柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療失眠心悸案
道醫(yī)
2023-06-24 20:36:25
安某
，女，23歲，初診日期：2011年2月28日
。
患者訴眠差
，胸悶
，心悸
，欲哭
，壓力大
，膽小恐懼
，情志抑郁，口干欲飲
，乏力
，小便頻，起夜1?2次
，大便1日1?2次
，質(zhì)稀，平時(shí)月經(jīng)不調(diào)有血塊
，納稍差
，無汗，舌淡潤(rùn)苔白膩
，脈細(xì)弱數(shù)
。
辨六經(jīng)屬太陽少陽陽明合病證，辨方證為柴胡加龍骨牡蠣去鉛丹大黃加甘草石膏浮小麥蓮子心湯證
。處方：柴胡12g,黃芩10g,清半夏15g
，黨參10g，桂枝15g,茯苓15g,生龍骨15g
，生牡蠣15g
，蓮子心3g
，炙甘草10g，浮小麥30g
，生石膏45g
，生姜15g，大棗5枚
。6劑
，水煎服，龍骨
、牡蠣
、石膏同煎，日1劑
。結(jié)果：患者服完6劑后
，諸癥減輕，情緒好很多
，睡眠好轉(zhuǎn)
，已不再依賴藥物。
按語：患者眠差
、心悸
、膽小恐懼、胸悶
、口干欲飲
、舌淡潤(rùn)苔白膩，為柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹大黃加甘草石膏適應(yīng)證
；小便頻
、夜尿、大便質(zhì)稀
，為太陰里虛寒
，寒濕下注。方中茯苓
、半夏利濕逐飲
；欲哭、情志抑郁
、乏力
、脈細(xì)弱數(shù)，為甘麥大棗湯適應(yīng)證
，《金匱要略?婦人雜病》第6條：“婦人臟躁
，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸
，甘麥大棗湯主之
。”故加浮小麥
，配方中炙甘草
、大棗合為甘麥大棗湯，以治津血虛的精神失常
，加蓮子心
，清心安神。
本段摘自《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案：方正對(duì)應(yīng)臨床實(shí)錄》
2022-1-31失眠
2022-01-31林氏醫(yī)門學(xué)習(xí)第35期
失眠：特殊方證特效藥
，六經(jīng)為底療效佳
余總結(jié)，失眠主要分入睡困難
、醒得早
、淺睡眠三方面。
入睡困難主要是火
，這個(gè)火可分虛火和實(shí)火兩種
，也可以虛實(shí)夾雜，實(shí)火者常表現(xiàn)在少陽
、陽明
，虛火者常表現(xiàn)腎精虧虛、龍雷之火不能潛藏
，從少陰論治
。
淺睡眠主要表現(xiàn)在厥陰，以厥陰寒熱錯(cuò)雜為多見
。
觀現(xiàn)代中醫(yī)治療失眠
，大都以調(diào)肝為先。
偏實(shí)者
，肝郁氣滯常選四逆散
、逍遙散等；
偏虛者
，膽虛郁熱常用柴芩溫膽湯
；
胃不和者，常選保和丸
、半夏瀉心湯
、半夏秫米湯，其中半夏常用劑量是30g
，有的用到60g
，秫米也常用30g；
純虛者，以甘麥大棗湯加遠(yuǎn)志
、百合
；
肝血虛者，常選酸棗仁湯
。
臨床上用這些方劑
，有的有效，有的效果不佳
，特別是重癥失眠
，例如兼寒熱錯(cuò)雜，痰濁瘀血互結(jié)者
，單用上述治療方法難以取效
。
首先要明白失眠的病因病機(jī)，才能在臨床中處理比較復(fù)雜的問題時(shí)游刃有余
。
