十棗湯的組成,功效,十棗湯的臨床運(yùn)用醫(yī)案

【原文】

1.太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。（152)

2.病懸飲者，十棗湯主之。（《金匱要略》第十二篇）

【組成】

甘遂 大戟 芫花 各等份，研細(xì)末。

【煎服】

每服3g，紅棗10枚，去核，煎15分鐘，約100毫升，早晨空腹送服。下后病不除者，次日再服一次。得快利者，糜粥自養(yǎng)。

【功效主治】

胸、脅、腹積水停飲，癥見心下痞硬脹滿，呼吸、咳嗽牽引脅肋疼痛，干嘔，短氣，頭痛，汗出，脈弦滑者。

【禁忌】

1.有惡寒、無汗等表證者，忌之。

2.身體虛弱者，喜溫畏寒者，忌之。

3. 消化道出血者，忌之。

4. 心功能不全者，脈數(shù)、脈澀者，忌之。

【類方】

1.小青龍湯：同可治水飲。不同者，小青龍湯證水飲較輕，且兼有表寒。

2.真武湯：同為水飲之治方。所異者，真武湯證，為陽虛水氣不化，必有肢冷畏寒、水腫、小便不利等陽虛癥狀。

3. 五苓散、豬苓湯：皆為水飲治方。然五苓散有通陽化氣之功，豬苓湯有滋陰清熱之力。

4. 大陷胸湯：同可治水飲。所異者，大陷胸湯證為水飲、熱邪相結(jié)，病邪在胸膈脘腹，呈硬滿而痛手不可近。十棗湯證以宿水為主，雖脹滿，然絕無壓痛。

【臨床運(yùn)用】

1.懸飲，咳家其脈弦；支飲家，咳煩胸中痛者。（《金匱要略》）

2.朱雀湯：（即本方加大棗二枚）療久病癖飲，停痰不消，在胸膈上液液，時(shí)頭眩痛；苦攣，眼睛、身體、手、足、十指甲盡黃。亦療脅下支滿，飲輒引脅下痛。（《外臺(tái)秘要》）

3.下水腫腹脹，并酒食積，腸垢積滯，痃癖堅(jiān)積，蓄熱暴痛，瘧氣久不已。（《宣明論》）

4.痰飲胸痛。癥見胸胃走痛，手不可近，吐后稍減，已而復(fù)作，痛止則能食，其脈弦滑。（《治驗(yàn)回憶錄》）

5.用本方者，以心下痞硬滿之腹證，與弦或沉弦之脈為主目的，以頻發(fā)咳嗽，或牽引痛為副目的。故不問咳嗽之原因，在支氣管，或胸膜，或心臟；神經(jīng)痛不問在肋間，或在四肢，本方悉主之。（《皇漢醫(yī)學(xué)》）

6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡尿毒癥；腎病綜合征。（《遼寧中醫(yī)雜志》1980;12:25)

7.胃痛、胃酸。呈食冷痛甚，伴胃部脹滿，嘔吐酸水。(《福建中醫(yī)》1963;3:42)

【淺議】

本方為寒性逐水之峻劑，臨床使用以胃腸道、胸腹腔積水，心下、脅下硬滿脹痛，咳嗽引痛，不能平臥，小便不利，脈象沉弦為目標(biāo)。

《金匱要略·痰飲咳嗽篇》云：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲?！睉绎嬚撸嫹e聚在胸脅也。然胃腸道、腹腔亦水飲易蓄之地。多為肺胃不調(diào)，氣化障礙，致水飲結(jié)滯，非飲水后流于胸脅也。夫水飲結(jié)聚，痞塞升降之路，障礙氣血之運(yùn)，臨床表現(xiàn)小便不利，咳喘短氣，不得平臥，胸、脅、腰、肩、背疼痛，咳嗽、吸氣則疼痛加劇，或面浮肢腫，頭痛，眩暈，或癲、狂、癇，或嘔吐，下利，脘腹疼痛，單腹脹。澼積水飲，非溫化或淡滲法所能消除，須十棗湯峻攻猛逐，澼積水飲方可蕩之無影。方中甘遂，善逐經(jīng)隧之水，大戟善瀉臟腑之水，芫花善下胸脅之水?！端幮再x》謂：“甘遂瀉十二種水痰，治心腹堅(jiān)滿，下水，去痰水，去皮膚水腫?！贝巳?，辛苦氣寒，各有專攻，直達(dá)水飲巢囊，使其二便排出。此《內(nèi)經(jīng)》所謂潔凈府、去苑陳莝是也。

