所生病

者，煩心，掌中熱。”患者養(yǎng)汽車，搞運(yùn)輸，生活無規(guī)律，長期酒脂厚味，致脾胃伏熱，蘊(yùn)蒸日久，遂見上述病癥。治當(dāng)釜底抽薪，以瀉伏熱。

大黃10g 枳實10g 芒硝6g 生姜3片 紅棗5枚?三劑

二診：藥后日瀉五七次黏穢便，煩熱大減，睡寐亦有好轉(zhuǎn)，苔根仍黃厚。為凈余邪，原方三劑，囑生活規(guī)律，清淡飲食，方可永別此患。

按：本案非痞、滿、燥、實、堅共存之證，亦非急下存陰之證。用大承氣湯者，僅針對陽明伏熱也。以其腹不脹，減厚樸不用。復(fù)以病期久長，正氣難免虛損，加用生姜、大棗，既可攻下其熱，且使胃氣無傷，此《通俗傷寒論》之調(diào)胃承氣湯也。

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