當歸四逆湯的功效與作用,當歸四逆湯加減運用醫(yī)案

【原文】

手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。（351)

【組成】

當歸10g 桂枝10g 白芍10g 細辛10g 通草6g 炙草6g 大棗25枚

【煎服】

水浸20分，煎30分，約600毫升，分早、午、晚服。

【功效主治】

猝中寒邪，少腹疼痛，手足厥冷，脈細欲絕。

【加減運用】

內(nèi)有久寒者，加吳萸10g、生姜24g、白酒30毫升。

【禁忌】

1. 亡陽之手足厥冷者，忌之。

2.肝氣郁結(jié)之四逆者，忌之。

3.陽極似陰、或熱深厥深之四逆者，忌之。

【類方】

1.四逆湯：同可治手足厥冷。不同者，四逆湯證因吐、瀉劇烈，或大汗出，致陽氣衰亡，病勢急迫，除四末冷外，額、耳、鼻尖、鼻息皆冷。當歸四逆湯證為血虛寒郁，病勢緩慢，以指尖冷為特點。故一者脈微，宜急治；一者脈細，宜緩圖。

2.四逆散：同可治四末逆冷。不同者，四逆散證為肝失條達，陽氣內(nèi)郁，其脈沉弦，而非脈細欲絕。

【臨床運用】

1. 喉閉塞者，不可發(fā)汗，發(fā)汗則吐血，氣欲絕，手足厥冷，蜷臥不能自溫。又脈弱者，不可發(fā)汗，發(fā)之則寒栗，不能自還，并當歸四逆湯主之。（《傷寒六書》）

2. 此方證，以熱手按之則如蛙鳴，又腹中或左或右，病人自覺有冷處，或自腰至足股處，或左足全體覺冷證，是用此方之標準也。（《皇漢醫(yī)學(xué).餐英館治療雜話》）

3. 半身不遂二年，伴舌淡苔白，脈沉滑無力。（《經(jīng)方驗》）

4.鼻炎，子宮脫垂。（《漢方臨床三十年》）

5.內(nèi)科：平素血虛，寒入營絡(luò)之腰股足痛，四肢關(guān)節(jié)痛，胸痛，心包絡(luò)痛。兒科：小兒發(fā)痙，小兒麻痹。婦科：因感寒而起，特別是在月經(jīng)期受寒而引起之經(jīng)期腹痛，寒疝痛，行經(jīng)時四肢麻木抽搐，經(jīng)期手足厥寒，甚至昏迷，產(chǎn)后受寒成痙，陰縮，子宮下垂或脫出。外科：脫疽、兩腿郁血之紅斑腫痛，凍瘡，少腹部位特別是近髂窩處之腫塊硬。（《傷寒論方運用法》）

5. 肢端紫紺癥；肢端感覺異常癥；血栓閉塞性脈管炎；旋前圓肌綜合征；肩關(guān)節(jié)周圍炎；頸椎病；寒瘀頭痛；坐骨神經(jīng)痛；小兒麻痹癥；運動性癲癇；拘攣癥；消化性潰瘍；胃痙攣;急性膽囊炎；肝炎后綜合征；習(xí)慣性便秘；慢性蕁麻疹；多形性紅斑；凍瘡；皮膚皸裂；痛經(jīng)；原發(fā)性不孕。（李培生《傷寒論》）

7.陽痿。伴頭暈，便稀，舌淡苔白膩，脈沉細。（《北京中醫(yī)雜志》1988;5:38)

