四逆湯,四逆加人參湯的組成配方,功效與作用,臨床醫(yī)案

【原文】

1.傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。……若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（29)

2.傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯。（91)

3.病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方。(92)

4.脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。(225)

5.少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（323)

6.少陰病，……若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。（324)

7.大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。（353)

8.大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。（354)

9.下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（372)

10.嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。（377)

11.吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。（388)

12.既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（389)

13. 惡寒脈微而復(fù)利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。(385)

【組成】

四逆湯：生附子10g 干姜4.5g 炙甘草6g

四逆加人參湯：四逆湯加人參10g

【煎服】

水浸30分，煎40分，約600ml，分3次服，或頻頻飲服。

【功效主治】

少陰病，脈微細(xì)，但欲寐，畏寒，下利清谷，四末不溫者；或大汗出，或嘔吐、腹瀉劇烈，出現(xiàn)手足厥冷、脈沉微細(xì)等亡陽癥狀者。

上癥至四肢厥冷，躁擾不寧，脈不起者，四逆加人參湯證也。

【加減】

1. 兼脈微欲絕，面赤，干嘔，咽痛等陰盛格陽、真寒假熱證者，倍附子、干姜量。（通脈四逆湯）

2. 寒極格熱，藥難入口者，加童便、豬膽汁。（通脈四逆加豬膽汁湯）

3.陰陽俱虛，陰陽將脫者，加人參、熟地、當(dāng)歸（景岳六味回陽飲）。

【禁忌】

1. 無汗、脈浮緊之手足厥冷者，忌之。

2. 熱深厥深之手足厥冷者，忌之。

【類方】

1.四逆加人參湯：同可治四肢厥冷。然四逆加人參湯證陽氣虛弱程度較為嚴(yán)重。

2.茯苓四逆湯：同可治四肢厥冷。不同者，茯苓四逆湯證為陽氣虛弱，水飲內(nèi)停，故水腫、小便不利為其主癥。

3. 通脈四逆湯：為四逆湯證，并見脈微欲絕，面赤咽痛等陰盛格陽證之治方，較四逆湯證尤為嚴(yán)重。

4. 當(dāng)歸四逆湯：同可治手足厥冷。不同者，當(dāng)歸四逆湯證，為血虛寒凝所致，以手足厥冷、脈微細(xì)為主，絕無陽虛見癥。

5. 四逆散：同為治手足逆冷之方，然四逆散證為肝氣不舒，陽氣被郁。必有胸脅脹滿，嘆息，脈弦等肝郁癥狀。

6. 理中湯：同可治下利。所異者，理中湯證為太陰虛寒，無手足逆冷、脈象微細(xì)等少陰癥狀。

7.桂枝加附子湯：同可治汗出不止。不同者，桂枝加附子湯證為桂枝湯證加表陽虛弱。其陽虛程度較輕，遠(yuǎn)不能與四逆湯證相比。

【臨床運用】

1.治傷寒陰證，唇青面黑，身背強痛，四肢厥冷，及諸虛沉寒等證。（《醫(yī)林集要》）

2.治五臟中寒，口噤，四肢強直，失音不語，或卒然暈悶，手足厥冷者。（《濟生方》）

3.凡陰證，身靜而重，語言無聲，氣少難以喘息，目睛不了了，口鼻氣冷，水漿不下，大小便不禁，面上惡寒，有如刀刮者，先用艾灸，次服四逆湯。（《萬病回春》）

4.前列腺炎。癥見惡寒蜷臥，神靡納呆，睪丸墜脹，牽引少腹涼麻疼痛，尿頻陽痿，舌淡白，苔白根淡黃厚膩，脈沉微細(xì)。（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）

5.腦冷；氣喘痰鳴；耳腫皮色如常；唇焦舌黑，不渴少神；喉痛畏寒足冷；喉痛身大熱，面赤目瞑，舌冷；吐血困倦；齒縫出血；朝食暮吐，完谷不化；足心熱不渴尿多；面赤發(fā)熱，汗出抽掣；大便下血，氣短少神；頭搖面白少神；背冷目瞑；舌腫硬而青；唇腫赤而不渴；鼻涕如注，面白少神；尿多；周身發(fā)起包塊，皮色如常；周身忽現(xiàn)紅片如云，不熱不渴；發(fā)熱譫語，無神不渴；兩目白睛青色；兩目赤霧縷縷，微脹不痛；陰霍亂。（《傷寒論類方匯編》）

