桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯方歌方解

【方劑組成】桂枝9克，生姜9克，大棗4枚，炙甘草6克，茯苓9克，白術(shù)9克。

【用法】水煎溫服。

【方歌】桂枝去芍加苓術(shù)，桂枝去芍變證出，外邪不解里停飲，解表利水要同伍。

【方解】本方是桂枝去芍藥湯加茯苓白術(shù)而成，苓術(shù)主于利水除飲，故本方適用于桂枝去芍藥湯證而小便不利者。

【仲景論述解析】

　《傷寒論》第28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無(wú)汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂(芍藥）加茯苓白術(shù)湯主之。

解析:《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為“桂枝去桂當(dāng)是去芍藥之誤”，因?yàn)轭^項(xiàng)強(qiáng)痛的表證還在，去桂則無(wú)力解表。此說(shuō)有理，可從。

頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱，雖然有似桂枝湯證，但桂枝湯證有自汗，今無(wú)汗出，說(shuō)明不是桂枝湯證。心下滿微痛，雖然有似里實(shí)證，但里實(shí)小便當(dāng)利，今見小便不利，這說(shuō)明不是里實(shí)。醫(yī)者先據(jù)有表證用桂枝湯發(fā)汗解表，后又據(jù)里實(shí)用攻下治里實(shí)，因藥不對(duì)證，故病癥依然如故。其實(shí)此病的主要矛盾為小便不利，水伴沖氣逆于上，故心下滿微痛；里氣阻塞，表失通透，故形似桂枝湯證而無(wú)自汗出，這種情況治療時(shí)，必須以茯苓、白術(shù)利其小便，同時(shí)再以桂枝去芍藥湯降氣沖以解外，這樣才能使病解。

按:水停心下，則里有所阻，表亦不能透解，故治療時(shí)不兼利其水則表必不解;若強(qiáng)發(fā)其汗，激動(dòng)里飲，變證百出。這種情況惟有在解表的同時(shí)兼用利尿逐水，才能收到里和表解的效果，這即桂枝去芍藥湯加茯苓白術(shù)的配伍原理和主治作用。此為古人于實(shí)踐中得出的用藥治療規(guī)律，甚關(guān)重要，須細(xì)研深討。

【臨證思考】本方證可見于各種急性病、慢性病。外有表證不解，內(nèi)有水飲、濕痰停滯，簡(jiǎn)稱外邪（或外寒）內(nèi)飲（或濕或水或痰），其治療原則是解表的同時(shí)利水。本方是如此，后面的苓桂術(shù)甘湯、五苓散、小青龍湯等方證也是如此。對(duì)于西醫(yī)診斷為病毒性感冒來(lái)說(shuō)，可能出現(xiàn)桂枝湯證、麻黃湯證、銀翹散證……適證用之皆會(huì)有效。但如遇患者表現(xiàn)外邪內(nèi)飲的本方證時(shí)，如再用上述任何一方，則不會(huì)有效，而且還會(huì)加重病情。這里提示我們，用一個(gè)中藥方治療一個(gè)?。ㄎ麽t(yī)診斷），而且長(zhǎng)期服用，不符合中醫(yī)理論，事實(shí)證明也是無(wú)效的。

【辨證要點(diǎn)】身痛無(wú)汗、小便不利者。

《傷寒論》辨發(fā)汗吐下后脈證并治原文

辨發(fā)汗吐下后脈證并治作者：張仲景

此第十卷，第二十二篇，凡四十八證，前三陰三陽(yáng)篇中，悉具載之。

此以下諸方，于隨卷本證下雖已有，緣止以加減言之，未甚明白，似于覽者檢閱未便，今復(fù)校勘，備列于后：

桂枝加葛根湯方

葛根四兩 芍藥二兩 甘草二兩 生姜三兩(切) 大棗十二枚(掰) 桂枝二兩(去皮) 麻黃*三兩(去節(jié))

右七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，復(fù)取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法。

桂枝加厚樸杏子湯方

于桂枝湯方內(nèi)，加厚樸二兩，杏仁五十個(gè)，去皮尖，余依前法。

桂枝加附子湯方

于桂枝湯方內(nèi)，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。術(shù)附湯方，附于此方內(nèi)，去桂枝，加白術(shù)四兩，依前法。

