柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療失眠心悸案

安某，女，23歲，初診日期：2011年2月28日。

患者訴眠差，胸悶，心悸，欲哭，壓力大，膽小恐懼，情志抑郁，口干欲飲，乏力，小便頻，起夜1?2次，大便1日1?2次，質(zhì)稀，平時月經(jīng)不調(diào)有血塊，納稍差，無汗，舌淡潤苔白膩，脈細(xì)弱數(shù)。

辨六經(jīng)屬太陽少陽陽明合病證，辨方證為柴胡加龍骨牡蠣去鉛丹大黃加甘草石膏浮小麥蓮子心湯證。處方：柴胡12g,黃芩10g,清半夏15g，黨參10g，桂枝15g,茯苓15g,生龍骨15g，生牡蠣15g，蓮子心3g，炙甘草10g，浮小麥30g，生石膏45g，生姜15g，大棗5枚。6劑，水煎服，龍骨、牡蠣、石膏同煎，日1劑。結(jié)果：患者服完6劑后，諸癥減輕，情緒好很多，睡眠好轉(zhuǎn)，已不再依賴藥物。

按語：患者眠差、心悸、膽小恐懼、胸悶、口干欲飲、舌淡潤苔白膩，為柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹大黃加甘草石膏適應(yīng)證；小便頻、夜尿、大便質(zhì)稀，為太陰里虛寒，寒濕下注。方中茯苓、半夏利濕逐飲；欲哭、情志抑郁、乏力、脈細(xì)弱數(shù)，為甘麥大棗湯適應(yīng)證，《金匱要略?婦人雜病》第6條：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！惫始痈⌒←湥浞街兄烁什?、大棗合為甘麥大棗湯，以治津血虛的精神失常，加蓮子心，清心安神。

本段摘自《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案：方正對應(yīng)臨床實錄》

2022-1-31失眠

2022-01-31林氏醫(yī)門學(xué)習(xí)第35期

失眠：特殊方證特效藥，六經(jīng)為底療效佳

余總結(jié)，失眠主要分入睡困難、醒得早、淺睡眠三方面。

入睡困難主要是火，這個火可分虛火和實火兩種，也可以虛實夾雜，實火者常表現(xiàn)在少陽、陽明，虛火者常表現(xiàn)腎精虧虛、龍雷之火不能潛藏，從少陰論治。

