四逆加人參湯方歌方解

【方劑組成】炙甘草9克，干姜8克，附子(生用)6克，人參5克。

【用法】煎服法同四逆湯。

【方歌】四逆加參治何為，下利多時(shí)陰亦摧。四逆扶陽(yáng)參滋血，更取中州化精微。

【方解】人參補(bǔ)中益津血，加于四逆湯而治四逆湯證胃氣虛衰而津血不足者。

【仲景原文解析】

《傷寒論》第385條:惡寒、脈微而復(fù)利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。

解析:惡寒、脈微而復(fù)利，是說(shuō)霍亂差后，仍惡寒、脈微而又下利也。利止，指先病霍亂的下利止。亡血者，是指霍亂、吐利期中，津液耗損過(guò)甚，吐利雖止，胃氣未復(fù)，津血大虛，因此出現(xiàn)惡寒、脈微又下利，因以四逆加人參湯主之。

【臨證思考】霍亂吐利劇烈，虛人至甚，吐利雖止，胃氣未復(fù)，津液、血液亡失過(guò)多，因而又出現(xiàn)本方證，即論中所謂“昔是霍亂，今是傷寒者是也”?！夺t(yī)宗金鑒》謂“利止亡血，如何用大熱補(bǔ)藥？利止當(dāng)是利不止，亡血當(dāng)是亡陽(yáng)?！边@不但未識(shí)透文義，而不知溫中滋液之理。試看四逆湯和通脈四逆湯各條證治，亦多屬胃氣沉衰、津血欲竭重證，舍大熱補(bǔ)藥如四逆湯輩，又何足以振興其沉衰，而能生津液益血？亡陽(yáng)即由亡津液所致，不能一見(jiàn)“陽(yáng)”字，一律簡(jiǎn)單作熱看。

【辨證要點(diǎn)】吐利后，胃氣虛衰，脈微弱者。

1月6日附子湯、當(dāng)歸四逆(《傷寒慢慢教》第十一期68頁(yè))

一、? ? 附子湯：在朱鳥(niǎo)湯證之前

1、主癥：

（1）背部特別怕冷發(fā)冷，“口中和”，嘴巴不渴

可先用艾炙膈關(guān)或關(guān)元穴，或直接炙背。

區(qū)別于：

1〉背冷如巴掌大，是痰飲

2〉背微惡寒，口非常渴——白虎加人參湯

（2）骨節(jié)酸痛，手腳冷、手腳痛，而脈是沉

2、臨床：補(bǔ)陽(yáng)氣、驅(qū)風(fēng)寒、通四肢

（1）月經(jīng)痛：

1>手心煩熱的，溫經(jīng)湯證；

2>手腳冰冷、手腳酸痛的，附子湯。

（2）治駝背，小孩子有駝背的習(xí)慣，是膀胱經(jīng)氣不夠，吃附子湯背會(huì)比較挺。挺起來(lái)難過(guò)，有痰牽引，用附子加引痰的藥

(3)水毒體質(zhì)的人懷孕時(shí)容易流產(chǎn)，可使用附子湯固帶脈

(4)莫名其妙背部怕冷

3.方劑組成

炮附子2枚? 茯苓3? 人參2? 生白術(shù)4? 芍藥3

人參:補(bǔ)精液

茯苓、芍藥:讓身體把水拉下來(lái)，讓附子轉(zhuǎn)上去

白術(shù):利腰臍間(帶脈)血，固帶脈

二、? 當(dāng)歸四逆湯(把陽(yáng)氣引到血里的方子，將心火引入命門(mén)，補(bǔ)腎陽(yáng))——補(bǔ)血補(bǔ)氣

1、主癥：

1)脈微而弱，幾乎把不到；

2)“身痛如掣” 不動(dòng)的時(shí)候不痛，動(dòng)的時(shí)候會(huì)扯到一下痛(寒在血分，寒在氣分不會(huì)扯到)。

區(qū)別于附子、真武湯（酸痛）的身體痛

3)手足厥寒，手指頭忽冷忽熱

2、臨床：

1>治手指頭冷掉的雷諾氏癥，凍瘡，久寒用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯

2>盲腸割掉的人，小腹旁容易悶痛，很煩的悶痛，當(dāng)歸四逆湯加萸姜附

3>下腹腔淋巴結(jié)節(jié)

