桂枝湯醫(yī)案解析

案1　湯姓發(fā)熱鼻塞案

湯左，二月十八日。發(fā)熱，有汗，惡風(fēng)，頭痛，鼻塞，脈浮而緩。

太陽中風(fēng)，桂枝湯主之。

川桂枝三錢　生白芍三錢　生甘草錢半　生姜三片　紅棗六枚

【獨(dú)立全解】

該患者的主癥是“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、脈浮而緩”，只要是學(xué)過《傷寒論》的人，幾乎都能看出來這是太陽中風(fēng)表虛證，也就是桂枝湯證。但患者的主癥是經(jīng)過作者加工過的，真要是讀者自己采集病史，可能會有別的可能，因為每個人的關(guān)注點(diǎn)及辨證角度是不一樣的。

其實，現(xiàn)在臨床上見到“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、脈浮而緩”也并不一定都是桂枝湯證，還必須整體上辨析患者的其他癥狀。

若患者有口干或口干渴，辨證為太陽陽明合病，可以用桂枝湯加生石膏或桂枝二越婢一湯，《傷寒論》第27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！薄秱摗窏l文中桂枝二越婢一湯的脈象為脈微弱，是由于津液虧虛所致，又加之表不解，亦可表現(xiàn)為脈浮弱，與桂枝湯的脈浮緩極相似，這時就需要根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行鑒別，即前者是太陽陽明合病，而后者是單純的太陽病。

若患者伴有咽痛、口苦，則應(yīng)辨證為太陽少陽合病，可以用柴胡桂枝湯。

上條若再伴有口干渴，則應(yīng)辨為太陽少陽陽明合病，可以用小柴胡湯合桂枝湯、白虎湯或用小柴胡湯合大青龍湯。

或許有人會問：假如合并有少陽病，脈應(yīng)該是弦的，不應(yīng)該是浮緩脈。中醫(yī)的辨證是非常靈活的，特別在臨床上沒有絕對“一一對應(yīng)”的辨證。少陽病的主脈是弦脈，但不是所有的少陽病都可以見到弦脈，也不是所有的弦脈都是少陽病，還需要根據(jù)患者整體狀況綜合辨證?！秱摗返?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！碧柌〕跗?，邪氣與正氣交爭于骨肉，即太陽病在表的一般病理過程。若血弱氣盡，精氣已不足拒邪于外，則退而衛(wèi)于內(nèi)，導(dǎo)致體表腠理遂不密守而開，邪乃乘虛而入于半表半里，與正氣相搏結(jié)于脅下，就轉(zhuǎn)變?yōu)樯訇柌×?。血弱、氣盡、精氣不足可以表現(xiàn)為緩脈，加之外感表證不解，亦可表現(xiàn)為浮脈，因此太陽少陽合病的脈象可以表現(xiàn)為浮緩脈。因此，臨床上浮緩脈絕對不能單純對等于太陽表虛之桂枝湯證。

對于這個醫(yī)案，很多人會認(rèn)為很簡單，心想假如我在臨床上見到“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、脈浮而緩”，單用桂枝湯就能治好病，其實不然。我們恰恰忽略了作者辨證的整體過程，而這些過程有時作者并沒有完整地表達(dá)出來。該案中作者能單用桂枝湯，是在潛意識里面已經(jīng)排除了其他癥狀后，結(jié)合患者整體情況綜合辨證為單純的太陽病才有效的。這里特別注意的是，作者排除了其他癥狀，包括很細(xì)微的一些癥狀，這些癥狀有時恰恰是很關(guān)鍵的癥，比如：口干渴、咽痛、口苦等，有時忽略其中的某一個癥，會出現(xiàn)單用桂枝湯可能有小效，也可能絲毫無效，還有不但沒效還會加重病情的情況。

“經(jīng)方之難精，由來尚矣?！庇媒?jīng)方在臨床上取效更是難上加難。筆者在臨床上體會到缺乏整體觀念、顧此失彼是其原因之一。

【舉一反三】

筆者曾治療一感冒患者，徐某，女，23歲，學(xué)生。初診日期：2007年1月20日。

主訴：低熱8天。

患者8天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等癥狀。就診于某醫(yī)院急診科，給予退熱抗感染等對癥治療后，熱勢減退，呈低熱狀態(tài)，晨起干嘔明顯，伴有咽痛、口干渴、飲水較多。他醫(yī)予小柴胡顆粒治療5天后無效。請余診治?？滔掳Y：低熱，自測體溫37.6℃，乏力，口干渴欲飲，咽痛，咳黃痰，晨起刷牙時干嘔明顯，無惡寒，口苦，二便調(diào)，食納不佳，眠可，舌質(zhì)淡紅苔薄白脈弦細(xì)。

