桂枝加芍藥湯原文解讀,方證要點

桂枝加芍藥湯方

桂枝（去皮)三兩，芍藥六兩，生姜（切）三兩，大棗（擘）十二枚，甘草（炙）二兩。

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服。本云:桂枝湯,今加芍藥。

【方解】在桂枝湯方加量芍藥，意在解表的同時加強緩急止痛作用，故其適應(yīng)證為桂枝湯證而腹攣痛明顯者。

【仲景原文解讀】

《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者，桂枝加大黃主之。”

【解讀】本太陽病，依法當(dāng)發(fā)汗解表，而醫(yī)反下之，不但表未解，并且因誤下使腹肌不和，拘急劇甚，以至腹?jié)M時痛。腹?jié)M時痛是太陰病常見的證候，因稱屬太陰也。其實此腹?jié)M并非太陰病的虛滿，此時的腹痛也非太陰病的寒痛，而是由于太陽病誤下邪熱內(nèi)陷而呈為表里并病，即太陽陽明合病，重在腹肌不和，但不是陰證而是陽證。故以桂枝湯以解外，更加芍藥以治腹?jié)M痛。

【方證要點】本方證的辨證要點：桂枝湯證又見腹拘急而滿痛者。

桂枝湯加芍藥、怡糖即小建中湯，加怡糖更加強緩中止痛作用。有的藥房無飴糖，只好用本方，但須加溫中祛寒之藥，也能治腹?jié)M痛。又后世常加當(dāng)歸，即當(dāng)歸建中湯，是增加溫中補血活血作用。如加五靈脂亦妙。凡腹痛伴見太陽表虛證，而里實不明顯者，可選用本方。

桂枝湯是群方之首

桂枝湯 是傷寒論中的代表方劉,也是基礎(chǔ)方,是張仲景群方之首,為滋陰和陽,調(diào)和營衛(wèi),解肌發(fā)汗的總方.可我們學(xué)方劉的時候,麻黃湯是在第一個,為什么?我沒能理解.

組成: 桂枝9克,芍藥9克,炙甘草6克,生姜9克,大棗12克.

功用: 解肌發(fā)表,調(diào)和營衛(wèi).

主治: 外感風(fēng)寒.頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng),鼻鳴干嘔,苔白不渴,脈浮緩或浮弱者.

方解: 外感風(fēng)寒,惡風(fēng)惡寒,以惡風(fēng)為主,惡寒為輕,有汗，發(fā)熱，屬于風(fēng)寒表虛證；如果惡寒重，惡風(fēng)輕，無汗，屬于風(fēng)寒表實證，比如麻黃湯就是治療此證；肺的宣降失調(diào)，導(dǎo)致脾胃失和，就會有干嘔。風(fēng)寒在表，應(yīng)該用辛溫發(fā)散以解表，但是本方證屬于表虛，腠理不固，衛(wèi)強營弱,所以用桂枝為君藥,桂枝在這里有兩點,一:解肌發(fā)表,發(fā)散風(fēng)寒,二:助陽通陽;白芍為臣藥,白芍在這里也有二點,一:營弱(益陰養(yǎng)血),第二:酸收(阻止?fàn)I氣繼續(xù)外泄).桂枝,白芍相合,一治衛(wèi)強(這個強不是強大的意思,而是衛(wèi)氣浮強,亢盛,消耗的意思),一治營弱(營氣虛弱).合則調(diào)合營衛(wèi),常相須為用.生姜辛溫,即可助桂枝解肌,又能暖胃止嘔.大棗甘平,既可益氣補中,又滋脾生津.姜,棗相合,還可以升騰脾胃之氣而調(diào)和營衛(wèi),所以也可以為佐藥,炙甘草之用有二:一為佐藥,益氣和中,合桂枝以解肌,合芍藥以益陰;二為使藥,調(diào)和諸藥.

用法注意： 桂枝和芍藥的劑量是等量的,調(diào)和陰陽，調(diào)和營衛(wèi)；如果劑量變了,側(cè)重點就變了,比如桂枝的劑量多些,就叫桂枝加桂枝湯了，比如治寒氣逆；芍藥的劑量大一些,就叫桂枝加芍藥湯了，治偏里證，比如治肝脾不和的腹痛.