4>治血冷、血虛引起的多種雜病。如：月經(jīng)痛、心臟病、頭痛、牙痛、睪丸病、盲腸炎高血壓、腦梗塞。

5>各類腸胃病

6>盲腸炎，90%是當(dāng)歸四逆湯

3.方劑組成

當(dāng)歸3? 芍藥3? 桂枝3? 細(xì)辛3 木通3 炙甘草2 大棗25枚

當(dāng)歸:把陽(yáng)氣引回血分

大棗:補(bǔ)血分，25顆(群陽(yáng)會(huì)，炙甘草湯是群陰會(huì))

大棗越多，吸到的營(yíng)養(yǎng)越往血分去。

細(xì)辛:治血分有寒，扯痛

木通:導(dǎo)赤藥，將心火壓到小腸，再通膀胱，從尿排出來(lái)(引心火入小腸的藥)

4.方劑的對(duì)比

（1）當(dāng)歸四逆湯與吳茱萸湯：

標(biāo)準(zhǔn)的當(dāng)歸四逆湯證是：手足厥寒，脈細(xì)欲絕。比較不會(huì)煩

吳茱萸湯證：煩躁，嘔吐，頭痛，人比較煩

（2）當(dāng)歸四逆湯與四逆湯

當(dāng)歸四逆湯屬于當(dāng)歸桂枝劑，把陽(yáng)氣抓回來(lái)；

四逆湯屬附子劑，把陽(yáng)氣推出去。

5.各種炎癥的用藥

1>乳腺炎:一開(kāi)用葛根，接下來(lái)柴胡，接下來(lái)還可以吳茱萸

2>肺炎、非典型肺炎:麻黃系

3>鼻竇炎:葛根湯

4>中耳炎:小柴胡加減

5>腮腺炎，眼睛發(fā)炎，眼白特別紅:麻杏甘石；厥陰火上逆，用吳茱萸湯退

咽喉、扁桃體，陽(yáng)證用麻杏甘石；陰證用麻附辛

6>癰疽發(fā)背，背上長(zhǎng)瘡:桂枝湯

7>肋膜炎:陷胸湯，小青龍湯

8>腸炎，急性腸炎:葛根芩連湯

9>膽囊炎:少陽(yáng)病和陽(yáng)明病摻雜引起

三、當(dāng)歸四逆加人參附子湯&當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯

手足厥逆，脈細(xì)欲絕——當(dāng)歸四逆加人參附子湯

內(nèi)有久寒——當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯

姚老四逆湯解析

本篇文章講傷寒論厥陰病中的一個(gè)重要藥方：當(dāng)歸四逆湯，其組成為：

當(dāng)歸四逆湯 7味 ：

當(dāng)歸三兩? ? 桂枝三兩。去皮? ? 芍藥三兩? ? 細(xì)辛三兩? ? 甘草二兩。炙? ? 通草二兩? ? 大棗二十五枚(擘。一法十二枚)

其組方其實(shí)就是桂枝湯去生姜，加當(dāng)歸通草細(xì)辛。

桂枝湯是用來(lái)補(bǔ)表里虛的，而當(dāng)歸通草細(xì)辛是通血的運(yùn)行的。因此這個(gè)藥方整個(gè)就是用來(lái)通血的運(yùn)行的。

這個(gè)藥方還有一個(gè)變種藥方，就是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜。吳茱萸生姜都是熱藥，加上之后，相當(dāng)于帶動(dòng)熱血運(yùn)行，那就是除寒痹的靈丹妙藥。

但是，由于桂枝運(yùn)行血偏表，因此這個(gè)藥主要針對(duì)上焦（表）寒痹起作用。

接著再說(shuō)說(shuō)什么是厥陰病：厥陰病是人體氣血都非常虛弱的一種病，因?yàn)槿梭w氣血很少，也就是人體的陰陽(yáng)都很少，所以大部分厥陰患者都是體寒的。但是，如果患者在局部為陰更少，則局部可能產(chǎn)生熱。比如，上焦有熱說(shuō)胡話，或者下焦有熱小便黃，都是可能發(fā)生的。