該患者是外感發(fā)熱，由于誤治而出現(xiàn)低熱不退。其最主要的癥狀之一就是晨起干嘔、口干明顯。干嘔是小柴胡湯四證之一，《傷寒論》第10條：“傷寒，中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！币姟案蓢I”這一證便可給予小柴胡湯，但仍然要結(jié)合患者的整體情況而用藥?；颊哂捎凇把鯕獗M腠理開”，外感病邪不解，傳入半表半里，而出現(xiàn)干嘔、乏力、咽痛、納呆、低熱不退?；颊哐释础⒖诟煽视?、偶咳黃痰，是邪陷里證之陽明病。

臨床上常見的半表半里實熱證的少陽病，既可由表證傳來，也可由里實熱之陽明病“助燃愈盛”。假如不從根源上“釜底抽薪”治療里實熱之陽明病，半表半里實熱之少陽病就不能從根本上解決。

綜上所述，該患者六經(jīng)辨證為少陽陽明合病，其方證為小柴胡湯加生石膏、桔梗、生薏仁。

方中還加用桔梗，取桔梗湯之意，祛痰排膿、化痰止咳。生薏仁，亦有祛痰排膿之功。筆者治療兼有咽痛、咳嗽的少陽病，常在柴胡劑的基礎(chǔ)上加用桔梗、生薏仁以加強(qiáng)祛痰排膿之功，算是相對固定的“藥對”。

柴胡12g，黃芩10g，清半夏12g，黨參10g，炙甘草6g，生石膏（先煎）45g，桔梗10g，生薏仁18g，生姜10g，大棗10g。

方中小柴胡湯和解少陽，生石膏清解陽明里熱，又用生薏仁、桔梗清熱化痰，排膿利咽。

結(jié)果，患者服用一劑后低熱癥狀消失，咽痛亦明顯減輕，又服用一劑，諸癥消失。

前醫(yī)給服小柴胡顆粒，說明該醫(yī)已辨出患者病位在少陽，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲飲、偶咳黃痰等陽明里熱之癥。少陽陽明合病，單純用小柴胡湯和解少陽是不夠的，和解少陽的過程中，必須兼清陽明里熱，病方能解?？赡軙幸恍┐蠓蚵裨梗何乙姷搅恕翱诳唷⒀矢?、目眩、心煩喜嘔、胸脅苦滿、默默不欲飲食”，用小柴胡湯沒效。往往就開始懷疑經(jīng)方的療效了，究其原因，還是在辨證上缺乏整體觀念，顧此失彼所致。

類似的例子，還有不少。比如，一般的大夫，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰氣互結(jié)型的梅核氣，用半夏厚樸湯治療。但如果忽略患者的其他癥狀，如咽痛、吐黃痰、口干渴欲飲等陽明病證，惡寒、汗出、低熱等太陽病證，腹瀉、腹痛、腹部怕冷等太陰病證，而僅僅用半夏厚樸湯是不行的，必須重視患者的整體狀況，把握經(jīng)方的整體觀念，隨癥加減治療，病方能解。

案2　楊兆彭惡寒頭汗案

余嘗于某年夏，治一同鄉(xiāng)楊兆彭病，先，其人畏熱，啟窗而臥，周身熱汗淋漓，風(fēng)來適體，乃即睡去。夜半覺冷，覆被再睡，其冷不減，反加甚次日，診之，病者頭有汗，背汗不多，周身汗亦不多。

當(dāng)予桂枝湯原方。

桂枝三錢　白芍三錢　甘草一錢　生姜三片　大棗三枚

又次日，未請復(fù)診。后以他病來乞治，曰：前次服藥后，汗出不少，病遂告瘥。藥力何其峻也。然，安知此方乃吾之輕劑乎？

【獨(dú)立全解】

該患者“畏熱，周身熱汗淋漓”，則必然汗毛孔大開，又“啟窗而臥，風(fēng)來適體，乃即睡去”而患病，醫(yī)案中的主癥是：惡寒、發(fā)熱、汗出，曹穎甫并沒有特別交代其他的癥狀及舌脈，故我們對于沒做特別交代的舌脈癥狀，按照正常的舌脈癥狀對待。比如，正常之舌為：舌淡紅或淡白，苔薄白。

