苓桂術(shù)甘湯的功效與作用,苓桂術(shù)甘湯的禁忌,臨床醫(yī)案

【原文】

1. 傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。(67)

2. 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。（《金匱要略》第十二篇）

3. 夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之。（《金匱要略》第十二篇）

【組成】

茯苓12g 桂枝10g 白術(shù)6g 炙甘草6g

【煎服】

水浸20分，煎30分，約600ml,分早、午、晚3次服。

【功效主治】

陽(yáng)氣損傷，心下停飲。癥見(jiàn)心下逆滿，胸脅憋悶，心悸，咳嗽，短氣，頭重眩暈，脈沉緊者。

【加減運(yùn)用】

1. 脾虛者，加人參。

2. 痰多者，加陳皮、半夏。

3.短氣不得平臥者，加干姜、細(xì)辛、五味子。

4. 眩暈甚者，加澤瀉。

5. 驚悸者，加龍骨、牡蠣。

【禁忌】

口苦、喜冷者，忌之。

【類方】

1. 真武湯：同為溫化痰飲，治療水腫、小便不利之方。不同者，真武湯證屬腎陽(yáng)虛水邪泛濫，臨床可見(jiàn)肢冷畏寒，心下悸，身瞤動(dòng)；苓桂術(shù)甘湯證為脾陽(yáng)虛水停心下，表現(xiàn)有心下逆滿，惡心嘔吐，起則頭眩，胸脅支滿。

2. 苓桂味甘湯：同可治水飲上沖。不同者，苓桂味甘湯證沖逆較急，癥見(jiàn)氣從少腹上沖胸咽，面熱如醉，甚者上至巔頂。方中桂枝增一兩，并加五味子收斂，可知沖逆之甚之急。

3.甘草干姜茯苓白術(shù)湯：為治寒濕附腰，癥見(jiàn)身重，腰及腰以下冷痛之方，二方三藥相同，僅桂枝干姜之異，旨在燠土勝濕也。

4.茯苓甘草湯（茯苓桂枝各二兩，炙甘草一兩，生姜三兩）同可治胃內(nèi)停水之厥、心下悸、心下脹滿、嘔吐清水。然從藥量可知，其陽(yáng)虛、水飲程度皆較之為輕。

5.苓桂甘棗湯：為下焦宿水、上凌于心之治方。癥見(jiàn)臍下動(dòng)悸，欲作奔脈。方中茯苓、桂枝用量分別比苓桂術(shù)甘湯多四兩、一兩，可見(jiàn)水飲與沖逆程度均較之為甚。

【臨床運(yùn)用】

1.治胸滿支飲上沖、目眩及瞼浮腫者。（《眼科錦囊》）

2.胃水常引發(fā)目疾、赤痛而多眵淚，本方加車(chē)前子奇效。(《傷寒論今釋》）

3.神經(jīng)性心臟病、慢性肋膜炎之積水、氣逆、小便不利、神經(jīng)性高血壓、頭暈?zāi)垦?、眼結(jié)膜炎、慢性濕性胃卡它、輕微腳氣等。（《古方臨床之運(yùn)用》）

4.冠心病。癥見(jiàn)心胸痛，心悸短氣，夜間氣上沖咽，水滑舌，脈沉弦結(jié)。（《劉渡舟驗(yàn)案精選》）

5.消渴。伴小便清長(zhǎng)，苔白膩，脈濡數(shù)。（《吉林中醫(yī)藥》1992；1：28)

6. 便秘。伴氣上沖，眩暈，浮腫，小便不利，舌胖淡，苔水滑。（《山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1977;1:22)

7. 合四物湯治新產(chǎn)后感寒咳嗽。其舌胖白潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)而滑。(《治驗(yàn)回憶錄》）

