白虎加人參湯方歌方解,白虎加人參湯臨床運用醫(yī)案

【方劑組成】知母18克，石膏60—100克，炙甘草6克，粳米30克，人參9克。

【用法】煎服法同白虎湯方。

【方歌】白虎加人參湯方，熱盛汗出津液傷，石膏重清里外熱，口渴才用參補償。

【方解】本方即白虎湯再加人參。因原是白虎湯證，熱盛津液耗損較甚，以至渴欲飲水，因加人參安中養(yǎng)胃以滋液。

【仲景原文解析】

《傷寒論》第26條:服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

解析:服桂枝湯以微似汗出者佳，若服之不得法，而使大汗出，則病必不除。由于大量亡失體液，胃中干燥，故大煩渴不解。脈洪大為熱盛津虛的反應(yīng)，這種情況只用白虎湯清熱，津液不能復(fù)生，則口渴不除，惟有用人參補胃，胃氣健津液才能生，口渴才能解，故以白虎加人參湯主之。

《傷寒論》第168條:傷寒病，若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)、大渴、舌上干燥而煩、欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。

解析:《脈經(jīng)》、《千金方》均于傷寒后無“病”字，可從。傷寒法當(dāng)發(fā)汗，誤施吐下，津液大傷，邪變內(nèi)陷，因致熱結(jié)于里。但時時惡風(fēng)，則外邪還不了了，故謂為表里俱熱。大渴、舌上干燥而煩，為津虛熱盛之候。欲飲水?dāng)?shù)升，更見思水自救之情，宜以白虎加人參湯主之。

《傷寒論》第169條:傷寒無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之。

解析:無大熱，指身熱不大，并不是說無熱?？谠锟?、心煩為熱盛傷津之癥。里熱甚者，則背反微惡寒，宜白虎加人參湯主之，

按:熱實于里，勢必迫于外，而身蒸蒸發(fā)潮熱，為可下的證候。無大熱，是說身熱雖然未至潮熱之大，故宜用石膏以清熱，而不宜承氣輩以攻實。又熱盛于里者，亦常有惡風(fēng)寒的自覺證，上條的時時惡風(fēng)和本條的背微惡寒均屬類似癥。

《傷寒論》第170條:傷寒脈浮、發(fā)熱、無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人參湯主之。

解析:傷寒脈浮、發(fā)熱無汗，若表不解者，為麻黃湯證，當(dāng)然不可與白虎湯，尤其加人參的本方更非所宜自在言外。若渴欲飲水，并確知其無表證者，則宜白虎加人參湯主之。

按：由本條的說明，可見以上兩條的時惡風(fēng)和背微惡寒均非表不解的證候甚明。

《傷寒論》第222條:陽明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹?jié)M而喘、發(fā)熱汗出、不惡寒反惡熱、身重。若發(fā)汗則躁、心憒憤反謙語;若加溫針，必怵惕煩躁不得眠;若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊儂^舌上苔者，梔子豉湯主之;若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之;若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之。

解析：此亦表里俱熱的三陽合病。脈浮緊屬太陽；咽燥口苦屬少陽；腹?jié)M而喘以下概屬陽明。由于陽明的證候獨顯，因以陽明病冒之。不過身重為有濕郁，里雖熱而未實，乃白虎湯證，而不可汗下，若誤發(fā)其汗，重亡津液，則胃中干、大便硬，其人必?zé)┰晷膩y而譫語。若燒針使汗更屬逆治，因火助熱，其人必驚懼煩躁不得眠。若下之，胃本不實，必因誤下而空虛，則客熱邪氣乘其虛上動于膈。若心中懊憹，舌上苔者，為虛熱上犯之證，宜梔子豉湯主之。

若下之后，渴欲飲水，口干舌燥者，則熱仍盛而津已虛，故宜白虎加人參湯主之。

若下之后，脈浮發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，此水停不行，郁熱不除之證，故宜豬苓湯主之。

按:此與白虎湯條的三陽合病，均屬表里俱熱的溫病，只宜白虎湯輩以清熱，汗下燒針俱屬逆治。本條雖亦論及發(fā)汗和燒針誤治后的變證，但重點在誤下，因其形近陽明病的里實證，醫(yī)者最易弄錯，故于前二者均未出方。不過誤下后的變證，亦不只限于梔子豉湯證、白虎加人參湯證、豬苓湯證三者而已，由于此三者均主煩熱，為示其應(yīng)用的鑒別法，因并出此。概言之，梔子豉湯證以煩為主，突出的反映為心中懊憹而不渴;白虎加人參湯證與豬苓湯證，雖均渴欲飲水，但白虎加人參湯證的渴，由于熱盛津枯，故口舌干燥，而豬苓湯證之渴，由于水停不化，故小便不利，不難區(qū)別。

《金匱要略·痙濕暍病》第26條:太陽中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。

解析：暍即中暑的病名，其狀有似表熱證，故以太陽中熱者冒者。其實身熱汗自出，純屬里熱。惡寒是因熱極汗大泄、腠理開的關(guān)系。熱盛津傷而致口渴，宜白虎加人參湯主之。

【臨床證思考】許多人每以本方治渴，其功效多歸于石膏，后世本草亦多謂石膏治渴，這種看法不十分確切，不符合《傷寒論》的本意。試觀白虎湯各條，只見口不仁，無一渴證。而白虎加人參各條，無一不渴者，可見治渴不在石膏而在人參。胃為水谷之海、營衛(wèi)之源，人參補中益氣，為治津枯而渴的要藥。至于石膏，功在除熱，口舌干燥即其應(yīng)用的主要癥狀。