故辨證為太陽表虛證，予桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)即可。

反觀曹穎甫的獨(dú)立處方，他用的也是桂枝湯處方。以方測癥，該患者除了惡寒、發(fā)熱、汗出外，還有舌淡紅或淡白，苔薄白，脈浮緩或浮弱，口中和，最重要的是排除“有口干苦、口渴欲飲水、咽干痛、大便干或稀、小便頻數(shù)”等。如伴有上述情況，單用桂枝湯則療效往往不能保證。

【舉一反三】

患者得外感病的條件有兩個：一是汗毛孔大開；二是感受外邪?，F(xiàn)在很多人往往關(guān)注于后者，豈不知前者是得病的前提，也決定著能否感受外邪，“正氣存內(nèi)，邪不可干”就是這個道理。能使汗毛孔大開的主要病機(jī)是體內(nèi)郁熱，也是目前外感病發(fā)病的主要原因。

現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作壓力大，易致多思多怒，肝氣橫逆，心火暗熾，久之人體氣機(jī)失調(diào)，郁熱內(nèi)生；加之平素嗜食辛辣肥甘厚味，易生內(nèi)熱；起居失常，夜不眠而晝昏睡；勞逸失度，伏案久坐而活動減少。這些生活方式都會影響人體氣機(jī)的正常運(yùn)行，而使氣滯氣郁，化火生熱。這樣的患者這時往往比較容易感受外邪。因此，目前很多所謂的“外感發(fā)熱”其實是一種內(nèi)傷病，治療的關(guān)鍵亦是把內(nèi)傷的病因解決。

筆者在臨床上單獨(dú)用桂枝湯治療外感發(fā)熱的機(jī)會不是很多，大部分的處方都會有清里熱的方藥，比如大青龍湯、麻杏石甘湯、小柴胡湯、大柴胡湯以及這些方子的合方。

案3　葉姓惡寒頭痛案

我治一湖北人葉君，住霞飛路霞飛坊。大暑之夜，游大世界屋頂花園，披襟當(dāng)風(fēng)，兼進(jìn)冷食，當(dāng)時甚為愉快。頃之，覺惡寒，頭痛，急急回家，伏枕而睡。適有友人來訪，乃強(qiáng)起坐中庭，相與周旋。夜闌客去，背益寒，頭痛更甚，自作紫蘇、生姜服之，得微汗，但不解。次日乞診，病者被扶至樓下，即急呼閉戶，且吐綠水痰濁甚多，蓋系冰飲釀成也，兩手臂出汗，撫之潮。

隨疏方用：桂枝湯加浮萍。

桂枝四錢　白芍三錢　甘草錢半　生姜五片　大棗七枚? ? 浮萍三錢

加浮萍者，因其身無汗，頭汗不多故也。次日未請復(fù)診。某夕，值于途，葉君拱手謝曰：前病承一診而愈，先生之術(shù)，可謂神也。

姜佐景按 　一病一證之成，其病因每不一而足。本案示“風(fēng)”之外，更有“冷飲”是也。外為風(fēng)襲，內(nèi)為飲遏，所謂表里兩病。是猶國家不幸，外有強(qiáng)鄰之侵，內(nèi)有異黨之?dāng)_，兩相牽制，證情雜矣。

本案見證較前多一“吐”字，可見病人之證隨時變化，決不就吾醫(yī)書之軌范。而用藥可加減，又豈非吾醫(yī)者之權(quán)衡？觀本方用生姜五片可知矣。

【獨(dú)立全解】

該患者是由于大暑之夜游玩，進(jìn)食生冷，感受外邪所致的外感發(fā)熱，癥見：頭痛，惡寒，嘔吐綠水痰濁，兩手臂及頭部出汗，其身無汗，相當(dāng)于現(xiàn)在的“胃腸型感冒”。

從患者的癥狀分析，除了以上癥狀外，還可能有發(fā)熱，因為患者是飲食生冷后受風(fēng)，低熱的可能性比較大。

曹穎甫先生之所以用桂枝湯，是在排除了“患者腹痛、腹瀉之太陰病”，排除了“口干苦之少陽病”以及排除了“口干渴、舌紅苔黃膩之陽明病”之后，辨證為單純的太陽病，讀者應(yīng)該明確此容易忽略的背景。另外，曹穎甫常在桂枝湯里加浮萍，增強(qiáng)解表之力，算是曹穎甫的用藥習(xí)慣吧。