桂枝去芍藥湯方

于桂枝湯方內(nèi)，去芍藥，余依前法。

桂枝去芍藥加附子湯方：

于桂枝湯方內(nèi)，去芍藥，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。

桂枝麻黃各半湯方

桂枝一兩十六銖(去皮) 芍藥 生姜(切) 甘草(炙) 麻黃各一兩(去節(jié)) 大棗四枚(掰) 杏仁二十四個(gè)(湯浸，去皮尖及兩仁者)

右七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。

桂枝二麻黃一湯方

桂枝一兩十七銖(去皮) 芍藥一兩六銖 麻黃十六銖(去節(jié)) 生姜一兩六銖(切) 杏仁十六個(gè)(去皮尖) 甘草一兩二銖(炙) 大棗五枚(掰)

右七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再。

白虎加人參湯方

于白虎湯方內(nèi)，加人參三兩，余依白虎湯法。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方：

于桂枝湯方內(nèi)，去桂枝，加茯苓、白術(shù)各三兩，余依前法，煎服。小便利，則愈。

以上九方，病證并在第二卷內(nèi)。

葛根加半夏湯方

于葛根湯方內(nèi)，加入半夏半升，余依葛根湯法。

桂枝加芍藥生姜人參新加湯方：

于第二卷桂枝湯方內(nèi)，更加芍藥、生姜各一兩，人參三兩，余依桂枝湯法服

梔子甘草豉湯方

于梔子豉湯方內(nèi)，加入甘草二兩，余依前法。得吐，止后服。

梔子生姜豉湯方

于梔子豉湯方內(nèi)，加生姜五兩，余依前法。得吐，止后服。

柴胡加芒硝湯方

于小柴胡湯方內(nèi)，加芒硝六兩，余依前法。服不解，更服。

桂枝加桂湯方

于第二卷桂枝湯方內(nèi)，更加桂二兩，共五兩，余依前法。

以上六方，病證并在第三卷內(nèi)。

柴胡桂枝湯方

桂枝(去皮) 黃芩 人參各一兩半 甘草一兩(炙) 半夏二合半 芍藥一兩半 大棗六枚(掰) 生姜一兩半(切) 柴胡四兩

右九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服。

附子瀉心湯方

大黃二兩 黃連 黃芩各一兩 附子一枚(炮，去皮，破，別煮取計(jì))

右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。

生姜瀉心湯方

生姜四兩(切) 甘草三兩(炙) 人參三兩干姜一兩 黃芩三兩 半夏半升(洗) 黃連一兩大棗十二枚

右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

甘草瀉心湯方

甘草四兩 黃芩三兩 干姜三兩 半夏半升(洗) 黃連一兩 大棗十二枚(掰)

右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

黃芩加半夏生姜湯方

于黃芩湯方內(nèi)，加半夏半升，生姜一兩半，余依黃芩湯法服。

以上五方，病證并在第四卷內(nèi)。

桂枝加大黃湯方

桂枝三兩(去皮) 大黃一兩 芍藥六兩 生姜三兩(切) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(掰)