上面是背景知識(shí)介紹，下面講講姚老對(duì)此方的應(yīng)用。

姚老講了四個(gè)病例：

第一個(gè)是單純的厥陰風(fēng)寒表證，就是說(shuō)在氣血都很匱乏的狀態(tài)下，表有寒，且表血流不暢（痹）

第二個(gè)是厥陰表證兼里，就是說(shuō)在氣血都很匱乏的狀態(tài)下，表有寒，而里可能陰虛而導(dǎo)致有熱。

第三個(gè)是厥陰表有風(fēng)濕，還有瘀。

第四個(gè)是錯(cuò)雜證候，寒熱風(fēng)濕瘀都有。

我們先來(lái)看第一個(gè)病歷：

1、皮肌炎（類似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，濕疹等）

患者癥狀：四肢相當(dāng)冷（說(shuō)明脾胃寒）脈沉細(xì)（說(shuō)明氣血少，是厥陰）她腳上有一個(gè)一個(gè)的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)有點(diǎn)輕度壓痛（說(shuō)明有瘀血）

診斷：厥陰風(fēng)寒表證（解釋：厥陰病本來(lái)就是個(gè)里病，厥陰風(fēng)寒表證的意思是，不是單純的里病，而是表里均?。?br>
用藥：當(dāng)歸四逆湯加田七。

道理：姚老認(rèn)為，當(dāng)歸四逆湯針對(duì)血滯效果較好，針對(duì)血淤，藥效就不夠了，所以要加上三七來(lái)除血瘀。

當(dāng)歸四逆湯中，甘草大棗補(bǔ)脾胃，算是補(bǔ)里。桂枝芍藥運(yùn)行血，算是補(bǔ)表，當(dāng)過(guò)細(xì)辛通草都是貫通表里，因此這個(gè)藥方是表里兼治，但是里只到脾胃，不涉及肝腎。

此外姚老還指出，如果單純用雷公藤這樣電動(dòng)活血化瘀通竄藥，治不好患者的病。

這是必然的，因?yàn)榛颊呤秦赎幉?，單用雷公藤哪里有那么多氣血供雷公藤通竄？如果患者身體強(qiáng)健，就是局部感濕寒，手部變性風(fēng)濕，那么單用雷公藤應(yīng)該能治好。

我們?cè)賮?lái)看第二個(gè)病歷：

2、精神分裂癥（亢奮型）

患者癥狀：毫無(wú)目標(biāo)的罵詈不休，語(yǔ)無(wú)倫次，徹夜不寐，難以安坐，到了丑時(shí)，諸癥加劇。（這種情況叫做譫語(yǔ)，通常是上焦有熱導(dǎo)致的。）

診斷：厥陰病，寒包火，熱在上焦。

姚老的診斷根據(jù)是：丑時(shí)加重（半夜1-3點(diǎn)）。因?yàn)楦鶕?jù)人體氣血運(yùn)行的子午流注理論，丑時(shí)是人體的足厥陰肝經(jīng)當(dāng)令，這時(shí)候疾病得旺時(shí)而甚。因此斷定此人為厥陰病。

另一個(gè)依據(jù)是，患者手足厥冷，脈細(xì)如絲。說(shuō)明患者氣血不足?；颊卟⒉皇顷?yáng)明高熱而導(dǎo)致的亢奮型精神病。

用藥：當(dāng)歸四逆湯加左金丸

道理：左金丸就是黃連加吳茱萸。黃連除上焦熱，吳茱萸溫中。當(dāng)歸四逆湯運(yùn)血通滯，里面沒(méi)有寒涼藥，算溫補(bǔ)。再用吳茱萸溫補(bǔ)，最后只用黃連除上焦火。

那么，如果單純用黃連除上焦火，患者是不是就不譫語(yǔ)了呢？應(yīng)該是的。但是這樣做，會(huì)導(dǎo)致患者陷入更為可怕的抑郁狀態(tài)，因?yàn)榛颊叩恼w寒涼沒(méi)有解決，精神疾病并不會(huì)痊愈，只是轉(zhuǎn)換了發(fā)作方式而已。

精神疾病除了寒熱失調(diào)的，還有合并痰濕的，痰迷心竅，這種情況就要用白術(shù)茯苓甘遂芫花之類的化痰除濕藥。

我們?cè)賮?lái)看第三個(gè)病歷：

3、硬皮?。愃频谝粋€(gè)皮肌炎，也是風(fēng)濕表?。?br>
患者癥狀：手掌發(fā)黑二十多年，雙手指腫脹活動(dòng)不靈及手指疼痛十多年。手的皮膚變厚，變硬，變得像蠟一樣光，像鏡面一樣光，也有十幾年了。