【辨證要點】白虎湯證見口渴明顯者。

【驗案】劉某，女性，50歲，病歷號66635，1965年7月10日初診。因天熱汗出，晚上睡著后受涼，昨天早起即感兩腿酸痛、頭暈身重、口渴無汗，自服A.P.C1片，1小時后大汗不止，而仍發(fā)熱，不惡寒反惡熱，自感口如含火炭，苔白，脈滑數(shù)。證屬陽明病熱盛津傷，治以清熱生津，與白虎加人參湯：

生石膏60克，知母15克，炙甘草6克，粳米30克，生曬白人參9克。

結(jié)果:服一劑汗止、渴減、熱退，再一劑諸癥已。

《傷寒論》辨太陽病脈證并治法上原文及譯文

辨太陽病脈證并治法上原文作者：張仲景

太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。

太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。

太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。

傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳;頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。

傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。

太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。

若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視，失溲;若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭;若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也;無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。

太陽病，頭痛至七日已上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。

太陽病欲解時，從巳至未上。

風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈。

病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。

太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā);陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

桂枝湯方

桂枝三兩(去皮，味辛熱) 芍藥三兩(味苦酸，微寒) 甘草二兩(炙，味甘平) 生姜三兩(切，味辛溫) 大棗十二枚(掰，味甘溫)

右五味，[口父]咀。以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑;若不汗，更服，依前法;又不汗，后服小促役其間，半日許，令三服盡;若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服;若汗不出者，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之。

太陽病，項背強幾幾者，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。

太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不可與之。

太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

若酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也。

喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。

凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。

太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之。

太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。

服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法;若形如瘧，日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可更汗，宜桂枝二越婢一湯方。

桂枝二越婢一湯方

桂枝(去皮) 芍藥 甘草各十八銖 生姜一兩三錢(切) 大棗四枚(劈) 麻黃十八銖(去節(jié)) 石膏二十四銖(碎，綿裹)

右七味，[口父]咀。以五升水，煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本方當(dāng)裁為越婢湯、桂枝湯，合飲一升，今合為一方，桂枝二越婢一。

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂，加茯苓白術(shù)湯主之。

傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草于姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

甘草干姜湯方

甘草四兩(炙，味甘平) 干姜二兩(炮，味辛熱)

右[口父]咀。以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

芍藥甘草湯方

白芍藥四兩(味酸，微寒) 甘草四兩(炙，甘平)

右二味[口父]咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分溫再服之。

調(diào)胃承氣湯方

大黃四兩(去皮，清酒浸) 甘草二兩(炙，味甘平) 芒硝半斤(味咸苦，大寒)

右三味[口父]咀，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝更上火微煮，令沸，少少溫服。

四逆湯方：

甘草二兩(炙，味甘平) 干姜一兩半(味辛熱) 附子一枚(生用，去皮，破八片，辛，大熱)

右三味[口父]咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚，干姜三兩。

問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，后如師言。何以知此?答曰：寸口脈浮而大，浮則為風(fēng)，大則為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣。病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆咽中干，煩燥，陽明內(nèi)結(jié)，譫語，煩亂，更飲甘草干姜湯。夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。

譯文太陽病的基本癥候特征，是脈象浮、頭痛、項部拘急不舒、畏寒。

太陽病，發(fā)熱，汗出，畏風(fēng)，頭痛，項部拘急不舒，脈象浮緩的，就叫做中風(fēng)。

太陽病，已經(jīng)發(fā)熱，或者還未發(fā)熱，畏冷，頭痛，項部拘急不舒，身體疼痛，嘔逆，無汗，寸關(guān)尺三部脈象均浮緊的，就叫做傷寒。

外感病第一天，邪在太陽，如果脈證靜止在太陽未變的，這是疾病未發(fā)生傳變。如果病人總想嘔吐、煩躁不安、脈象數(shù)而急疾，為邪氣傳里之象，表示病已傳變。

外感病二三天，已到邪傳陽明、少陽之期，如果不見陽明、少陽病見證，而只見太陽病癥候的，表示病未傳變。

太陽病，出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、不怕冷的，就叫做溫病。溫病為感受溫邪所致，所以禁用辛溫發(fā)汗、禁用攻下、禁用火攻。如果誤用辛溫發(fā)汗，就會使熱勢更甚，出現(xiàn)身體灼熱、尺部寸部脈象均浮盛、自汗出、身體沉重、時時嗜睡、呼吸時鼻有鼾聲、說話困難，這就叫風(fēng)溫。如果誤用攻下，耗傷陰液，就會出現(xiàn)小便短少不通暢，兩目直視、大便失禁。如果誤用火攻，就會使邪熱更熾，火熱內(nèi)攻，輕的會引起肌膚發(fā)黃，嚴(yán)重的會引起手足陣發(fā)抽搐，好象驚癇發(fā)作一樣的癥狀，膚色發(fā)黃很深，象煙火熏過的一樣。一次誤治，病人尚可茍延時日，反復(fù)誤治，就會斷送病人生命。

