大青龍湯方歌方解,大青龍湯醫(yī)案

【大青龍湯組成】麻黃（去節(jié)〉六兩，桂枝（去皮）二兩，甘草（炙）二兩，杏仁（去皮尖）四十枚，生姜（切）三兩，大棗十枚，石膏（碎〉如雞子大。

右七味，以水九升，先煮麻黃,減二升，去上沬，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)、煩躁、不得眠也。

【方歌】

大青龍湯桂麻黃，杏草石膏姜棗藏，太陽無汗兼煩躁，散寒清熱此方良。

【方解】此即麻黃湯與越婢湯的合方，故治二方的合并證，為發(fā)汗利水的峻劑，用于太陽陽明合病證。從藥物組合看，麻黃、桂枝、杏仁、生姜、甘草、大棗皆辛溫發(fā)汗，生石膏《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“味辛，微寒”，配于眾辛溫發(fā)汗藥中，全方當(dāng)顯辛涼解表作用。但仲景原意是解太陽表、清陽明里熱，并祛在表之水濕。

【仲景原文解讀】

《傷寒論》第38條：太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛,不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱、汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也。

【解讀】這里的太陽中風(fēng)，是對主治風(fēng)水的越婢湯證而言。越婢湯證原有“續(xù)自汗出”，患者又兼見麻黃湯的表實(shí)證，故見脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，這是因不能汗出，表不解、水濕不能祛除、內(nèi)熱不能外越的緣故，故患者既有麻黃湯證又有越婢湯證，故以麻黃湯與越婢湯合之的本方主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，為太陽中風(fēng)之證，慎不可誤給服本方，如果誤給服本方，則會(huì)造成四肢厥逆、筋惕肉瞤，成為虛以實(shí)治的壞病，故謂此為逆也。

《傷寒論》第39條:傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。

【解讀】水氣外郁于肌表，雖無汗形似傷寒，但脈不浮緊而浮緩，身亦不疼但重。水氣時(shí)有進(jìn)退，因亦乍有輕時(shí)，如細(xì)審確無少陰證時(shí)，則宜用大青龍湯發(fā)汗行水。

按語：本條所述當(dāng)系溢飲證治。溢飲有屬于陽熱實(shí)證者，宜用大青龍湯治之；有屬于陰虛寒證者，宜麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯治之。細(xì)審無少陰證，即排除陰寒表證。

《金匱要略?痰飲咳嗽病》第23條:病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

【解讀】溢飲，《金匱要略》記載：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗而不汗出、身體疼重，謂之溢飲?！?“大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”，是說從發(fā)汗治溢飲來看，二方作用相類似，但宜依證（參考上條）選一而用之，不是說二方主同一證。

【方證要點(diǎn)】本方證是太陽陽明合病方證，即麻黃湯與越婢湯的合方證，其主證是麻黃湯證、越婢湯證并見者：惡寒、身痛、脈浮緊，周身水腫、脈浮、惡風(fēng)。臨床常見于急慢性病，如各種感染發(fā)熱，感冒、鼻炎、肺炎、腎炎、腦炎、風(fēng)濕等。胡希恕先生指出：臨床上見惡寒、無汗，可在葛根湯或大青龍湯中選擇應(yīng)用，若見口渴、煩躁則用大青龍湯，如兼見腫脹、喘滿、小便不利而煩躁者，本方有捷效。此方治腎炎水腫適證用之，多取良效。

本文目錄

1 【大青龍湯臨床驗(yàn)案錄】1.1 1.大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯方證1.2 2.大青龍加白術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯方證1.3 3.大青龍加半夏蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯方證1.4 4.大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗半夏厚樸湯方證1.5 5.大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗赤小豆當(dāng)歸湯方證

【大青龍湯臨床驗(yàn)案錄】

1.大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯方證

齊某，男，4歲，初診日期：2006年6月8日。

近5天來，晚上不睡覺，姥姥以為其媽媽出差不在家想媽媽所致，孩子斷然否認(rèn)而來診，問其有何不適，除鼻塞、口干外別無他癥，追問其姥姥，每晚剛?cè)胨瘯r(shí)頭汗出很多，舌苔白根膩，脈寸浮。