人應(yīng)該與日月同步
，此乃陰陽自然之道也。
夜行于陰
，陰氣勝則寐
。
衛(wèi)氣晝行于陽，陽氣盛
，盛則興
，此為常也。
這就是說
，白天陽氣比較盛
，精神比較旺盛，這才是正常的狀態(tài)
。
睡眠就像雞蛋黃與雞蛋白的關(guān)系
，晚上蛋黃一定要到蛋白的里面，這才叫平衡與和諧
。
白天蛋黃一定要出殼
，所以早上起來，我們陽氣充足
，精神旺盛
。
換句話說，陽一定要白天出于陰
，晚上進(jìn)于陰中
。
假如邪氣客于五臟六腑，因而陰陽出入之路堵塞
，蛋黃晚上不能回到雞蛋白里面
，陽氣獨(dú)盛于外
，陰氣虧損于內(nèi)，興奮之余
，至靜不靜
，故不得眠。
另外
，痰濁
、瘀血等病理產(chǎn)物也可阻滯陰陽相交之路，使陰不能抱陽
。
從病變的部位來看
，失眠主要與心、腎
、肝
、脾關(guān)系比較密切。
五臟之間
，在生理情況下
，心與腎的關(guān)系：心火者，陽也
，陽氣本固于動(dòng)；
腎水者
，陰也
，陰亦本固于沉靜。
心陽欲升則陰下襲之
，陰欲下沉而陽上引之
，陰精不下而上濟(jì)，水升火降而成為佳卦
。
這樣心火下濟(jì)
，腎水上升，中土得運(yùn)
，肝脈之條暢
，可見陰中抱陽之佳象。
若心與腎失交
，心陽上升
，腎水下降，陽氣不能潛藏
，則出現(xiàn)睡眠異常
。
余通常從六經(jīng)辨證來辨治失眠，療效頗佳
。
【辨證分型】
（一）少陽陽明合病
少陽陽明合病
，臨床表現(xiàn)為失眠
，以入睡困難為主，伴有口干口苦或口渴
，大便黏滯不爽
，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)
。以小柴胡湯加溫膽湯合酸棗仁湯治療
。
另外，還有比較特殊的四個(gè)方證
，我們應(yīng)該準(zhǔn)確去把握
。
1．柴胡加龍骨牡蠣湯證
對(duì)于柴胡加龍骨牡蠣湯證可以這樣理解，它是立足于少陽
，正常生理情況下
，開太陽，降陽明
，可恢復(fù)開闔樞的生理功能
。
本方從少陽論治，主要以柴胡
、黃芩
、半夏為主，開太陽主要以桂枝來宣通
，降陽明主要是大黃
。
這類患者表達(dá)的癥狀比較多，一般的表現(xiàn)是興奮與抑制交替
，有時(shí)話非常多
，有時(shí)不說話，還容易生氣
，常見頭痛
、頭暈、失眠煩躁等精神癥狀
。
而且常伴有心血管的癥狀
，如胸悶心悸；
同時(shí)常伴有胃部的癥狀
，胃痛或胃脹
，按脅下壓痛比較明顯，消化系統(tǒng)癥狀比較明顯
。
從舌質(zhì)來看
，舌尖多紅，苔比較厚膩
。
脈象多表現(xiàn)弦
，或左關(guān)澀
，右關(guān)弦滑，或左關(guān)弦滑
，右關(guān)弱
。
臨床上單用柴胡加龍骨牡蠣湯治療入睡困難效果不太好，一般合用半夏秫米湯
，療效比較快
。
另外，伴有陽虛腰痛怕冷的
，可以加附子
、肉桂；
伴有血虛水盛
，表現(xiàn)為下肢酸痛
，或小腹疼痛的，可服用當(dāng)歸芍藥散
。
2．龍膽瀉肝湯證
對(duì)于龍膽瀉肝湯
，大家都比較熟悉，特別是在皮膚科方面
，急性濕疹
，或者陰囊濕疹，用起來非常順手
。
此方我也經(jīng)常用于失眠
，但需抓住幾個(gè)診斷要點(diǎn)：
①口干口苦；
②陰囊潮濕
，身上或者下肢經(jīng)常出汗；
③舌苔比較黃膩
，脈弦滑
。
3．桃核承氣湯合抵擋湯、血府逐瘀湯證《傷寒論》中
，張仲景多次描述桃核承氣湯和抵擋湯都是如狂