診斷：厥陰風(fēng)寒表癥（與第一個(gè)相同），瘀血阻痹，有濕，有郁熱，有飲，氣虛甚于血虛。

姚老的診斷依據(jù)是：

第一，有寒：冬天病就厲害，手指變紫暗，到春、夏、秋，這個(gè)紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空調(diào)就就變紫暗，洗熱水就會(huì)好一點(diǎn)。寒主痛；一遇寒，她的皮膚就增厚，她手上的皺紋就逐漸消失，以后就慢慢變成蠟樣光澤，嚴(yán)重的地方光澤如玻璃。寒主收引；還有脈沉，當(dāng)然主要是關(guān)尺的脈沉，這也是寒象。

第二，有“風(fēng)”（風(fēng)就是動(dòng)）：患者眩暈特別厲害，有時(shí)候覺(jué)得周?chē)臇|西都會(huì)旋轉(zhuǎn)，這是內(nèi)風(fēng)；食指尖相當(dāng)麻木，嘴唇也有麻木的感覺(jué)，這是表風(fēng)；指關(guān)節(jié)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也是表風(fēng)。

第三：有瘀血：腎經(jīng)風(fēng)濕，腰痛如刀割，這是風(fēng)濕加上瘀血的痹阻。指尖會(huì)有針扎樣疼痛，她的腰像刀割樣疼痛，她的脈細(xì)澀，到了血分當(dāng)然也可能是瘀血，何況她的指頭腫的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且皮膚厚得很，這應(yīng)該也是瘀血。

第四，有濕：指頭腫脹，且很硬很脹，持續(xù)了多年，濕性纏綿；腰痛、膝痛與陰雨天有關(guān)系；舌苔細(xì)膩或者厚濁有裂紋是濕的極限；小便混濁，幾乎每天早晨起來(lái)的小便都混濁，像洗米的水一樣；脈象澀，這也是濕阻經(jīng)脈的表現(xiàn)。

第五，有郁熱：口干口苦；半年以上，上門(mén)齒，從第二門(mén)齒起，包括犬齒在內(nèi)，腫脹、疼痛、流膿、出血，就說(shuō)明這個(gè)病涉及到了陽(yáng)明；甲溝，大拇指、右食指，甲溝發(fā)炎，一年發(fā)炎好幾次。

第六：有飲：腹部絞痛，痛得厲害時(shí)就嘔吐清水，痛得手都不可觸，就是拒按；天旋地轉(zhuǎn)，可能不光是血虛生風(fēng)，可能中焦有飲阻滯了清陽(yáng)的上升，所以她還會(huì)天旋地轉(zhuǎn)，還會(huì)嘔吐，難怪脈象弦澀，弦主飲。

第七：氣血均虛，氣虛更甚：脈象虛弱很明顯，很弱。“虛”是浮取按之沒(méi)有力，“弱”是沉取沒(méi)有力，而她兩個(gè)寸部不沉，所以講它虛，關(guān)、尺，尤其尺沉得很，因此能講它弱；疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微動(dòng)一下就一身大汗，這都說(shuō)明是氣虛；門(mén)齒發(fā)黑，并已開(kāi)始殃及到其他的齒，有點(diǎn)像四環(huán)素牙，說(shuō)明腎氣、腎陽(yáng)也不足；

用藥：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯， 加陽(yáng)和湯，加左金丸（黃連與吳茱萸），加黃芪，加炒甲珠，加鹿角霜，加千斤拔，

道理：主要矛盾是厥陰表寒兼飲，厥陰里寒。選方是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯（因?yàn)楹?，所以加吳茱萸生姜）；有郁熱，加黃連；有脾虛，加30g黃芪；有瘀結(jié)，加10g炒甲珠；有寒傷腎陽(yáng)的趨勢(shì)，又有瘀血，治腎陽(yáng)、祛瘀血用鹿角霜；有腎經(jīng)之表，經(jīng)脈里面有寒濕瘀阻，腰痛如刀割，用千斤拔祛風(fēng)濕（就是祛腎經(jīng)表濕）。