我們從這個病例可以推測出，患者平素脾胃虛弱或喜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃濕熱積滯，進(jìn)食生冷是個誘因，損傷脾胃，導(dǎo)致汗毛孔大開而又感受外邪所致。

該醫(yī)案中并沒有記載患者的舌脈以及二便情況，我們根據(jù)臨床上常見的病例可以作出以下兩種推測：

第一種情況是表證兼里陰：

患者平素脾胃虛弱，進(jìn)食生冷，導(dǎo)致腹痛、腹瀉、嘔吐，后又見頭痛、惡寒、發(fā)熱、汗出、舌淡紅、苔薄白或白、脈沉細(xì)無力或浮細(xì)無力，這時辨證為太陽太陰合病，可以用桂枝人參湯治療；若患者無汗，可以加一味麻黃，麻黃的量不用很大，5～8g即可，重在開表。

第二種情況是表證兼里陽：

患者平素喜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃濕熱積滯，這類患者平素脾胃濕熱積滯，汗毛孔平時就開著，無論進(jìn)食生冷或辛辣刺激之品均可以加重?fù)p傷脾胃，使汗毛孔大開，更容易感受外邪致病，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐，后又見頭痛、惡寒、發(fā)熱、汗出、舌紅或暗紅、苔白膩或黃膩、脈沉弦滑或浮滑數(shù)，這時辨證為太陽陽明合病，可以用麻杏石甘湯加減，或用大青龍湯；若患者兼有口干苦、咽痛，考慮為太陽陽明少陽三陽合病，可以用小柴胡湯合麻杏石甘湯，或小柴胡湯合用大青龍湯。

【舉一反三】

筆者曾治療一位感冒患者，李某，女，22歲。就診日期：2012年4月15日。

主訴：發(fā)熱兩日。

兩日前，患者從外面游玩回來后，直接從冰箱里拿了酸奶即飲，約兩小時后漸出現(xiàn)胃脘及臍部隱痛，隨之出現(xiàn)腹瀉，隨之出現(xiàn)周身惡寒、無汗、身痛、低熱，體溫37.8℃，服用黃連素及退燒藥即嘔吐。遂前來診治。平素患者脾胃虛弱，容易出現(xiàn)胃脘部隱痛及大便稀溏。復(fù)查血常規(guī)及便常規(guī)均未見異常?？滔掳Y見：惡寒，發(fā)熱，無汗，周身關(guān)節(jié)酸痛，頭微痛，胃脘及臍部隱痛，納差，大便偏稀，3次/日，舌淡紅，苔薄白，脈浮細(xì)無力。

該患者惡寒、發(fā)熱、無汗、周身關(guān)節(jié)酸痛、頭微痛、脈浮，考慮為太陽表實證。

患者胃脘部及臍部隱痛、大便偏稀、脈細(xì)無力，考慮為太陰病。

綜合辨證為太陽太陰合病，且患者有發(fā)熱，我一下子想到了桂枝人參湯，但桂枝人參湯中太陽病為太陽表虛證，這個患者是一個太陽表實證，用上恐怕不會出汗，且會使發(fā)熱癥狀加重。于是我就在桂枝人參湯的基礎(chǔ)上加上一味生麻黃5g，重在輔助桂枝開表，亦不至于出大汗傷津液，當(dāng)時僅僅就是這個想法，以前也沒有見過有人這樣用，心里還是沒有底，于是我讓患者先買了兩劑藥，有什么不好的情況，隨時再和我聯(lián)系調(diào)整用藥。

處方：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，大棗10g，干姜10g，茯苓15g，黨參10g，蒼術(shù)12g，生麻黃5g。2劑，水煎服，日一劑。

囑服藥后，喝小米粥并覆被出汗。禁食生冷、油膩、辛辣刺激之品。

結(jié)果：患者服完一劑藥后即出汗了，頭痛、惡寒癥狀明顯緩解，體溫亦降至正常，腹痛消失，腹瀉轉(zhuǎn)為1次，便質(zhì)亦較前好轉(zhuǎn)，繼服一劑，食納可，無明顯不適，諸癥痊愈。