臌證，即今之肝硬化腹水。若體質(zhì)尚支，脈象有力者，可用本方突擊一瀉。因?yàn)a力甚猛，多藥后1?2時(shí)水下如注，頃刻間水退脹消。然臨床觀察，多數(shù)病例不宜使用。此時(shí)患者腹脹如甕，小便極少，若急于緩減，置脈癥于不顧而投本方，雖得二便通利，腹脹減輕于一時(shí)。然丟鉀、水電解質(zhì)紊亂，正氣隨之損傷，水飲旦夕復(fù)漲，更增治水難度，故須慎之再慎。正如《丹溪心法》所云：“不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收，吾恐峻快者易，固閉者難，水氣復(fù)來而無以治之也?！?/p>

白芥子易芫花，名控涎丹，方出《三因極一病證方論》，書云：“治痰涎伏在胸膈上下，忽然頸項(xiàng)、胸背、腰胯隱痛不可忍，筋骨牽引作痛，走易不定，或手足冷痹，或頭痛不可忍，或神智昏倦多睡，或飲食無味，痰唾稠黏，夜間喉中痰鳴，多流涎唾?！弊衿湟猓嗯R床研末裝膠囊，姜湯或棗湯送服2?3克，治療痰飲所致之滲出性胸膜炎、腹膜炎，胸腹腔積液，肋間神經(jīng)痛，坐骨神經(jīng)痛，腰椎間盤突出，結(jié)核，腫瘤，神經(jīng)官能癥等病癥，往往能夠出奇制勝，獲效桴鼓。痰飲為患者，其形體肥胖，或素盛今瘦，面色，或目眶周圍晦暗，目睛呆滯，胸脘窒塞，易驚，恍惚，腹中瘕聚起伏無常，腸間水聲瀝瀝，痰涎甚多，其痛多屬猝然而作，痛勢劇烈，痛無定所，或貌似虛勞而屢補(bǔ)不效，屬大實(shí)呈羸狀者，舌胖大有齒印，或舌紫暗、苔滑膩垢濁，或水滑苔，脈沉滑，或偏弦。有此癥者，不論何病，尤其久治不愈之疑難痼疾，皆應(yīng)考慮用之。

水飲下后，須緊步善后之治，據(jù)其病因，或培土填臼，或補(bǔ)腎固水，或復(fù)肺之通調(diào)，或解肝之郁結(jié)，務(wù)求水津四布、五經(jīng)并行，否則標(biāo)去本留，飲邪仍可東山再起。

【十棗湯醫(yī)案病例】?

1.腰脊痛

薄某，男，56歲，農(nóng)民。腰脊、左髖疼痛三日，由彎腰勞作猝致之，翻轉(zhuǎn)、咳嗽、 噴嚏無不疼痛，牽掣左腿，疼痛麻木。經(jīng)某醫(yī)院CT檢查：腰3、4椎間盤突出。因押金高昂，不愿住院治療，求診于余。因不能久站、久坐，甫人診室即躺于診斷床。

面色青黯，痛楚顯于形貌，即使緩移體位，亦齜牙咧嘴，不勝其痛。舌淡紅，苔白膩。詢知胃納不減，二便如常，素日痰多喜唾，身重倦怠。脈象沉緊，診腹臍左拒壓，背脊不紅不腫，按壓微有疼痛。