患者食指的膿頭一直很難消，一碰到就痛，用了陽(yáng)和湯，就是從腎治療，腎由陽(yáng)氣虛，寒深入到腎經(jīng)，產(chǎn)生了瘀毒。

陽(yáng)和湯成分：熟地（一兩） 肉桂（一錢(qián)，去皮，研粉） 麻黃（五分） 鹿角膠（三錢(qián)） 白芥子（二錢(qián)）姜炭（五分） 生甘草（一錢(qián)）

其中熟地肉桂鹿角膠補(bǔ)腎陽(yáng)，姜和白芥子補(bǔ)中上焦陽(yáng)，麻黃除表濕痹。

我們?cè)倏醋詈笠粋€(gè)病例：

4、硬皮病

診斷：厥陰表寒病，太陽(yáng)病，濕重，寒輕，郁熱

與上一個(gè)病例的區(qū)別是，潮濕程度超過(guò)了第三例，寒的程度卻沒(méi)有第三例那么厲害。下焦有濕熱。腳腫，凹陷性水腫；手腫，手背腫，手指腫，但不像第三例那樣很厲害的脹，而是比較軟一點(diǎn)，腫就更明顯。另外還有一點(diǎn)不同，患者用過(guò)很多西藥治療，大量使用了抗菌素，還用了很長(zhǎng)時(shí)間的地塞米松。地塞米松聚濕的作用特別強(qiáng)。

患者的郁熱跟第三例有所不同，她只要惡寒發(fā)熱就會(huì)喉嚨痛，說(shuō)明上有熱；她經(jīng)常心下灼熱，一吃飽飯就心下嘈雜，甚至心下灼熱；她在治療過(guò)程當(dāng)中還出現(xiàn)過(guò)陰中熱，陰道里面灼熱。上、中、下都有熱。

患者有流清鼻涕，額角疼，肌肉疼，涉及太陽(yáng)病。

用藥：第一次：當(dāng)歸四逆湯，薏苡仁，加羌活，獨(dú)活，赤芍

道理：寒不重，所以只用當(dāng)歸四逆湯，沒(méi)有用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯；薏苡仁除濕，羌活治太陽(yáng)表證，獨(dú)活除表風(fēng)濕，赤芍活血化瘀。（沒(méi)有治郁熱的藥，可能是寫(xiě)忘了）

治療效果：左脈有恢復(fù)，而右脈反而更弱。

分析：是寒去之后，正氣還沒(méi)有恢復(fù)，而導(dǎo)致的短暫性的脈微。

但是治療的結(jié)果有點(diǎn)出乎我意料之外，突然就出現(xiàn)了脈緩澀，脈沉近微，這嚇了我一跳，左脈的沉倒是見(jiàn)起，癥狀也見(jiàn)好。但是右脈沉近微，就是似有似無(wú)，細(xì)脈反倒不明顯了，我心想難道痹到血分的風(fēng)寒一下就通開(kāi)了？不但緊脈沒(méi)有了，細(xì)脈都沒(méi)有了。我原來(lái)講過(guò)，脈細(xì)欲絕跟脈微欲絕在指下的感覺(jué)是不同的，一個(gè)是細(xì)得好象可有可無(wú)一樣，一個(gè)是弱得好象似有似無(wú)一樣，這是兩碼事，微雖然可以兼細(xì)，但不是一定必細(xì)，更不一定細(xì)得那么細(xì)，但是這個(gè)就轉(zhuǎn)了微，我大吃了一驚。為什么會(huì)近微呢？一個(gè)是她的寒象不為主，雖然初診時(shí)右脈、關(guān)尺脈有些弦緊，左脈偏沉緊，說(shuō)明里面有寒象，在臨床上，緊脈在嶺南地區(qū)相當(dāng)少見(jiàn)，這個(gè)緊得很典型，所以當(dāng)時(shí)我開(kāi)當(dāng)歸四逆湯沒(méi)有猶豫，因?yàn)榫o主寒，那為什么緊去了反而會(huì)變成右脈近微呢？

用藥：第二次：麻黃加術(shù)湯、防己茯苓湯、黃芪防己湯（上面三副藥都是除表風(fēng)濕藥），加桂枝。

道理：此患者濕重，多用除濕藥。

用藥：第三次：升麻鱉甲湯，加犀牛角，牡丹皮，金銀花。加鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃。用654-2西藥。