或許有人會問：該方用麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯合理中湯可以嗎？

患者脈象表現(xiàn)為浮細(xì)無力，為表證與里虛寒的組合。麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯證為少陰病主方，故其脈不曰“浮細(xì)無力”而徑曰“脈微細(xì)”或“脈沉細(xì)”。故筆者認(rèn)為，假若本證脈微細(xì)或沉細(xì)而不浮，可用麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯。而若脈有浮象，還是用筆者之方似乎更穩(wěn)妥。

或許還有人會問：該方用麻黃湯合理中湯可以嗎？

雖然該患者惡寒、發(fā)熱、無汗、周身關(guān)節(jié)酸痛、頭微痛、脈浮，辨證為太陽表實證，但患者脈浮細(xì)無力，但用麻黃湯強(qiáng)力發(fā)汗恐更傷津液，但單用小劑量麻黃開表則不會強(qiáng)力發(fā)汗而更傷津液。當(dāng)然，若用小劑量的麻黃湯，則已非“標(biāo)準(zhǔn)麻黃湯”的大發(fā)汗之意，和我單加麻黃開表之意近似。

筆者曾治療一位發(fā)熱患者，陳某，男，32歲。初診日期：2012年3月11日。

主訴：間斷發(fā)熱3天。

3天前，患者與朋友進(jìn)食香辣火鍋后，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐癥狀，隨后服用氣滯胃痛顆粒、整腸生及黃連素，腹痛、腹瀉較前略好轉(zhuǎn)，可又出現(xiàn)了周身關(guān)節(jié)疼痛、惡寒、發(fā)熱，體溫38.5℃，遂前來診治。復(fù)查血常規(guī)及便常規(guī)均未見異常。刻下癥見：惡寒、發(fā)熱、無汗，周身酸痛，腹部隱痛，納差，時有惡心，咽痛，偶有咳嗽，口干苦，小便色黃，大便偏稀臭穢，舌紅，苔黃膩，脈弦滑有力。

該患者惡寒、發(fā)熱、無汗、周身酸痛，考慮為太陽病。

腹痛、口干、小便色黃、大便質(zhì)稀臭穢、舌紅苔黃膩、脈滑考慮為陽明病。

咽痛、口苦、脈弦考慮為少陽病。

綜合辨證為太陽陽明少陽三陽合病。

方選小柴胡湯和解少陽，麻杏石甘湯解表清里，加用桔梗、生薏米解毒利咽排膿。

處方：柴胡15g，黃芩10g，清半夏10g，黨參10g，生甘草5g，生姜10g，大棗10g，生麻黃5g，杏仁10g，生石膏（先煎）45g，桔梗20g，生薏米30g。3劑，水煎服，日一劑。

囑忌食辛辣、刺激、甘甜之品，服完藥后覆被出汗。

結(jié)果：患者服完3劑后，周身汗出、惡寒、發(fā)熱、周身酸痛、腹痛、腹瀉消失，口干苦、咽痛較前明顯好轉(zhuǎn)，納食增，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦滑，后又以柴平煎為主善后調(diào)理，服用7劑后，納可，二便調(diào)，無明顯不適，病告痊愈。

案4　謝性下利案

謝先生，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浹背，頻頻呼熱，今先生重棉疊衾，尚覺凜然形寒，不吐而下利，日十?dāng)?shù)度行，腹痛而后重，小便短赤，獨(dú)其脈不沉而浮，脈浮而不緊（編者按：脈浮而不緊，乃是曹穎甫在按語中提及）。

（謝君先是應(yīng)友人宴，享西餐、冰淋汽水，暢飲鼓腹。及歸，夜即病下利。三日不解，反增劇。曾投輕劑乏效）

姜佐景按 　本案不吐而下利，又異于前案（編者按：前案指曹穎甫治湖北人葉君之案），所謂證有變化是也。

吐者為胃不和，利者為腸不和。然而能吐、能利，胃腸尚有抗毒逐邪之機(jī)能，病未得為進(jìn)也。

大論《太陰篇》云：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！笔媸弦杀緱l有誤，當(dāng)以理中為主，內(nèi)加桂枝云云。說似有見。然而理中加桂枝為偏里，桂枝湯為偏表。今脈浮，表證重，故宜桂枝湯。況曰“宜”，而不曰“主之”，其賓主層次之分了然矣。

大論曰：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。本證似之。愚則依證治之，雖三伏之天，不避桂枝。