腰脊猝痛，屬痰飲為患者，余喜用十棗湯加減以治，今舌苔白膩，身重多痰，遂依樣畫葫蘆：

甘遂 大戟 白芥子各1克，研細(xì)末，紅棗10枚，煎湯送下。

二診：腰髖疼痛銳減，肢體轉(zhuǎn)側(cè)靈活許多，不需他人攙扶照應(yīng)。苔仍白膩，脈象沉弦。痰飲得下，經(jīng)隧已通，改擬芍藥甘草湯加味：

赤白芍各30g 甘草15g 蒼術(shù)30g 黃柏10g 懷牛膝15g 白芥子10g 五劑

三診：腰髖疼痛基本消失，肢體活動(dòng)自如，苔脈如前。原方更服五劑，并囑晚餐勿飽，以斷痰源。

2.胃痛

楊某，女，56歲，余鄉(xiāng)人也。肝氣素喜郁結(jié)，常心下作痛，納呆化遲，泛酸嘈雜，嘔血便黑。市某院鋇餐造影，沴斷為胃潰瘍?？顾?、解痙藥堅(jiān)持服用，癥狀時(shí)輕時(shí)重，終未休止。一醫(yī)謂脾胃虛弱，無力運(yùn)化，配服人參健脾丸一斤，癥狀仍舊。前日心下又痛，較往尤劇，前醫(yī)又視為肝氣犯胃，投用芳香理氣、舒肝止痛之品，疼痛依然。

觀其面色晦暗，憔悴浮腫，目眶黑如煙熏，舌苔黃且厚膩，便疑痰飲為患。遂按跡尋蹤，順藤摸瓜。詢知痛時(shí)脘腹上下攻竄，苦不堪言，慘號(hào)之聲可達(dá)四鄰。嘔吐狼藉，吐后痛可暫緩。腸間水聲瀝瀝，三日未得更衣。診其腹，心下手不可近。切其脈，沉滑有力。至此益信痰飲無疑，即《金匱要略》之留飲也。《醫(yī)學(xué)正傳》云：“自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心。”所述與本案契合不二，故宜大張撻伐，攻逐飲邪，以緩其痛。以其三日不便，且無痛利反快之狀，故不用《金匱》甘遂半夏湯而投十棗湯加味，擬：

甘遂6g 大戟6g 芫花6g 川軍10g 黃柏6g 白術(shù)15g 大棗10枚 一劑

病家持方買藥，某院（農(nóng)村無藥店，買藥唯鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）醫(yī)師、藥師均謂處方峻猛，誤服兇危立見。病家疑慮難決，鑒于劇痛不止，苦于更無良法，勉強(qiáng)服之。一時(shí)許，腹痛益甚，居家驚慌失措，派人來詢，余謂藥病相爭，豈能不痛，稍頃便停。又約半時(shí)，暴瀉水便數(shù)行，疼痛果止。后擬小柴胡湯合二陳湯善后。

按：《金匱要略·痰飲》篇云：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲?！苯窀斡羝?，痰飲遂成，留積心下，上逆造反，故見腹痛、嘔吐等癥象。此案本于肝郁脾傷，標(biāo)在留飲為患。急則治其標(biāo)，故用遂戟芫峻劑攻下，川軍黃柏以去積熱，白術(shù)大棗甘溫護(hù)胃，藥少而力專也。

十棗湯加川軍、黃柏、白術(shù)名小胃丹，系《丹溪心法》治熱痰、濕痰之方。大凡峻烈之品，奏效多速，畏而不用，豈非因噎廢食。投時(shí)固須方癥相吻，慎之再慎也。

李映淮老師評(píng)語：小胃丹與大陷胸湯均屬峻烈之劑，用時(shí)宜相互比較，細(xì)品二者之別。

3.癲?

