桂枝去芍藥湯方歌方解,臨床運(yùn)用醫(yī)案

【方劑組成】桂枝9克，生姜9克，大棗4枚,炙甘草6克。

【用法】水煎溫服。

【方歌】桂枝去芍腹中虛，外有表證并未止，去芍因無腹?jié)M痛，重在辛溫把邪驅(qū)。

【方解】桂枝湯加芍藥，用以桂枝湯證有腹?jié)M痛者,今去芍藥,可知是因?yàn)橛泄鹬C而無腹?jié)M痛，而且腹中必虛。

【仲景論述解析】

《傷寒論》第21條:太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

解析:本是太陽，不應(yīng)用下法而醫(yī)者用下法治療，治后癥見氣上沖胸以至胸滿，則可知病還在表。但下傷胃氣、中氣，而成上實(shí)下虛之證，故脈表現(xiàn)為促。下虛不宜用芍藥，桂枝湯已不適用，而適用桂枝去芍藥湯治療。

按:本條的脈促，是指寸脈浮，關(guān)以下沉之脈，即反映上實(shí)下虛之脈。注家認(rèn)為是“數(shù)中一止”，這是宗王叔和的《脈經(jīng)》之說。就本條而論，氣沖胸滿，是表未解，故寸脈現(xiàn)浮。誤下使里虛、下虛，故關(guān)尺脈現(xiàn)沉。腹?jié)M痛加芍藥（見桂枝加芍藥湯條），今腹中虛故去芍藥。芍藥是桂枝湯中惟一偏涼之藥，如脈數(shù)當(dāng)是有熱，治療當(dāng)用芍藥之涼。因此去芍藥不是因脈數(shù)，即不是“數(shù)中一止”。經(jīng)方的脈促，用王叔和的《脈經(jīng)》的概念是解釋不通的，在上篇已說明,望進(jìn)一步研討。

【臨證思考】本方證易見于感冒、發(fā)熱后，在表的癥狀消除而有胸滿不適者。

【辨證要點(diǎn)】桂枝湯證又見寸脈獨(dú)浮、胸滿者。

【驗(yàn)案】張某，女，28歲，延慶農(nóng)民，1967年8月3日初診。由于心情不佳，疲勞受涼，出現(xiàn)感冒發(fā)熱，服A.P.C后，熱退而胸悶、汗出、惡風(fēng)、身微痛，口中和，不思飲，舌苔薄白，脈沉細(xì)，左寸浮。此為太陽表虛證未解，應(yīng)與桂枝去芍藥湯治之：

桂枝10克，生姜10克，大棗4枚，甘草6克。

因家住山區(qū)，買藥不方便，問知家中有桂皮，即將桂枝改用桂皮1小片（1—2克），甘草由東山坡自挖筷子粗約20厘米，又加生姜3大片、紅棗4枚合為一劑煎服。

結(jié)果：晚服一煎，眠中微汗出，諸癥已。

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桂枝去芍藥湯癥狀表現(xiàn)，立方意義

桂枝芍藥湯的主治

寒氣腹痛。面黃唇白，手足多冷，惡寒不熱，二便清利，腹中綿綿作痛，脈左關(guān)弦緊者。
太陰傷風(fēng)，自汗，咽干，胸腹?jié)M，自利，不渴，四肢倦怠，手足自溫，其脈弦大而緩者。