8.縮陰。受寒濕而發(fā)，伴手足厥冷，脈微細，舌潤。（《治驗回憶錄》）

9.頭目不清一年，伴雙手發(fā)冷，舌紅少苔，脈細。（《傷寒解惑論》）

10. 嘔吐脅痛。產(chǎn)后二月，忽戰(zhàn)栗脅痛，嘔吐清水，面紅中帶青，脈微弦細。（《謝映廬醫(yī)案》）

【淺議】

此溫經(jīng)散寒，活血通脈，為治寒邪直中厥陰之方。臨床使用以猝然中寒，少腹疼痛，手足厥寒，脈細欲絕為目標。

本證素體血虛，復(fù)感受寒邪（血管，尤其末梢血管收縮，血液循環(huán)不暢），氣血郁遏，失榮于脈，出現(xiàn)手足厥寒，脈細欲絕。吳昆《醫(yī)方考》云：“手足厥寒，責(zé)陽氣外虛，不溫四肢；脈細欲絕，責(zé)陰血內(nèi)弱，脈行不利?！币蚝獪}絡(luò)瘀阻，不通則痛。腹為至陰，厥陰之脈繞陰器而抵少腹，故少腹拘急疼痛，牽引前陰、睪丸疼痛，日輕夜重，甚者有縮陰、縮陽發(fā)生。手足厥寒特點為雖覆厚被，至晨不溫。并伴有面色、爪甲蒼白，色暗不華，陰囊發(fā)冷，腹直肌緊張，肢節(jié)冷痛，經(jīng)行后期，經(jīng)來腹痛，帶多清稀，口不干，不思飲，舌淡白，苔潤滑，脈沉細遲等血虛寒凝癥狀。治當溫散寒邪，養(yǎng)血和營。方中桂枝、細辛辛溫散寒，以解外邪，當歸、大棗補血充脈，通草行滯，是方溫陽補血，陽氣足則手足溫，陰血充則脈自復(fù)。

脈細欲厥，為本證主要癥狀。《素問·脈要精微論》云:“脈者，血之府也?！标幯?，陽氣沖和則脈充肢溫。脈細者，乃陰血虧虛，寒邪凝束，血管收縮之象也。評切時，雖指下沉細，然清楚可數(shù)，與脈微欲厥不同。微脈主陽虛，診之有微弱如絲，若有若無之感，為澀脈、細脈之復(fù)合脈。昭示陽衰陰盛，為四逆湯、四逆加人參湯脈也。故一者溫通血脈，一者回陽救逆。

內(nèi)有久寒者，指內(nèi)臟之沉寒痼疾也。即素日中焦虛寒，有痰飲宿疾，癥見喜溫畏寒，不欲食冷性飲食，偶食之，或腹痛、或干嘔、吐清涎、或泄瀉，腹中有振水音，及疝瘕轉(zhuǎn)筋、婦人帶下是也。蔭嵐云：“久寒不但滯在經(jīng)絡(luò)，而且滯在臟腑?！碑?/p>

歸四逆加吳茱萸生姜湯，為血虛久寒，兼有痰飲之治方?；蛑^既屬久寒，何不投干姜、附子而用吳萸、生姜？曰：雖久寒，然畢竟陰血虛弱，干姜、附子大辛大熱，耗津劫液，用之不宜，吳萸、生姜以溫中降濁、宣散水飲為能事，為其他辛熱藥物不能替代，是以用之

【當歸四逆湯醫(yī)案】

李某，女，38歲，大便干秘四年。因子宮全切，術(shù)后盆腔感染，連續(xù)使用抗生素月余而起。三五日一便，多靠果導(dǎo)片、開塞露完成，中西藥迭進，終無效應(yīng)。

患者畏寒甚，雖至夏仍重衣厚被，茶飯稍冷即腹脹腸鳴，便秘尤甚。手足發(fā)冷，神疲欲寐。腰膝酸軟，頭暈耳鳴。胃納尚可，口干不思飲。醫(yī)與辛熱，隨即上火感冒、發(fā)熱頭痛。輸注抗生素、激素數(shù)日，方可熱退痛止，故雖虛寒而不敢溫補也。望其舌，體胖質(zhì)淡少苔。診其脈，沉細無力，觸其腹，松軟不痛。

