大承氣湯方歌方解,臨床運用醫(yī)案

【方劑組成】大黃12克，厚樸18克，枳實9克，芒硝18克(分二煎）。

【用法】以水六杯煮厚樸、枳實，取三杯，內(nèi)大黃再煎取一杯，去滓，內(nèi)芒硝，更上火上一二沸。溫服，得下勿再服。

【方歌】大承氣湯救急方，厚樸枳實硝大黃，陽明實熱滿塞閉，迅猛通利滌胃腸。

【方解】大黃緩下，芒硝軟堅，二藥合用攻下頗峻，復(fù)佐以消脹破結(jié)的厚樸、枳實，則蕩滌腸胃、通利水谷既迅且猛，任何大實、大熱、大滿，以至塞而不利或閉而不通者，均得攻而克之。

【仲景原文解析】

《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之;若汗多，微發(fā)熱惡寒者.，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯;若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大瀉下。

解析：潮熱，是說熱如潮涌，勢甚洶涌，一身如蒸，無處不熱之意。本條可分以下三段解之：①脈遲，為不及脈，常主寒主虛。今陽明病見脈遲，故雖汗出不惡寒，陽明病的外證已顯，但其人仍必有身重短氣等外濕內(nèi)飲的證候，因外證還在，因此還不能考慮用下法。②若汗出不惡寒，其人腹?jié)M而喘，并有潮熱者，則脈遲是由于里實氣血受阻的反映，這時肯定是外欲解，可攻里。若手足亦不斷汗出，更是大便成硬的確證，則宜大承氣主之。③若汗出不惡寒，其熱不潮，則里熱不實，不可與承氣湯以攻之，即便腹大滿而不通者，亦只可與小承氣湯微和其胃氣，慎不可使之大瀉下。

按：水火不相容，水盛則火欲息，火盛則水欲絕。陽明病法多汗，即熱極于里，津液外亡之象。表有濕則身重，里有飲則短氣，其熱還不甚，里尚不實甚明，此時何得妄攻？由于脈遲屬不及，一般主寒主虛，不過里實極者，則血氣受阻，而脈亦遲，故陽明病脈遲，首宜當心其虛。雖汗出不惡寒者，明是不可妄攻的否定語氣。其身必重、短氣，即不可妄攻的可能見證。后之大承氣湯主之，當無此證，讀者多連讀下去，而把身重、短氣亦說成大承氣湯的適應(yīng)證，實屬大錯。試看書中論身重的條文很多，而無一可下者，尤其《傷寒論》第219、221兩條所論與此很相似(見白虎湯條和梔子豉湯條）。但均禁下，古文詞義簡奧，不易理解，因不免詞費細釋如上，以供參考。

　《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯;不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之;不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。

解析:燥屎即硬便，矢氣即放屁，有潮熱為里實的確證，故陽明病潮熱，若大便微硬者，即可與大承氣湯以攻之;便不硬者，則不可與之。假如不大便已六七日，而無其他證候足以證明大便之硬否，可先試服小承氣湯，服后不大便而轉(zhuǎn)矢氣者，即為有燥屎的確據(jù)，便可用大承氣湯;若服小承氣湯后不轉(zhuǎn)矢氣，則下初頭硬后必塘的大便，這種情況是不可用大承氣湯的。如果不經(jīng)試服小承氣湯，而誤用大承氣湯攻之，則必致腹脹滿、不能食的里虛證。虛欲飲水自救，但胃氣虛飲水則不受而噦。其后發(fā)熱者，是說服小承氣湯，泄下先硬后溏的大便，潮熱即已，但以后又復(fù)發(fā)潮熱的意思。這種情況必大便又硬而少，仍宜用小承氣湯以和之。當然服小承氣湯后不大便，則可與大承氣湯。若不能轉(zhuǎn)矢氣，慎不可用大承氣湯攻下。