淺睡眠主要表現(xiàn)在厥陰，以厥陰寒熱錯雜為多見。

觀現(xiàn)代中醫(yī)治療失眠，大都以調(diào)肝為先。

偏實者，肝郁氣滯常選四逆散、逍遙散等；

偏虛者，膽虛郁熱常用柴芩溫膽湯；

胃不和者，常選保和丸、半夏瀉心湯、半夏秫米湯，其中半夏常用劑量是30g，有的用到60g，秫米也常用30g；

純虛者，以甘麥大棗湯加遠(yuǎn)志、百合；

肝血虛者，常選酸棗仁湯。

臨床上用這些方劑，有的有效，有的效果不佳，特別是重癥失眠，例如兼寒熱錯雜，痰濁瘀血互結(jié)者，單用上述治療方法難以取效。

首先要明白失眠的病因病機(jī)，才能在臨床中處理比較復(fù)雜的問題時游刃有余。

人應(yīng)該與日月同步，此乃陰陽自然之道也。

夜行于陰，陰氣勝則寐。

衛(wèi)氣晝行于陽，陽氣盛，盛則興，此為常也。

這就是說，白天陽氣比較盛，精神比較旺盛，這才是正常的狀態(tài)。

睡眠就像雞蛋黃與雞蛋白的關(guān)系，晚上蛋黃一定要到蛋白的里面，這才叫平衡與和諧。

白天蛋黃一定要出殼，所以早上起來，我們陽氣充足，精神旺盛。

換句話說，陽一定要白天出于陰，晚上進(jìn)于陰中。

假如邪氣客于五臟六腑，因而陰陽出入之路堵塞，蛋黃晚上不能回到雞蛋白里面，陽氣獨盛于外，陰氣虧損于內(nèi)，興奮之余，至靜不靜，故不得眠。

另外，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物也可阻滯陰陽相交之路，使陰不能抱陽。

從病變的部位來看，失眠主要與心、腎、肝、脾關(guān)系比較密切。

五臟之間，在生理情況下，心與腎的關(guān)系：心火者，陽也，陽氣本固于動；

腎水者，陰也，陰亦本固于沉靜。

心陽欲升則陰下襲之，陰欲下沉而陽上引之，陰精不下而上濟(jì)，水升火降而成為佳卦。

這樣心火下濟(jì)，腎水上升，中土得運，肝脈之條暢，可見陰中抱陽之佳象。

若心與腎失交，心陽上升，腎水下降，陽氣不能潛藏，則出現(xiàn)睡眠異常。

余通常從六經(jīng)辨證來辨治失眠，療效頗佳。

【辨證分型】

（一）少陽陽明合病

少陽陽明合病，臨床表現(xiàn)為失眠，以入睡困難為主，伴有口干口苦或口渴，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。以小柴胡湯加溫膽湯合酸棗仁湯治療。

另外，還有比較特殊的四個方證，我們應(yīng)該準(zhǔn)確去把握。

1．柴胡加龍骨牡蠣湯證

對于柴胡加龍骨牡蠣湯證可以這樣理解，它是立足于少陽，正常生理情況下，開太陽，降陽明，可恢復(fù)開闔樞的生理功能。

本方從少陽論治，主要以柴胡、黃芩、半夏為主，開太陽主要以桂枝來宣通，降陽明主要是大黃。

這類患者表達(dá)的癥狀比較多，一般的表現(xiàn)是興奮與抑制交替，有時話非常多，有時不說話，還容易生氣，常見頭痛、頭暈、失眠煩躁等精神癥狀。

而且常伴有心血管的癥狀，如胸悶心悸；

同時常伴有胃部的癥狀，胃痛或胃脹，按脅下壓痛比較明顯，消化系統(tǒng)癥狀比較明顯。

從舌質(zhì)來看，舌尖多紅，苔比較厚膩。

脈象多表現(xiàn)弦，或左關(guān)澀，右關(guān)弦滑，或左關(guān)弦滑，右關(guān)弱。

臨床上單用柴胡加龍骨牡蠣湯治療入睡困難效果不太好，一般合用半夏秫米湯，療效比較快。

另外，伴有陽虛腰痛怕冷的，可以加附子、肉桂；

伴有血虛水盛，表現(xiàn)為下肢酸痛，或小腹疼痛的，可服用當(dāng)歸芍藥散。

2．龍膽瀉肝湯證

對于龍膽瀉肝湯，大家都比較熟悉，特別是在皮膚科方面，急性濕疹，或者陰囊濕疹，用起來非常順手。

此方我也經(jīng)常用于失眠，但需抓住幾個診斷要點：

①口干口苦；

②陰囊潮濕，身上或者下肢經(jīng)常出汗；

③舌苔比較黃膩，脈弦滑。

3．桃核承氣湯合抵擋湯、血府逐瘀湯證《傷寒論》中，張仲景多次描述桃核承氣湯和抵擋湯都是如狂、發(fā)狂等證候臨證，凡是遇到實證伴有驚悸者，皆可以三方合用。

王清任在《醫(yī)林改錯》中也提到夜不沉睡，用安神養(yǎng)血之劑無效的，此方若神。

大腦和腸道有千絲萬縷的聯(lián)系，有時大便偏干，舌質(zhì)比較暗的，我們就基本考慮瘀血，先瀉一瀉，大便拉了一些，頭腦馬上就清爽了，很快就能入睡。

脈比較實者，我們完全可以先瀉一瀉，吃幾劑看看情況，以后再根據(jù)脈證來調(diào)。

所以血瘀證，我常用血府逐瘀湯、抵擋湯、桃核承氣湯三方合用，根據(jù)大便的情況，可以用適量的大黃、芒硝，增加其劑量，以患者瀉下幾次為度。

4．防己地黃湯證

防己地黃湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮?！?br>
本方由防己、桂枝、防風(fēng)、甘草、生地黃五味藥組成。