6. 四逆湯注射液有強心升壓，改善微循環(huán)的作用。（《傷寒論方證研究》）

7. 急性心肌梗塞。猝心痛時，面蒼白、甚青黑，心悸氣短，惡寒冷汗，肢厥，下利清谷或二便失禁，脈微欲絕或結(jié)代。(《岳美中論醫(yī)集》）

8.休克，特別對心源性休克有特效。（《三部六病精義》）

9.足跟夜痛晝止四月，神倦，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。四劑愈。（《四川中醫(yī)》1985;4:10)

10.狂證。伴脈沉遲無力，舌紅津枯而不渴，喜熱飲。(《吳佩衡醫(yī)案》）

11.便秘。伴面青，舌黑不燥，脈沉伏，身冷嗜睡，腹脹不痛。（《上海中醫(yī)藥雜志》1964;6:41)

四逆加人參湯的臨床運用

1.治元陽虛脫，危在頃刻者。（《景岳全書》）

2.真寒假熱。癥見身熱目赤，躁甚，不欲飲水，脈洪大無力。（《寓意草》）

3.霍亂吐利，弱性子宮出血，大失血后，脫水及心機衰弱者。（《古方臨床之運用》）

4.心動過緩。（《傷寒解惑論》）

5.遺尿。從小尿床，經(jīng)久不愈，別無不適。三劑止。（《古方新用》

6.吐血。伴無神肢冷，舌胖潤無苔，消渴喜熱飲，脈細(xì)微。(《治驗回憶錄》）

7.老年癡呆。癥見神時明時昧，畏寒肢冷，舌苔滑，脈沉細(xì)無力。（《劉渡舟驗案精選》）

8. 夾陰傷寒。肢冷脈伏，肌肉青紫，面赤煩躁，呃逆頻頻。(《杏軒醫(yī)案》）

【淺議】

此回陽救逆之方。臨床使用以脈沉遲細(xì)，或微欲絕，大汗出，畏寒，手足厥冷，下利清谷為目標(biāo)。四逆加人參湯以吐、利、亡血過多，脈微細(xì)不起，目眶凹陷，四肢厥冷，冷汗淋漓為目標(biāo)。

少陰病，為陰盛陽虛之證。劉渡舟先生云：“若驗之于脈，則沉而緩，或微細(xì)如絲，按之無神；若驗之于舌，則舌帶糙米色，或如豬腰，或如淡墨，或白苔而潤，或無苔而燥，或舌短不能伸。”多見于熱病后期，邪盛正衰；或汗、吐、下、亡血過甚，津液耗竭；或素體陽虛，寒邪直中者。歷代注家有認(rèn)為腎陽虛衰，亦有認(rèn)為心陽虛衰者，余以為臨床表現(xiàn)皆為心功能低下之癥，故云心陽虛衰為當(dāng)。章太炎云：“少陰，心疾也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉……主明則下安……主不明則十二官危?！笨梢娦臑橹T臟之主，若陽氣素虛，寒邪直中，或過汗、劇吐、大下、大出血等體液嚴(yán)重減少時，首先表現(xiàn)心臟君主功能低下，進(jìn)而出現(xiàn)諸臟腑功能低下。由于心功能低下，有效循環(huán)量減少，在外之肌膚四末，無足量血液之溫煦，出現(xiàn)膚冷畏寒；在里之胃腸，同樣因供血不足，難以腐熟運化水谷，而見下利清谷；大腦因血少而精神萎靡，但欲寐；心臟冠狀動脈因缺血而心動悸，心絞痛，心肌梗塞；肺循環(huán)亦因之障礙，組織缺氧而喘息短氣。臨床觀察，背惡寒系心功能低下之先兆；四末厥冷，為心臟供血不足之明征；脈微欲絕乃心衰之危象。病至于此，十分兇險，為刻不容緩之危癥、重癥。急需回陽固脫，補氣強心。遲則陰寒益盛，心陽益衰，必致真陽沉淪，亡陽亡陰。時下個別醫(yī)生，不重視辨證論治，一見心臟病，便予活血化瘀，或口服血府逐瘀湯，或輸?shù)⒆⑸湟?，如此之治，或可暫效，久服必然不效，或反益重，何也？此斤斤于心主血脈而忽視心為陽中之太陽也。長此以往，必陽氣耗損，故補陽應(yīng)為首務(wù)，不可或缺。

