大黃附子湯的功效與作用,大黃附子湯醫(yī)案

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1 【大黃附子湯組成】2 【大黃附子湯主治】3 【大黃附子湯醫(yī)案】4 【醫(yī)案分析】5 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于大黃附子湯的論述5.1 主證病機(jī)分析5.2 功用5.3 方解5.4 用量5.5 運(yùn)用5.5.1 辨證要點(diǎn)5.5.2 使用注意5.5.3 隨證加減

【大黃附子湯組成】生大黃（后）9g? 制附片（先）9g? 細(xì)辛（先）3g

【大黃附子湯主治】寒積里實(shí)證。腹痛便秘，脅下偏痛，發(fā)熱，手足不溫，舌苔白膩，脈弦緊。

【大黃附子湯醫(yī)案】李某，67歲，農(nóng)民。入院前12小時(shí)突然劇烈陣發(fā)性腹痛，由臍周延及右下腹部，痛時(shí)轉(zhuǎn)側(cè)不安伴汗出，嘔吐多次，腹部脹滿。無(wú)排氣及排便，腸鳴音微弱。腹部平片顯示：上腹部有充氣脹大之腸管，并有明顯液平面。診斷為“腸梗阻”。給予靜脈補(bǔ)液加抗生素等保守療法，并投大承氣湯1劑，服藥后除腸鳴音增強(qiáng)外，余證未減，腹脹腹痛反更加劇烈，患者痛苦，坐臥不安，呻吟不已。邀余會(huì)診，癥見(jiàn)患者面色灰白，腹脹如鼓，喜溫喜按，按則痛緩，尿黃，便秘不出，舌紅苔黃，脈沉緊。證屬脾陽(yáng)不振，寒滯冷積，患者年高體弱，其證為寒，西醫(yī)保守療法與大承氣湯，使其陰寒更甚。中醫(yī)診為“腹痛，關(guān)格”，此時(shí)治當(dāng)溫健脾陽(yáng)，攻逐冷積。予大黃10g（后下），制附子12g，萊菔子30g，大腹皮20g，急煎口服，并配合針刺雙側(cè)足三里，留針2小時(shí)，每隔10分鐘提插捻轉(zhuǎn)1次。盡劑后得矢氣、排便，腹脹頓減，效不更方，又2劑。諸證悉除，調(diào)養(yǎng)出院。 （摘自《陜西中 醫(yī)》

【醫(yī)案分析】患者初時(shí)確診為腸梗阻，“腹部脹滿，無(wú)排氣及排便，腸鳴音微弱”，在中醫(yī)中也是非常嚴(yán)重的腑實(shí)證。如此急重，虛秘不太可能，多是實(shí)證、或以實(shí)為主。實(shí)證便秘?zé)o非寒、熱、蛔蟲(chóng)梗阻三種。大承氣湯善治腸梗阻，可明顯增強(qiáng)大腸蠕動(dòng)，幫助排便。前醫(yī)未及細(xì)辨，便投一劑，恐是純以西醫(yī)藥理思維開(kāi)出此方。腸蠕動(dòng)果然增強(qiáng)，然而“腹脹腹痛反更加劇烈”。是病重藥輕，還是方向有誤？病危之時(shí)，心無(wú)把握，邀他醫(yī)會(huì)診，可取。會(huì)診見(jiàn)“面色灰白......喜溫喜按，按則痛緩......脈沉緊”，作者判斷是“脾陽(yáng)不振，寒滯冷積”之證，即虛、實(shí)寒相兼的腑實(shí)證。另外，若確又有“喜按，按則痛緩”，倒真可肯定虛的因素明顯，只是如此急重的腑實(shí)證有這種表現(xiàn)確屬罕見(jiàn)。