子宮全切系因子宮肌瘤出血過多而施。陰血虧虛之體，使用抗生素月余，無異于寒邪直中。氣血郁遏，失榮于脈，非僅脈因血少而細、手足缺血而冷，大腸亦因血少，失于溫煦、傳道失職而大便維艱。冷則腹脹腸鳴，神倦欲寐，為太陰、少陰虛寒證也。血虛中寒者，當歸四逆湯證也，太陰、少陰虛寒者，理中四逆證也。多病兼見，則多方相加，至于每服熱藥即上火感冒，以余猜度，藥輕寒盛故也。寒邪畏強凌弱，拒熱于外，致打蛇不成被蛇咬，故宜重劑進之，若大軍壓境，何患寒陣不破。擬：

當歸30g 桂枝30g 白芍30g 細辛10g 炙草10g 附子30g 干姜30g 白術(shù)30g 陳皮15g 生姜50g 紅棗12枚 三劑

二診：大便暢，日一行，肢冷畏寒減輕，如沐煦陽，且無上火之象。為求速效，原方附子、干姜更加30克。五劑。

三診：畏寒肢冷消失。然飲食稍冷，或停藥數(shù)日仍腹不適、便不暢。此寒邪未盡、陽氣未復(fù)也。三尺冰凍非短期可融，囑服附子理中丸一月，則送暖春風(fēng)，為期不遠矣。

2. 四肢冷痛

張某，女，58歲，五臺縣人。四肢冷痛二年余，由臘冬受寒而起。初痛在末端，后漸向上延伸。去歲夏季輕緩，然今夏疼痛不減，痛劇時肢體箍束、手足厥寒。鄉(xiāng)醫(yī)院服湯藥、天麻丸月余不效，于2008年5月21日來診。胃納可，口不干，大便一二日一行。舌淡紅，苔薄白。雙手不溫，脈象沉細。

觀其脈癥，此寒邪襲侵，經(jīng)脈不暢，四肢失于溫養(yǎng)而作痛也。治當溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。擬：

當歸10g 桂枝10g 白芍10g 細辛10g 炙甘草6g 通草6g 紅棗25枚，服前兌白酒10毫升，三劑。

二診：四肢轉(zhuǎn)溫，疼痛大減。寒凝解，經(jīng)脈暢，血運復(fù)常也。

守方五劑。

3. 腹脹

古某，女，39歲，干部。胃脘脹滿12年，胃鏡檢查：肥厚性胃炎。超聲波提示：膽囊炎、膽囊息肉。中西藥迭進而無效，唯理中丸癥狀可減。望其面色泛青，舌質(zhì)淡，苔薄白。詢知著涼、秋后憋脹尤甚，脹劇時吐凈方止。飲食無味，泛酸，噯逆，口不干苦，大便干秘不暢，日一行。頭痛神疲，手、足、臀發(fā)冷，至?xí)圆粶?。月?jīng)準，量少，經(jīng)期腹痛，小腹下墜。診其脈，沉弦細。觸其腹，腹軟，微膨隆，無壓痛。

脈證觀之，此中陽虛弱、陰血不足，陳寒凝滯中焦、血脈之證也。治當溫中、溫經(jīng)，散寒除脹。理中丸可治中焦虛寒，血脈之寒非所宜也。擬：

當歸10g 桂枝15g 白芍10g 細辛10g 炙甘草6g 通草6g 吳茱萸10g 厚樸18g 生姜10片 紅棗25枚 三劑

二診：腹脹減，胃納增，饑餓感甚顯，大便暢。手足較前為溫，臀仍冷。昨日因事進食太遲，食后惡心嘔吐，至今仍不適。寒邪散，脾胃復(fù)，然“調(diào)其飲食，適其寒溫”不可忘也。擬：

上方加半夏10g 五劑

三診：腹脹止，大便日一行，知饑思食，精神大好。手足、臀雖有改善，然仍需溫煦。

守方十劑。

4.膝脛冷痛?