桂枝湯加六神曲、谷麥芽、赤茯苓。

川桂枝錢半　大白芍錢半　炙甘草錢半　生姜二片　紅棗四枚　六神曲三錢　谷麥芽各三錢　赤茯苓三錢

服后果表解利稀，調(diào)理而瘥。

曹穎甫曰 　本案實為太陰病。蓋桂枝湯為證見脈浮之本方，雖重棉疊衾，尚覺惡寒，有似麻黃湯證。不知桂枝湯證原自有嗇嗇惡寒者，況脈浮而不緊，其不為麻黃湯證明矣。

因下利之為食滯也，加六神曲、炒谷麥芽；因小便短赤也，加赤茯苓。可以悟隨證加減之法矣。

【獨(dú)立全解】

該患者癥見：惡寒，下利，腹痛而后重，小便短赤，脈浮，其中惡寒、脈浮，考慮為太陽病。下利、腹痛而后重、小便短赤，臨床上常見兩種情況，一種情況是濕熱內(nèi)蘊(yùn)之陽明病，另外一種情況是里虛寒之太陰病。假如患者為里濕熱之陽明病，則辨證為太陽陽明合病，可予葛根芩連湯；假如患者為里虛寒之太陰病，則辨證為太陽太陰合病，可予桂枝人參湯。

有人問：《傷寒論》第32條，太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。恰為您上述所云第一情況，但您用葛根芩連湯，難道用葛根湯不行嗎？

筆者認(rèn)為，條文中所謂“太陽與陽明合病者，必自下利”是指太陽陽明合病兼有下利，乃是表證重，里證輕，表解而里和，故用葛根湯治療。有些教材中認(rèn)為：葛根具有升陽止瀉之功，其原理來源于《傷寒論》中葛根芩連湯的方意，其實葛根芩連湯中葛根的作用是解肌解表，真正起止瀉作用的是黃連、黃芩，而不是葛根，可能是后世延伸出來的。本案患者亦是太陽陽明合病兼有下利，但該患者又有腹痛而后重、小便短赤，說明陽明里證比較重，單用葛根湯解表恐難奏效。而葛根湯針對下利較輕的太陽陽明合病則有效。

反觀曹穎甫的獨(dú)立解析，該患者惡寒、下利、腹痛、小便短赤、脈浮，病例中未記錄患者發(fā)熱。根據(jù)筆者經(jīng)驗，該病相當(dāng)于現(xiàn)代的“胃腸型感冒”。

患者發(fā)熱、惡寒、脈?。}浮而不緊），考慮為太陽?。幌吕?、腹痛，考慮為太陰病。綜合辨證為太陽太陰合病。

所以作者用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)解表，神曲、谷麥芽、赤茯苓消食和胃止瀉治療太陰。

作者這里為什么用神曲、谷麥芽、赤茯苓？主要考慮了患者暢飲冰淋、汽水以及食用西餐傷及脾胃，患者體內(nèi)有飲食積滯、脾胃損傷，所以用了這些健脾消食和胃之品。

此外，作者在案中沒有提及患者的舌苔及舌質(zhì)，但用了神曲、谷麥芽、赤茯苓，而沒有用蒼術(shù)、陳皮、厚樸平胃散，以藥測癥，可以推測該患者平素脾胃虛弱，舌質(zhì)應(yīng)該為淡紅或淡白，舌苔應(yīng)該為薄白或白，不太可能是白厚膩苔。因為假若患者舌淡紅或淡白、舌苔白厚膩的話，用平胃散可能更為適合，比用神曲、谷麥芽等消食和胃之品祛濕利濕作用強(qiáng)，效果可能會更好。

作者在按語中提到患者“曾投輕劑乏效”，這個輕劑會是什么方呢？做此推測有無意義？

該患者是在三伏之天、盛暑之季，過食西餐，又飲冷，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、汗出、下利、腹痛、（舌淡紅、苔薄白）、脈浮等太陽太陰合病，病機(jī)相當(dāng)于現(xiàn)在教材及時方辨證里邊的“外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯”，讓人一下子就想到了藿香正氣散。

藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，該方對“暑月感寒傷濕、脾胃失和”所致的“霍亂吐瀉，發(fā)熱惡寒，頭痛，胸膈滿悶，脘腹疼痛，舌苔白膩”者最宜。我們也在臨床上體會到，藿香正氣散對于相當(dāng)一部分這樣的患者是有效的，但對于某一些患者無效。