最具迷惑性的是，患者還有“尿黃....舌紅苔黃”，是里實(shí)熱的特征。初學(xué)《金匱》時(shí)，觀條文“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”，對(duì)寒積為何伴發(fā)熱甚為存疑。后漸接觸數(shù)案寒積重證，多有伴發(fā)低熱，且僅以大黃附子湯，并不寒熱并治，效果甚速。始信仲景之如實(shí)記載，亦迫使我思考：是寒實(shí)郁而生熱所致？既然實(shí)寒積滯已能確診，又存在寒實(shí)郁熱的可能，應(yīng)該可以按寒積來(lái)治了。至于虛的因素，目前看不出來(lái)是當(dāng)務(wù)之急。若出現(xiàn)了尺脈微、虛汗大作、心慌頭暈，倒應(yīng)先救其虛。故可本著急則治標(biāo)和先治新病和實(shí)證的原則，先予溫下，作者正是以作為實(shí)寒積滯代表方的大黃附子湯為基礎(chǔ)，考慮到脹甚，加除脹效佳的萊菔子、大腹皮，并針刺足三里（估計(jì)是考慮到現(xiàn)代研究成果，針刺足三里可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，增進(jìn)食欲，幫助消化）。結(jié)果一劑效宏，兩劑病除?？刹豢赡苁亲闳锲鸬男?？足三里也算是急救穴之一，用于急救時(shí)最多讓人蘇醒，若用于加強(qiáng)腸蠕動(dòng)最多作為輔助，若作為長(zhǎng)期逐漸地改善增強(qiáng)胃腸功能還差不多，對(duì)于腑實(shí)急證恐難起主要作用。其他類似病案并不配用此法，效果亦佳，可為一證。

——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》

《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于大黃附子湯的論述大黃附子湯?(《金匱要略》)

大黃附子湯屬二類方。主要掌握它證候形成特點(diǎn)，和它的用藥特點(diǎn)。二類方它不像一類方，是全面掌握的。

主證病機(jī)分析

寒積里實(shí)證

寒邪積滯，阻于腸道─腹痛便秘。寒滯厥陰─脅下偏痛寒凝氣滯─發(fā)熱，手足厥冷寒實(shí)左證─苔白膩，脈弦緊。從主治證的病機(jī)特點(diǎn)來(lái)看，寒積里實(shí)證，對(duì)這個(gè)證的認(rèn)識(shí)，歷來(lái)討論的比較多，有幾個(gè)疑點(diǎn)，首先一個(gè)，這個(gè)寒是哪里來(lái)的？以往有些提法比較模糊，既提它陽(yáng)氣不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。陽(yáng)氣不足，有內(nèi)寒產(chǎn)生的意思。如果說(shuō)是虛寒證為基礎(chǔ)這個(gè)寒，然后寒性收引凝滯，導(dǎo)致寒實(shí)或者冷積，郁滯再當(dāng)然以腸道為主，那這就不是純的一個(gè)寒積里實(shí)，治療上就應(yīng)該溫補(bǔ)結(jié)合。而大黃附子湯，它寒邪積滯，阻于腸道，而且都認(rèn)為寒邪入里，治法上體現(xiàn)的是散寒。從古到今很多方書，提到它都是溫散，而且正氣基本不虛，它沒(méi)有配補(bǔ)益藥。所以說(shuō)應(yīng)該說(shuō)這方，是寒積里實(shí)，是實(shí)證為主。那有這個(gè)寒邪，即使是外來(lái)直中的寒邪，傷不傷陽(yáng)呢？不同程度會(huì)有傷損陽(yáng)氣，但在這里不是主要的，不是個(gè)很突出的。所以從主治證候分析來(lái)說(shuō)，病位是寒邪積阻于腸道，寒性收引凝滯，導(dǎo)致腹痛。而且寒邪收引，腑氣不通，可以腹痛便秘。

至于這個(gè)寒滯厥陰，歷來(lái)有兩種看法，它反應(yīng)出脅下偏痛。有的人說(shuō)這個(gè)脅下偏痛的偏是寫錯(cuò)了。應(yīng)該是脅下滿痛。是錯(cuò)簡(jiǎn)了。有些醫(yī)家有這個(gè)認(rèn)識(shí)。有些醫(yī)家根據(jù)脅下厥陰經(jīng)所經(jīng)過(guò)的地方，是寒邪直中厥陰所導(dǎo)致，厥陰經(jīng)有寒，所以脅下偏痛。但是有一部分醫(yī)家，這個(gè)比例相當(dāng)多，就是說(shuō)病位主要還是在腸道。所以脅下偏痛應(yīng)該是脅腹?jié)M痛。還是寒邪凝滯造成的。由于腹痛影響到脅，是這樣認(rèn)識(shí)的。

至于發(fā)熱，歷來(lái)也有兩種看法，有一類認(rèn)為這個(gè)發(fā)熱，他不是有手足逆冷，手足厥冷嗎？是有發(fā)熱，又有逆冷，外來(lái)寒邪侵犯造成的。所以用細(xì)辛，一來(lái)以發(fā)散，但是多數(shù)認(rèn)為是陽(yáng)氣被郁，體內(nèi)陽(yáng)氣被寒邪郁而，入里之寒，郁而化熱。有發(fā)熱。