劉某，女，60歲。膝脛冷痛三月余，喜溫喜按，夜間痛甚，白晝活動則輕。近又泄瀉半月，由食水果引起，日三四行，便前腹隱痛，里急。胃納尚可，口不干苦。望其形瘦神疲，面色少華，舌淡紅，苔白膩。診得脈象弦細。觸其腹，腹壁薄弱，腹肌攣急，腹內(nèi)無壓痛。

觀其脈癥，此寒凝血滯、寒濕困脾也。素體血虛，寒邪侵襲經(jīng)脈，氣血運行不暢，是以膝脛冷痛。陽氣者，晝則盛、夜則衰，故日輕夜劇也。食水果泄瀉者，寒濕中傷太陰也。治當溫經(jīng)溫中，健脾散寒。擬當歸四逆湯加味：

當歸15g 桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 細辛6g 通草6g 川芎10g 白術(shù)15g 附子10g 紅棗25枚 三劑

二診：冷感輕而痛不輕，腹瀉減為二次，脈舌如前。此寒濕漸散，陽氣漸充，疼痛即將過去。

守方五劑。

三診：膝脛疼痛果輕，大便日一行。近睡寐不佳，原方加炒棗仁15g五劑。

——本段摘自《經(jīng)方躬行錄》

延伸閱讀：當歸四逆湯治療婦科病應(yīng)用討論

當歸四逆湯出于仲景《傷寒論·厥陰篇》，由當歸、桂枝、芍藥、細辛、通草、甘草、大棗組成。該方功能養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒，主治厥陰傷寒，證見“手足厥寒，脈細欲絕者”。筆者師其意不泥其用，以其推而廣之，用于治療某些婦科病，多取佳效，試舉例討論之。

1 閉經(jīng)

王某，女，19歲，學(xué)生，1996年11月7日診。訴閉經(jīng)二月余，少腹不適3天?；颊?3歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期常后延，經(jīng)量不多，色黯。2個月前適值經(jīng)期冒雨感寒，翌日月經(jīng)即止?，F(xiàn)已近三個月未潮，覺小腹冷痛不適，喜暖喜按，面色萎黃，消瘦，食欲不振，白帶量多質(zhì)稀，舌苔白，脈細。證屬血虛、寒邪阻滯經(jīng)脈，故經(jīng)閉不行。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。用當歸四逆湯加減：當歸、白芍、川牛膝、制香附各12g，桂枝、川楝子、玄胡各10g，細辛、甘草各6g，大棗3枚。藥服3劑，小腹冷痛大減，脈象平和。又服4劑，月經(jīng)來潮，量多色紫挾血塊，7天經(jīng)凈，余癥皆失。又囑每次經(jīng)前服3劑，連服3個月經(jīng)周期，告愈。

2 子宮內(nèi)膜異位痛經(jīng)癥

姜某，女，30歲，未婚，1994年9月診。訴每次月經(jīng)來潮前一天腹痛不已，痛甚時手足厥逆，冷汗出，服止痛藥亦不能緩解。月經(jīng)過后，一切如常。近半年來痛經(jīng)愈加嚴重，某醫(yī)院診為子宮內(nèi)膜異位癥，遍服中西藥物，療效不佳。現(xiàn)為月經(jīng)前期，腰腹脹痛，下墜不適，面色白光白，語音低微，舌苔白膩，脈細滑。證屬寒濕凝滯，經(jīng)絡(luò)欠通，衛(wèi)陽不足，血行不暢。治宜溫陽散寒，活血通經(jīng)，兼以化濕止痛。方用當歸四逆湯加減：當歸、芍藥、桃仁、杜仲、補骨脂各12g，桂枝、吳萸、枳殼、蒲黃、五靈脂各10g，細辛、木通各6g，苡仁24g，藥服5劑，月經(jīng)來潮，雖腹痛但能忍受。后在此方基礎(chǔ)上加三七粉6g，并配合口服消癥散結(jié)膠囊（本院制劑），痛經(jīng)基本解除。

