桂枝加苓術附加防己湯治療足跟涼痛案

楊某，男，52歲，初診日期：2011年3月29日。

患者訴在大禮堂幫朋友籌備婚禮時受涼，雙足跟涼痛，無汗，口中和，腰微酸，眼花，小便可，大便可，舌淡苔白，脈弦數(shù)，右寸浮。

辨六經(jīng)屬少陰太陰合病挾飲證，辨方證為桂枝加苓術附加防己湯證。處方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，蒼術15g,川附子15g，茯苓12g,防己10g,生姜15g,大棗4枚。6劑，水煎服，附片同煎，日1劑。結果：腳跟涼痛減輕。

按語：患者雙足跟涼痛、腰微酸、口中和、右寸浮，為少陰表證，

《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！庇盅刍ǎ垦＃?、舌淡苔白、脈弦數(shù)，提示里有停飲上犯、寒飲郁而化熱。故以桂枝加苓術附湯，解表溫陽、利水除飲，加防己清熱利水止痛。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂防己：“主風寒溫瘧，熱氣諸癇，除邪，利大小便?！?/p>

關于桂枝加苓術附湯方證

桂枝加苓術附湯是馮老基于對仲景外邪內(nèi)飲證治思想的深入解讀并結合多年臨證經(jīng)驗，擬定的治療外邪內(nèi)飲證的效方。本方證可理解為桂枝加附子湯、桂枝去桂加茯苓白術湯的合方，或桂枝湯、真武湯的合方。

桂枝加附子湯方證見于《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！?/p>

通常認為，本方證屬于過汗后陰陽兩傷而表未解者，仍屬太陽病。馮老在《解讀張仲景醫(yī)學》一書中對本條的解讀為，由于誤汗，“使太陽表虛證還未解而陷入陰證少陰病”。同時明確指出：“桂枝湯治太陽病即表陽證，桂枝加附子湯治少陰病即表陰證。”并指出本方證的辨證要點為桂枝湯證更見惡寒、小便難、四肢微急者。

桂枝去桂加茯苓白術湯方證見于《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之?！?/p>

對本條的理解，注家歷來爭議較多，有的認為去桂，有的認為是去芍，亦有認為不去桂也不去芍。經(jīng)反復探索研讀,馮老在《解讀張仲景醫(yī)學》一書中寫道：“桂枝去桂加茯苓白術湯原文是正確的。此病的主要矛盾為小便不利，水伴沖氣逆于上，故心下滿微痛；里氣阻塞，表失通透，故形似桂枝湯證而無自汗出，這種情況治療時，必須以茯苓、白術利其小便，同時再以桂枝去桂湯以解外，這樣才能使表解水去而病解?！狈阶C要點為頭痛、身熱、小便不利者。

對于外邪內(nèi)飲證，胡希恕老師曾反復強調“一個感冒要是有明顯的小便不利、身上發(fā)燒等的，要不利小便，表是絕對不會解的。在用解表藥同時非加利尿藥不可，治小便不利，這是很重要很重要的”。

綜上分析，桂枝加苓術附湯證，為少陰太陰合病方證，用于外有表證不解、內(nèi)有水飲痰濕停滯，又陷于陰證者，證見頭項痛、發(fā)熱、惡風、小便不利、身涼痛、四肢沉痛、四肢難以屈伸、心悸、頭眩、心下滿微痛，或兼腹痛、自下利者。桂枝湯解表、調和營衛(wèi)；附子辛溫，為一有力的溫中、祛寒、逐濕藥，尚有亢奮、振興代謝功能的作用，無論表里證，若陷于陰證者，多適宜配以本藥治之。桂枝湯是治太陽表虛證者，如陷入表陰證即少陰病，則應加附子以溫陽解表。

茯苓、蒼術均利水除飲，苓、術合附子既可治小便不利，也能治小便自利。

但這兩個利尿藥又有不同，胡希恕先生曾解說：“白術、蒼術，是溫性藥，偏于治胃水，所以可治‘心下滿，微痛’，胃里有停飲，對胃有好處，后世說術燥濕健脾（胃），要是胃沒有停水，對胃是有壞處的。術性溫，刺激胃，很容易發(fā)炎、充血，所以胃要是沒有停水，術要少用。茯苓藥性最平，也治胃有停飲，但是它利小便很有力。茯苓，在水氣里有一種神經(jīng)官能癥用的機會多，像心跳、煩躁，所以也治失眠，如酸棗仁湯里加茯苓（茯神〉?？偠灾?，茯苓在利尿的過程中，治神經(jīng)官能癥的機會多。白術也是利尿藥，但是它健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。如果一個人小便不利，但胃里不但沒有停水，上邊還有熱，白術這個藥是不能用的，豬苓湯就沒有用?！?/p>

本段摘自《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案：方正對應臨床實錄》

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