枳實(shí)薤白桂枝湯、附子粳米湯、桃花湯加減治療寒濕痢疾

周×× 男 42歲

[主證]病已2月，因下地勞動涉水得病，現(xiàn)證大便不暢，日4~5行，里急后重，挾有膿血，小便清白，口不干渴，膝下寒涼如冰，食后脘悶，上下氣不接續(xù)。舌根厚膩，中披濕潤黑苔，質(zhì)顯暗，脈沉細(xì)稍弦略滑，重取乏力，捫按脘腹疼痛不適（大便檢查色褐，粘液++，白細(xì)胞3~6，紅細(xì)胞0~1，膿球成堆）。

[辨證]勞力涉水，寒傷脾陽，中氣為寒濕所阻，陽氣被遏，濁陰上泛，寒濕下注，致成虛中挾實(shí)之證，病在脾土，影響腎陽，屬寒濕痢疾之證。

[治則]溫通理氣，兼顧下元。

[方藥]南薤白15克 炒枳實(shí)（打）9克 川桂枝12克 干姜片9克 赤石脂30克 白粳米一撮 黑附子9克

按：上方系《金匱要略》枳實(shí)薤白桂枝湯、附子粳米湯及《傷寒論》桃花湯等方加減。本例陽氣被遏，胃脘滿悶，以枳實(shí)薤白桂枝湯通陽開結(jié)，泄?jié)M降逆。因?qū)傥改c寒濕腹痛下痢，故以附子溫補(bǔ)腎陽，以治寒氣之本；粳米緩中補(bǔ)虛，干姜溫燠脾胃，寒去則滿消痛止。桃花湯為治少陰下痢便膿血之方，系赤石脂、干姜、梗米3味組成，有溫中澀腸止痢之能，因久痢導(dǎo)致脾腎陽虛，下焦失固，故用甘咸澀溫之赤石脂收脫固攝。

服藥3劑，大便已調(diào)，日一行無粘液，后重已除，里急亦緩（糞檢成形，僅白細(xì)胞0~1，余皆正常）。唯寒濕之象尚在，脛下捫之寒涼，氣短胸悶，不時(shí)呃逆太息，繼以溫陽理氣之法。

方二：南薤白12克 炒枳實(shí)（打）6克 川桂枝12克 云茯苓12克 姜厚樸4.5克 黑附子9克

藥后大便一行正常，唯下肢仍畏寒，腹部水分與神闕穴處重按疼痛，此證寒濕遞減，寒凝未除，下焦陽虛，故足冷脛寒胸脘堵悶不暢。仍按上方去茯苓改附子15克，繼服4劑，藥盡大便通暢，唯覺氣結(jié)于臍，并有上沖之感，兩脅支滿，不時(shí)引起呃逆，此寒凝下聚，濁陰上泛之征，再擬溫陽散結(jié)之品。按方二改附子18克，去茯苓、厚樸，加炒小茴香12克，并用十香暖臍膏熱敷神闕穴位。3劑藥后，寒凝移于臍下，氣上下已接續(xù)，僅胸前郁悶尚存，脘塞嘈雜，此寒凝下移，氣結(jié)尚未盡除，前方加減繼服。

方五：黑附子18克 桂枝木6克 干姜片6克 炙甘草3克 落水沉香面1.2克（沖服）

服藥2劑，證情依舊，上方內(nèi)入沉香意欲引氣下行以散寒結(jié)，奈沉香無油質(zhì)系最次品，不能引氣下行，降氣納腎，故效不顯。再擬溫補(bǔ)脾腎法服。上方去桂枝、沉香，加野臺參9克，土白術(shù)15克2劑，藥后精神較好，體力有增，胸悶呃逆略減，脘脹亦輕。后擬丸劑緩調(diào)以圖全功，予附子理中丸，每服2丸，日服2次，空腹白水送下，仍外敷暖臍膏。藥服半月，諸證悉減，脘悶已除，脛冷亦瘥，呃逆未作，納食增加，大便日行一次，尚遺輕度食后脹滿，舌苔已轉(zhuǎn)淡白，脈象細(xì)弦緩弱。仍宜溫補(bǔ)脾腎之品，囑按原方繼服，并交替服用附子理中丸，香砂枳術(shù)丸，以鞏固療效。

本例證屬寒濕痢疾，重點(diǎn)在于脾腎，用溫通理氣，兼顧下元之法，3劑膿痢即止（大便膿球成堆已消），爾后大便一直正常。故對痢疾治法不單攻邪，亦應(yīng)顧及扶正，然須辨明寒熱虛實(shí)、病的時(shí)間長短，據(jù)證投藥實(shí)為至要。

赤石脂系地層里的矽酸鹽類陶土，紅褐色，塊狀，易碎，細(xì)膩粘舌者良。性味甘咸澀溫，入胃、大腸二經(jīng)，有澀腸止瀉功用。《本草備要》言其“療腸澼泄痢?！薄秱摗诽栂缕谐嗍碛嗉Z湯，少陰篇有桃花湯都用此藥，取其溫澀止瀉。在《金匱要略》胸痹心痛篇又有烏頭赤石脂丸（赤石脂丸）方，治“心痛徹背，背痛徹心”，此方赤石脂是取其斂心陽、固心氣的作用，《別錄》云“養(yǎng)心氣”，李時(shí)珍云“補(bǔ)心血”，故赤石脂又可入心，有收斂心陽的功能。