按：陽明病潮熱，為里實可下的證候，但用什么藥攻下,還須進行方證之辨。大承氣湯為攻下峻劑，尤其不可輕試。有潮熱，同時見大便硬結(jié)者，為大承氣湯的適應(yīng)證。上條的手足濈然汗出，為大便硬的證候之一。而本條則無大便硬的明確證候，但潮熱和六七日不大便，有可能為大便硬結(jié)，因出小承氣湯試之一法。不過若潮熱、不大便，即實系先干后溏者，亦是小承氣湯證，若試與大便硬的大承氣湯證，只能使之轉(zhuǎn)矢氣，當然無效，但亦無害，而后再與大承氣湯則最妥當不過。故遇到大小承氣湯疑似之證，先給服小承氣湯亦可看成定法，雖說試之，實即治之，不可不知。

　《傷寒論》第212條:傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。

解析:太陽傷寒，治當發(fā)汗，若吐、若下均屬誤治，故病不解，邪熱乘吐下之虛而陷于里，因而不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，而不惡寒，則外已解，當然可攻里。獨語如見鬼狀，即譫語之甚者。潮熱而譫語，大便已硬，為大承氣湯證。

證之劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，即捻衣襟、摸床沿。惕而不安，即無故恐懼而不安。此皆意識模糊、生機欲息的形象。氣將脫則微喘，精欲竭則直視。脈弦屬太過主實，故還可用大承氣湯背城一戰(zhàn)而望生。脈澀屬不及主血少，邪實正虛，已難于攻治，故不免于死。

若上述之輕微者，只發(fā)潮熱而譫語，則無關(guān)于生死大事。不過里實熱結(jié)，宜攻而已，大承氣湯主之。若服后得快利，則止后服。

《傷寒論》第215條：陽明病，譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳，宜大承氣湯下之。

解析:譫語有潮熱，為熱實于里、大便成硬的確證。胃有熱當能食，今反不能食者，乃里實更甚，即胃中有燥結(jié)的宿食關(guān)系。若其人能食，則胃中無燥結(jié)只大便成硬耳，但均宜大承氣湯下之。

《傷寒論》第217條：汗出譫語者，此為風也。須下者，過經(jīng)乃可下之;下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。

解析:汗出多則津液外越，胃中燥屎必結(jié)，譫語即里有燥屎的確證。此為風也，是說此為太陽中風轉(zhuǎn)屬陽明病者，燥屎當下，但須太陽證罷乃可下之。若下之早，則使外邪盡陷于里，勢必加甚其語言錯亂。表虛里實，即是說表邪內(nèi)陷則表已虛，邪并于里，則里益實，比較原證更重一等，但下之均當愈，宜大承氣湯。

按：汗越于外，則津液竭于里，若復(fù)熱實，燥結(jié)至速。譫語即有燥屎之候，故不可輕視，一俟表解，即須大承氣湯下之。陽明病不怕證實，最慮津虛。后有發(fā)熱汗出的急下證，意即在此，可互參。

《傷寒論》第220條:二陽并病，太陽證罷。但發(fā)潮熱、手足漐漐汗出、大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

解析：二陽并病，指太陽陽明并病而言。若太陽病證已罷，但發(fā)潮熱、手足滎滎汗出、大便難而譫語者,大承氣湯證已極明顯，故下之則愈。

　《傷寒論》第238條:陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

解析：陽明病下之后，遺熱未除，故心中懊憹而煩，若里有燥屎，腹當硬滿而拒按，則仍可攻之。若只微滿，大便初頭硬，后必溏，為梔子豉湯的虛煩證，則不可攻之。如確審其有燥屎者，宜大承氣湯下之。

按：心中懊憹而煩為梔子豉湯和大承氣湯的共有證，其主要區(qū)分即在虛滿與實滿，此腹診之所以必知者。

　《傷寒論》第239條:病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁、發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

解析：胃腸中干，大便成硬，欲行難通，故繞臍痛而煩躁。欲行暫止則痛與煩亦暫止，時休時作，故謂發(fā)作有時，此亦有燥屎的確證，言外宜大承氣湯攻之。

　《傷寒論》第240條:病人煩熱，汗出則解;又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之;脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。