從組方的成分來看，都是平淡之藥，并未用安神重鎮(zhèn)之品，但我在臨床體會本方對安神確有奇效。

從癥狀來看，病人如狂非狂證，妄行、獨語皆為精神癥狀；

無寒熱、脈浮皆非外感，屬于內(nèi)風(fēng)，我的理解是下元虧虛，虛風(fēng)浮動。

所以重用生地黃填補(bǔ)下元，補(bǔ)三陰枯竭之候，壯水之主，以制陽光；

與桂枝配伍，通其血脈、防己肅降；防風(fēng)條達(dá)，上下交通，表里脈浮。

對于此方，我主要用于治療晝夜煩躁不得眠，即一夜都不能入睡的患者，常與半夏秫米湯或溫膽湯合用。

另外，此方治療抑郁癥有特效，如果辨證準(zhǔn)確了，效果特別好。

在臨床上我還將之用于治療激素依賴性皮炎，主要表現(xiàn)皮膚灼熱，狂躁易怒，失眠，特別是夜里睡不著覺的，基本以此方為主，重用生地黃60～90g，取效非常快。

（二）少陰陰虛陽浮證

早醒為此型的主要特點，同時伴有腰酸，乏力，四肢怕冷，舌往往是淡胖的，脈兩寸可見浮大，兩尺沉細(xì)。

以引火湯合封髓潛陽丹治療。

余之經(jīng)驗，重用熟地黃60～120g，配合砂仁、龜甲、黃柏，可潛藏浮游之火，治療心腎失交、虧虛之失眠有特別好的療效。

根據(jù)舌苔情況，如果有痰濕可合用半夏秫米湯，舌胖大有齒印可合用苓桂術(shù)甘湯，皆有非常明顯的效果。

（三）厥陰寒熱錯雜證

本型的臨床表現(xiàn)為睡眠表淺，迷迷糊糊的，稍微有一些動靜就醒了，或凌晨1～2點定時醒，醒后不易入睡，而且容易驚恐，伴有腰酸，下肢冷，便秘，舌胖大，有齒印，脈左關(guān)弱為主。

診為厥陰病，以烏梅丸加龍骨、牡蠣進(jìn)行治療。

黃柏的用量，根據(jù)胃的情況，胃不好一般用3～5g；

如果胃好或者口干比較明顯，也可重用黃柏，再加生石膏來治療。

抓住舌尖比較紅、舌苔比較厚膩、脈象以左關(guān)弱為主這三個要點就可以大膽使用烏梅丸，療效非常顯著。

【驗案集粹】案1 沈某，女，49歲。

現(xiàn)病史：睡眠差2年余，夢多，夜里2～3點醒，乏力，口干，舌胖大有齒印，脈左關(guān)弱右寸弱。

辨證：厥陰病。

治法：溫肝陽，清上溫下。

方藥：烏梅丸加味。烏梅10g，細(xì)辛3g，肉桂3g，黃連6g，黃柏6g，當(dāng)歸10g，紅參10g，干姜3g，附子5g，甘草10g，酸棗仁20g，延胡索10g，龍骨30g，牡蠣30g。15劑。

按：以烏梅丸加減，加酸棗仁、延胡索、龍骨、牡蠣，患者治療一個月余愈。

案2 蔣某，女，48歲

現(xiàn)病史：入睡困難1年余，每天晚上吃安眠藥3片，只能睡3小時，伴有頭暈，口干口苦，舌淡苔白，脈左寸浮弦關(guān)弱，右關(guān)弱。

辨證：血虛風(fēng)燥。

治法：養(yǎng)血祛風(fēng)。

方藥：防己地黃湯加味。

防己5g，桂枝10g，防風(fēng)10g，生地黃50g，紅參10g，酸棗仁24g，延胡索10g，雞血藤20g，夜交藤30g，甘草6g，黃連6g，肉桂3g，龍膽草10g，龍骨30g，牡蠣30g。15劑。

按：以防己地黃湯加減，加雞血藤、延胡索、夜交藤、黃連、肉桂、龍膽草、龍骨、牡蠣，療效佳。

案3現(xiàn)病史：睡眠差1年余，淺睡眠，每天早上4點醒，伴頭昏，脫發(fā)，口干，大便干結(jié)，舌淡胖苔白，脈兩尺弱。

辨證：少陰精虧。

治法：填腎補(bǔ)虛。

方藥：引火湯合封髓丹加味。

熟地黃90g，肉桂3g，天冬10g，麥冬10g，枸杞子10g，菟絲子10g，茯苓10g，砂仁10g，龜甲10g，黃柏5g，五味子10g，巴戟天10g，附子10g，炮姜10g，甘草10g。15劑。