道理：患者的腳斑斑如錦紋，黑一道，紫紅一道。這是陰陽(yáng)毒，就是陰毒和陽(yáng)毒錯(cuò)雜在一起。有陰凝，用附子無(wú)效（附子是氣分藥），用鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃（這是血分藥）。654-2（通陽(yáng)）

總結(jié)：

一、當(dāng)歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑，因此對(duì)應(yīng)的病癥都是表證，如皮肌炎，硬皮病，其中神經(jīng)病像是里證，但主要矛盾是營(yíng)血不通。

當(dāng)歸四逆湯以通經(jīng)和營(yíng)為主，微具外發(fā)之力，以解厥陰經(jīng)脈營(yíng)血之表寒，主要針對(duì)的是厥陰營(yíng)血分風(fēng)寒痹阻的表證。何謂厥陰之表？此處所謂的厥陰傷寒表證，是指寒邪主要痹阻于厥陰經(jīng)脈，當(dāng)然包括一部分體表的組織，但主要痹阻在經(jīng)脈，而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包。

而厥陰里寒證，用吳茱萸湯（吳茱萸，人參，生姜，大棗）

當(dāng)歸四逆湯的診斷要點(diǎn)就是具備風(fēng)寒痹阻經(jīng)脈與營(yíng)血痹阻之癥，而無(wú)明顯的里癥。

具體包括：

1.畏寒：肢厥；2.手足皮膚色暗；3.手足痛，或指節(jié)、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。

2.麻木：肢麻；竄痛時(shí)作，或時(shí)重時(shí)輕；少數(shù)現(xiàn)筋惕肉瞤，甚則筋急拘攣；脈常弦。

3.表皮病變：脈沉細(xì)；面色及手足膚色欠華；爪甲欠華不堅(jiān)；或皮下赤絡(luò)隱隱而色暗，或青絡(luò)較暴露突起；常有肢痛或循經(jīng)脈痛；或手足皮下腫，其色或白或紅；素略眩暈；或素月經(jīng)量少色暗。

二、當(dāng)歸四逆湯的加減運(yùn)用

1.表皮病變：宜重用桂枝，當(dāng)歸改用當(dāng)歸尾，芍藥用赤芍，且加川芎，片姜黃等。

2.寒凝結(jié)：加皂刺、乳香、沒(méi)藥。

3.血淤：加乳沒(méi)、甲珠、田七。血淤重發(fā)展為陰凝：去木通與白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。陰凝發(fā)展為潰爛發(fā)黑：去木通與白芍，加雄黃、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黃芪，外加654-2靜脈緩滴。血淤發(fā)展為陰陽(yáng)毒：去白芍與木通，合“升麻鱉甲湯”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黃連、重用丹皮。（與烏梅丸證的陰陽(yáng)錯(cuò)雜有同有異。）

4.寒偏：重用桂枝、細(xì)辛、減芍藥。

5.風(fēng)偏重（麻木）：加川芎、羌獨(dú)活、紫荊皮。

6.濕重：加重木通，加羌獨(dú)活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡(luò)、松節(jié)。

7.兼厥陰里寒：加吳茱萸、生姜、花椒、干姜等。

8.兼郁熱：加左金丸、黃芩等。

9.若血虛重：重用全當(dāng)歸，加大量雞血藤。

茯苓四逆湯方解之我見(jiàn)

茯苓四逆湯系東漢張仲景所創(chuàng)，原方由茯苓四兩，人參一兩，生附子一枚(去皮，破八片)，炙甘草二兩，干姜一兩半組成。仲景原文論述該方僅第69條云:“發(fā) 汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！倍鴮?duì)其方解卻歷代爭(zhēng)論頗多，給今人學(xué)習(xí)和應(yīng)用該方帶來(lái)許多不便。

筆者認(rèn)為方中茯苓利水滲濕，人參救陰補(bǔ) 津，附子、干姜回陽(yáng)，共成回陽(yáng)補(bǔ)陰、利水伐邪之功。

方中生附子、干姜、炙甘草及其劑量即四逆湯原方，附子生用回陽(yáng)救逆，干姜溫中散寒，炙甘草既益氣補(bǔ)中，又可緩解附子的毒性，這是歷代醫(yī)家所共同認(rèn)識(shí)的。