但對表實無汗,或表寒里熱，不汗出而煩躁,溫病初起,見發(fā)熱口渴,咽痛脈數(shù)時,都不宜使用.

劉渡舟 胡希恕講解“桂枝加芍藥湯”的不同處

傷寒論第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！?/p>

臨床上用本方具有“調(diào)和營衛(wèi)，理脾和中，緩急止痛之功效”。

但對本方的方解，不同的醫(yī)家稍有不同，下面摘抄 劉渡舟和胡希恕對本方的大概解釋，然后簡單做個比較。

1、劉渡舟的解釋如下：

太陽病誤下之后，邪氣內(nèi)陷于太陰，則太陰本身之氣血為此不和，氣不和則腹脹，血不和則時有疼痛。因此，此腹?jié)M時痛時屬于脾本身氣血不和所造成的。為什么說這個是脾家氣血的不和？因為這個病排除了兩個問題：一是它和太陰病的總綱的腹?jié)M疼痛不同，那個用四逆類溫中的方子，而這個用桂枝加芍藥。癥狀來看，此證無吐，無自利，無下利。說明此腹?jié)M時痛不屬于脾虛而有寒濕。另外，它不屬于太陰病有濕熱。因為它未涉及小便不利、手足自溫，所以它不是濕熱。此方芍藥和桂枝的比例是6：3，而芍藥是血分藥。此腹?jié)M時痛時脾胃本身氣血陰陽不和造成的，脾為陰臟，以血為主。此證非寒非熱，故理中湯，四逆類，泄下之類的方劑無針對性。

這里是否有肝脾不和的問題？應(yīng)該是有的?！耙姼沃?，知肝傳脾”。肝病影響脾，同時脾有病，也會使肝為此不和。二者一有不和，就會出現(xiàn)互逆，互相不協(xié)調(diào)。在臨床上治療腹?jié)M時痛，怎樣知道它屬于氣血不和？還是屬于脾氣虛的厚樸生姜半夏甘草人參湯證？還是屬于血的問題？

本方與厚樸生姜半夏甘草人參湯不同之處有二。其一，它有腹脹腹痛，而厚樸生姜半夏甘草人參湯以脹為主，通過排氣，腸鳴幾下，腹脹可緩解。桂枝加芍藥湯，不僅腹脹還腹痛，不但有氣分不和，還有血脈不和。其二，弦脈是臨床上用桂枝加芍藥湯的客觀指標(biāo)。弦是肝有問題，細(xì)是血有問題，摸此脈脈弦細(xì)。腹脹滿時痛，舌偏紅，是脾血不和。此方加芍藥，既和脾陰，又發(fā)肝木，為土中瀉木之法。加桂枝生姜大棗有一定通氣理氣作用，因桂枝生姜有溫通之效。

2、胡希恕的解釋如下：

太陰病不可下，你看那頭前，若下之必胸下結(jié)硬，那么他這個就證候讓你鑒別呀，由于太陰病啊有自利益甚時腹自痛，又有腹?jié)M，那么就證候上說屬太陰，他是就這個辨的這個證候上來說。這正是叫人鑒別真正的太陰這種腹?jié)M時痛啊與這個本方證，就是桂枝加芍藥，桂枝加芍藥大黃，這種鑒別法。所以我們在臨床上啊，不要以片面證候就下結(jié)論地，非得全面看問題不可，他這個本來是太陽病，誤下引邪入里，這個腹?jié)M是實滿，不是虛滿，這個痛也是實痛，也不是虛痛，不像太陰病那個，但是證候呢，屬太陰，他的意思是主要在這一點。

所以這個方子呀不是治太陰的喲，他由于表沒解呀，他下之后他沒發(fā)汗，他表未解，所以仍然以桂枝湯為主的，用桂枝湯原方，由于腹?jié)M實痛，這個芍藥治腹?jié)M，同時治攣痛，這個芍藥是個苦而微寒的藥啊，它治熱不治寒，治實不治虛，所以這個腹?jié)M時痛，不是我們太陰病講的那個腹?jié)M實痛，那么如果大實痛者，拒按而且滿的也厲害，大實痛，可見這個大實痛，與上面那個什么呢那個也是實痛，不過，不大而矣呀，真正大實痛，大便也不見，不但加芍藥還得加大黃，所以這個怎么是太陰病呢。