那么藿香正氣散對哪部分有效呢？我們在臨床上體會到，“本方重在化濕和胃，解表散寒之力較弱”，所以患者平素脾胃稍弱，舌苔往往白厚膩，胃脘脹滿不適感較明顯，而胃脘疼痛較輕微，而表證不是很明顯，只是輕微的惡寒、低熱。而對于一些平素脾胃虛弱，舌苔薄白，發(fā)熱、惡寒等表證明顯的患者，用藿香正氣散則會多無效。因此，通過這個方藥的推測，我們可以更加熟悉藿香正氣散的臨床應(yīng)用指征。

有人會問：醫(yī)案中患者小便短赤是不是里有熱？按教材中的理論，小便短赤一般是里有熱。從患者口中和、下利等癥狀以及舌淡紅、苔薄白、脈浮細(xì)無力等分析，并沒有熱的跡象，因此該患者之所以小便短赤，我們認(rèn)為恐非里熱，而是由于大便質(zhì)稀，飲食減少，入量不足，尿液濃縮所致。

【舉一反三】

中醫(yī)的思維往往是陰陽思維，一個問題至少要從陰陽兩個方面來考慮，有時候還要從一、二、三、四，四個點(diǎn)去考慮，甚至更多的點(diǎn)去考慮。

比如說“口苦”一癥，《傷寒論》里面提到過“少陽之為病，口苦，咽干、目眩也”，但臨床上見到口苦不一定都只是少陽病，可以見于陽明病，也可以見于厥陰病，還有很重的濕熱也可以有口苦，對于濕熱很重的口苦用小柴胡湯往往效果不好，若用三仁湯等清熱利濕效果就很好。

對于常見癥狀“大便干”，也不一定都是陽明腑實，也可以見于少陽證、寒濕證、太陰病等。

很多大夫一見到患者“腰酸痛”、乏力，就認(rèn)為是腎虛，“腰為腎之府”嘛，開方時一定不忘加一些補(bǔ)腎的藥，這些都是沒有用中醫(yī)的思維在看病，腰痛能見的病非常多，不僅僅是腎虛，起碼最常見的還有表證未解、寒濕下注、濕熱下注、上熱下寒之厥陰病等。

還有一些“惡寒、脈微細(xì)”的患者，他也不一定都是陽虛、氣虛，“大實有羸狀”的患者也不少，比如臨床上大承氣湯的脈象不一定都是弦滑、沉實有力脈，它的脈也有很多沉細(xì)的，這點(diǎn)需要大家注意。

筆者就曾治療過這樣一位患者，章某，女，32歲。初診日期：2011年7月10日。

主訴：低熱伴腹瀉3天。

患者3天前與同事一起野外游玩，期間吃了燒烤，亦喝了冰鎮(zhèn)飲料，當(dāng)時僅有胃脘部脹滿不適感，回家后即出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、惡寒、低熱，在藥店買了兩盒藿香正氣水，服用3天，嘔吐、泄瀉、惡寒、低熱仍不見好轉(zhuǎn)，且腹脹滿及疼痛有加重趨勢，因時有嘔吐，未服用其他藥物，經(jīng)人介紹，前來診治。刻下癥見：惡寒、低熱，體溫徘徊在37.5℃～38.3℃之間，汗出，動則加重，乏力，時有嘔吐，口中和，無口干渴，胃脘脹滿不適，時有隱痛，納差，僅喝少量熱稀粥，大便質(zhì)稀，3～5次/日，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈浮細(xì)無力。

患者惡寒、低熱、汗出、脈浮，考慮為太陽病。

大便質(zhì)稀、胃脘脹滿不適、時有隱痛、納差、脈細(xì)無力，考慮為太陰病。

綜合辨證為太陽太陰合病，對于該病的治療，我當(dāng)時想到了兩個方子，一個是藿香正氣散，因為現(xiàn)在是夏季，又有嘔吐、腹瀉、惡寒、低熱，讓人很容易就想到這個方子。但患者舌苔薄白，不是特別的厚膩，濕氣不是很重，且患者表證比較明顯，所以我當(dāng)時就感覺不像是這個方證。忽然又想起來患者訴“曾服用3天的藿香正氣水無效”，所以我就更加堅定地把藿香正氣散給排除了。

第二個方子就是桂枝人參湯，其實質(zhì)就是理中湯加桂枝，治療太陽太陰合病的“協(xié)熱下利”證，正如《傷寒論》第163條提出的：“太陰病，外證未解而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利，利下不止，心下痞硬，表里不解，桂枝人參湯主之。”