對(duì)方中之人參、茯苓二味，歷代卻有很多爭(zhēng)論。

成無(wú)己云:“茯苓人參以養(yǎng)陰”；

柯韻伯認(rèn)為“茯苓以滋陰”；

程郊倩云:“茯苓清熱除煩”

尤在徑曰:“茯苓人 參甘草之甘所以養(yǎng)正”；

南京中醫(yī)學(xué)院《傷寒論語(yǔ)釋》認(rèn)為茯苓“安神煩除”；

四版高等教材《傷寒論選讀》認(rèn)為“茯苓用量較大，在于養(yǎng)心寧神”。

只有《醫(yī)宗金 鑒》認(rèn)為“四逆湯壯陽(yáng)勝陰，更加茯苓抑陰邪”，

又說(shuō)茯苓“伐水邪”最為正確，

此說(shuō)得到日人丹波元堅(jiān)和近人陸淵雷的贊同。

王占璽先生認(rèn)為該方茯苓“淡滲利 水”，非常正確。愿加佐證如次。

筆者對(duì)《傷寒論》用茯苓的規(guī)律進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，

含茯苓的方劑共11首，條文20條。

11首方分別是

茯苓四逆湯、

苓桂草棗湯、

苓桂術(shù)甘湯、

桂枝去桂加茯苓白術(shù) 湯、

真武湯.

附子湯、

茯苓甘草湯、

五苓散、

豬苓湯、

麻黃升麻湯、

柴胡加龍骨牡蠣湯。

20條條文中見(jiàn)“小便不利”癥者6條5方；分別是：

第28條表邪未解， 水氣內(nèi)停用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，

第316條脾胃陽(yáng)虛水氣不化用真武湯，

第110條少陽(yáng)不解，邪熱內(nèi)陷，熱盛傷氣用柴胡加龍骨牡蠣湯，

第226條陰虛有熱 水氣不利用豬苓湯，

第71條蓄水證、第161條蓄水證致心下痞用五苓散。

見(jiàn)“悸”證者3方；即第65條心陽(yáng)虛水停下焦的苓桂草棗湯證“臍下悸”，第84條 陽(yáng)虛水泛真武湯證“心下悸”，第355條水停心下的茯苓甘草湯證“心下悸”。見(jiàn)“?！闭?方：即第84條真武湯證，第67條脾虛水停之等桂術(shù)甘湯證。再觀 《傷寒論》方加減法第40條小青龍湯下“若小便不利……加茯苓”，第96條小柴胡湯下“心下悸，小便不利者加茯苓”，385條理中丸方下“悸者加茯苓二 兩”，318條四逆散方下“小便不利者加茯苓”，第316條真武湯下“若小便利者去茯苓”。這些條文中的小便不利非屬津源不足而是水邪內(nèi)阻、膀胱氣化不利 所致?！凹隆笔撬皟?nèi)阻、水氣上逆所致?！把！笔撬懊杀吻尻?yáng)所致，附子湯主寒濕痹阻之身痛，以茯苓利濕，麻黃升麻湯唾膿血泄利證以茯苓滲濕以達(dá)止瀉。惟 柴胡加龍牡湯治誤下后煩驚譫語(yǔ)，但也有小便不利一癥，已見(jiàn)前述。且已用龍骨牡蠣重鎮(zhèn)寧神，而非茯苓之寧神。

再看《金匱》用茯苓的規(guī)律，除與《傷寒論》重復(fù)的方劑外有23個(gè)方含茯苓，惟酸棗仁湯之茯苓可解為寧心安神，卻已用棗仁為主藥，其余雙方均與水、濕、痰、飲有關(guān)。

考?xì)v代本草對(duì)茯苓的記載，總括其功效有三，即利水(或者滲濕、除濕)、健脾、寧心。筆者以為茯苓的健脾作用是以滲濕為基礎(chǔ)的，而白術(shù)之利濕卻以健脾為基 礎(chǔ)，此二藥之別也。茯苓的寧心作用也是以滲利為基礎(chǔ)的，水氣上凌之心神不寧最宜茯苓，然欲單純寧心安神宜棗仁、遠(yuǎn)志、牡蠣、龍骨更優(yōu)?？梢?jiàn)健脾、寧心非茯 苓的直接作用和主要作用。而言茯苓益陰養(yǎng)陰者，更非茯苓直接功效。丹波元堅(jiān)氏指出:“余謂滲利之品恐無(wú)其功”。