患外感病，如果出現(xiàn)發(fā)熱畏寒的癥狀，是病在陽經(jīng)的表現(xiàn);如果出現(xiàn)無熱畏寒的癥狀，是病在陰經(jīng)的表現(xiàn)。病在陽經(jīng)的，大約七天可以痊愈;病在陰經(jīng)的，大約六天可以痊愈。這是因為七屬于陽數(shù)、六屬于陰數(shù)的緣故。

太陽病，頭痛超過七天而自行痊愈的，是因為邪氣行盡太陽經(jīng)的緣故。如果邪氣未盡，有向陽明經(jīng)傳變趨勢，可以針刺足陽明經(jīng)穴，使經(jīng)氣疏通，抗邪力增強，邪氣不能內(nèi)傳陽明，疾病就會痊愈。

太陽病將要解除的時間，多在上午九時至下午三時之間。

容易患太陽中風(fēng)的人，表證解除以后，身體仍感覺不舒適的，需待一定的時日，正氣恢復(fù)，才能痊愈。

病人體表發(fā)熱，反而想穿很多衣服，這是外部假熱、內(nèi)部真寒的表現(xiàn);體表怕冷，反而不想穿衣服，這是外部假寒、內(nèi)部真熱的反映。

太陽中風(fēng)證，衛(wèi)陽抗邪而浮盛于外，營陰不能內(nèi)守而弱于內(nèi)，衛(wèi)陽浮盛于外就發(fā)熱，營陰不能內(nèi)守則汗自出，病人畏縮怕冷，瑟瑟畏風(fēng)，象皮毛復(fù)蓋身上一樣發(fā)熱，鼻塞氣息不利，干嘔的，應(yīng)當(dāng)用桂枝湯主治。

桂枝湯方

桂枝三兩，去皮芍藥三兩甘草二兩，灸生姜三兩，切片大棗十二枚，剖開以上五味藥，搗碎前三味藥，與后兩藥混合，加水七升，用微火煎煮成三升，去掉藥渣，待藥汁冷熱適當(dāng)時，服藥一升，一日服三次。服藥后一會兒，喝熱稀粥一大碗，以助藥力，并復(fù)蓋棉被約二個小時，取暖保溫來幫助發(fā)汗。發(fā)汗程度最好是遍身微微出汗，不要讓汗出如流水一樣淋漓不斷，否則傷陽耗陰，疾病就一定不能解除。如果服了第一次藥后汗出疾病痊愈，就停止服第二次、第三次藥，不需要把一劑藥都服盡。如果服第一次藥汗不出，可以依照以上服藥方法服第二次藥。如果服第二次藥還無汗出，那么，第三次藥可適當(dāng)提前服，可在半天左右將一劑服完。如果病情重的，可以白天夜晚服藥，一天24小時進行嚴(yán)密觀察。如果服完一劑藥后，病癥仍然存在的，可以再繼續(xù)服藥，倘若服藥后仍不出汗，那么，就可一直服藥二三劑。服藥期間、禁食生冷、粘滯滑膩、油膩、大蒜、小蒜、蕓苔、胡荽、動物乳類及其制品，腐敗變質(zhì)及不良氣味的食品。

太陽病，只要出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、汗出、畏風(fēng)的，就可以用桂枝湯主治。

太陽病，項背部拘緊不柔和、俯仰不能自如，本應(yīng)當(dāng)無汗，反而出現(xiàn)汗出、怕風(fēng)等太陽中風(fēng)證的，用桂枝加葛根湯主治。

桂枝加葛根湯方

葛根四兩芍藥三兩生姜三兩切片甘草二兩炙大棗十二枚剖開桂枝二兩去皮以上六味藥，用水一斗，先加入葛根煎煮，煮去水分二升，除去上面的白沫，再加入其它藥物，共煎煮成三升，去掉藥渣，每次溫服一升。服藥后復(fù)蓋棉被取暖保溫以助發(fā)汗，使病人遍身微微汗出為度。除服藥后不需喝熱粥外，其余的調(diào)養(yǎng)護理方法及服藥禁忌均同桂枝湯。

太陽病，誤用了瀉下藥之后，病人自覺胸中有氣逆上沖感覺的，可以用桂枝湯治療，服藥方法同前。如果誤下后沒有氣逆上沖感覺的，則不能用桂枝湯治療。

太陽病第三天，已經(jīng)用了發(fā)汗的方法，或者用了吐法，或者用了攻下法，或者用了溫針的方法，病情仍然不解除的，這就是壞病，桂枝湯已不再適用。對于壞病，應(yīng)該詳細診察其脈象、癥狀，了解使用了何種錯誤治法及演變?yōu)楹畏N病癥，因證立法，隨證治療。桂枝湯本來是解肌和營的方劑，適用于太陽中風(fēng)證。如果病人脈象浮緊、發(fā)熱、汗不出的，屬太陽傷寒證，不可用桂枝湯治療。醫(yī)者務(wù)須經(jīng)常記住這一點，千萬不要發(fā)生錯誤。

平素嗜酒的人，如果患了太陽中風(fēng)證，不當(dāng)用桂枝湯治療，如果服用了桂枝湯，就會出現(xiàn)嘔吐，這是因為嗜酒的人多濕熱內(nèi)蘊，而桂枝湯是辛甘溫之劑，用后更助熱留濕的緣故。