仲兄友劉某之妻，38歲。1965年春，適值產(chǎn)后三日，有鄰人修建房舍，于居室頂棚取出柴草毛絮一車許，鄉(xiāng)人謂此狐仙窩也。其聞而受驚，杯弓蛇影，疑懼交加，遂病癲狂，迄今已五年余。鄉(xiāng)人以為邪祟依附，用桃木作劍，硃符高懸鎮(zhèn)之，皆不應(yīng)。聞?dòng)猩駶h名果成者，能驅(qū)鬼狐，享名忻崞兩地，遂延以治，彼下羅盤，懸古鏡，驅(qū)禳備至，技窮而病依舊。方謂：“此非鬼狐之祟，乃病也。”由是舍巫求醫(yī)，中西醫(yī)多易，未收寸效。時(shí)余臨證僅二載，如初生牛犢，慨然應(yīng)邀。

其夫稱，初病一兩年間，早晚狂言呼號(hào)，高歌欲奔，力大無窮，人不能制。白晝則多睡臥，少言語，足不出戶。尚能哺乳，呵護(hù)幼子。近一兩年很少呼喊狂奔，唯仍不理家務(wù)，不與鄰舍往來。胃口好，體日胖。今春又加病鼠瘡，右側(cè)頸項(xiàng)、腋下，瘰疬顆顆成串，一大如核桃者液化，予以手術(shù)，并注射鏈霉素，口服抗癆藥已四月有余。然切口不愈合，米泔狀水液如泉而涌，腥臭難聞。五年中為妻夜不安枕，心力交瘁。家徒四壁，囊中羞澀。俗語云：有啥不要有病，沒啥不要沒錢，余則二者得兼。言訖，淚下垂膺，泣不成聲。

觀其面腴體胖，腹大如釜。神志恍惚，目睛呆滯，如出籠之病鳥。雖語無倫次，尚能應(yīng)對(duì)所問，述其所苦。言稱面舌麻木，肢體疼痛，重如灌鉛，起坐須人攙扶。背寒如掌大約十余年。右肋下有雞蛋大小一物，摸之應(yīng)手，時(shí)而竄痛，時(shí)而復(fù)無蹤影。舌體胖大少苔，脈來沉滑有力。

脈癥相參，此癲狂系痰飲為患。蓋驚則氣亂，憂思?xì)饨Y(jié)，氣結(jié)氣亂，痰飲遂成，蔽障神明，蹂躪臟腑，故見種種怪狀。病雖五年，脈癥不弱。治當(dāng)峻劑攻逐，滾湯潑雪。待衰其半，再調(diào)脾胃。擬：

甘遂 大戟 白芥子各2g

研末，凌晨空腹，紅棗10枚，煎湯送服。

藥后當(dāng)晚，竟能自行起坐。連服四日，思維反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，目睛有神，開始料理家務(wù)，體痛身重大減，瘰疬滲出已止。唾手得隴，望蜀非貪。改用六君子湯調(diào)理，用藥一周，癥狀反不如前。復(fù)用原方46日，神志一如常人，諸癥杳如黃鶴。半年后，居然又老蚌含珠。對(duì)余感激備至，且諾其子婚典時(shí)尊余首座也。

按：十棗湯減芫花，加白芥子名控涎丹，服后多泄水如注，或腹痛嘔吐，本案連用四十余日，從未泄瀉，亦無其他不適，更無傷正之象，足證有故無殞非妄說也。曾書自由詩記之：

蒲公筆下走狐仙，或諷或頌喻人間。

若謂鬼魅今猶在，杏林自有“鐘馗”鞭。

4.消渴

消渴引飲，多見于胃熱，陰虛。痰飲為患者，尚屬少見。有劉某者，男，45歲。素體質(zhì)壯實(shí)，近月余，口渴不已，晝夜飲水4?5暖瓶。某醫(yī)生滋陰生津，十余劑癥狀不減，遂進(jìn)城就診。