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

桂枝加芍藥湯方

于第二卷桂枝湯方內(nèi)，更加芍藥三兩，隨前共六兩，余依桂枝湯法。

四逆加吳茱萸生姜湯方

當(dāng)歸二兩 芍藥三兩 甘草二兩(炙) 通草二兩 桂枝三兩(去皮) 細(xì)辛三兩 生姜半斤(切) 大棗二十五枚(掰) 吳茱萸二升

右九味，以水六升，清酒六升，和煮取五升，去滓，溫分五服。一方水酒各四升。

以上三方，病證并在第六卷內(nèi)。

四逆加人參湯方

于四逆湯方內(nèi)，加人參一兩，余依四逆湯法服。

四逆加豬膽汁湯方

于四逆湯方內(nèi)，加入豬膽汁半合，余依前法服;如無(wú)豬膽，以羊膽代之。

以上二方，病證并在第七卷內(nèi)。

桂枝湯，加減湯

桂枝湯為群方之冠?！秱摗?、《金匱要略》、《溫病條辨》里把桂枝湯均列為第一張方劑，是耐人尋味的。其加減方劑，向被歷代醫(yī)家所重視。本方可貴之處，就在于它有調(diào)和陰陽(yáng)的作用，并有治病求本，本于陰陽(yáng)這一涵義。方中五味藥物，分陰陽(yáng)兩類，即桂枝、生姜為陽(yáng)，芍藥、大棗為陰，至于炙甘草則介于陰陽(yáng)之間而能兼顧。本方的配伍意義：桂枝、生姜辛溫為陽(yáng)能發(fā)散衛(wèi)分風(fēng)邪，芍藥、大棗酸甘化陰以滋榮分之陰，炙甘草溫中補(bǔ)氣，兼調(diào)榮衛(wèi)而諧和陰陽(yáng)。凡服桂枝湯，必須啜熱粥以助藥力，并應(yīng)溫覆衣服，微似汗出為佳。若發(fā)汗不出，或汗出如水流漓，則病必不除，用本方時(shí)以此為準(zhǔn)。

在《傷寒論》113方中，有桂枝的計(jì)41方，以桂枝湯進(jìn)行加減的則不下29方。所以在臨床中，桂枝湯的應(yīng)用機(jī)會(huì)為多。為此，我們不但應(yīng)從理論上進(jìn)行探討，還必須結(jié)合實(shí)踐加以印證，謹(jǐn)將臨床有關(guān)醫(yī)案附載于下，以供參考。

1.桂枝湯的臨床應(yīng)用

一、治療蕁麻疹：一男性患者，60歲，患蕁麻疹，瘙癢鉆心，數(shù)月不愈。切其脈浮而緩，并見汗出惡風(fēng)，舌苔薄白而潤(rùn)。證屬風(fēng)邪稽留肌腠，榮衛(wèi)不和，因發(fā)為風(fēng)疹。治宜祛風(fēng)調(diào)和榮衛(wèi)，方用桂桂湯原方，不增添一味，藥后啜熱稀粥，溫覆取汗，則疹消癢止。

二、治發(fā)熱汗出：李某，女，53歲。每天都有兩、三次發(fā)熱汗出之證，患病已一年，聞其飲食二便尚可。曾按陰虛發(fā)熱治療，服藥20余劑無(wú)效。脈緩軟，舌淡苔白。辨為榮衛(wèi)不和之證，為疏桂枝湯原方，服后取微汗，果熱退汗出而瘥。

三、治汗出偏沮：孫某，男，39歲?；疾樽蟀肷斫?jīng)常汗出，而右半身則反無(wú)汗，左有汗而右無(wú)汗，界限分明。切其脈緩而略浮，舌苔薄白?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“左右者，陰陽(yáng)之道路也?！贝俗C為陰陽(yáng)氣血不和，故汗出偏沮，而左右陰陽(yáng)不相諧和，致氣血之乖戾。治宜調(diào)諧陰陽(yáng)，令氣血相和則愈。用桂枝湯原方，服后啜粥取微汗，從此其病獲痊。

2.桂枝湯加減的應(yīng)用

一、加味桂枝湯：

1.桂枝加桂湯：此方治療火劫迫汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖于心等證。如治一崔姓婦女，50歲，患病頗奇，自覺有一股氣從內(nèi)踝沿陰股上竄，行至小腹則脹，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗；少頃氣下行則諸證隨減，每日發(fā)作兩三次，甚為恐怖。其人面色青黃不澤，舌質(zhì)淡嫩，苔白而潤(rùn)，脈弦數(shù)，按之無(wú)力。

此證中醫(yī)名“奔豚”，然如此證者實(shí)屬罕見。且奔豚發(fā)作，皆因心陽(yáng)虛于上坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來(lái)搏陽(yáng)而與之爭(zhēng)，故脈雖弦數(shù)而按之無(wú)力；況弦脈屬陰，陰氣上逆是以脈弦。當(dāng)奔豚所過之處，則發(fā)脹、憋氣、心悸等證，亦勿怪其然。舌質(zhì)淡嫩則是心陽(yáng)之虛。治宜助心陽(yáng)，伐腎降沖，用桂枝加桂湯原方，另服黑錫丹6g，共服五劑，其病不發(fā)。