沉香為瑞香科，沉香屬，常綠喬木，沉淀樹脂的木心供藥用，品質(zhì)最佳者稱“魁沉”，是沉香木加工而成，以油滿黑褐色者為上品，入水即沉（諸木皆浮，而沉香獨(dú)沉），故稱沉香，油滿色紫褐者又稱“伽南香”。產(chǎn)自廣東、廣西及印度、伊朗、越南、泰國等地，凡沉香色顯土灰，香味淡，油質(zhì)少為次品；無油質(zhì)如木柴，不堪用。性味辛微溫，入脾、胃、腎三經(jīng)，善能降氣平逆，其作用不僅能溫中祛寒，治脾胃虛寒的嘔吐、呃逆、心腹疼痛等癥，且能補(bǔ)火助陽，溫腎納氣，治腎陽不足之腰膝虛冷，以及氣不歸元的氣逆喘息。

附子理中丸，即《傷寒論》霍亂篇中理中丸加減而成，宋陳無擇《三因方》附子理中湯作蜜丸，成藥配方每丸重9克，亦有濃縮成小丸者，有溫脾散寒，止瀉止痛功能。藥物組成為人參、白術(shù)、干姜、附子、甘草5味。

香砂枳術(shù)丸，成藥配方系明《景岳全書》香砂枳術(shù)丸方加味，水泛小丸，每服6~9克。功能順氣寬胸，和胃扶脾。藥物組成為陳皮、砂仁、醋制香附、麩炒神曲、枳實(shí)、炒山楂、麩炒白術(shù)、炒麥芽、麩炒枳殼、木香等10味。

——本段摘自《臨證治驗(yàn)錄》

桂枝的功效與作用禁忌 劃重點(diǎn)了

桂枝性溫、味甘辛，歸膀胱、心、肺經(jīng)，是中醫(yī)常用的解表藥，主治風(fēng)寒表證;那么作為一味常見的解表藥，大家都了解它的功效作用、和服用禁忌嗎?接下來我們就來學(xué)習(xí)一下吧!

桂枝的功效:功效：散寒解表;溫通經(jīng)脈;促陽化氣。

主治：風(fēng)寒表證;寒濕痹痛;四肢厥冷;經(jīng)閉痛經(jīng);百瘕結(jié)塊;胸痹;心悸;痰飲;小便不利。

桂枝的作用：桂枝能發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽化氣，散寒止痛。主風(fēng)寒表證;寒濕痹痛;四肢厥冷;經(jīng)閉痛經(jīng);癥瘕結(jié)塊;胸痹;心悸;痰飲;小便不利。用于風(fēng)寒感冒，脘腹冷痛，血寒經(jīng)閉，關(guān)節(jié)痹痛，痰飲，水腫，心悸，奔豚。

1、桂枝治寒凝血滯諸痛證。桂枝辛散溫通，具有溫通經(jīng)脈，散寒止痛之效。如胸陽不振，心脈瘀阻，胸痹心痛者，桂枝能溫通心陽，常與枳實(shí)、薤白同用。

2、桂枝治風(fēng)寒感冒。桂枝辛甘溫煦，甘溫通陽扶衛(wèi)，其開腠發(fā)汗之力較麻黃溫和，而善于宣陽氣于衛(wèi)分，暢營血于肌表，故有助衛(wèi)實(shí)表，發(fā)汗解肌，外散風(fēng)寒之功。對于外感風(fēng)寒，不論表實(shí)無汗、表虛有汗及陽虛受寒者，均宜使用。

3、桂枝用于陽虛不得溫通之證。本品可溫經(jīng)通陽，胸陽不振，心脈淤阻。胸麻心痛，常與枳實(shí)、薤白同用，如枳實(shí)薤白桂枝湯。

4、桂枝治痰飲、蓄水證。本品甘溫，既可溫扶脾陽以助運(yùn)水，又可溫腎陽、逐寒邪以助膀胱氣化，而行水濕痰飲之邪，為治療痰飲病、蓄水證的常用藥。

5、桂枝用于痰飲證和膀胱蓄水.心脾陽虛，水濕內(nèi)停,胸脅脹滿，咳逆頭暈等痰飲證,常與白術(shù)、茯苓、甘草同用，以溫運(yùn)脾陽,化濕利水。

6、桂枝治心悸。桂枝辛甘性溫，能助心陽，通血脈，止悸動。如心陽不振，不能宣通血脈，而見心悸動、脈結(jié)代者，每與甘草、人參、麥冬等同用，如炙甘草湯。

7、桂枝用于風(fēng)濕痹痛、胃寒腹痛、經(jīng)閉、痛經(jīng).風(fēng)濕痹痛,肩臂肢節(jié)冷痛，桂枝常與附子、生姜、甘草等同用,以溫經(jīng)散寒止痛，如桂枝附子湯。

8、桂枝用于外感風(fēng)寒表證，不論有汗、無汗均可應(yīng)用.表虛有汗者,桂枝常與白芍、生姜、大棗等同用，以調(diào)和營衛(wèi),如桂枝湯.表實(shí)無汗者，桂枝常與麻黃等相須為用,以增強(qiáng)發(fā)汗解表之功，如麻黃湯.