8. 喘息。伴氣上沖逆，咽喉窒塞，畏寒，痰如浮沫，二便艱澀，面赤足冷。（《謝映廬醫(yī)案》）

【淺議】

此溫化痰飲、補(bǔ)心脾、降沖逆之方。臨床使用以心下逆滿，氣上沖逆，胸脅支滿，眩暈，心悸，小便不利，舌質(zhì)淡潤(rùn)，脈象沉弦為目標(biāo)。

《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“水精四布，五經(jīng)并行，何痰之有？唯脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰?！碧?、飲、水、濕，同源而異流，皆屬脾土虛弱、水液代謝失調(diào)之果。因停聚部位不同，體質(zhì)強(qiáng)弱不同而表現(xiàn)各異。針對(duì)水飲得陽(yáng)則化，得溫則行之特點(diǎn)，溫藥和之為其治療大法。仲圣用本方救治吐、下后，心脾陽(yáng)氣被伐之證。蓋心陽(yáng)虛則坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，不能行陽(yáng)令致寒水上逆；脾陽(yáng)虛則土不制水而聚積中焦。究之臨床，不必限于誤治，凡陽(yáng)氣虛弱，水飲為患，臨床表現(xiàn)面色黃暗或黧黑，心下逆滿，氣上沖胸，頭悶眩暈，胸腹脹滿，腹中漉漉，心悸短氣，喘息咳嗽，痰多清稀，晨起瞼腫，小便不利，小便清白，大便溏薄，口中和，舌胖大，舌質(zhì)淡嫩，水滑苔，脈沉弦或沉遲，診腹軟弱，胃脘脹滿，有振水音，或虛里動(dòng)氣者，皆可用本方治療。方中茯苓益脾養(yǎng)心，能補(bǔ)能滲，桂枝溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆，白術(shù)健脾燥濕，培土制水，甘草補(bǔ)中健脾，伍桂枝（即桂枝甘草湯）為心陽(yáng)受損之救誤方。四藥合用，溫陽(yáng)化氣、健脾利水，為治痰飲水濕之卓效方。

心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，為脾胃虛寒，水飲上逆之癥，具有時(shí)發(fā)時(shí)止，靜臥時(shí)輕，起立則重，入夜較劇，遇寒

益甚之特點(diǎn)。并有納呆，飯后脘脹、疼痛，惡心，嘔吐痰涎，腸鳴泄瀉，胸悶憋脹，動(dòng)則短氣心悸，背寒如掌大，舌質(zhì)淡嫩，舌苔水滑，脈偏弦，或沉弦等癥狀。喻昌曰：“波撼岳陽(yáng)樓?！庇嗪椭唬骸八鹕剿??！苯运嬛稳?。沖甚者可加龍骨、牡蠣，陳修園云：“痰，水也。隨火而上升，龍屬陽(yáng)而潛于海，能引逆上之火，泛濫之水下歸其宅，若與牡蠣同用，為治痰之神品?！惫什徽撐冈葱匝?，抑或耳源性眩暈，抑或椎底動(dòng)脈供血不足之眩暈，用之皆宜。

氣上沖逆，證如奔豚，臨床常見(jiàn)三種證型：一系水飲，多從心下、或臍下上沖至咽、至頭，兼見(jiàn)眩暈嘔吐、小便不利，診腹見(jiàn)脘腹脹滿，如囊裹水，或擊之有振水音者，苓桂術(shù)甘湯證也。二乃肝火，因情志不遂，肝氣郁結(jié)，郁久化火沖逆，多由臍左上沖，伴有胸脅苦滿，心煩易怒，腹肌攣急，口苦，脈弦等郁火癥狀者，奔豚湯證也。三為腎虛，臍下上逆，伴有腎虛證狀，如腰脊酸痛，眩暈耳鳴，腹肌柔軟，喜按壓，多發(fā)于臨晨或饑餓之際者，此腎氣丸證也。

水氣止后，善后之治甚為重要。因心脾腎不足，水氣仍可復(fù)聚、再興。張景岳云：“善治痰者，惟能使之不生，方是補(bǔ)天能手。”故需服理中丸、腎氣丸一月左右，同時(shí)宜少肥甘，節(jié)晚餐，忌寒涼等飲食調(diào)理。

【苓桂術(shù)甘湯醫(yī)案】

盧某，女，65歲。自小每覺(jué)腹中仿佛有豚奔撞，鄉(xiāng)人呼之腎氣也。云母所遺傳，其母一生多腎氣。著冷、饑餓皆可誘發(fā)，溫熨、按摩，癥可緩止。沖逆則胸背滿痛，頭悶眩暈，心悸汗出，納呆嘔惡。作胃鏡檢査：淺表性胃炎。曾疑冠心病，多次心電圖檢查，呈正常狀。上月單位組織體檢，適逢奔豚發(fā)作，心電圖提示冠狀動(dòng)脈供血不足。立秋后，沖逆時(shí)輕時(shí)重，從未休停。心下嘈雜，茶飯無(wú)心，大便二三日一行，質(zhì)軟不暢。背畏寒，夜尤甚。口干，不欲飲。望其面色萎黃失澤，形體瘦弱，舌淡紅，苔白膩。診得脈沉弦，心下水聲漉漉，有壓痛，痛位移動(dòng)，臍上、當(dāng)臍、臍下悸動(dòng)筑筑。

觀其脈癥，心下留飲也。病久不瘥，中陽(yáng)虛弱，水飲留聚，犯胃則心下逆滿，惡心嘈雜；凌心則氣上沖胸，心悸汗出，冠狀動(dòng)脈供血不足；上擾清空，則頭悶眩暈。背寒如掌大，子夜尤劇，皆陰盛陽(yáng)虛、水飲泛濫之象也。治當(dāng)溫陽(yáng)化飲，健脾降逆，擬苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯：