宿有喘疾的病人，患了太陽中風(fēng)證，引動喘疾發(fā)作的，用桂枝湯加厚樸、杏子治療最好。

凡是內(nèi)熱熾盛的病人，如果服用桂枝湯而發(fā)生嘔吐的，以后可能會出現(xiàn)吐膿血的變證。

太陽病，發(fā)汗太過，導(dǎo)致汗出淋漓不止、病人怕冷、小便短小、四肢微感拘急疼痛、屈伸困難，如果頭痛、發(fā)熱等表證仍然存在的，用桂枝加附子湯主治。桂枝加附子湯方

桂枝三兩去皮芍藥三兩甘草三兩炙生姜三兩切片大棗十二枚剖開附子一枚炮制去皮破成八片以上六味藥，加水七升，煎煮成三升，去掉藥渣，每次溫服一升。舊本說：現(xiàn)用桂枝湯加入附子，其調(diào)養(yǎng)護理的方法同前。

太陽病，誤用攻下之后，出現(xiàn)脈象急促、短促，胸部脹悶的，用桂枝去芍藥湯主治。

桂枝去芍藥湯方

桂枝三兩去皮甘草二兩炙生姜三兩切片大棗十二枚剖開以上四味藥，用水七升，煎煮成三升，去藥渣，每次溫服一升。舊本說：現(xiàn)用桂枝湯去掉芍藥，調(diào)養(yǎng)護理方法同前。

如果誤下后出現(xiàn)胸部滿悶、脈微、畏風(fēng)寒較重的，用桂枝去芍藥加附子湯主治。

桂枝去芍藥加附子湯方

桂枝三兩去皮甘草二兩炙生姜三兩切片大棗十二枚剖開附子一枚炮制去皮破成八片以上五味藥，用水七升，煎煮成三升，去掉藥渣，每次溫服一升。舊本說：現(xiàn)用桂枝湯去掉芍藥加入附子，其調(diào)養(yǎng)護理方法同前。

太陽病，已經(jīng)得了八九天，病人發(fā)熱怕冷，發(fā)熱的時間較長，怕冷的時間較短，一天發(fā)作二三次，好象瘧疾一樣，病人不嘔吐，大小便正常，這是邪氣郁滯在表的表現(xiàn)。此時，如果脈象漸趨調(diào)勻和緩的，是邪氣去、正氣復(fù)的癥象，疾病將要痊愈。如果脈象微弱而怕冷的，這是表里陽氣均虛，可能系誤用汗、吐、下所致，因此，就不能再用發(fā)汗、攻下、涌吐的方法治療了。如果面部反而出現(xiàn)紅色的，表明邪氣仍郁滯在肌表未能解除，病人皮膚還一定有搔癢的癥狀，適宜用桂枝麻黃各半湯治療。

桂枝麻黃各半湯方

桂枝一兩十六銖，去皮芍藥生姜切片甘草炙麻黃各一兩，去節(jié)大棗四枚剖開杏仁二十四枚，用水浸泡，去掉皮尖及雙仁的以上七味藥，用水五升，先加入麻黃煎煮，待煮一、二沸，除去上面的白沫，再加入其余各藥，煎煮成一升八合，去掉藥渣，每次溫服六合。舊本說：取桂枝湯三合，麻黃湯三合，合為六合，一次服完。調(diào)養(yǎng)護理方法同前。

太陽病，服了一遍桂枝湯，不僅表證不解，反而增添了煩悶不安的感覺，這是邪氣郁滯太甚所致。治療應(yīng)當(dāng)先針刺風(fēng)池、風(fēng)府，以疏經(jīng)泄邪，然后再給予桂枝湯就可以痊愈。

服桂枝湯發(fā)汗，汗不遵法，出現(xiàn)大汗出、脈象洪大，而發(fā)熱，畏寒，頭痛等表證仍然存在的，為病仍在表，仍應(yīng)給予桂枝湯治療，服藥方法同前。如果病人發(fā)熱怕冷，發(fā)熱的時間長，怕冷的時間短，好象發(fā)瘧疾一樣，一天發(fā)作二次的，用小發(fā)汗法就能治愈，適宜用桂枝二麻黃一湯。

桂枝二麻黃一湯方

桂枝一兩十七銖，去皮芍藥一兩六銖麻黃十六銖，去節(jié)生姜一兩六銖，切片杏仁十六個，去皮尖甘草一兩二銖，炙大棗五枚，剖開以上七味藥，用水五升，先加入麻黃，煮開一、二滾，除去上面的白沫，再加入其它藥物，煎煮成二升，去掉藥渣，每次溫服一升，一日服二次。舊本說：取桂枝湯二份，麻黃湯一份，混合成二升，分二次服。調(diào)養(yǎng)護理方法同前

太陽中風(fēng)證，服了桂枝湯后，汗出得很多，病人出現(xiàn)心煩口渴很厲害、飲水不能緩解、脈象洪大的，這是邪傳陽明，熱盛而津傷，用白虎加人參湯主治。

白虎加人參湯方

知母六兩石膏一斤，打碎，用布包甘草炙，二兩粳米六合人參三兩以上五味藥，加水一斗煎煮，待粳米煮熟，去掉藥渣，每次溫服一升，一天服三次。

太陽病，發(fā)熱怕冷，發(fā)熱的時間長，怕冷的時間短，一天發(fā)作二三次，并見心煩、口渴的，為表郁兼內(nèi)熱之證，可用桂枝二越婢一湯治療。如果病人脈象微弱的，這是陽氣虛弱，不能用發(fā)汗法治療。