桂枝的服用禁忌：1、病高熱，陰虛火旺，血熱妄行者禁服。

2、經(jīng)期以及孕婦禁服。

?枳實(shí)薤白桂枝湯治療胃石癥

胃石是指進(jìn)食某些食物或藥物后在胃內(nèi)聚集形成特殊的凝固物或硬塊，既不能被消化，也不能順利通過幽門部的異物。其主要癥狀為上腹部不適、腹痛、腹脹等臨床癥狀，可伴有潰瘍、出血、梗阻或穿孔等并發(fā)癥，其發(fā)病率逐年增加。
典型案例
陳某，女，60歲。患者半年前無明顯誘因自覺偶有胃脘部到食管部不適，曾就診于孝義市人民醫(yī)院
認(rèn)為患者心臟不適，心電圖檢查提示心臟供血不足，予以住院治療7天癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為神經(jīng)官能癥?；颊哂?015年11月2日就診于山西省孝義市中醫(yī)院內(nèi)科門診，刻診：胃脘部到食管部不適，并伴有右胸膺乳腺根部從左向右逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)性、陣發(fā)性、頻繁性刺痛，或向胸脘部、或向胸咽部放射，發(fā)作欲死，大汗淋漓；不能右側(cè)臥位，否則胸憋、胸痛，西醫(yī)認(rèn)為是心臟供血不足放射性的引起右側(cè)疼痛。平素口干、眼干、鼻干、 *** 干燥，口黏、口渴喜熱飲，眠差，納少，大便一日一行，小便可。
田雨河認(rèn)為患者符合《金匱要略》胸痹心痛短氣病脈證治第九篇中第五條「胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之」。
處方：枳實(shí)10克，薤白10克，桂枝15克，全瓜蔞30克，川樸15克，生姜3片，大棗3枚。開胸順氣丸 9袋，入藥為引。
患者回家后當(dāng)日上午11點(diǎn)左右肚臍四周陣發(fā)性疼痛，喜按；15點(diǎn)服上方煎劑約200毫升之后腹部脹痛加重，干嘔。17點(diǎn)醫(yī)院行胃部超聲檢查，胃腸探查見：胃幽門及胃腔內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)三處，后方伴聲影。檢查提示：肝膽胰脾腎結(jié)構(gòu)未見明顯異常；胃石多發(fā)。18點(diǎn)左右患者嘔吐出一塊硬物，同時(shí)自覺咽部仍有硬物，喝了一杯白開水后自覺咽部物體掉入胃里。后患者繼續(xù)喝了一杯白開水，又吐出一塊硬物，吐后腹痛減輕，疼痛間隔時(shí)間延長。
11月3日晨起至上午11時(shí)胃脘部到食管部不適，并伴有右胸膺乳腺根部從左向右逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)性、陣發(fā)性、頻繁性刺痛，或向胸脘部、或向胸咽部放射，發(fā)作欲死，大汗淋漓的癥狀均消失。上午12時(shí)服第一劑第二煎后未有任何不適癥狀，13時(shí)飯后也未有任何不適癥狀。下午第一劑第三煎200毫升予以腸療，晚飯前服上方第二劑的第一煎200毫升。11月4日分別于早晚服第二劑的第二、三煎各200毫升，下午用第三劑的第一煎200毫升腸療。11月5日早晨空腹服用第三劑的第二煎200毫升后，于八點(diǎn)左右大便時(shí)排出一塊重約22克的硬物?；颊咴俅涡形覆緽超檢查胃內(nèi)結(jié)石消失，不適癥狀消失。
按：胃石是由于頑痰固結(jié)在胃內(nèi)積聚而成，故中醫(yī)治療應(yīng)該散結(jié)消痞。枳實(shí)苦而微寒，入脾、胃、大腸經(jīng)，理氣除痞，以消積以導(dǎo)滯，為治痞滿、導(dǎo)積滯之要藥；桂枝發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽化氣，散寒止痛；薤白辛行苦降，通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；厚樸燥濕消痰、下氣除滿；全瓜蔞性清熱散結(jié)、潤肺化痰、滑腸通便。諸藥組合可以消除胃內(nèi)的頑痰固結(jié)。
枳實(shí)薤白桂枝湯治療胃石癥獲得成功，是田雨河受到了《金匱要略》的啟發(fā)，從痰熱論治胸痹，以清熱化痰散結(jié)去除胸胃頑痰固結(jié)，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)本方有稀釋胃液、清洗胃腸、溶化結(jié)石的作用，可見用好經(jīng)方將會收到滿意的結(jié)果。

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