?仲景用芍藥的臨床體會(huì)（下）

芍藥的配伍運(yùn)用
芍藥加桂枝
代表方桂枝湯。方中芍藥、桂枝各三兩，《醫(yī)宗金鑒》：「桂枝辛溫，辛能發(fā)散，溫通衛(wèi)陽；芍藥酸寒，酸能收斂，寒走陰營(yíng)。桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨；芍藥臣桂枝，是于和營(yíng)中有調(diào)衛(wèi)之功。」 「芍藥配桂枝，以桂枝發(fā)汗，散太陽之風(fēng)，芍藥和營(yíng)兼以斂汗，使不致發(fā)散太過，一散一收，剛?cè)峄?jì)，相須為用，以達(dá)解肌表而通陽氣，和營(yíng)衛(wèi)而不傷陰。」桂枝是辛溫陽藥，辛甘通陽；芍藥是酸甘化陰，和其營(yíng)衛(wèi)。戴北山《廣瘟疫論》云：「寒熱并用之謂和?！?芍藥配桂枝，一陰一陽，相反相成，極盡和法之道。其類方有桂枝加芍藥湯，治療「太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之」。太陽病應(yīng)用解表，不該用下法，誤用下法導(dǎo)致腹痛，用桂枝湯加芍藥，這里的芍藥主要是止痛。
芍藥加甘草
代表方芍藥甘草湯。從頭痛到腳痛，可以治療一切疼痛。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》說：「芍藥甘草湯治腹痛如神」，各種腹痛，包括婦科腹痛，內(nèi)外科的腹痛，神經(jīng)科的腹痛，精神性的疼痛，肢體的疼痛，頭痛和腳痛，都可以用此止痛。類方包括芍藥甘草附子湯，用來治療風(fēng)濕病屬于陰陽兩虛經(jīng)脈失養(yǎng)者。
原來此方是治療陰虛引起的足攣急，若陽虛引起的足攣急可以配用桂枝、附子等。 現(xiàn)代臨床甘酸化陰緩急止痛廣泛應(yīng)用于各個(gè)系統(tǒng)的病癥，不管痛在表面，痛在里面，不管是平滑肌腸痙攣，或是肌肉痛、神經(jīng)痛，都可以用?，F(xiàn)代臨床報(bào)道芍藥可以用于腓腸肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、血管性疼痛等。筆者曾治療一腹型癲癇患者，重用芍藥至45克，佐以甘草而得以控制癲癇的發(fā)作。實(shí)驗(yàn)研究證明芍藥甘草湯有明顯的鎮(zhèn)痛作用，芍藥甘草比例為2：1。若方中炙甘草用生甘草代替，則鎮(zhèn)痛作用消失。
芍藥加大黃
代表方大柴胡湯。少陽陽明合病，既有寒熱往來，又有陽明腑實(shí)痛。小柴胡湯加枳實(shí)、大黃，加重芍藥的劑量，芍藥既可通便，又可止痛。其類方有柴胡加芒硝湯，治療少陽經(jīng)陽明腑實(shí)證，其大便干結(jié)更加嚴(yán)重，用芒硝咸寒軟堅(jiān)，通便的作用更強(qiáng)?，F(xiàn)代臨床大柴胡湯可以治療肝炎、膽囊炎、胰腺炎、腸胃炎、膽道蛔蟲、膽石癥、痢疾等。胰腺炎疼痛劇烈，芍藥可以重用。大便通、膽汁排泄流暢，胰管的水腫、痙攣都可以緩解。實(shí)驗(yàn)證明，大柴胡湯可以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善血液流變，尚有抗炎、利膽、解痙的作用。
芍藥加附子
代表方芍藥甘草附子湯，針對(duì)寒性腹痛。腹痛屬陰陽兩虛者，芍藥甘草加附子一起用。筆者曾治一患者，夏天怕熱，但是肚子怕冷，一冷就痛，用芍藥甘草加附子一起用，效果很好。南方醫(yī)生夏天不太敢用干姜、附子、肉桂。筆者發(fā)現(xiàn)夏天用干姜、附子、肉桂、蓽拔治療因冷飲、空調(diào)引起的胃痙攣、腸痙攣腹痛、腹瀉效果很好，不過劑量要適可而止。如果既有熱郁、又受寒疼痛，可以黃連與干姜、肉桂一起用?！?a href="/ddjy_100/45.html">黃帝內(nèi)經(jīng)》講春夏要養(yǎng)陽，春夏要保護(hù)人體的陽氣，為什么？春夏最容易損傷陽氣。人體代謝，氣化功能依靠陽氣來溫煦推動(dòng)，保護(hù)好陽氣，很重要。因此，芍藥、甘草甘酸化陰，附子、甘草辛甘通陽，一個(gè)化陰，一個(gè)通陽，兩者相互制約，相反相成，對(duì)于胃腸病效果很好。臨床運(yùn)用治療外感汗多陽虛惡寒者，或用于治療風(fēng)寒濕痹陽氣虛弱關(guān)節(jié)酸痛者，或用于腸痙攣、腓腸肌痙攣等有良效。