桂枝二越婢一湯方

桂枝去皮芍藥麻黃甘草各十八銖，炙大棗四枚，剖開生姜一兩二銖，切片石膏二十四銖，打碎，用布包以上七味藥，用水五升，先加入麻黃，煮開一二滾，除去浮在上面的白沫，再加入其他藥物，煎煮成二升，去掉藥渣，每次溫服一升。舊本說：應(yīng)當(dāng)是將越婢湯、桂枝湯的煎劑混合，每次溫服一升。現(xiàn)將二方混合成一方，取桂枝湯二份藥量，越婢湯一份藥量。

服了桂枝湯，或使用了瀉下法后，病人仍然頭痛，項部拘急不柔和，象皮毛復(fù)蓋身上一樣發(fā)熱，無汗，胃脘部脹滿，微感疼痛，小便不通暢的，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主治。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方。

芍藥三兩甘草二兩，炙生姜切片白術(shù)茯苓各三兩大棗十二枚，剖開以上六味藥，用水八升，煎煮成三升，去掉藥渣，每次溫服一升，服藥后小便通暢的就可痊愈。舊本說：現(xiàn)用桂枝湯去掉桂枝，加入茯苓、白術(shù)。

傷寒病，癥見脈浮、自汗出、小便頻數(shù)、心煩、輕微怕冷、兩小腿肚拘急疼痛、難以屈伸的，是太陽中風(fēng)兼陽虛陰虧證，治當(dāng)扶陽解表，反而單用桂枝湯來解表，這是錯誤的治法。服藥后就出現(xiàn)了四肢冰冷，咽喉干燥、煩躁不安、嘔吐等癥狀，是誤治導(dǎo)致陰陽兩虛。治療應(yīng)該先給予甘草干姜湯，來復(fù)陽氣，如果服了甘草干姜湯后四肢厥冷轉(zhuǎn)愈而見兩腿溫暖的，說明陽氣已復(fù)。然后，再給予芍藥甘草湯來復(fù)陰，陰液恢復(fù)，病人兩小腿肚拘急疼痛解除，兩腿即可自由伸展。假如誤汗傷津，致腸胃燥實而氣機不調(diào)和，出現(xiàn)譫言妄語等見癥的，可以少量調(diào)胃承氣湯治療。如果反復(fù)發(fā)汗，再加上用燒針強迫發(fā)汗，汗多亡陽，導(dǎo)致少陰陽衰的，應(yīng)當(dāng)用四逆湯主治。

甘草干姜湯方

甘草四兩，炙干姜二兩以上二味藥，用水三升，煎至一升五合，去掉藥渣，分二次溫服。

芍藥甘草湯方

白芍藥甘草各四兩，炙以上二味藥，加水三升煎煮，煮至一升五合，去操藥渣，分二次溫服。

調(diào)胃承氣湯方

大黃四兩，去皮，用陳米酒洗甘草二兩，炙芒硝半升以上三味藥，用水三升，先加入大黃、甘草，煎煮成一升，去掉藥渣，再加入芒硝，然后放在火上稍煮至開即成，每次溫服少量。

四逆湯方

甘草二兩，炙干姜一兩半附子一枚，用生的，去皮，破成八片以上三味藥，用水三升，煎煮成一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。身體強壯的人可以用大的附子一枚，干姜三兩。

問：病人的癥狀象桂枝湯證，按照桂枝湯證的治法進行治療，結(jié)果反而使病情加劇，出現(xiàn)四肢冰冷、咽喉干燥、兩小腿肌肉拘急疼痛，甚至出現(xiàn)譫語等癥，老師預(yù)測到了病人半夜手足應(yīng)當(dāng)溫暖，兩腿應(yīng)當(dāng)舒展，后來病情發(fā)展果然如老師說的那樣，怎么知道會這樣呢?老師答：病人寸口脈搏浮而大，浮是感受風(fēng)邪，大是虛的表現(xiàn)，感受風(fēng)邪就會產(chǎn)生輕微發(fā)熱，正氣虛弱就會出現(xiàn)兩小腿肌肉拘攣疼痛。癥狀雖然很象桂枝湯證，其實不是桂枝湯證，而是太陽中風(fēng)兼陰陽兩虛證。因此，在治療上必須用桂枝湯加附子以溫經(jīng)發(fā)汗。但是醫(yī)生卻反而單用桂枝湯發(fā)汗，導(dǎo)致汗出亡陽，并兼陰液虧虛，從而出現(xiàn)四肢冰冷、咽喉干燥、煩躁等癥狀。治療先給予甘草干姜湯，服藥后陽氣于半夜恢復(fù)，兩腿就由厥冷轉(zhuǎn)溫暖，而兩小腿肌肉拘攣疼痛尚未解除，于是再給予芍藥甘草湯，服藥后，陰液得復(fù)，則兩腳就自由伸展了。如果誤汗傷陰，導(dǎo)致陽明燥屎內(nèi)結(jié)，就會出現(xiàn)譫語、心中煩亂不安等癥，應(yīng)當(dāng)用承氣湯攻下里實，服藥后大便微見溏瀉的，為燥屎得去，譫語等癥就會停止，疾病即可以痊愈。

中藥方劑--清熱劑白虎湯

〖方源〗《傷寒論》：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”；“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！?