解析:見桂枝湯條。

按:此只日晡所發(fā)熱而脈實，又何須大承氣湯的猛攻？殊不知方發(fā)汗汗出即轉(zhuǎn)屬陽明，其病傳變迅急，來勢猛惡可見，于此正在變化莫測之際，當頭痛擊，亦正其時。醫(yī)家不但要知常規(guī)，更要知隨機應(yīng)變，可與后之急下諸條互參自明。

《傷寒論》第241條：大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

解析：大下以后，又六七日不大便，而原有的煩未解，并腹?jié)M且痛，此仍為有燥屎之證。其所以大下之后還有燥屎者，因其人本有宿食下而未盡的緣故，宜大承氣湯再下之。

按:此即承前之陽明病下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者可攻條，而重申攻毒務(wù)盡之義。

　《傷寒論》第242條:病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。

解析:小便不利，則大便當溏，今以里熱盛實，邊結(jié)邊流，因致大便乍難乍易。雖外時有微熱，但其人喘冒不能臥，顯系實熱自里迫上的證候，因斷言此有燥屎也，宜大承氣湯下之。

《傷寒論》第251條：得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁、心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

解析：無太陽、柴胡證，是說無太陽表證和少陽柴胡證。今煩躁而心下硬，并四五日不大便，里實的證候已顯，況能食，更是多熱無寒確證,似可以議下了，但以脈弱，心下硬，亦可能是胃虛，所以可少與小承氣湯微和其胃，可略安其煩躁，進行觀察至六日，還不大便，已可證其非虛，故可用小承氣湯，用量增至一升;延至六七日仍不大便，雖不能食，有似實結(jié)已甚，但若小便少者，大便仍初硬后溏，未定成硬，不可攻之;若不慎而攻之，則使溏瀉不已。必須小便利，則屎定成硬，乃可攻之，攻之宜大承氣湯。

按:本條的脈弱和首條的脈遲，均屬不及的一類脈，陽明病見之，必須精心觀察，慎重用藥，尤其脈弱而伴心下硬，更當考慮胃虛，即有一二實候，不可妄試攻下，以小承氣湯少少與微和之，令小安。至五六日再增至一升，用藥何等慎重，四五日至六七日，觀察何等周詳。治大病難，治疑難病更難。病家急躁，醫(yī)者粗心未有不敗事者。條文中雖未說四五日未大便，然據(jù)六七日不大便一語，則四五日至六七日未大便自在言外。古文簡練，讀者應(yīng)細心體會。

《傷寒論》第252條:傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。

解析：目中不了了，是說視物不清的意思。睛不和，是說睛昏暗而不光澤的意思。傷寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，并無其他明顯的表證和里證，而只見大便難，身微熱，此為熱實于里的險惡證候。外迫雖微而上攻甚烈，病勢猛劇，治療稍緩將危及生命，宜大承氣湯急下之。

按:傷寒表證突然而罷，里實證候不待形成即出現(xiàn)目中不了了、睛不和等精氣欲竭的險惡證候。傳變急劇，大有不可終日之勢，哪容“只大便難而身微熱”再行觀望之理，應(yīng)急釜底抽薪，以大承氣湯急下之。

　《傷寒論》第253條：陽明病，發(fā)熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯。

解析：陽明病，若見發(fā)熱而汗多不止者，這是熱盛蒸騰于里，津液欲竭于外之象。宜急下熱以救津，如稍有遲緩則不能救急，宜大承氣湯。

《傷寒論》第254條：發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。

解析:發(fā)汗而病不解，馬上傳里腹?jié)M痛，傳變?nèi)绱搜杆倜蛺海跃弰t險證蜂起，故宜大承氣湯急下之。

按：以上三條，均以病情猛惡而行應(yīng)急制變之治，看似不重，稍有延誤，禍變立至，學者宜仔細玩味而熟記。

　《傷寒論》第255條:腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

解析:此承上條言，雖已下之，則腹?jié)M不減，即有所減亦微不足道，病未盡去，故還應(yīng)當下之，宜大承氣湯。

《傷寒論》第256條：陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也;負者，失也?；ハ嗫速\，名為負也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