茯苓四逆湯證原文指出：“病仍不解，煩燥”。歷代醫(yī)家認(rèn)為已經(jīng)汗下傷陽(yáng)傷陰而認(rèn)為煩躁乃陰陽(yáng)兩虛，從而推斷茯苓四逆湯純屬陰陽(yáng)兩救之劑。其實(shí)，對(duì)仲景條文 的理解，除弄通文義，更應(yīng)于文外求其深義，而主要方法是以方測(cè)證，不能將茯苓四逆湯僅用于煩躁，更不能一見(jiàn)煩躁便投該方。那么我們何不以方測(cè)證而不拘于汗 下之詞，認(rèn)為茯苓四逆湯證是陰陽(yáng)兩虛，抑或濕邪內(nèi)阻？就如通過(guò)對(duì)苓桂草棗湯的分析知其“臍下悸、欲作奔豚”，是水寒之氣上沖而非肝氣上沖。

再觀方中之人參。筆者認(rèn)為，《傷寒論》之參皆系生品，取其養(yǎng)陰益津之功。觀仲景用人參規(guī)律，第26, 173條白虎加人參湯證“大煩渴不解”，“大渴、舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”是白虎湯證所不具，此因陰液大傷故加人參于白虎湯中。384條四逆加人參湯 主“利止亡血”(血屬陰液、汗血同源)；62條發(fā)汗后營(yíng)陰受損，筋脈失養(yǎng)“身疼痛、脈沉遲”，用桂枝加芍藥、生姜各一兩，人參三兩之新加湯；317條通脈 四逆湯下“利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”是陰血大虛，脈道不充，故加人參。

《本經(jīng)》謂人參“味甘微寒”，《唐本草》、《千金翼方》卻謂“味甘微寒微溫”，同一藥之藥性兼有寒溫？讀《本草備要》可知人參“生，甘苦微涼；熟，甘 溫”?？梢?jiàn)經(jīng)過(guò)特定的炮制后人參由性微寒變成微溫，而這種所謂的“熟”人參始于宋朝，漢時(shí)未知這種炮制?！吨匦拚徒?jīng)史證類備要本草》有“柴桑火燒令煙 絕，用盞子合研為末”，《小兒衛(wèi)生總微論方》始有“微炒”。故漢時(shí)人參皆用生品，性微寒。大凡養(yǎng)陰之品性多寒涼，補(bǔ)氣之品性多偏溫，故人參生用重在養(yǎng)陰， “熟”用重在補(bǔ)氣。另外，需要指出的是，漢時(shí)黨參、人參未分，清《本草從新》始得從識(shí)。

從上述可見(jiàn)，《傷寒論》中茯苓四逆湯中之茯苓仍取滲濕利水之功，人參系生用，功能救陰補(bǔ)津。方中茯苓得附子壯陽(yáng)利水；附子得人參陰陽(yáng)兩救，剛?cè)嵯酀?jì)；人參、甘草之甘，緩生附子藥性之烈。配伍填密，共成回陽(yáng)、救陰、利水三顧之劑。

或言茯苓四逆湯何以與真武湯、附子湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂草棗湯區(qū)別呢？真武湯也含附子和茯苓，但其附子炮用，姜生用，方中有白芍，功能溫陽(yáng)化氣行水，主水 飲內(nèi)阻、陽(yáng)虛，病屬漸成者；而茯苓四逆湯附子生用，更配干姜，取回陽(yáng)救逆，且用人參，故陰陽(yáng)兩救兼除水濕，力宏效捷，此其別也。附子湯也用炮附，取其溫通 經(jīng)絡(luò)扶助陽(yáng)氣，以除濕止痛，方中人參、白芍養(yǎng)營(yíng)血以通血痹，主“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉”之證。而苓桂術(shù)甘湯無(wú)姜附回陽(yáng)，取桂枝通陽(yáng)，主心 腎陽(yáng)氣未虛，僅水停脾虛之證。茯桂草棗湯則心腎不交，水停下焦，欲作奔豚，故以桂枝溫通心陽(yáng)，茯苓利水滲濕，此皆其別也。

（作者：程志文）

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