所以桂枝加芍藥湯啊不應(yīng)該列到太陰篇里頭，桂枝加大黃湯更不能列到太陰篇里頭，那么他這個方劑呢，是個表寒未解，擱一個桂枝湯。芍藥這個藥啊，咱們頭前講過芍藥甘草湯，是拘攣哪，四肢急，拘急，腳攣急嘛，他也能夠治拘攣，這都同時也能夠緩急痛，所以咱們這個是腹急痛大概都加芍藥，那么加大黃湯呢就是上面加芍藥再加大黃一味，不但緩其痛而且攻其實。你看看后頭就有了，當(dāng)時就怕你誤會。

對比一下，劉渡舟認(rèn)為此方是針對脾胃氣血不和以及肝脾不和而設(shè)，胡希恕認(rèn)為此方是太陽病誤下引邪入里，導(dǎo)致腹痛。胡希恕的解釋更為簡單和容易理解，因為還是太陽病，就按照太陽病的治法，如果出現(xiàn)腹痛，加芍藥緩急止痛即可。但臨床用此方時，很難見到太陽病的用方方證。劉渡舟的解釋稍微復(fù)雜，但臨床用時，我個人感覺更容易找到應(yīng)用方證。 此為我個人理解，如有錯誤，還請各位理解。

《傷寒論》辨太陰病脈證并治原文及譯文

辨太陰病脈證并治原文作者：張仲景

太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。

太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。

太陰病欲解時，從亥至丑上。

太陰病脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。

自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩。

傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃;若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩，下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢去故也。

本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。

大實痛者，桂枝加大黃湯主之。

太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。

譯文太陰病的主要癥候特征是，腹部脹滿，嘔吐，吃不進(jìn)飲食，腹瀉特別厲害，腹部時時疼痛。如果誤用攻下，就會導(dǎo)致胃脘部痞結(jié)脹硬。

太陰感受風(fēng)邪，四肢疼痛而煩擾不安，脈象浮取見微，沉取見澀而轉(zhuǎn)長的，為邪去正氣來復(fù)的征象，疾病將要痊愈。

太陰病將要解除的時間，多在21時到3時之間。

太陰病，脈象浮的，是外兼表證未解，可以用發(fā)汗法治療，宜用桂枝湯。

腹瀉而口不渴的，是屬于太陰病。因為脾虛有寒，應(yīng)當(dāng)用溫補的方法治療，可用四逆湯一類的方劑。

外感病，脈象浮而緩，手足自然溫暖的，是病屬太陰。太陰寒濕內(nèi)郁，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)身體發(fā)黃，如果小便通暢的，則濕能下泄，不能形成發(fā)黃證。到了七八天，病人突然出現(xiàn)心煩、一日腹瀉十多次，這是脾陽恢復(fù)，胃腸機能恢復(fù)正常，推蕩腐穢積滯之物從下而去所致，因此，其腹瀉一定會自行停止。

本來是太陽表證，醫(yī)生反而用攻下法治療，出現(xiàn)腹部脹滿時作疼痛的，這是誤下傷脾，邪陷太陰，用桂枝加芍藥湯主治;如果出現(xiàn)腹?jié)M硬痛、大便不通，是實邪內(nèi)阻，用桂枝加大黃湯主治。

桂枝加芍藥湯方

桂枝三兩，去皮芍藥六兩甘草二兩，炙大棗十二枚，剖開生姜三兩，切片以上五味藥，用水七升，煎煮成三升，去掉藥渣，分三次溫服。舊本說：現(xiàn)用桂枝湯加芍藥。

桂枝加大黃湯方

桂枝三兩，去皮大黃二兩芍藥六兩生姜三兩，切片甘草二兩，炙大棗十二枚，剖開以上六味藥，用水七升，煎煮成三升，去掉藥渣，每次溫服一升，一日服三次。

太陰病，脈象弱，病人雖暫時未腹瀉，其后一定續(xù)發(fā)腹瀉。對于這種病人，假如應(yīng)當(dāng)使用大黃、芍藥的，也應(yīng)當(dāng)減量使用。這是因為病人脾胃之氣虛弱，容易受到損傷的緣故。

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