茯苓30g 桂枝30g 白術(shù)30g 炙甘草6g 半夏10g 生姜10g 五劑

二診：沖逆大減，知饑思食，頭悶心悸幾失。再作心電圖，未見(jiàn)ST段下移及T波低平。仍背寒，大便不暢。腹診震水音消失，舌脈同前。留飲已去，奔豚小伏，擬桂枝加桂湯加味：

桂枝30g 白芍15g 炙甘草10g 附子30g 薤白15g 白術(shù)30g 人參10g 三劑

2. 痰飲咳喘

邱某，女，83歲?？人源?0余年，長(zhǎng)期服哮喘寧（三無(wú)產(chǎn)品），不可少缺。久之，體胖、血壓升高等激素反應(yīng)癥狀相繼而至。后停此藥，請(qǐng)余調(diào)治，幾年中咳喘甚微。近感冒，夙疾復(fù)起，于2007年4月17日診之?？人源?，痰多白沫，吐唾不爽，不得平臥。不發(fā)熱，不鼻塞，涕多清稀。惡寒，背冷如掌大。胃時(shí)痛，腹中氣上沖逆，納少，口干苦，思飲、不思冷，消化遲鈍。小便頻數(shù)，或咳則遺尿，大便五日未行。望其面色微暗、浮腫，舌淡紅，苔薄膩。診得脈浮略數(shù)、偶結(jié)，腹膨隆、松軟無(wú)壓痛，腿脛水腫、壓之成凹。

脈證觀之，此外有表寒、內(nèi)有痰飲之小青龍湯證也。口苦思飲、脈數(shù)，為飲化熱。治當(dāng)解表化飲，兼清邪熱，仿小青龍

加石膏湯，黃芩易石膏，以其口苦也。

麻黃6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 干姜6g 細(xì)辛6g 五味子6g 半夏10g 甘草4.5g 黃芩4.5g 二劑

二診：汗未出而惡寒止，咳嗽、面腫減，痰仍多，倚息不得臥，腹中氣逆，背仍寒，舌淡紅，苔白膩，脈弦結(jié)。表證已解，所見(jiàn)咳喘、氣逆、背寒皆痰飲為患也。痰飲者，“脾虛中陽(yáng)不運(yùn)，水停為飲”也，雖云脾虛，然不可專補(bǔ)，當(dāng)溫藥和之、化氣行水。擬：

茯苓15g 桂枝15g 白術(shù)10g 炙甘草6g 杏仁10g 干姜10g 細(xì)辛10g 五味子10g 三劑

三診：喘咳大減，痰亦少，可平臥。胃納不馨，食后噯逆多，大便日一行，便后腹中空虛不適，進(jìn)食少許始安。此痰飲雖化，猶未盡也，中虛待補(bǔ)證象已露。擬：

上方加人參10g 五劑

四診：咳喘偶作，納化好轉(zhuǎn)。足微腫，背仍寒，舌苔仍白膩，脈弦結(jié)。年老氣衰，中陽(yáng)一時(shí)難復(fù)也。擬：

茯苓15g 桂枝10g 白術(shù)30g 人參10g 附子10g 炙甘草10g 十劑

3.眩暈

段某，女，39歲，市石英廠干部，1986年4月22日初診。素體壯鮮病，前日下班歸來(lái)，猝然眩暈不支，呈陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)時(shí)惡心嘔吐，吐出物為清水，為痰涎。身畏寒，手足冷，飲食不思，腸鳴漉漉，大便正常，小便不利。望其面腴體胖，精神萎靡，舌淡紅，苔薄白。切得脈象沉細(xì)，右手弦。腹診無(wú)壓痛。

脈證分析：患者腰不痛，耳不鳴，知非肝腎虛損；頭不痛，心不煩，亦非肝陽(yáng)上亢。考《金匱要略·痰飲》篇云：“脈偏弦者，飲也?！薄镀諠?jì)方》亦云：“頭眩欲吐，心中溫溫，胸中不利，但覺(jué)旋轉(zhuǎn)，由此痰飲?！彼撆c本案嘔吐痰涎，水走腸間瀝瀝有聲及小便不利，右手弦脈，正相符契，屬痰飲無(wú)疑。治當(dāng)健脾化飲，溫藥和之。擬苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯加味：

茯苓30g 桂枝10g 白術(shù)15g 炙草6g 澤瀉15g 半夏15g 二劑

二診：眩暈減輕，仍畏寒肢冷，頭腦沉悶，舌淡紅，苔白微膩，脈來(lái)沉弦。藥已中的，原方更增溫化之品，以求速愈。

茯苓30g 桂枝10g 白術(shù)15g 炙草6g 半夏15g 澤瀉15g 附子10g 三劑

三診：眩暈再未發(fā)作，嘔吐亦隨之消失，胃納增，腸鳴止。唯微畏寒，手足不溫，原方更服三劑。并囑飲食調(diào)理，保健脾胃，以絕痰飲之源。

——本段摘自《經(jīng)方躬行錄》

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