望其身髙體胖，面色紅潤，舌苔黃膩。聞其聲音洪亮。詢知精神不倦，飲食如常，尿多清長。診其脈，滑數(shù)有力。觸其

腹，腹壁厚，無壓痛。

《素問·氣厥論》云：“心移熱于肺，傳于鬲消?！币鉃樾姆斡袩?，傷津灼液，津液不能敷布，故而口渴善飲。張志聰云:“三消之證，心肺主上消，脾胃主中消，肝腎主下消?！狈治霰景?，當(dāng)屬上消。遵《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》“上消白虎中承氣”之治，擬白虎湯原方：

石膏30g 知母10g 甘草6g 粳米15g 三劑

二診：渴飲不減?？枷室蛔C，或高熱津傷，或陰虛液虧，總屬津液匱乏。既系熱邪傷津，何以服之不效？觀其舌苔黃膩，脈象滑數(shù)，顯非陰虛津傷之象，亦非白虎湯證。以白虎湯所治之熱，系燥熱而非濕熱。本案雖有大渴引飲，然并無蒸蒸之汗，亦無干燥芒刺之舌，顯然藥證不合。久思不得其果，再觀苔脈，頓悟痰乃飲所虐。蓋痰飲有形之邪，隨氣升降，無處不到，停滯經(jīng)隧，阻礙津液之敷布，故見口渴。果如此說，則應(yīng)祛痰逐飲為治。擬：

甘遂 大戟 白芥子各2g，研末，紅棗10枚煎湯，空腹送下。

三診：服后暴瀉水便數(shù)次，口渴頓止。苔仍膩，脈沉滑。

擬二陳湯加蒼術(shù)善后。

按：痰飲水濕滯留體內(nèi)，阻遏津液上承而渴者，多為渴不思飲，或渴不多飲，或水入則吐。本案病機(jī)何以解釋？姑以痰生怪證釋焉。

5. 頑痰怪癥?

黨某，女，45歲，奇村人。一日其夫請(qǐng)余出診，患者臥于炕上，枕前放置兩根尺余長光滑木棒。唾有痰涎之紙團(tuán)狼藉遍地，室內(nèi)衛(wèi)生極差。陳設(shè)簡陋，褐衣破被，一幅藜藿之象。

其夫敘云：13年前，因發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛，醫(yī)予祛風(fēng)治療。用藥當(dāng)晚，汗出之際，猝受驚嚇，汗遂止。關(guān)節(jié)疼痛非但不止，

反增肢體麻木，心悸易驚。后關(guān)節(jié)逐漸變形，初尚能料理家務(wù)，繼則行立障礙，至后竟臥床不起。時(shí)值北京阜外醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)下鄉(xiāng)，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治療三月余，服藥期疼痛減緩,停藥則病癥如故。自臥床后，體軀日趨肥胖，腹大如釜，腰圍4.1尺，不能翻身、起臥。下肢大肉盡脫，膝關(guān)節(jié)猶如鉚釘固定，左腿只能伸展約70°，右腿可伸130°左右。上肢能隨意活動(dòng)，借助木棒探取、推移炕上物品。最痛苦者，前年又增胸腹疼痛，或竄或憋，咳唾引痛，手不可近，痛甚時(shí)講話亦難連續(xù)。每至子夜自覺氣從腿股（約梁丘穴處）沖逆，至腹后變成疙瘩，大如拳頭，狀似豚奔，結(jié)于心下，有礙呼吸，煩惋莫耐，持續(xù)一時(shí)左右，疙瘩自行消失，方漸安適。若逆甚時(shí)嘔吐清涎，吐后疙瘩亦可消失。喜唾痰，質(zhì)黏稠，每5?10分鐘便唾一次，以致遍地狼藉。胸以上喜涼，膈之下喜熱。胃納好，大便時(shí)秘時(shí)瀉。常小便淋痛。帶下黃稠。月經(jīng)三四月一行。兩月前，復(fù)因吐血住奇村分院，經(jīng)胸透提示：肺水腫。血壓116/72mmHg，化驗(yàn)室報(bào)告：肝功能TTT 10u,TFT+++，紅細(xì)胞4.2x10^12/L,白細(xì)胞6.2x10^9/L。因在吐血期間，未作鋇餐。治療半月，吐血得止，肺水腫消失而出院。余癥則一如往昔。