危重病癥，最終必然出現(xiàn)亡陽、亡陰。亡陽者，陰盛陽微，癥見惡寒肢厥，冷汗如珠，舌淡白潤，脈沉微細(xì)，宜四逆湯類方救治；亡陰者，陰虛陽盛，癥見手足溫?zé)?，口渴思飲，舌絳無津，脈細(xì)數(shù)無力，宜生脈散加味救治。基于陰陽互根，氣血同源之理，亡陽可繼之亡陰，亡陰亦可繼之亡陽。若陰陽俱亡者，可合二方救治。張景岳六味回陽飲，即陰陽將脫之治方。余師李映淮先生對高熱持續(xù)不退者，或大汗出者，或嚴(yán)重腹瀉者（包括腹瀉時間較長、或次數(shù)較多者），或大失血者，癥見面色蒼白，惡寒，肢厥，汗出不渴，小便清白，舌質(zhì)淡白，脈數(shù)無力者，即用本方加小量人參服之，既可溫陽益氣，又可防亡陽亡陰之變。此外，山萸肉救脫之功甚著，張錫純云：“脈暴出者，提綱中以為不治，以其將脫之脈象已現(xiàn)。愚臨癥數(shù)十年，于屢次實驗中得出一救脫圣藥，功效遠(yuǎn)過于參芪，即山萸肉一味大劑煎服，無論上脫下脫，陰脫陽脫，奄奄一息，危在目前者，急用生凈萸肉三兩，急火濃煎一大杯，連連溫飲之，多可挽回，繼用萸肉二兩、生山藥一兩、臺參五錢，煎湯一大杯，徐徐溫飲之，暴脫之癥，皆可救愈?！?/p>

由337條“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷者是也”可知，不論何因，導(dǎo)致陰陽氣不能承順相接，便可出現(xiàn)厥逆。如痰厥之瓜蒂散證，飲厥之茯苓甘草湯證，氣厥之四逆散證，血厥之當(dāng)歸四逆湯證，熱厥之白虎湯證，蛔厥之烏梅丸證。其臨床表現(xiàn)各不相同，四逆湯所治之厥，為陽虛陰盛，呈手足厥冷，或冷過肘膝，前額、耳廓、鼻尖均冷，并有面色蒼白，或晦暗，眼眶內(nèi)陷，口唇色淡，畏寒膚冷，體溫低落，困倦嗜睡，晨起面腫，目睛少神，口鼻氣冷，息如游絲，自汗不止，小便清白，大便稀溏或下利清谷，小腹冷痛，晝輕夜重，口不渴，舌淡白無苔，或苔白滑潤，或灰黑苔，不燥多津，或舌冷，舌淡白而顫抖，或舌絳而質(zhì)嫩多津，舌強不能伸，脈沉微細(xì)等癥狀。臨癥須詳細(xì)辨識，有的放矢，方能直中病所。若陰寒盛者，姜附可加大其量，以力挽狂瀾。若有假熱者，如面赤喉痛、口糜、齒衄等癥者，須冷服之，以防格拒不納。大論指出厥癥死候有七，難治者四：吐利躁煩者死（296條）；惡寒、身倦、脈不至，不煩而燥者死（298條）；脈微、細(xì)沉，自利，煩躁不得臥寐者死（300條）；利不止，無脈，干嘔煩，服白通加豬膽汁湯脈暴出者死（315條）；下利至甚者死（345條）；下利，無脈，反微喘者死（362條）；下利后，脈絕不還者死（368條）。少陰病，但厥無汗而強發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從目出者，是名下厥上竭，難治一也（294條）；發(fā)熱而厥，七日下利者，難治二也（348條）；傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥冷，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，難治三也（357條）；嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者，難治四也（377條）。此說可作預(yù)后參考，許叔微（《傷寒九十論》）有姜附湯治愈下厥上竭之案例，故不可認(rèn)定死癥而消極觀望，放棄治療。