芍藥加黃芩
代表方黃芩湯。治療太陽少陽合病下利，如夏天受暑熱之邪，容易腹痛、腹瀉，用芍藥、黃芩，如稍有寒邪，加肉桂、干姜，效果很好。黃芩湯是下利的祖方，黃芩清熱治利，芍藥酸甘化陰，緩急止痛。可以治療細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、急慢性腸炎、胃炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。藥理研究證明，黃芩甙具有非常明顯的抗炎、解痙、鎮(zhèn)靜、止痛的作用。筆者體會(huì)到治療胃腸病黃芩、黃連、干姜、肉桂一起用，既不會(huì)太苦寒傷陽，又不會(huì)太熱傷陰，寒熱并用，相反相成，相得益彰。
芍藥加半夏
代表方黃芩加半夏生姜湯。《傷寒論》：「太陽少陽合病，自下利者，與黃芩湯，若嘔吐者，黃芩加半夏生姜湯主之?！裹S芩、芍藥、甘草，加半夏、生姜，這是太陽少陽合病中的變證。筆者認(rèn)為，辨六經(jīng)就是辨病，然后再辨經(jīng)證、腑證、變證、壞證。整個(gè)《傷寒論》就是一部醫(yī)案，六經(jīng)病就講了六個(gè)病。六個(gè)病當(dāng)中有經(jīng)證、腑證，這是我們現(xiàn)代講的辨證論治的方案，然后講變證和壞證怎么處理，可以說是辨病與辨證相結(jié)合的典范，故可示人以規(guī)矩。
芍藥加當(dāng)歸
代表方當(dāng)歸芍藥湯。有養(yǎng)血和營(yíng)作用，《金匱要略》治療妊娠胎動(dòng)不安，辨證屬于肝脾失和者。方中用當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎，川芎要用的少一點(diǎn)，川芎有活血作用，要注意。芍藥斂養(yǎng)肝血，緩急止痛，當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血。有安胎和營(yíng)止痛，對(duì)妊娠胎動(dòng)不安有腹痛者，用當(dāng)歸芍藥湯。另一方當(dāng)歸芍藥散，《金匱要略》：「婦人妊娠，宜服當(dāng)歸散主之。」婦科如胎位不正，加川斷、菟絲子、桑寄生、大腹皮、蘇葉、陳皮等；先兆流產(chǎn)加川斷、菟絲子、桑寄生、苧麻根；功能性子宮出血加茜草、仙鶴草、蒲黃炭等。
芍藥加柴胡
代表方四逆散。由于氣機(jī)被陽氣所郁遏，氣機(jī)不暢，而導(dǎo)致的四肢厥冷。此四肢厥冷不是虛證是實(shí)證。仲景書中的厥癥都是實(shí)證，一是氣機(jī)不能舒展，外邪侵犯，氣機(jī)不暢，用四逆散。如果外邪侵犯導(dǎo)致上下不通暢，上下氣不想順接，用三承氣湯。四逆散中用甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥疏理氣機(jī)，它是調(diào)理氣機(jī)的祖方。柴胡疏肝解郁，透達(dá)郁陽，芍藥苦泄破結(jié)，通絡(luò)止痛。四逆散現(xiàn)代臨床用于治療膽囊炎、肋間神經(jīng)痛、肝炎、過敏性結(jié)腸炎、慢性胃炎、便秘、月經(jīng)不調(diào)、乳腺炎等。
芍藥加枳實(shí)
代表方枳實(shí)芍藥散?！督饏T要略·婦人篇》中講到，產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之。產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)枳實(shí)芍藥散。用枳實(shí)、芍藥理氣緩急止痛。枳實(shí)要燒黑，芍藥要等分。臨床對(duì)氣滯血凝，惡露不盡，產(chǎn)后郁滯腹痛者有效?！督饏T要略·瘡癰腸癰篇》有排膿散（枳實(shí)、芍藥、桔梗等），現(xiàn)代治療疔瘡癰瘍及各種無名腫塊等，有一定療效。