以本方治療共服75劑，睡眠恢復(fù)正常。

按：腎精虧虛，極易造成火不潛藏，表現(xiàn)為早醒。

以引火湯填補(bǔ)腎精，重用熟地黃是關(guān)鍵。

【臨證心得】

1．酸棗仁

對于酸棗仁，很多醫(yī)家提出來要用60g，不管用的話就用到120g，用到此劑量確實能達(dá)到一定的安神效果，

但病因不除還是解決不了根本問題。酸棗仁一般配延胡索，比例是酸棗仁20g，延胡索10g，這個是常用劑量。

在此基礎(chǔ)上加夜交藤和雞血藤，夜交藤一般用30～60g，雞血藤一般用20g，這四味藥合用于虛證，治療虛煩不得眠。

實證用酸棗仁的不是特別多，可選用梔子。

余認(rèn)為酸棗仁的用量不宜大，我一般從10g開始，一診10g，如果不管用，第二診可以加到24g，這是我的最大用量。

一般不超過24g，療效都非常好。

2．半夏配夏枯草

半夏15～20g，夏枯草15g。

這組對藥，是屬于治療痰濕的，舌苔厚膩、有痰濕的可以用，如果沒有痰濕就不要用了。

3．百合配紫蘇葉

百合花朝開夜合，紫蘇葉朝挺暮垂，兩者都是感天地之氣來行開合，可以引陽氣入陰。

在臨床中，對于舌苔比較干凈的，我一般常用百合20～30g，紫蘇葉10g。

4．合歡花配蟬衣

合歡花配蟬衣，一般用于更年期的失眠，合歡花一般用10～15g，蟬衣可以用20～30g，安神效果還是挺不錯的。。

長期失眠 入睡難 夢多 心煩易怒！醫(yī)生如何辯證論治

大家好，我是中醫(yī)李大夫。

中醫(yī)將失眠稱為不寐，屬于證，并不是一種病。但是長期的失眠不僅影響精神和身體五臟，還易引起焦慮 健忘 疲乏 心悸等等。失眠的病因可為外因造成，例如某些事 某些人影響，也就是情志影響。也可為內(nèi)邪造成。像身體五臟陰陽失衡導(dǎo)致。同時即使因為外因造成失眠，長期下去，五臟不得休，最后還會出現(xiàn)內(nèi)邪?？偟牟C(jī)就是陰虛陽盛，陽不入陰。也就是說，到了晚上陽不入，所以睡不著了。那么咱們通過一個病來講一下，這種失眠的一些連鎖反應(yīng)。

這個患者是個女士 51歲，失眠3年了，開始吃了一些安神的藥，好轉(zhuǎn)一些，后來由于母親生病，晚上要照顧，又開始失眠。晚上入睡困難，而且即使睡著也總做夢，頭痛，胸悶兩脅痛。最近一年時間潮熱也出現(xiàn)了，面色發(fā)紅，眼睛也發(fā)紅。白天總是覺得心煩，脾氣不好，大便不暢，月經(jīng)紊亂，有時候一個月來兩次?？诟煽诳?，有時候還出現(xiàn)耳鳴?？提樢娚嗉庑〖t舌體胖苔薄白。脈弦。

通過這些可以知道，患者是由于長期的失眠，反復(fù)發(fā)作，過度的思慮，所以耗傷了心血，然后呢由于照顧她母親，煩勞日久又導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。氣郁久了又化火，所以她會面目紅赤，易怒，多夢等。同時火大了以后，又傷陰，陰血不足。所以肝火更旺，化火生風(fēng) 風(fēng)火相煽 潮熱煩心。也就跟著出現(xiàn) 口干口苦 耳鳴 心神不安 最后失眠 睡不著了。

所以她的失眠辯證就是：肝郁膽熱 上擾神明，治療方面就是：疏肝解郁 熄風(fēng)瀉火 安神定志。

因此咱們可以用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，柴胡清瀉肝郁 調(diào)和陰陽 配龍骨牡蠣鎮(zhèn)肝安神，珍珠母潛其浮陽，白芍養(yǎng)肝血，燈芯草清熱利濕同時安神。天麻熄風(fēng)止痙，平抑肝陽。郁金 石菖蒲解郁開竅安神，遠(yuǎn)志黃苓寧心也有安神清熱作用。最后生地熟地可滋陰益腎柔肝，為什么要去滋陰呢，咱們在清火的時候要確保不會傷到陰。

陰陽平衡，才是人身體 健康 的狀態(tài)，睡眠自然也就好。

好了，今天咱們就分享這些，大家有什么問題可以私信我或者評論區(qū)告訴我，咱們下期再見。

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