、發(fā)狂等證候臨證，凡是遇到實(shí)證伴有驚悸者
，皆可以三方合用
。
王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中也提到夜不沉睡，用安神養(yǎng)血之劑無效的
，此方若神
。
大腦和腸道有千絲萬縷的聯(lián)系，有時(shí)大便偏干
，舌質(zhì)比較暗的
，我們就基本考慮瘀血
，先瀉一瀉，大便拉了一些
，頭腦馬上就清爽了
，很快就能入睡。
脈比較實(shí)者
，我們完全可以先瀉一瀉
，吃幾劑看看情況，以后再根據(jù)脈證來調(diào)
。
所以血瘀證
，我常用血府逐瘀湯、抵擋湯
、桃核承氣湯三方合用
，根據(jù)大便的情況，可以用適量的大黃
、芒硝
，增加其劑量，以患者瀉下幾次為度
。
4．防己地黃湯證
防己地黃湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“治病如狂狀
，妄行，獨(dú)語不休
，無寒熱
，其脈浮?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?br>
本方由防己
、桂枝、防風(fēng)
、甘草
、生地黃五味藥組成。
從組方的成分來看
，都是平淡之藥
，并未用安神重鎮(zhèn)之品，但我在臨床體會(huì)本方對(duì)安神確有奇效
。
從癥狀來看
，病人如狂非狂證，妄行
、獨(dú)語皆為精神癥狀
；
無寒熱、脈浮皆非外感
，屬于內(nèi)風(fēng)
，我的理解是下元虧虛
，虛風(fēng)浮動(dòng)。
所以重用生地黃填補(bǔ)下元
，補(bǔ)三陰枯竭之候
，壯水之主，以制陽光
；
與桂枝配伍
，通其血脈、防己肅降
；防風(fēng)條達(dá)
，上下交通，表里脈浮
。
對(duì)于此方
，我主要用于治療晝夜煩躁不得眠，即一夜都不能入睡的患者
，常與半夏秫米湯或溫膽湯合用
。
另外，此方治療抑郁癥有特效
，如果辨證準(zhǔn)確了
，效果特別好。
在臨床上我還將之用于治療激素依賴性皮炎
，主要表現(xiàn)皮膚灼熱
，狂躁易怒，失眠
，特別是夜里睡不著覺的
，基本以此方為主，重用生地黃60～90g
，取效非?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？臁?br>
（二）少陰陰虛陽浮證
早醒為此型的主要特點(diǎn)
，同時(shí)伴有腰酸，乏力
，四肢怕冷
，舌往往是淡胖的，脈兩寸可見浮大
，兩尺沉細(xì)
。
以引火湯合封髓潛陽丹治療。
余之經(jīng)驗(yàn)
，重用熟地黃60～120g
，配合砂仁
、龜甲、黃柏
，可潛藏浮游之火
，治療心腎失交、虧虛之失眠有特別好的療效
。
根據(jù)舌苔情況
，如果有痰濕可合用半夏秫米湯，舌胖大有齒印可合用苓桂術(shù)甘湯
，皆有非常明顯的效果
。
（三）厥陰寒熱錯(cuò)雜證
本型的臨床表現(xiàn)為睡眠表淺，迷迷糊糊的
，稍微有一些動(dòng)靜就醒了
，或凌晨1～2點(diǎn)定時(shí)醒，醒后不易入睡
，而且容易驚恐
，伴有腰酸，下肢冷
，便秘
，舌胖大，有齒印
，脈左關(guān)弱為主
。
診為厥陰病，以烏梅丸加龍骨
、牡蠣進(jìn)行治療
。
黃柏的用量，根據(jù)胃的情況
，胃不好一般用3～5g
；
如果胃好或者口干比較明顯，也可重用黃柏