方中附子強心壯陽，若離日中天，少陰之寒得解，則心陽旺盛，搏動有力，有效循環(huán)量增多，臟腑供血改善，心悸、短氣等癥得以減緩，脈管充盈，微細(xì)脈自消。據(jù)藥理實驗表明，附子主要強心成分去甲烏頭堿，可直接興奮心臟，增強收縮，并有增加心率，恢復(fù)竇性心律、ST及T波之作用。此外，復(fù)有抗心肌缺血、缺氧作用。其強心作用不因煎煮時間延長而減弱，致心律失常作用可因久煮而減弱或消失，故需煎煮40分鐘以上。論其用量，有用500克之案例報道，與藥典規(guī)定量相距甚遠(yuǎn)。用大量者，必有其獨到過人之處。先師李映淮講述，其父李翰卿治一風(fēng)心病、二尖瓣狹窄分離術(shù)后心衰，癥見高度水腫，心悸，喘不得臥，脈數(shù)而結(jié)，地高辛等藥不效，擬：附子1g 白芍1.5g 茯苓1.5g 白術(shù)1.5g 人參1g 杏仁1g，一劑癥減，門人求勝心切，以十倍量與之，癥俱加，復(fù)原量與之，效。蒲輔周治陰津損傷、陽虛欲脫案，處方西洋參二錢、川附子一錢、石菖蒲七分，當(dāng)晚陽回肢溫。可見量之大小與療效不完全成正比，四兩能撥千斤，星火可以燎原，關(guān)鍵在于善用。然臨床辨證，有時陰陽難分，寒熱易誤，主次顛倒。余對陰盛陽虛，涇渭分明者，附子30g或大于30g。予陽虛兼陰虛、氣虛、血虛者，從小量用起，之后觀其脈癥，予以增加。因量變，質(zhì)亦變，知常知變，難也。多徘徊在10?30g，偶有用100g者。用前應(yīng)親自嘗驗，以微黃透明、味不咸之江油黃順片為佳，黑附子亦可，唯咸（據(jù)云鹵水浸過）者不可用。甘草、干姜溫中健脾，恢復(fù)運化吸收功能，以補充營養(yǎng)氣血。人參有增強心肌收縮力，增加血液輸出量，改善血流動力作用。但對傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，可明顯減慢心率，故宜于心動過速而慎于心動緩慢，必用時應(yīng)伍以附子。

【四逆湯醫(yī)案】

摯友賈君，因病不育，抱養(yǎng)一子，視如己出，不啻明珠耳。子近三歲，其身不高，齒不齊，行立遲，言語緩，先天不足也。一日申酉發(fā)熱，體溫39.4℃，請治于西醫(yī)，點滴消炎液體，并滴入地塞米松一支（劑量不詳），輸畢歸。子夜，患兒大汗淋漓，拭之不盡，瞑目沉睡，呼之不應(yīng)，推之不動。急喚余診，視其面色蒼白，鼻息咻咻，細(xì)若屬絲，全身冰冷，非僅四肢厥冷也。撬齒觀之，舌淡潤滑。脈細(xì)如絲，指紋淡紅，已近命關(guān)矣。

觀其脈癥，此大汗亡陽也。急宜回陽抑陰，以挽陰陽立絕之勢，若陽氣回復(fù)，則陰液固斂，汗自止也。擬四逆湯：

附子3g 干姜3g 炙甘草3g，搗碎，開水煎煮，頻頻撬喂。及曉，一劑已盡，汗?jié)u止，面微轉(zhuǎn)紅，肌膚四末亦溫，陽氣雖回，猶仍不足。改用桂枝湯以溫陽益陰：

桂枝4.5g 白芍4.5g 甘草3g 生姜1片 紅棗3枚。翌日，諸癥皆失，惟飲食不思耳。

2. 但欲寐?

漁民，傍晚揚帆出海，臨晨收網(wǎng)而歸，與日出而作，日落而息者相逆，長此以往，陽氣焉能不傷？有林某者，男，59歲，海南萬寧人。魚鹽之地，濱海傍水，輕舟漂泊，若一浮萍，晝伏夜作，頗為辛苦。年輕氣壯時不累不疲，近年漸感力不從心。去歲冬，每畏寒喜溫，春節(jié)后，時欲寐。然不以為病，出海如故。其女事親至孝，且知醫(yī)術(shù)，于2006年3月12日偕父來診。

望其面色黯淡，容顏憔悴，身略佝僂，步顯蹣跚。詢知飲食尚可，口不干渴，二便調(diào)暢。診其脈，沉弦細(xì)也。

脈證分析，此陽氣虛弱之少陰病也?！吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也?！鄙w勞倦過度，陰陽乖戾，陽傷于漸，氣耗于累?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“四時陰陽者，萬物之根本也”，“逆其根，則伐其本，壞其真”，“從陰陽則生，逆之則死，從之則治，逆之則亂，反順為逆，是謂內(nèi)格”。如是，則宜溫補陽氣以固其本、益其真。擬：