辨六經(jīng)屬太陽陽明太陰合病，辨方證為大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯：麻黃6g,桂枝6g,杏仁6g，炙甘草6g，桔梗6g，生薏苡仁10g，敗醬草10g，蒼術(shù)10g，生石膏30g，生姜12g，大棗3枚。結(jié)果：服第一劑，鼻塞已，入睡正常，未再見盜汗出。

按語：此是外邪內(nèi)熱上擾神明，而致小兒不眠，因正不勝邪呈現(xiàn)太陽陽明太陰合病證，入睡人體正氣旺，能抗邪出外因見盜汗，汗出表類虛，邪復(fù)入侵，因致太陽陽明太陰合病證多日不解。服大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬桔梗湯，以生姜、大棗、甘草、蒼術(shù)、建中生津治在太陰，以麻黃、杏仁、生薏苡仁、敗醬草、生石膏兩解表里，邪除正安，故使眠如常，盜汗止。

鼻炎兼椎間盤突出癥案

李某，男，32歲，初診日期：2011年3月30日。

患者訴患鼻炎，流清涕，打噴嚏，早晚重，鼻不塞，眼睛癢、流淚，原有腰椎間盤突出癥，腰痛不敢受涼，不敢抬重物，以前腰痛向雙下肢放射，現(xiàn)無放射痛，腳涼，盜汗，口中和，納可，小便可，大便每日2次，成形，舌淡潤苔白，脈弦略緊。

該患者辨六經(jīng)屬太陽陽明太陰合病挾飲證，辨方證為大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬桔梗湯方證。處方：麻黃10g，桂枝10g,杏仁10g,炙甘草6g，蒼術(shù)15g，生薏苡仁18g,敗醬草18g,桔梗10g,生石膏45g，生姜15g，大棗4枚。7劑，水煎服，石膏同煎，日1劑。結(jié)果：吃完7劑藥后出差，1個(gè)月后回來復(fù)診，得知上次吃藥后打噴嚏減輕，流清涕減輕，腰未痛，腳涼已，盜汗已。

按語：患者鼻流清涕、打噴嚏，為太陽表證；眼睛癢流淚、腰痛、腳涼、舌淡潤苔白、脈弦略緊為表有水濕留飲之象。盜汗為太陽陽明合病，熱迫津液外出；口中和、納可，排除少陽實(shí)熱，又兼挾飲，故該患者為太陽陽明太陰挾飲證。予大青龍湯加蒼術(shù)薏苡敗醬桔梗湯，解太陽表證、清陽明里熱，并去在表之水濕，合用薏苡附子敗醬散“清熱、排膿、消腫（鼻流濁涕）”，兼用蒼術(shù)溫中化飲，以治太陰。

本例及上例皆見盜汗。關(guān)于盜汗：《傷寒論》論“盜汗”見134條、 201條；《金匱要略?虛勞病》亦有論及：“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也”，及《金匱要略?水氣病》亦有論述：水氣病篇“……食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也”。

馮老指出，盜汗實(shí)屬邪正交爭、驅(qū)邪外出的一種表現(xiàn)，有感冒經(jīng)“盜汗”而愈者即是明證。既感冒，或經(jīng)治或未經(jīng)治，汗大出而病未解，則津傷表氣虛，無力再作汗御邪外出，至夜，則人體功能得以休整恢復(fù)，正氣得振，故可奮力祛邪作汗而出，汗出津液不足，往往又邪氣復(fù)聚，而熱不退。同時(shí)里熱漸起，迫津外泄，亦致汗出。故《傷寒論》第201條說：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出。”胡希恕老師在講解本條時(shí)指出：“脈但浮而不緊，病仍在表，但津液有所喪失，熱勢更迫津外出，發(fā)為盜汗。見盜汗不一定就是陰虛，臨床上切不可一見盜汗，輒用黃芪之類，可以考慮以小柴胡加石膏湯，清其里熱，盜汗可止”（《胡希恕講傷寒雜病論》）。馮老臨證見之，盜汗多屬“三陽病”，尤其多見于“太陽陽明合病”，治療當(dāng)以祛邪為主，切不可盲目濫用“養(yǎng)陰”“補(bǔ)氣”等藥物留邪閉邪。