2.桂枝加芍藥湯：此方仲景用以治太陽(yáng)病下之后腹?jié)M時(shí)痛之證。余取其義用治慢性菌痢有效。錄其案如下：王某，男，46歲。癥見：每日大便作痢，達(dá)3-6次，不成形且有紅色黏液，兼有里急后重。其脈沉弦而滑，舌質(zhì)紅而苔白。西醫(yī)診為慢性菌痢，糞檢有紅、白細(xì)胞，病延一年而治療無(wú)效。

余辨此證為肝脾不調(diào)，氣血不和，肝木乘脾，脾失運(yùn)化，則陰陽(yáng)不得升降，是以腹痛下痢，而脈弦。此證非寒非熱，介于虛實(shí)之間，故補(bǔ)之無(wú)功，而寒熱之治亦無(wú)效。治宜平肝和脾，調(diào)其氣血，則不專治痢而痢亦可止。方用桂枝湯加芍藥，共進(jìn)四劑，大便逐漸成形而愈。

3.桂枝加葛根湯；此方治中風(fēng)汗出惡風(fēng)，反見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等證。在臨床用它治療冠心病的胸背作痛，陽(yáng)明病的口眼 斜，隨證加減均有療效。如張某，女，26歲。因乘長(zhǎng)途 汽車 ，面朝敞窗，疾風(fēng)拂面，當(dāng)時(shí)殊覺涼爽，比及抵家，發(fā)覺面肌拘緊，口眼歪斜。切脈浮，舌苔白而潤(rùn)。證屬風(fēng)中陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)，正如《金匱要略》所說(shuō)：“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，渦僻不遂”之證。治宜疏散陽(yáng)明經(jīng)中風(fēng)邪，方用桂枝加葛根湯，另加白附子、全蝎。服兩劑汗出邪解，其病遂瘳。

4.桂枝加人參湯(簡(jiǎn)稱新加湯)：此方治發(fā)汗后身疼痛，脈反沉遲等證。余在臨床用治婦女產(chǎn)后、或行經(jīng)后，由于失血榮虛出現(xiàn)的身體疼痛，用此方往往獲效。曾治樊姓婦女，新產(chǎn)之后忽而身痛，曾服生化湯兩帖無(wú)效。隨我實(shí)習(xí)的學(xué)員診為氣血兩虛的身痛，用當(dāng)歸、黃芪等補(bǔ)藥服之有效，但未痊愈。切其脈沉緩無(wú)力，舌淡苔薄白。囑改用新加湯，三劑而痛止。學(xué)員不解其意，余說(shuō)關(guān)鍵在于桂枝、生姜能使人參、芍藥補(bǔ)營(yíng)血的作用于體表，它補(bǔ)而不滯，又使榮衛(wèi)作用加強(qiáng)，所以其效更著。

5.桂枝加附子湯：此方治發(fā)汗遂漏不止，惡風(fēng)而小便難，四肢微急，難以屈伸等證，可見此方有固陽(yáng)攝陰，又有祛風(fēng)止汗等作用。余認(rèn)為對(duì)老人陽(yáng)虛患外感，脈沉而汗出惡風(fēng)的，用此方而加大附子劑量，以溫經(jīng)扶陽(yáng)為正邪兼顧之計(jì)。它與麻黃附子細(xì)辛湯證的區(qū)別，是以汗之有無(wú)為抉擇。如服桂枝加附子湯不瘥，則當(dāng)急固其本，用四逆湯。

6.桂枝加黃芪湯：仲景用此方治療黃疸脈浮，日久衛(wèi)虛之證。意在言外，當(dāng)具有發(fā)熱汗出的證候在內(nèi)。然此方在臨床上治療神經(jīng)炎、手足麻木也極有效。

7.桂枝加當(dāng)歸湯：此方治療榮衛(wèi)不和所致榮衛(wèi)不足，或因汗出過多，榮陰外泄等證。故徐靈胎主張應(yīng)于桂枝湯內(nèi)再加當(dāng)歸。余用此方治左半身麻木，而脈細(xì)舌淡的往往奏效。

8.桂枝加栝樓根湯：此方治津液不足，太陽(yáng)經(jīng)脈燥急發(fā)生的痙證，表現(xiàn)為身體強(qiáng)，幾幾然。它與桂枝加葛根湯證對(duì)比，而有脈浮與脈沉、口渴與不渴之別。