附子10g 干姜10g 甘草10g 三劑二診：惡寒、嗜睡已，神疲乏力如舊，脈舌同前，四逆湯為溫陽而設(shè)，兼氣虛者，莫若四逆加人參湯也。擬：

附子10g 干姜10g 炙甘草10g 黨參15g 三劑后，其女云精神大好，復(fù)下海如初，詢問需否服藥？余謂藥可不服，惟少勞作耳。

3. 陰莖冷痛

劉某，男，36歲，工人。去年病腰痛，經(jīng)余補腎活血治愈。近兩月余，陰莖陰囊常有冰冷、收縮內(nèi)引之感。小便時，尿道疼痛殊甚，溲液清白，不頻不急，化驗室鏡檢：（-)。胃納尚可，大便正常。舌淡紅，苔薄白微膩，脈象沉細(xì)而遲。

脈證分析：遲為寒盛，細(xì)乃血虛，《素問·至真要大論》云：“諸寒收引，皆屬于腎?！倍帪槟I之外竅、肝脈之外絡(luò)也。肝腎虛弱，寒邪外襲，氣血凝泣，經(jīng)脈拘急，故而收縮冷痛。治當(dāng)溫經(jīng)逐寒，補腎益肝。四逆湯本為陽虛寒盛所設(shè)，非僅限于四逆證也。擬四逆湯加味：

附子10g 干姜10g 炙甘草6g 茯苓10g 當(dāng)歸10g 吳茱萸10g 枸杞15g 三劑

二診：二陰已趨溫暖，尿痛亦明顯減輕。溫陽氣，補肝腎，仍需續(xù)進(jìn)。

原方三劑。

三診：陰冷如失，收縮不再，尿痛亦止。脈仍細(xì)弱，囑令再服三劑。

4.腿痛

張老師，女，36歲，余子班主任也。形瘦體弱，常腰痛失眠，納谷不香，而工作依然。因?qū)W校條件差，辦公室屋小人眾，其座位靠邊，右腿貼墻，歷時一冬，右腿冷痛不已。針灸服藥，雜治不愈。視其舌，淡紅而潤。診其脈，弦細(xì)而緩。初以為風(fēng)寒侵襲，經(jīng)絡(luò)痹塞，擬桂枝湯二劑，無效應(yīng)。后思桂枝湯所治之身疼痛，系風(fēng)寒外襲，應(yīng)有發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等營衛(wèi)不和癥狀。今足膝發(fā)冷，畏寒喜溫，厚衣、向火則疼痛減輕，且脈細(xì)緩，乃陽氣虛弱也。即《素問·痹論》寒氣勝之痛痹也。遂擬四逆湯以治：

附子10g 干姜6g 炙甘草6g 三劑

二診：畏寒疼痛明顯減輕，囑守方續(xù)服五劑。兩月后，該校老師集體來院體檢，云腿痛再未發(fā)生。

5. 失血亡陽

余在市二院供職時，某日傍晚，同鄉(xiāng)閻某，匆匆而至，言妻病甚，希急與治。遂戴月飛（自行）車，十里路程，過刻即至。

病婦面色晄白，唇舌淡白，汗出如洗，頭發(fā)盡濕。頭暈?zāi)亢?，語聲低微，四肢逆冷，脈沉微細(xì)數(shù)，一派亡陽證象顯露無遺。問素體甚健，何以一病如此？其母答曰：“懷孕三月，不欲人流，而自行擠壓。今早見紅，初喜甚，以為墮胎成功。不料血大下，一刻兇似一刻，已盈盆矣，猶仍不止?！庇嘁衙髁?，此不全流產(chǎn)也。然胚胎不下，血永無寧時。用中藥清宮，已非適應(yīng)。遂一面請醫(yī)院婦科出診處治，一面從鄉(xiāng)衛(wèi)生所購取附子10g(搗碎）人參10g 干姜6g 炙甘草6g 山萸30g，用開水急煎。服后約十分鐘，血漸減少，四肢逆冷亦不似先前。又約十分，婦科趙大夫至，立即施行刮宮手術(shù)，術(shù)畢，其血即止，四肢轉(zhuǎn)溫。擬歸脾湯，囑服一月。吁，無知愚行，可不畏乎！

6.腹痛?