另外，如患者不以“盜汗”為主訴就診時(shí)，多數(shù)醫(yī)生很少去刻意問及晚上是否出汗。而馮老臨證，幾乎每例患者都要問到，只要患者回答“有點(diǎn)出汗”，或“有時(shí)睡時(shí)出汗”，即會(huì)記錄為盜汗，而施以相應(yīng)祛邪方法。

2.大青龍加白術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯方證

徐某，男，5歲，初診日期：2011年3月21日。

患者訴發(fā)熱37.5℃,鼻塞，昨日咽痛，今日已不明顯，咳嗽，咽癢，飲水少，無汗，納可，大便兩日未行，舌淡潤苔白，脈弦數(shù)，右寸微浮，右關(guān)稍有力。

辨六經(jīng)屬太陽陽明合病挾痰飲證，辨方證為大青龍加白術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯方證。處方為：麻黃18g,杏仁10g，炙甘草6g，桂枝10g，桔梗10g,生薏苡仁18g，敗醬草18g，生石膏45g，生白術(shù)18g,生姜15g，大棗4枚。2劑，水煎服，石膏同煎，兩日1劑。結(jié)果：2劑后，諸癥痊愈。

按語：患者發(fā)熱、鼻塞、無汗、納可、右寸微浮，為太陽表實(shí)證之征；發(fā)熱而飲水少、舌淡潤苔白、脈弦，為里有飲；大便兩日未行、脈數(shù)、右關(guān)稍有力，提示陽明里熱。故為太陽陽明合病挾飲證的大青龍湯加白術(shù)薏苡敗醬桔梗湯方證，方證分析類前?？紤]到患者大便兩日未行，而陽明里熱未結(jié)實(shí)（苔白、納可）,故加生白術(shù)溫中生津通便。

3.大青龍加半夏蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯方證

史某，男，3歲，初診日期：2011年3月16日。

感冒兩周，鼻塞流涕，涕黏白，咳嗽不明顯，咽中有痰，盜汗，大便1日1次偏干，舌淡潤苔白，脈弦細(xì)數(shù)。

辨六經(jīng)屬太陽陽明太陰合病而津傷挾痰飲，辨方證為大青龍加半夏蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯。處方：麻黃10g，杏仁10g，炙甘草6g,桂枝10g,生薏苡仁18g，敗醬草15g，桔梗10g，生石膏45g，清半夏15g,蒼術(shù)15g,生姜15g,大棗4個(gè)。2劑，石裔同煎，兩日1劑。結(jié)果：患者服完2劑后，諸癥痊愈。

按語：基于六經(jīng)八綱分析癥狀?；颊吒忻?、鼻塞流涕為寒邪束表之太陽證，涕黏、大便偏千、脈細(xì)數(shù)為里熱灼傷津液之陽明證；咳嗽、咽中有痰、舌淡潤苔白、脈弦提示里有痰飲。結(jié)合大青龍湯的方證含義，應(yīng)予大青龍湯，因痰飲寒象甚明，故加溫燥痰濕的清半夏、蒼術(shù)，加桔梗利咽排痰，薏苡仁、敗醬草清熱、排膿、消腫。

咳嗽案

潘某，男，3歲，初診日期：2011年3月14日。

家人訴咳嗽1周，無痰，鼻塞流涕，白天一活動(dòng)就出汗，盜汗，飲水多，不發(fā)熱，納可，大便干，2?3天1行，量少，舌淡苔薄白，脈弦數(shù)，右手力度稍大。

辨六經(jīng)屬太陽陽明太陰合病挾痰飲證，辨方證為大青龍加半夏蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯。處方：麻黃10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，清半夏15g，桔梗10g，生薏苡仁18g,敗醬草18g，生石膏45g,蒼術(shù)15g，生姜15g,大棗4枚。2劑，石膏同煎，兩日1劑。結(jié)果：2劑后痊愈。

按語：該患者為太陽陽明太陰合病。惡寒、發(fā)熱、鼻塞流涕，舌淡苔薄白，為在表；自汗出、盜汗、飲水多、大便干，脈弦數(shù)、右手力度稍大，為里熱已顯，咳嗽無痰，為無形痰飲上擾所致。馮老強(qiáng)調(diào)小兒外感盜汗提示：有表證在，而又非單純表證，往往合并陽明。小兒體質(zhì)稚嫩，尚處于生長發(fā)育階段，患病后往往傳變迅速，易虛易實(shí)。