觀其面色晦黯黧黑，舌淡紅，苔白膩。觸知胸腹背膂皮膚柔軟如綿，而深觸皮下肌肉則堅(jiān)硬如石，真罕見也。診得脈象沉伏。

脈證分析：發(fā)汗期間，猝受驚恐，玄府封，腠理閉，邪不得解，浸淫于皮肉，稽伏于筋骨，日久則肌肉頑麻，骨節(jié)畸變。因驚恐氣郁之刺激，致氣血逆亂，升降失司，津液遂化為痰飲。痰飲之成，隨氣升降，無處不到，凌心則心悸失眠，留胃則惡心嘔吐，上逆則奔豚跳躍，下注則便稀帶多，流竄經(jīng)絡(luò)則疼痛不已。怙惡不悛，一十三年，真魯之慶父、漢之莽卓也。治當(dāng)峻劑猛逐，非荊軻劍、搏浪錘，不能蕩其巢也。擬礞石滾痰丸6克，早晚各服一次，連服三日。

二診：胸腹疼痛減輕，唾痰減少，繼服五日。

三診：滾痰丸服之八日，從未泄瀉，亦不疲倦。奔豚仍晝伏夜出，上逆如故，嘔吐清水，此飲邪之癥也。飲為陰邪，故發(fā)于夜也。宜更兵換將，改逐飲以治。擬十棗湯加減：

甘遂1g 大戟1g 白芥子1g研末，紅棗10枚煎湯，早晨空腹送下，連服7日。

四診：藥后泄瀉大量水樣泡沫便，胸腹痛大減，奔豚發(fā)作次數(shù)減少、程度減輕。首戰(zhàn)告捷，宜乘勝擊之，直搗黃龍。原方續(xù)進(jìn)。

五診：服藥已20日，胸腹疼痛幾近消失。驚悸止，能安臥。奔豚偶作，隨即消失。板硬之肌肉明顯變軟，腰圍縮減八寸，自己可慢慢起臥。不倦軟，不泄瀉，諸癥次第減失。邪衰大半，扶正已至其時(shí)，疏予六君子湯，七攻三補(bǔ)，寬猛相濟(jì)，以求政和。擬：

原方每日1劑，連服7日。

黨參10g 白術(shù)15g 茯苓15g 陳皮15g 半夏10g 甘草3g三劑，第八日起每日一劑。

按：患者頑癥林林總總，麇集一身。臥床13年，食、寐、便俱于斗室之內(nèi)，苦不堪言，痛不欲生。為警痰、實(shí)痰、頑痰之屬。短期內(nèi)繩之以法，實(shí)為不易，本須抽絲剝繭，緩緩圖治。奈家境貧寒，無力買藥，多次所服之藥均系余贈(zèng)，時(shí)余月薪34.5元，僅可養(yǎng)家糊口而已。醫(yī)治3月，初得效時(shí)，余調(diào)市醫(yī)院，治療中斷。后聞舊病復(fù)發(fā)，依舊臥床不起。張景岳謂：“善治痰者，惟能使之不生，方是補(bǔ)天能手?！庇嘧岳⒉荒?。此1979年之事也。

附記：“四清”時(shí)其夫?yàn)榇甯刹?，屬清查?duì)象。半夜工作隊(duì)員翻墻入院，致其受驚，從此一病不起。怨天乎？尤人乎？

——本段摘自《經(jīng)方躬行錄》

2007-137.十棗湯適用于

【答案】：A、B
AB。十棗湯的主治：①懸飲：咳唾胸脅引痛，心下痞硬脹滿，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脈沉弦。②水腫：一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利。

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