〖釋名〗白虎者西方之金神，司秋之主，虎嘯谷中冷，金風(fēng)酷暑消，神于解熱，莫如白虎。

〖組成〗 石膏　一斤，碎[50g] 知母　六兩[18g] 甘草　二兩，炙[6g] 粳米　六合[9g]

〖用法〗上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。

〖方歌〗白虎膏知甘草粳，氣分大熱此方清，熱渴汗出脈洪大，加入人參氣津生。
〖主治〗陽明氣分熱盛證。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。

〖功用〗清熱生津。

〖病機〗

①傷寒之邪或外感溫?zé)嶂皞魅腙柮鹘?jīng)，未成陽明腑實而在陽明氣分，陽明主肌肉，邪化為熱，就可迫使津液外出，有汗或汗多,傷津,故易口渴。

②陽明乃多氣多血之經(jīng)，故高熱、大熱。

③熱從肌肉向外發(fā)，故不惡寒反惡熱，脈洪數(shù)有力。

④此雖陽明氣分實熱，但未見腑實，故不宜攻下。

⑤熱盛必傷津液，若用苦寒直折，又恐化燥傷津。

陽明病概要-白虎湯總結(jié)

【8.52】傷寒，脈浮滑，此以里有熱，表無寒也，白虎湯主之。

一般太陽感冒的時候都會覺得脈是偏浮的，浮脈按下去發(fā)現(xiàn)里面好像還有一坨東西按不斷，就說明表面有邪氣，但里面還是有東西的，它已經(jīng)不是一個單純的太陽那種表層的病，可能牽涉到里面了。

當(dāng)把到浮滑脈的時候，里面是有熱的，所以整個脈就會被撐上來，這樣有底的浮脈已經(jīng)不是外表受寒的太陽脈，而是一個有里熱的現(xiàn)象了，就需要清里熱的白虎湯。

白虎湯的主證是這個人額頭頭痛，很容易出汗，覺得燥熱。

白虎湯的加味：

1.燥熱、發(fā)熱出大汗，是白虎湯。

2.如果是多一個口渴的證，那就用白虎加人參湯。白虎加人參湯的脈是偏滑的，白虎湯的脈是偏洪的。

在陽明病的分類里，分為陽明經(jīng)病跟跟陽明熱病，白虎湯被稱之為陽明經(jīng)病。

葛根證是太陽病的感覺偏燥熱，好像溫病感冒一樣的感覺。太陽陽明合病會自下利，是葛根湯、葛根加半夏湯。

白虎湯的主癥框是比較偏到陽明病那邊，發(fā)燒、燥渴、脈洪大。

白通湯的里寒而外熱，一個人的底子如果太冷了，會把人的陽氣都逼得浮越在表，白通湯、通脈四逆湯的下寒上熱，里寒外熱的，它的主證是兩個顴骨紅彤彤的，稱為戴陽。

黃連湯也是上熱下寒，那么就會有一個疑惑，如果只是說一個上熱下寒，哪里知道要喝什么湯？《傷寒論》這本書最重要的技術(shù)就在于辯證，同樣是上熱下寒，有的在三陰病里面可能會形成白通湯證、通脈四逆湯證，也有在太陽病里頭形成心下痞形成黃連湯證，我們只要抓住了主證，就很好開方了。但如果不抓主癥只看病機，除非是調(diào)體質(zhì)，那個人沒生什么病，就是看五臟陰陽虛實調(diào)體質(zhì)，不然光是從病機要開經(jīng)方幾乎是不可能的事。就像腎氣丸的糖尿病患者，火不歸元也是上熱下寒，所以抓主癥比是傷寒學(xué)習(xí)上面比較有意義的事情。

在學(xué)《傷寒雜病論》，尤其是傷寒的部分，雜病還好一點，傷寒的部分在學(xué)習(xí)的立場來講的話，必須跟八綱辨證這個東西清楚的劃出一條界線，不要把《傷寒論》里面的任何一個湯證去做一個表里陰陽虛實的辯證，因為這樣會顯得很愚蠢。

再談炙甘草湯證

【8.53】 傷寒，脈結(jié)促，心動悸者，炙甘草湯主之。

這個人的心跳不規(guī)律是感冒造成的，就比如我們一般稱之為風(fēng)濕性心臟病的東西，這種心臟病其實是外邪進來造成的心臟病，如果心臟病是感冒之后心跳變成不規(guī)律的狀況，加上外邪的干擾，當(dāng)然用炙甘草湯比較合適，里面有滋陰、通血、祛風(fēng)的藥組成的框架。

在咳嗽篇的時候，炙甘草湯以體質(zhì)來說，當(dāng)然是陰虛的體質(zhì)適合用炙甘草湯。但并不是每一種心跳不規(guī)律都可以用到炙甘草湯。在虛勞篇里最讓人覺得炙甘草湯不好用的心臟病是所謂的瓣膜病，但如果是這個人心臟瓣膜病原來是風(fēng)濕性心臟病，就是外感的心臟病，然后慢慢惡化成瓣膜也壞，那炙甘草湯還是可以用的。

炙甘草湯在臨床上面是補虛勞的藥，但天天喝炙甘草湯還是會有一點點副作用，因為里面的滋陰藥太重了會拉肚子，所以地黃要稍微調(diào)節(jié)一下，酒要加夠，或者是加一點砂仁幫忙消化；另外一點就是甘草是很大量的方劑，吃了之后會變成月亮臉，有臉腫，不能用生甘草，因為生甘草的類固醇副作用是很明顯的，但炙甘草就好很多了。