李某，女，52歲，高城村人。褐衣疏食，家境不裕，體弱勞多，故常病焉。近又腹痛、嘔吐五日，經(jīng)用西藥治療不效，當(dāng)日午后邀余出診?；颊呗闩P于炕，被半遮，言熱甚，五日未曾更衣。初疑陽明病、胃家實，欲擬承氣湯下之。細(xì)察之，非也。今將四診所見，以明其非?；颊呙嫔S無華，形容憔悴少神，舌淡潤滑無苔，而非面赤唇焦，舌燥苔黃；聞其聲音低微，氣息細(xì)弱，而非聲高息粗；詢知滿腹疼痛，走竄不定，而非固定于臍周；痛劇時頭汗淋漓，手足冷至肘膝，而非手足濈然汗出，熱深厥深；脈象沉遲而弱，而非沉遲而滑；嘔吐狼藉，口不苦、亦不渴。按跡循蹤，皆非陽明之狀。

《靈樞.五邪篇》云：“陽氣不出，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛?！被颊弑痉撬砂貓怨讨耍@無抗寒傲霜之力，寒邪直中，故而嘔吐腹痛；陰乘陽位，格陽于外，故見假熱之象。急宜溫中回陽，降逆散寒，使春回陽谷，冰消凍解。若從陽治，投以寒涼，勢必雪上加霜，形成變證、壞證。擬四逆加人參湯加味：

附子10g 干姜10g 炙甘草6g 黨參15g 半夏10g

一劑進(jìn)畢，便痛止厥回。改用理中丸以善后。

7.五更瀉

連某某，男，75歲，退休教師。黎明即起，非灑掃庭院，乃入廁解急。日復(fù)一日，月復(fù)一月，輾轉(zhuǎn)已五載矣。春夏尚不甚苦，至冬，冰凍三尺，西北風(fēng)呼嘯，出被窩而入茅廁，其罪其苦可想而喻。五年中問醫(yī)未歇，四神丸服之逾箱，然病終不愈。近連服補脾益腸丸七盒，瀉益急、益早（由臨晨五點左右提前至四點前后）。2006年5月31日由師院董校長介紹來診，除五更瀉一次外，白晝?nèi)员阋欢危闱澳c鳴，里急甚，緩則糞漏褲中。腹不痛，天冷或飯菜稍涼即便次有增，完谷不化。胃納尚可，口干思飲，噯逆，泛酸。神疲乏力，四末不溫。舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈弦細(xì)，腹軟無壓痛。

探析脈癥：古稀老人，陰陽氣血俱虛。腎陽衰微、閉藏失職者每便于五更。今神疲畏寒，四末不溫，為腎陽虛衰之候，何以四神丸久服不效？補脾益腸丸用之益甚？觀其噯逆，泛酸，里急，脈弦，知腎陽虛衰之外，復(fù)有肝木橫逆，犯胃克土，非藥之過也。其為治首宜疏肝緩急，溫益腎陽，應(yīng)待來日。擬四逆散加味：

柴胡10g 白芍15g 枳殼10g 甘草10g 吳茱萸6g 黃連3g 二劑

二診：服藥期間，大便一日二次，呈水樣便，停藥后一日一行，仍在五更，噯逆減，泛酸止。肝將軍不再跋扈肆虐，接下之治則須培土健脾，鞏固倉廩，因瘠薄之土難以植栽也。擬甘草干姜湯加味：

炙甘草20g 干姜10g 柴胡4.5g 三劑

三診：大便日一行，可推遲至七點左右，停藥三日，復(fù)便于黎明。神疲嗜睡，四末不溫，夜間口干，脈象沉細(xì)。

脈證觀之，此脾腎陽虛也。以其抱病日久，恢復(fù)陽氣亦非朝夕可能，須積銖累寸，循序以進(jìn)。四神丸雖作補益腎陽之用，然較四逆湯則其望塵莫及也。擬：

附子15g 干姜15g 炙甘草10g 黨參15g 五劑四診：便成形，日一行，偶有五更鴨溏者。神疲乏力，夜間口干，四末不溫皆較前為輕。有道是王道無近功，囑其如方續(xù)服之。

——本段摘自《經(jīng)方躬行錄》

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