以上兩病例大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗湯中加半夏寓越婢加半夏之意，《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》第13條“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”為外邪里飲，飲郁化熱，壅逆于上見咳逆上氣，兩目脹或頭痛者，馮老臨證于感冒、鼻炎、鼻竇炎等用此方較多。本例咳逆、目脹、頭痛皆不明顯，而加半夏，或因小兒敘癥不確，亦為馮老經(jīng)驗(yàn)使然。

4.大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗半夏厚樸湯方證

蘇某，女，32歲，初診日期：2010年12月25日。

患者訴近來感冒，咳嗽，痰多、色黃白，鼻塞，遇風(fēng)則不適，熱則易汗出，汗出則欲吐或欲便，乏力，偶有胸悶，腰痛，口干，不苦，大便1日1?2行，舌淡黯苔薄，脈細(xì)。

辨六經(jīng)屬太陽陽明太陰挾痰飲證，辨方證為大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗半夏厚樸湯方證。處方：麻黃10g，桂枝10g,杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生薏苡仁18g,敗醬草18g，清半夏15g,厚樸10g，蒼術(shù)15g,生石膏45g，生姜15g,大棗4枚。7劑，水煎服，石膏同煎，日1劑。結(jié)果：服完7劑后，服上方后，一側(cè)鼻塞，咳減，痰減，手腳涼減。

按語：此方為太陽陽明太陰合病挾痰飲證，因痰氣郁阻，咳逆、胸滿悶，故加厚樸，取桂枝加厚樸杏子湯和半夏厚樸湯之意，杏仁主咳逆上氣，厚樸理氣化痰、消腫除滿，兩味相合治咳逆喘滿。

5.大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗赤小豆當(dāng)歸湯方證

凌某，女，24歲，初診日期：2011年3月4日。

患者訴2個(gè)月沒來月經(jīng)，最后一次月經(jīng)為2011年1月7日，未婚?，F(xiàn)鼻塞流涕，涕白黃綠夾雜，咽痛，痰膿，色黃綠，口干不欲飲，唇干，身體稍微酸痛，身熱，經(jīng)常生口腔潰瘍，左手大魚際、右肘后、頸椎生濕疹，瘙癢，大便1日1次不成形，偶爾2次，舌淡苔白根膩，脈弦細(xì)數(shù)。

辨六經(jīng)屬太陽陽明太陰合病挾濕熱挾飲證，辨方證為大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗赤小豆當(dāng)歸湯方證。

處方：麻黃10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生薏苡仁18g,敗醬草18g,蒼術(shù)15g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g,生石膏45g,生姜15g，大棗4枚。7劑，水煎服，石膏同煎，日1劑。結(jié)果：服藥7劑后，3月11日來月經(jīng)，經(jīng)量多，近日沒有口瘡，濕疹瘙癢減，口干欲飲，鼻稍塞，涕白透明，痰膿白，大便調(diào)。

按語：患者平素濕熱偏盛兼里有停飲，今新加外感，呈表里俱實(shí)熱的太陽陽明太陰合病。脈癥合參，基于六經(jīng)八綱分析患者癥狀：現(xiàn)鼻塞流涕、涕白黃綠夾雜、身體稍微酸痛、無汗、身熱為表實(shí)熱太陽證；咽痛、口千、唇干、脈細(xì)數(shù)為里熱傷津之象，提示陽明里熱證，口干不欲飲、大便不成形、苔白根膩提示里有停飲?；颊呓?jīng)常生口腔潰瘍，左手大魚際、右肘后、頸椎生濕疹，瘙癢，現(xiàn)涕白黃綠夾雜，痰膿，色黃綠，舌淡苔白根膩，脈弦細(xì)數(shù)，加之患病之時(shí)為3月，提示里濕郁熱趁外感之熱兩熱相合充斥表里；濕疹、瘙癢為濕熱蘊(yùn)表，現(xiàn)涕白黃綠夾雜、痰膿，色黃綠為濕熱壅肺；經(jīng)常生口腔潰瘍?yōu)橛魺嵘瞎ィ瑵駸醿?nèi)蘊(yùn)故舌淡苔白根膩。結(jié)合上述病癥分析可推斷患者無孕而閉經(jīng)為里濕挾瘀血阻塞胞宮所致。