，再加生石膏來治療
。
抓住舌尖比較紅、舌苔比較厚膩
、脈象以左關(guān)弱為主這三個(gè)要點(diǎn)就可以大膽使用烏梅丸
，療效非常顯著。
【驗(yàn)案集粹】案1 沈某
，女
，49歲。
現(xiàn)病史：睡眠差2年余，夢(mèng)多
，夜里2～3點(diǎn)醒
，乏力，口干
，舌胖大有齒印
，脈左關(guān)弱右寸弱。
辨證：厥陰病
。
治法：溫肝陽
，清上溫下。
方藥：烏梅丸加味
。烏梅10g
，細(xì)辛3g，肉桂3g
，黃連6g
，黃柏6g，當(dāng)歸10g
，紅參10g
，干姜3g，附子5g
，甘草10g
，酸棗仁20g，延胡索10g
，龍骨30g
，牡蠣30g。15劑
。
按：以烏梅丸加減
，加酸棗仁、延胡索
、龍骨
、牡蠣，患者治療一個(gè)月余愈
。
案2 蔣某
，女，48歲
現(xiàn)病史：入睡困難1年余
，每天晚上吃安眠藥3片
，只能睡3小時(shí)，伴有頭暈
，口干口苦，舌淡苔白，脈左寸浮弦關(guān)弱
，右關(guān)弱
。
辨證：血虛風(fēng)燥。
治法：養(yǎng)血祛風(fēng)
。
方藥：防己地黃湯加味
。
防己5g，桂枝10g
，防風(fēng)10g
，生地黃50g，紅參10g
，酸棗仁24g
，延胡索10g，雞血藤20g
，夜交藤30g
，甘草6g，黃連6g
，肉桂3g
，龍膽草10g，龍骨30g
，牡蠣30g
。15劑。
按：以防己地黃湯加減
，加雞血藤
、延胡索、夜交藤
、黃連
、肉桂、龍膽草
、龍骨
、牡蠣，療效佳
。
案3現(xiàn)病史：睡眠差1年余
，淺睡眠，每天早上4點(diǎn)醒
，伴頭昏
，脫發(fā)，口干
，大便干結(jié)
，舌淡胖苔白，脈兩尺弱。
辨證：少陰精虧
。
治法：填腎補(bǔ)虛
。
方藥：引火湯合封髓丹加味。
熟地黃90g
，肉桂3g
，天冬10g，麥冬10g
，枸杞子10g
，菟絲子10g，茯苓10g
，砂仁10g
，龜甲10g，黃柏5g
，五味子10g
，巴戟天10g，附子10g
，炮姜10g
，甘草10g。15劑
。
以本方治療共服75劑
，睡眠恢復(fù)正常。
按：腎精虧虛
，極易造成火不潛藏
，表現(xiàn)為早醒。
以引火湯填補(bǔ)腎精
，重用熟地黃是關(guān)鍵
。
【臨證心得】
1．酸棗仁
對(duì)于酸棗仁，很多醫(yī)家提出來要用60g
，不管用的話就用到120g
，用到此劑量確實(shí)能達(dá)到一定的安神效果，
但病因不除還是解決不了根本問題
。酸棗仁一般配延胡索
，比例是酸棗仁20g，延胡索10g
，這個(gè)是常用劑量
。
在此基礎(chǔ)上加夜交藤和雞血藤，夜交藤一般用30～60g
，雞血藤一般用20g
，這四味藥合用于虛證
，治療虛煩不得眠。
實(shí)證用酸棗仁的不是特別多
，可選用梔子
。
余認(rèn)為酸棗仁的用量不宜大，我一般從10g開始
，一診10g，如果不管用
，第二診可以加到24g
，這是我的最大用量。
一般不超過24g
，療效都非常好
。
2．半夏配夏枯草
半夏15～20g，夏枯草15g
。
這組對(duì)藥
，是屬于治療痰濕的，舌苔厚膩
、有痰濕的可以用
，如果沒有痰濕就不要用了。
3．百合配紫蘇葉
百合花朝開夜合
，紫蘇葉朝挺暮垂
，兩者都是感天地之氣來行開合，可以引陽氣入陰
。
在臨床中
，對(duì)于舌苔比較干凈的，我一般常用百合20～30g
，紫蘇葉10g