解析:脈滑而數(shù)，主里有實熱，故下利，脈滑數(shù)，當有宿食，宜以大承氣湯下之。

按:古人以為陽明屬土，少陽屬木，陽明與少陽合病則呈木克土，故必下利。此和后之“脈不負”以下一段文字，均屬五行推理，這里從略。

《傷寒論》第320條：少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。

解析:少陰病，津血本虛，若傳陽明，則燥結(jié)異常迅速。口燥咽干，已有熱亢津枯之勢，故急下以救津液，宜大承氣湯。

《傷寒論》第321條:少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。

解析：自利清水，色純青，謂所下皆青色穢濁的水樣便。熱結(jié)于里，故心下必痛，此即《瘟疫論》所謂為熱結(jié)旁流者是也。邊下清水，邊實結(jié)心下，熱亢津亡，災(zāi)禍立至?？诟稍镎?，已見其端，故宜大承氣湯急下之。

按：以上所述常見于瘟疫癥，病勢猛惡，初得即致人于沉昏不起，形似少陰病的但欲寐，因以少陰病冠之，其實為熱實于里的陽明病。胡老親身體驗:年輕時，一日正在睡中，突然身如倒，昏冒不知所以。初以為夢，嗣后以腹痛欲便，乃知已病。遂下利黑水樣便二三次，臭惡異常，以后即沉昏不省人事，家人惶恐,乃請西醫(yī)注射藥針，天明頭腦稍清，但口干舌燥、腹?jié)M痛不休，因服大承氣加甘草湯得快下乃安。因所患與本條論述頗相似，故附此以供參考。

　《傷寒論》第322條：少陰病，六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。

解析:腹脹、不大便，已屬里實可下之證，況由少陰病傳來，須慮其津液枯竭而致虛，故宜大承氣湯急下之。

按：津液虛損則易致熱實，熱實更易致津液枯虛，虛實相搏，則虛者益虛，實者益實，正虛病實，將難任藥矣。故少陰入陽明略見其端，即宜急下。

以上三條，除自利清水一條外，其余二條皆少陰病傳變?yōu)殛柮鞑≌撸豢刹恢?/p>

《金匱要略·痙濕暍病》第13條:痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。

解析：口噤，即牙關(guān)緊閉。臥不著席，謂背弓反張，仰臥則背不著于席。齘齒，即上下齒相切意。

熱壅于里則胸滿、津燥、筋急因致痙?？卩湟韵聻榀d之劇烈狀，此可與大承氣湯以下其熱。

按：破傷風多見此證，宜注意。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第21條：問曰:人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。

解析：脈浮大主熱盛，而澀主血少。胃為水谷之海，榮衛(wèi)之源。宿食實于里則發(fā)熱，榮衛(wèi)源絕則血少，故脈應(yīng)之浮而大，按之反澀，尺中亦澀而微也，宿食當下，宜大承氣湯。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第22條:脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。

解析：脈數(shù)而滑者，為熱實于里之應(yīng)，故知此為有宿食，宜大承氣湯下之即愈。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第23條:下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

解析:下利一般多能食，里有宿食則不能食，里實當下之，宜大承氣湯。

按:噤口痢多由于有宿食者，宜注意。

　《金匱要略·嘔吐噦下利病》第37條:下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。

解柝：下利而脈不微弱，三部皆平，為不虛偏實之候。按之心下堅，顯系邊流邊結(jié)之證，故當急下,宜大承氣湯。

　《金匱要略·嘔吐噦下利病》第38條:下利，脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之,宜大承氣湯。

解析:脈遲主寒，但里實甚者則脈亦遲，今遲與滑俱見，則不為寒而反為熱實甚明，故下利見此脈，則知為里實所致，實不去則利不止，宜大承氣湯急下之。

　《金匱要略·嘔吐噦下利病》第39條:下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。

解析:下利，虛人最甚，脈當微弱，今脈反滑為里實之應(yīng)，故謂當有所去，須下其實乃愈，宜大承氣湯。

《金匱要略·嘔吐噦下利病》第40條：下利已差，至其年月日時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。