3 人工流產(chǎn)后四肢厥逆

劉某，女，42歲，1997年3月診。半年前因避孕失敗導(dǎo)致懷孕，行人工流產(chǎn)術(shù)。適值暑天難耐，使用空調(diào)，但為保養(yǎng)身體依然身著長衣長褲，只手足裸露。然過后，總覺手足怕風(fēng)，秋冬季節(jié)益加嚴重，漸至手足腕踝以下冷痛刺骨，夜間尤甚，不能入睡，需其夫相擁煨暖方能入寐。診時見手戴手套，足登棉鞋，面色白，語音低微，月經(jīng)尚可，舌淡脈細。證因人流后沖任受損，陰血虧虛，空調(diào)冷氣侵入手足，客于經(jīng)脈，故四肢怕風(fēng)。秋冬季節(jié)陰氣漸盛，陽氣漸衰，故冷痛加重。治宜溫陽祛寒，養(yǎng)血通經(jīng)。用當歸四逆湯加減：當歸、白芍、丹參、雞血藤各12g，桂枝、路路通、羌活、獨活各10g，生姜、細辛、甘草各6g，藥服5劑，手足厥冷大減。后以此方為主隨證加減，又服10余劑，康復(fù)如常。

4 當歸四逆湯治療經(jīng)行腹痛

當歸四逆湯出自《傷寒論》，“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，當歸四逆湯由桂枝9克、當歸9克、芍藥9克、甘草6克、通草9克、大棗12克、細辛9克組成，具有養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒之功，用于治療手足厥寒，脈細欲絕之血虛寒厥證。劉老認為血虛里寒之體，外受寒邪，內(nèi)則寒凝血瘀，小腹冷痛，外則陽氣虛損不達四末而手足厥寒，在婦女則常見胞脈胞宮失于溫煦而致痛經(jīng)或月經(jīng)后期或少腹冷痛等癥。劉老常用之治療原發(fā)性痛經(jīng)，虛寒性月經(jīng)后期。辨證要點：經(jīng)期少腹冷痛，手足厥寒或周身疼痛，舌淡苔白，脈沉弦細。

方中桂枝、細辛溫經(jīng)散寒止痛。當歸、白芍養(yǎng)血和營。甘草、大棗益氣健脾，既助歸芍補血，又助桂辛通陽。更加通草通經(jīng)脈，使陰血充，客寒除，陽氣振，經(jīng)脈通。全方重在溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血定痛，以通脈為主。少腹寒痛或嘔吐者，加吳茱萸9克、生姜9克以溫經(jīng)散寒，降逆止嘔；經(jīng)行小腹畏寒脹痛，加高良姜6克、香附12克以溫經(jīng)散寒，行氣止痛；少腹疼痛拒按，或舌見瘀點，為有血瘀之象，可選加蒲黃9克、五靈脂9克、桃仁9克、紅花9克等以祛瘀止痛；腰痛者，加牛膝9克以活血止痛；腰脹者，加烏藥9克以行氣止痛。

案例如下：鄧某，21歲，未婚，13歲月經(jīng)初潮時即經(jīng)期腹痛，周期正常，經(jīng)期6天，經(jīng)量多，色黯，有血塊。近6年經(jīng)期腹絞痛加劇，伴惡寒肢冷，唇青面白，輾轉(zhuǎn)不寧，經(jīng)凈則痛止，多方醫(yī)治無效。來診時月經(jīng)干凈3天，無特殊不適，舌淡紅苔灰，右脈微細，左脈細軟。診斷：痛經(jīng)，證屬陽虛寒凝，血虛血瘀。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通絡(luò)止痛，擬當歸四逆湯加味，當歸15克，桂枝9克，白芍9克，甘草6克，大棗12克，木通9克，細辛3克，吳茱萸9克，生姜9克，高良姜6克，香附12克，8劑水煎服，日一劑。25天后復(fù)診，謂本次月經(jīng)期腹痛大減，現(xiàn)為經(jīng)期第3天，舌紅苔灰，脈弦細軟，守上方5劑。一年后隨訪，患者服上方后，經(jīng)期未再出現(xiàn)腹痛。