筆者經(jīng)驗(yàn)，白芍加川芎，治療各種原因的頭痛，包括三叉神經(jīng)痛，效果很好。芍藥可以用到30~50克，川芎可以用到12~30克。白芍加防風(fēng)，治療各種過敏性結(jié)腸炎，這是取痛瀉要方意，對(duì)腸易激綜合癥這一類效果很好。白芍和赤芍一起用，治療各種原因引起的疼痛，活血加養(yǎng)陰柔肝一起用。白芍加蓽菝，治療脘腹疼痛，脾胃病用得比較多。芍藥加黃連，腹痛腹瀉，是黃芩湯的用法。芍藥加白術(shù)，治療脘腹疼痛、泄瀉。白芍加木香、檳榔，治療腹痛腹瀉、里急后重，用于直腸炎，乙狀結(jié)腸炎，或者是結(jié)腸癌手術(shù)后的后遺癥，里急后重，用木香、檳榔、青陳皮、黃連再加白芍，效果滿意。白芍加干姜，治療胃寒腹痛。白芍加麻仁，治療便秘效好。
赤芍的運(yùn)用
以上重點(diǎn)談白芍的功效與配伍運(yùn)用，現(xiàn)代用赤芍主要在以下三種情況：1赤芍與生地、丹皮合用，清熱涼血解毒，如犀角地黃湯，犀角可以用水牛角來代替。溫病熱毒深入營(yíng)血，血熱妄行，出現(xiàn)吐血，出血，斑疹，舌絳起刺的情況。筆者經(jīng)驗(yàn)治療糖尿病足、丹毒、亞急性甲狀腺炎等效果很好。2赤芍與桃仁、紅花同用，活血化瘀，通暢血脈，治療經(jīng)閉、痛經(jīng)。3赤芍與金銀花、菊花同用，清肝熱，風(fēng)熱，治療風(fēng)熱頭痛。
芍藥的劑量
仲景在54個(gè)用芍藥方中注明用量的有42方，用三兩的9方，用二兩的2方，六兩、五兩、四兩各1個(gè)方。用于桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的用3兩，用于養(yǎng)血養(yǎng)陰的如當(dāng)歸四逆湯有3兩到4兩，用于止痛的當(dāng)歸芍藥散湯劑用6兩。古今劑量有別，一般用量在9~15克，用于止痛可稍增加，特別是嚴(yán)重的疼痛，如三叉神經(jīng)痛、血管性疼痛、腹型癲癇、坐骨神經(jīng)痛等，可用30~60克。加甘草，既加強(qiáng)緩急止痛作用，又有監(jiān)制其陰柔之性，沒有發(fā)現(xiàn)有副作用。
用芍藥禁忌
凡是胸陽不足引起的胸滿、驚悸、臥起不安者禁忌，如胸痹桂枝生姜枳實(shí)湯，烏頭赤石脂丸不用芍藥。引起胸痹的主要原因是心陽微，陰邪上乘，故陰藥慎用。由此反推，胸陽不振，不用白芍，可用赤芍。里寒過甚的，如真武湯，方后有一句話，若下利者去芍藥加干姜2兩。真武湯本身用于腎陽不足，陽虛水泛引起的水腫，用陰藥不合適，要去芍藥加干姜。
芍藥的炮制
仲景對(duì)芍藥未論炮制?，F(xiàn)代用炒白芍加水炒，酒白芍加酒炒，醋白芍加醋炒。酒白芍藥止中寒腹痛，醋白芍藥斂血止血，土炒白芍，健脾止血?！端幮郧杏谩罚骸笧a火生用，斂陰炒用，酒炒和血，醋炒止血?！垢爬ǖ煤芎?。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》生用芍藥，反對(duì)濫加炮制。
病案舉例
季某某，女，56歲。有偏頭痛史多年，經(jīng)常發(fā)作，尤其是在月經(jīng)期或者疲勞過度時(shí)容易發(fā)作。近值更年期，頭痛發(fā)作頻繁，伴潮熱汗出，煩躁易怒，心緒不寧，睡眠不佳，胸悶嘆息，口干舌燥，大便干結(jié)不爽。來診時(shí)頭痛劇烈，嘔吐2次，眩暈不支，診舌質(zhì)微紅，苔薄微膩，脈來微數(shù)?；颊咂剿亟?jīng)常服用西藥止痛藥緩解頭痛，故胃中經(jīng)常不舒。此心火旺、肝陽亢、陰分虧。治宜清心火、平肝陽、滋腎水、止頭痛。處方：知母12克，黃連6克，山梔12克，天麻12克，赤白芍（各）20克，珍珠母30克，麥冬12克，玉竹12克，柏子仁15克，女貞子15克，遠(yuǎn)志9克，7劑。藥后頭痛稍緩解，不再嘔吐，上方白芍改30克，加羚羊角粉0．6g×2支（分2次早晚沖服），14劑。三診頭痛平定，潮熱汗出好轉(zhuǎn)，睡眠改善，再以滋水涵木、清心安神法善后。生熟地12克，知母12克，黃連6克，天麻12克，赤白芍（各）15克，珍珠母30克，麥冬12克，柏子仁15克，女貞子15克，酸棗仁15克，藿蘇梗（各）12克，14劑。隨訪：近半年來頭痛未再大發(fā)。

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