。
4．合歡花配蟬衣
合歡花配蟬衣，一般用于更年期的失眠
，合歡花一般用10～15g
，蟬衣可以用20～30g，安神效果還是挺不錯(cuò)的
。
。
長(zhǎng)期失眠 入睡難 夢(mèng)多 心煩易怒！醫(yī)生如何辯證論治
大家好
，我是中醫(yī)李大夫。
中醫(yī)將失眠稱為不寐
，屬于證
，并不是一種病
。但是長(zhǎng)期的失眠不僅影響精神和身體五臟，還易引起焦慮 健忘 疲乏 心悸等等
。失眠的病因可為外因造成
，例如某些事 某些人影響，也就是情志影響
。也可為內(nèi)邪造成
。像身體五臟陰陽失衡導(dǎo)致。同時(shí)即使因?yàn)橥庖蛟斐墒?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，長(zhǎng)期下去
，五臟不得休，最后還會(huì)出現(xiàn)內(nèi)邪
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？偟牟C(jī)就是陰虛陽盛，陽不入陰
。也就是說
，到了晚上陽不入，所以睡不著了
。那么咱們通過一個(gè)病來講一下
，這種失眠的一些連鎖反應(yīng)。
這個(gè)患者是個(gè)女士 51歲
，失眠3年了
，開始吃了一些安神的藥，好轉(zhuǎn)一些
，后來由于母親生病
，晚上要照顧，又開始失眠
。晚上入睡困難
，而且即使睡著也總做夢(mèng)，頭痛
，胸悶兩脅痛
。最近一年時(shí)間潮熱也出現(xiàn)了，面色發(fā)紅
，眼睛也發(fā)紅
。白天總是覺得心煩，脾氣不好
，大便不暢
，月經(jīng)紊亂，有時(shí)候一個(gè)月來兩次
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？诟煽诳?div id="m50uktp" class="box-center"> ，有時(shí)候還出現(xiàn)耳鳴?div id="m50uktp" class="box-center"> ？提樢娚嗉庑〖t舌體胖苔薄白
。脈弦。
通過這些可以知道
，患者是由于長(zhǎng)期的失眠
，反復(fù)發(fā)作，過度的思慮
，所以耗傷了心血
，然后呢由于照顧她母親，煩勞日久又導(dǎo)致肝氣郁結(jié)
。氣郁久了又化火，所以她會(huì)面目紅赤
，易怒
，多夢(mèng)等。同時(shí)火大了以后
，又傷陰
，陰血不足。所以肝火更旺
，化火生風(fēng) 風(fēng)火相煽 潮熱煩心
。也就跟著出現(xiàn) 口干口苦 耳鳴 心神不安 最后失眠 睡不著了。
所以她的失眠辯證就是：肝郁膽熱 上擾神明
，治療方面就是：疏肝解郁 熄風(fēng)瀉火 安神定志
。
因此咱們可以用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，柴胡清瀉肝郁 調(diào)和陰陽 配龍骨牡蠣鎮(zhèn)肝安神
，珍珠母潛其浮陽
，白芍養(yǎng)肝血，燈芯草清熱利濕同時(shí)安神
。天麻熄風(fēng)止痙
，平抑肝陽。郁金 石菖蒲解郁開竅安神
，遠(yuǎn)志黃苓寧心也有安神清熱作用
。最后生地熟地可滋陰益腎柔肝，為什么要去滋陰呢
，咱們?cè)谇寤鸬臅r(shí)候要確保不會(huì)傷到陰
。
陰陽平衡，才是人身體 健康 的狀態(tài)
，睡眠自然也就好