5 當歸四逆湯主治血虛寒厥證。（手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛）

方解：本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當歸、通草、細辛組成。方中當歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，為君藥。細辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營，助當歸補益營血，共為臣藥。通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草，益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥。重用大棗，既合歸、芍以補營血，又防桂枝、細辛燥烈太過，傷及陰血。甘草兼調(diào)藥性而為使藥。全方共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之效。

本方的配伍特點是溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補而不滯。

《傷寒論》中以“四逆”命名的方劑有四逆散、四逆湯、當歸四逆湯。三方主治證中皆有“四逆”，但其病機用藥卻大不相同。四逆散證是因外邪傳經(jīng)入里，陽氣內(nèi)郁而不達四末所致，故其逆冷僅在肢端，不過腕踝，尚可見身熱、脈弦等癥；四逆湯之厥逆是因陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微，無力到達四末而致，故其厥逆嚴重，冷過肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脈微欲絕等癥。

當歸四逆湯之手足厥寒是血虛受寒，寒凝經(jīng)脈，血行不暢所致，因其寒邪在經(jīng)不在臟，故肢厥程度較四逆湯證為輕，并兼見肢體疼痛等癥。當歸四逆湯全在養(yǎng)血通脈起見?！保ā稖?zé)崾钜呷珪罚?/p>

6 按語

當歸四逆湯本為治厥陰病方，其證手足厥寒者，乃陽氣外虛，寒邪內(nèi)中，經(jīng)絡(luò)阻塞，不溫四末；脈細欲絕者乃陰血內(nèi)虛，脈行不利。清·汪昂《醫(yī)方集解》曰：“四逆之名多矣，而有因寒因熱之不同，此則因風(fēng)寒中血脈而逆。故以當歸、細辛血中之氣藥為君；通脈散逆必先去血中元邪，故以桂枝散太陽血分之風(fēng)，細辛散少陰血分之寒；未有營衛(wèi)不和而脈能通者，故以芍藥、甘草、大棗調(diào)和營衛(wèi)；木通利九竅通血脈關(guān)節(jié)，諸藥藉之以破阻滯而厥寒散矣”。筆者認為，當歸四逆湯的證脈、病機多與婦科病相合。

6.1 本方證，病位在厥陰肝經(jīng)血分，而婦科病亦多與肝經(jīng)有關(guān)，且病多在血分。

6.2 本方證，表現(xiàn)為四肢厥逆、脈細欲絕，而很多婦科病都有肢體冷痛的癥狀，且細脈亦為婦科病常見脈。

6.3 本方證，病機為血虛有寒、經(jīng)脈不通，這是婦科病最常見的病因病機。如例1屬血虛、寒邪阻滯經(jīng)脈之閉經(jīng)，例2為寒濕凝滯、經(jīng)絡(luò)不通之痛經(jīng)，例3是陰血虧虛、寒中手足經(jīng)絡(luò)之產(chǎn)后手足厥逆。用當歸四逆湯加減治療后俱收到滿意效果。因此，筆者臨證時，凡遇肢體冷痛、脈細的婦科病，若辨證屬血虛有寒者，多選用此方。

在運用該方時，細辛不必拘于“細辛不過錢”之論，此已有多人論述，不多贅言。通草多認為是木通，但木通苦寒，不適宜血虛內(nèi)寒證，筆者常以路路通或雞血藤代之。路路通味苦性平主疏泄，能通行十二經(jīng)，祛風(fēng)通絡(luò)，利水消腫；雞血藤甘溫補益，入血分通經(jīng)絡(luò)，可活血補血，祛瘀舒筋止痛。以上二藥可成功地替代木通行通經(jīng)活絡(luò)之職。此外，運用該方時還應(yīng)加用適當理氣藥，如香附、烏藥之類，以助其他藥共建益血逐寒之功。

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