9.桂枝加厚樸杏仁湯：此方治療太陽(yáng)病中風(fēng)證兼見氣喘。在臨床凡外感風(fēng)寒，脈浮緩而舌苔白的皆可用。用此方應(yīng)與麻杏甘石湯相比，以辨出寒熱；若與麻黃湯相比，則應(yīng)辨出表虛與表實(shí)。

二、減味桂枝湯：

桂枝去芍藥湯：此方治療太陽(yáng)病，下之后脈促胸滿之證，以及心臟病伴發(fā)的胸滿、短氣、咳嗽等證，也同樣有效。

三、有加有減桂枝湯：

1.桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：此方治服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利之證。余用此方治療“水悸”和“水痞”，腹診時(shí)又有腹肌痙攣的，此方有效。昔陳修園于嘉慶戊辰，治吏部謝芝田令親之頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼心下滿，小便不利；服表藥無(wú)汗反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，諦思良久，曰前病在無(wú)形之太陽(yáng)，今病在有形之太陽(yáng)。但使有形之太陽(yáng)小便得利，則所有病氣，俱隨無(wú)形之經(jīng)氣而汗解矣，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯遂瘥。

2.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：此方治火劫迫汗，心胸陽(yáng)虛，使痰水之邪上迷心竅，發(fā)為驚狂臥起不安等證。余師其說(shuō)，用治精神分裂癥，舌淡苔潤(rùn)滑的用之有效。服藥后有時(shí)作吐，亦不可不知。

3.桂枝去芍藥加附子湯：此方治療太陽(yáng)病，下之后脈促胸滿，而且惡寒等證。余宗其義，治療心胸陽(yáng)虛，寒邪凝滯為痹，亦有療效。今錄治案如下：王某，男，46歲，建筑工人。多年來(lái)胸中發(fā)悶，甚或疼痛，遇寒冷氣候則甚，并伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩，握其手則涼，詢其溲則清長(zhǎng)，視其舌質(zhì)淡嫩，苔白略滑。證屬心陽(yáng)不振，陰霾布于胸中，氣血為之不利，亦胸痹之證類也。治宜溫補(bǔ)心陽(yáng)，以解寒凝。用桂枝湯除姜棗僅三味藥，患者流露不信之色。一周后欣然來(lái)告，稱連服六劑，一次比一次見輕，多年之胸中悶痛得以解除。

綜上所述，桂枝湯能解肌發(fā)汗，又能調(diào)和榮衛(wèi)、調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃、調(diào)和陰陽(yáng)，又能下氣降沖、擴(kuò)張血脈、緩解痙攣，故為群方之冠，而有它的獨(dú)特之功，故其治療范圍為廣。

每日一文，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的各家論述

①《尚論篇》：在表之風(fēng)寒未除，而在里之水飲上逆，故變五苓兩解表里之法，而用茯苓、白術(shù)為主治。去桂者，以已誤不可復(fù)用也。然桂枝雖不可用，其部下諸屬，皆所必需。倘并不用芍藥以收陰，甘草、姜、棗以益虛而和脾胃，其何以定誤汗、誤下之變耶？故更一主將，而一軍用命甚矣，仲景立方之神也。
②《傷寒貫珠集》：表邪挾飲者，不可攻表，必治其飲而后表可解。桂枝湯去桂加茯苓、白術(shù)，則不欲散邪于表，而但逐飲于里，飲去則不特滿痛除，而表邪無(wú)附，亦自解矣。
③《古方選注》：苓、術(shù)、芍、甘，治太陽(yáng)里水法也。解肌或下，水邪不去，而反變癥，是非解肌者矣，當(dāng)去桂枝，而以苓、術(shù)、生姜代桂枝行陽(yáng)，存芍藥以收陰；不取辛甘發(fā)散于表，取苓、芍約陰利水，甘、棗培土制水，即太陽(yáng)入里用五苓表里兩解之義也。
④《傷寒論類方》：凡方中有加減法，皆佐使之藥，若去其君藥，則另立方名。今去桂枝為名，所不可解。殆以此方雖去桂枝，而意仍不離乎桂枝也。

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