寒實(shí)證的舌像脈像，苔白膩，脈弦緊。都是一種實(shí)證的表現(xiàn)。所以大黃附子湯證是寒積里實(shí)證。我看法是腑氣不通，寒相突出，寒性收引凝滯，腹痛便秘這一派偏寒像，虛證不明顯。多數(shù)是寒邪直中，造成傷及胃腸為主。也包括我們前面所講，像常用類，偏寒證，正氣不虛的。大黃附子湯證，也常出現(xiàn)。也包括像用于腸梗阻之類的，這類大便不通的偏于寒證的，正氣不虛的這類。這個(gè)方也可以做為基礎(chǔ)方。因?yàn)楫?dāng)年在這方面的研究當(dāng)中，溫脾湯也好，大黃附子湯也好，都做為基礎(chǔ)方在使用了。

另外，正氣比較壯實(shí)的，過(guò)食生冷導(dǎo)致胃腸寒積，正氣不虛，也屬于這一類寒積里實(shí)證，這是做于一個(gè)成因來(lái)說(shuō)，所以從治法來(lái)講，里寒要溫里，要散寒，溫散的結(jié)合，同時(shí)通便止痛，所以以往對(duì)這個(gè)證候的分析，一個(gè)是寒哪里來(lái)，里寒證形成是兩個(gè)大的方面。(1)陽(yáng)虛寒從中生。(2)外來(lái)寒邪直中。外來(lái)寒邪直中可以由氣候因素，可以由飲食因素的，飲食生冷這些。從這個(gè)看，過(guò)去有的提到陽(yáng)氣不足，你既然感受寒邪，直中也好，過(guò)食生冷也好，也可以導(dǎo)致陽(yáng)氣受傷。但是做為整個(gè)證候成因，和它的病機(jī)特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，還是實(shí)證為主的。

功用

溫里散寒。

方解

附子大黃細(xì)辛君臣所以從這個(gè)方里的用藥，大黃附子聯(lián)合做君，溫里祛寒和瀉下通腑相結(jié)合，這里附子、大黃相配，一般來(lái)講，附子量大于大黃，使全方體現(xiàn)出以溫為主，溫下結(jié)合的基本結(jié)構(gòu)。大黃在這里也是一種去性取用的方法。所以從仲景這樣用了這個(gè)基本結(jié)構(gòu)，到后來(lái)的《千金方》上的三個(gè)溫脾湯，和后世溫下方法都模仿這樣的一個(gè)結(jié)構(gòu)。細(xì)辛在這里既能助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以體現(xiàn)出整個(gè)方溫里散寒的特點(diǎn)。

用量

它的用量特點(diǎn)，附子用量是仲景用附子量最大的。因?yàn)樗痛簏S同用。所以用量要較大。在像麻黃附子細(xì)辛湯里，這三個(gè)藥都是溫性的，附子用量就不會(huì)這樣大，這方里由于與大黃同用，所以一般要求附子量大于大黃。那樣附子就用到三枚，是仲景方里附子用量可以說(shuō)最大的。另一特點(diǎn)是去性取用。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)腹痛便秘，手足逆冷。這個(gè)手足逆冷，歷來(lái)的解釋就是陽(yáng)氣被郁以后，不能布達(dá)四肢，寒邪郁遏陽(yáng)氣不布達(dá)四肢，它和陽(yáng)虛寒從中來(lái)的手足逆冷不同。這是辨證要點(diǎn)。

使用注意大黃用量一般不超過(guò)附子。這是體現(xiàn)溫下和溫散結(jié)合的一個(gè)方劑。

隨證加減它是一種寒實(shí)證。不管是過(guò)食生冷引起，外寒直中引起，都是寒實(shí)證。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明顯加肉桂。桂、附聯(lián)合，祛里寒力量更強(qiáng)。

如果結(jié)合有體虛情況，加黨參、當(dāng)歸溫補(bǔ)結(jié)合。說(shuō)明它典型的這個(gè)證，本身沒(méi)有虛像或者虛像不明顯。如果寒積阻滯氣機(jī)脹痛，這也是常見(jiàn)的，所以加厚樸、木香，行氣除滿止痛。如果積滯比較輕，那當(dāng)然反映在疼痛不明顯或較輕，脹滿也不顯著，或者體質(zhì)較虛，可以大黃來(lái)減緩它的功下能力，或者用制大黃，或者是適當(dāng)考慮在用量上調(diào)整，這是這個(gè)方的隨證加減情況。

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