還有炙甘草湯在臨床上可以加一味藥—五味子，因為里面有人參麥冬，再加五味子，生脈散的結(jié)構(gòu)就出來了，就連心氣都可以保護到。

“脈結(jié)促，心動悸”是用炙甘草湯固然是沒有錯，但不能把炙甘草湯跟所謂的心臟衰竭攪到一起，如果是心臟衰竭，要用回陽救逆的藥跟降水壓的藥，可以用通脈四逆湯，四逆湯、真武湯，或者是前面這些湯可以都加葶藶子，就是附子劑加葶藶子，葶藶子加到八錢以上，這個才是救心臟衰竭的藥物組合。炙甘草湯滋陰的藥來講，雖然有陽藥幫助它通行，但是對于心衰是沒用處的。

陽明病概覽

陽明病的形成基本上必須是陰虛而陽不虛的體質(zhì)。

1.陽明病最淺的病是陽明經(jīng)病，就是還沒入腑。

2.陽明的熱證，陽明熱證一般分為上中下三焦，上焦的陽明熱證是梔子湯，中焦的陽明熱證是白虎湯，下焦的陽明熱證是豬苓湯。

3.陽明實證，也叫做陽明腑證，就是腸子里頭塞滿了硬掉的大便，基本方劑是承氣湯。但有些時候不一定要用到承氣湯，有人腸子干掉是因為這個三焦的水道不能灌溉，用小柴胡湯來通通，一旦水灌進來了，那么腸子就潤到了。更何況腑實證還有麻子仁丸、蜂蜜跟豬膽汁的灌腸法。

4.陽明濕證，當(dāng)陽明的濕氣過旺，濕跟熱交雜在一起，會形成一種掛在陽明病跟太陰病之間的狀態(tài)，這兩個合病就是講消化軸之間的事了。陽明濕病掛在太陰跟陽明之間的換個說法就是黃疸病，以解剖學(xué)來講都是膽汁不通，膽結(jié)石造成膽汁出不來，整個人都黃掉了。

5.陽明蓄血證，陽明區(qū)的淤血會讓人健忘，陽明病的消化軸也會有虛寒的狀態(tài)，胃寒的嘔吐，消化軸的寒的嘔吐等。

郝萬山：《傷寒論》中清法的運用（1）——清宣郁熱法

中醫(yī)八法“ 汗、和、下、消、吐、清、溫、補 ”奠定了中醫(yī)治法的基礎(chǔ)，郝萬山教授認為還可以加一個“澀法”。其中在《傷寒論》中清法的運用主要有：① 清宣郁熱法 ，代表方劑梔子豉湯類方；② 辛寒折熱法 ，代表方劑白虎湯；③ 辛寒折熱，益氣生津法 ，代表方劑白虎加人參湯；④ 清胃消痞法 ，代表方劑三黃瀉心湯；⑤ 清熱燥濕法 ，代表方劑白頭翁湯；⑥ 清余熱，益氣生津法 ，代表方劑竹葉石膏湯。

作為第一篇分享的文章是首都國醫(yī)名師、當(dāng)代傷寒第一人郝萬山教授對“ 《傷寒論》中清法 ”的運用。由于篇幅有點長，所以需要分篇推送給大家。今天分享第一部分：清法中的 清宣郁熱法 ，代表方劑 梔子豉湯類方 。

清宣郁熱法代表方劑梔子豉湯類方 ，原文條目 7條：76、77、78、79、80、221、228。

梔子豉湯 組成只有 梔子 和 香豉 兩味藥。《傷寒論》原文說，梔子14個（擘），現(xiàn)代臨床10-15g。香豉即豆豉，四合（棉裹）。一合為20ml，四合即80ml；棉裹就是用棉布將其裹起來，現(xiàn)代臨床運用10-15g。

原文條目提到：上二味，以水四升，先煮梔子,得二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓,分為二服,溫進一服,得吐者,止后服。?內(nèi)豉即豆豉后下。

梔子豉湯加減方有：梔子豉湯加甘草為 梔子甘草豉湯 ；梔子豉湯加生姜，即 梔子生姜豉湯 ；梔子豉湯去豆豉，加厚樸、枳實，為 梔子厚樸湯 ；只有梔子、干姜兩味藥，即 梔子干姜湯 。這五個方劑，均用到苦寒的梔子。

梔子即可清透郁熱，解郁除煩，又可導(dǎo)火下行，暢利三焦。他除熱于下，還有通利血脈，止疼痛之效。豆豉氣味俱輕，既能透表宣熱，辛散在表稽留之邪，又能和降胃氣。二藥相伍，降中有宣，宣中有降，為清宣胸膈郁熱，治療虛煩懊憹的有效良方。郁熱宣散，則氣機暢達，氣機暢達則血脈流利，其胸中窒和心中結(jié)痛兩證自除。既不必加理氣之品，亦不須增活血之藥。

梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯，以及梔子干姜湯這五個方劑，在《傷寒論》原文最后皆言“得吐者，止后服”。因為在發(fā)汗方劑后，常有“得汗后，止后服”，在瀉下劑后，常有“得下后，止后服”一類的話，所以看到“得吐者，止后服”，容易使人誤認為梔子豉湯一類方劑有催吐作用，實際上，梔子和豆豉都不具有催吐作用。 那為什么藥后會出現(xiàn)嘔吐呢？ 這是因為梔子豉湯一類方劑，治療熱郁胸膈證，服藥后火郁得開，胃氣得升，正氣驅(qū)邪外出，往往有一吐為快的機轉(zhuǎn)，故有可能作吐而解。特別是在病人心中懊憹，欲吐不得吐得情況下，服藥后更容易一吐為快。吐后胸中郁熱隨嘔吐物得以外泄，所以就不必繼續(xù)服藥了。這正像表邪可隨汗出，里熱可隨下泄，濕熱可從尿液除一樣。胸膈郁熱越重，藥后出現(xiàn)嘔吐的機會也越多。不過臨床上也常見服梔子豉湯后，病情好轉(zhuǎn)或痊愈而不嘔吐的情況，因此藥后是否嘔吐，并不能一概而論。

張仲景是如何運用梔子豉湯的呢？梔子豉湯一類方劑適應(yīng)癥為熱擾胸膈證，也叫胸膈郁熱證。其成因，從《傷寒論》的角度來看，是太陽病發(fā)汗吐下后，余邪胸中化熱，或陽明經(jīng)脈有熱誤下，余熱留擾胸膈所致。但《傷寒論》中的熱擾胸膈證是無形熱邪蘊郁心胸，郁熱擾心所致。什么叫無形熱邪？就是邪熱沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)合，郁熱擾心。臨床癥狀表現(xiàn)，輕癥可見虛煩不得眠；重的可見，反復(fù)顛倒，心中懊惱，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，心中煩惱，無可奈何的程度。火郁胸中氣機，氣機不暢，可見胸中窒，即胸中窒塞憋悶；郁熱氣機，氣機不利，由氣及血，血脈不利，可見心中結(jié)痛。在此，仲景對無形之邪不用“實”字，而用“虛”，這里不是指正氣不足，而是熱邪沒有和宿食、淤血、痰飲等等有形的病理產(chǎn)物相結(jié)合，故與“實”相對應(yīng)，仲景采用“虛熱”這一說法。以上癥候，運用梔子豉湯類方后，清宣郁熱，郁熱得以宣泄，氣機通達，血脈通利，心煩、胸中窒悶，心中結(jié)痛等癥狀均可消除。如結(jié)合“陽明病篇”所論梔子豉湯證來看，本證還可見到饑不能食、舌苔黃膩、但頭汗出等癥狀。

除了在外感熱病后期可見上述癥候，我們常常見到焦慮癥的病人，部分抑郁癥的病人也有心煩不得眠，坐臥不安的癥狀。這些病人有的也屬于胸膈郁熱，但此類“熱”來源于氣郁化火，或是痰阻化火，已經(jīng)不單單是無形熱邪。而是兼有氣郁、兼有痰阻，需要結(jié)合疏氣化痰的藥物。

在《傷寒論》中，仲景還提到幾個加減方。如果火郁傷氣，兼見少氣，可梔子豉湯中加入甘草益氣，即梔子甘草豉湯。 為什么不用黃芪、人參？ 這些都是補氣之品。因為畢竟是火郁。補氣時，不能用太過溫、熱，影響氣機暢達的藥物。故仲景輕描淡寫的加了一味甘草。如果火郁下擾，導(dǎo)致嘔吐，可加生姜降逆和胃止嘔，方即梔子生姜豉湯。

如果火熱下擾，出現(xiàn)心煩，腹?jié)M，臥起不安，仲景用梔子厚樸湯，清熱行氣除滿。因熱邪下行，其病變部位較梔子豉湯證更深、更下，故仲景不再用豆豉發(fā)散宣通，因為豆豉氣味較清，其作用偏上、偏外。而用梔子加厚樸、枳實行氣寬中消滿。梔子畢竟苦寒，如果兼見脾虛，大便溏，仲景用梔子干姜湯清上熱下，注意方中亦不用豆豉。

梔子豉湯禁忌證：《傷寒論》原文第81條提到：凡用梔子湯，病人舊微溏者不可與服之。意思是病人素體脾陽不足、大便溏薄，忌用梔子湯。（梔子湯指梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯等以梔子為主要藥物的方劑。）梔子藥性苦寒，施之于熱證，可以清熱除煩。但如果錯用于寒證，則可能更傷陽氣，尤其是損傷脾胃之陽。所以體內(nèi)無熱，反而陽虛中寒者，梔子湯類則禁用。中陽不足之人，多見平素大便溏薄，故仲景以“病人舊微溏”為例，說明對于中焦虛寒的病人，不可予服梔子湯。推而廣之，凡腹?jié)M、腹痛、納差、嘔逆，只要是由于中焦虛寒所造成的，都不可輕用梔子豉湯一類的方劑。

不過，如果遇到上焦郁熱，中下焦又有虛寒，可以仿梔子干姜湯法，用梔子清上熱以除煩，用干姜溫中陽以除寒。若藥力不夠，可上予梔子豉湯，下予理中湯。

現(xiàn)代臨床單用梔子豉湯一類方劑的機會較少，但梔子配入辯證論治的方劑中，可用于治療神經(jīng)病、抑郁癥、躁狂癥、更年期綜合征的心火盛的心煩，治療冠心病心絞痛呈心前區(qū)灼熱疼痛者。
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