諸癥合參，方證自明：表未解合陽明里熱兼表之水濕為大青龍湯證；里濕（飲）有化膿之變?yōu)檗曹訑♂u合當(dāng)歸赤小豆散證，因濕（飲）盛加蒼術(shù)助薏苡仁祛濕，因咽痛加桔梗取桔梗湯之意兼排濁痰。薏苡仁味甘，微寒，有利尿排膿、消炎、止痛、解痹與解痙等作用，為治濕熱佳品，合桔梗清熱排膿之力更甚。若癥見咽痛、濁痰、濁涕，為防化膿之變。馮老臨床上喜用生薏苡仁、敗醬草、桔梗以清熱排膿，若里飲偏盛常在此基礎(chǔ)上加蒼術(shù)，療效頗佳。

鼻炎案

李某，女，62歲，初診日期：2010年3月24日。

過敏性鼻炎10余年，每日發(fā)作目癢、打噴嚏、流清涕，伴見面熱、尿頻、夜尿2?3次，大便干，每日口服氯苯那敏3片以緩解癥狀，舌苔白，脈很細(xì)滑。

辨六經(jīng)屬外邪里飲化熱之太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散合赤小豆當(dāng)歸散加荊防白蒺藜湯。處方：桂枝10g,茯苓12g,豬苓10g,澤瀉18g,生白術(shù)18g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g,荊芥10g，防風(fēng)10g,白蒺藜15g。7劑，水煎服，日1劑。

二診日期：2011年3月31日。

上方服7劑，尿頻、大便干明顯好轉(zhuǎn)，鼻癢、打噴嚏變化不明顯，下午五點(diǎn)左右仍面熱，口中和，舌苔白，脈弦細(xì)。

辨六經(jīng)仍為太陽陽明太陰合病，而辨方證為大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗赤小豆當(dāng)歸湯。處方：麻黃10g,桂枝10g,杏仁10g,炙甘草6g，桔梗10g，蒼術(shù)15g,生薏苡仁18g,敗醬草18g,生石膏45g,當(dāng)歸10g,赤小豆15g,生姜15g，大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑。

三診日期：2010年4月7日。

上方服7劑，鼻癢、打噴嚏明顯好轉(zhuǎn)，每日服用氯苯那敏1片即可，午后面熱已，大便正常，口中和，但尿頻又復(fù)明顯，夜尿4次，舌苔白，脈沉細(xì)滑。處方3月24日方去白術(shù)、白蒺藜，加蒼術(shù)15g,生薏苡仁18g,桔梗10g,清半夏15g。5劑，水煎服，日1劑。

四診日期：2010年4月12日。

尿頻不明顯，夜尿1?2次，已停服氯苯那敏，尚有鼻塞、打噴嚏，舌苔白，脈沉細(xì)。處方：3月31日方加細(xì)辛15g。藥后無明顯不適，停藥。

按語：過敏性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，為臨床常見病、多發(fā)病。該病的發(fā)生與患者的體質(zhì)和所處環(huán)境有關(guān)，對該病的治療，西醫(yī)至今缺乏特異性手段，中醫(yī)治療也往往得失參半。本患者經(jīng)4診服藥28劑取效，確屬不易。

縱觀本案治療，一、三診和二、四診取方用藥似乎出入很大，但始終圍繞一條主線，即“外邪里飲”。初診著眼于尿頻，取用治療外邪里飲的五苓散合利濕活血的赤小豆當(dāng)歸散。考慮目癢、鼻癢、噴嚏屬太陽，故加荊芥、防風(fēng)、白蒺藜等以解太陽之表。二診尿頻、大便干好轉(zhuǎn)，提示上方治里飲取效，但鼻癢、噴嚏不解，提示表未解，又因里飲及里熱明顯，故改用大青龍加蒼術(shù)薏苡敗醬草桔梗赤小豆當(dāng)歸散，以解表清理熱祛里飲兼以活血排瘀。三診鼻癢、噴嚏減輕，提示解表有效；面熱已，提示清陽明得效。但尿頻加重，提示里飲較甚，故又轉(zhuǎn)以初診方加減治里飲。四診尿頻已，提示里飲除，故又轉(zhuǎn)方以二診方加大劑溫化里飲的細(xì)辛，使表里雙解。

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