解析:此即所謂休息痢，因初病時未能驅(qū)盡病毒，故至時復(fù)發(fā)，當下盡其毒，宜大承氣湯。

　《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》第1條:問曰：新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風，故令病痙。亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便難。產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復(fù)。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實，大承氣湯主之。

解析:見小柴胡湯條。

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》第6條:產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡;不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。

解析:產(chǎn)后七八日，無太陽表證而少腹堅且痛，其為惡露結(jié)滯不去甚明，更審其人不大便、煩躁發(fā)熱，尤其倍于日晡時，而脈微實不食，食則譫語，一派里實的證候，至夜即愈亦有別于一般的瘀證，以知為熱實于里，因使惡露結(jié)于少腹而不去也，故宜大承氣湯主之。

按:產(chǎn)后惡露不盡，一般不宜大承氣湯,但由于熱實而致惡露結(jié)而不去者，又非此不治，不可不知，關(guān)鍵所在，須辨方證。

【臨證思考】基于以上所論，可知大承氣湯為攻下竣劑，但熱實達至一定高度，又非此方不能以救治。不當用而用，和當用而不用，均足以誤人性命。燥屎宿食雖屬本方應(yīng)用的指標，但不是應(yīng)用本方的目的。以上所述，在不同情況而有不同的證候，必須熟記。尤其應(yīng)變急下各條，更要心中有數(shù)。若謂大承氣湯法即泄下，所治不外大實、大熱、大滿云云，而于具體適應(yīng)證毫無所知，敢斷言其動手便錯。今就其方證的辨證要點歸納如下：

1.陽明病脈遲、汗出、不惡寒、發(fā)潮熱、手足濈然而汗出者。

2.不大便、發(fā)潮熱而譫語者。

3.陽明病譫語有潮熱、不能食有燥屎、能食屎定硬者。

4.汗出譫語、無太陽證者。

5.發(fā)潮熱、手足漐漐汗出、大便難而譫語者。

6.心中懊憹而煩、胃中有燥屎者。

7.不大便五六日、繞臍痛、煩躁發(fā)作有時者。

8.病人煩熱汗出則解，日晡發(fā)熱而脈實者。

9.大下后六七日不大便、煩不解、腹?jié)M痛者。

10.小便不利、大便乍難乍易、有時微熱、喘冒不能臥者。

11.脈弱、煩躁心下硬、六七日不大便、小便利者。

12.傷寒六七日，目中不了了、睛不和，無表里證，大便難身微熱者。

13.少陰病傳為陽明病，自利清水，色純青、心下必痛、口干燥者。

14.少陰病傳為陽明病，六七日腹脹不大便者。

15.下利脈滑而數(shù)、或脈遲而滑、不欲食者。

【辨證要點】里實熱大便難者。

【驗案】孔某，男，42歲，遷西縣中學體育教師。1976年11月3日初診。平素無病，但地震后不久出現(xiàn)肝硬化腹水，聽醫(yī)生說要補充蛋白質(zhì)，其妻煮一只雞一次吃下，誰知以后一周大便不行，腹脹難忍，用幵塞露不下，用生理鹽水、肥皂水灌腸皆無效?；颊呋杌栌瑫r說胡話，舌苔黃膩中褐，脈沉弦滑。腹大如鍋按之痛。證屬水食積聚成陽明里實熱，熱犯神明，治以急下陽明實熱，與大承氣湯：

大黃12克，枳實12克，厚樸18克，芒硝15克(分沖）。

結(jié)果：患者服一煎，大便先干后溏，瀉一大盆黑便惡臭熏天，人即感清醒，腹如卸負重。后改服小柴胡合茵陳五苓散、茯苓飲等，囑其喝雞湯少吃肉，并多吃蔬菜水果，調(diào)理半年后腹水漸消。

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