故予桂枝人參湯，因患者表證明顯，我就把一味桂枝改為桂枝湯原方，方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以止惡寒、發(fā)熱、汗出，人參湯（即理中湯）溫中補(bǔ)陽以止腹瀉，又用炮姜加強(qiáng)溫中之功（而溫中則能止嘔），因患者胃脘脹滿明顯，又加一味陳皮理氣消脹。

處方：桂枝人參湯加炮姜、陳皮。

桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，大棗10g，干姜10g，炮姜10g，黨參10g，蒼術(shù)12g，陳皮15g。5劑，水煎服，日一劑。

結(jié)果：患者服用2劑后即腹瀉止，又繼服3劑，惡寒、發(fā)熱、汗出消失，無乏力，納食正常。

——本段摘自《獨(dú)立全解醫(yī)案》一書

?桂枝二麻黃一湯作用與功效，有什么副作用？

桂枝二麻黃一湯--《傷寒論》
【處方】桂枝1兩17銖（去皮），芍藥1兩6銖，麻黃16銖（去節(jié)），生姜1兩6銖（切），杏仁16個（去皮尖），甘草1兩2銖（炙），大棗5枚（擘）。
【功能主治】解散營衛(wèi)之邪。小發(fā)營衛(wèi)之汗。主治太陽病，服桂枝湯，大汗出，脈洪大，形似瘧，1日再發(fā)者。
【用法用量】以水5升，先煮麻黃1-2沸，去上沫，納諸藥，煮取2升，去滓，溫服1升，1日2次。本云：桂枝湯2分，麻黃湯1分，合為2升，分再服，今合為1方。將息如前法。
【各家論述】1《傷寒附翼》：邪氣稽留于皮毛肌肉之間，固非桂枝湯之可解；已經(jīng)汗過，又不宜麻黃楊之峻攻。故取桂枝湯3分之2，麻黃湯3分之1，合而服之，再解其肌，微開其表，審發(fā)汗于不發(fā)之中，此又用桂枝后更用麻黃法也。后人合為一方者，是大背仲景比較二分之輕重偶中出奇之妙理矣。2《古方選注》：桂枝銖兩多，麻黃銖數(shù)少，即啜粥助汗之變化。桂枝湯減用4分之2，麻黃湯減用4分之1，則固表護(hù)陰為主，而以發(fā)汗為復(fù)，假麻黃開發(fā)血脈精氣，助桂枝湯于衛(wèi)分作微汗耳。第16銖麻黃，不能勝1兩17銖桂枝、1兩6銖白芍，則發(fā)汗之力太微，故又先煮麻黃為之向?qū)?，而以桂、芍襲其后也。
【臨床應(yīng)用】1太陽中風(fēng)《吳鞠通醫(yī)案》：唐，59歲。頭痛惡寒，脈緊，言謇，肢冷，舌色淡。太陽中風(fēng)，雖系季春天氣，不得看作春溫，早間陰晦雨氣甚寒，以桂枝二麻黃一法：桂枝6錢，杏仁5錢，生姜6片，麻黃（去節(jié)）3錢，炙甘草3錢，大棗（去核）2枚。煮3杯，先服1杯，得微汗，止后服；不汗再服；再不汗，促投其間。2寒熱往來《經(jīng)方實驗錄》：王右，寒熱往來，1日兩度發(fā)，仲景所謂宜桂枝二麻黃一湯之證也。前醫(yī)用小柴胡，原自不謬，但差一間耳。川桂枝5錢，白芍4錢，生草3錢，生麻黃2錢，光杏仁5錢，生姜3片，紅棗5枚。病者服此，蓋被自臥，須臾發(fā)熱，遍身漐漐汗出。其病愈。
【摘錄】《傷寒論》

桂枝湯，加減湯

桂枝湯為群方之冠?！秱摗?、《金匱要略》、《溫病條辨》里把桂枝湯均列為第一張方劑，是耐人尋味的。其加減方劑，向被歷代醫(yī)家所重視。本方可貴之處，就在于它有調(diào)和陰陽的作用，并有治病求本，本于陰陽這一涵義。方中五味藥物，分陰陽兩類，即桂枝、生姜為陽，芍藥、大棗為陰，至于炙甘草則介于陰陽之間而能兼顧。本方的配伍意義：桂枝、生姜辛溫為陽能發(fā)散衛(wèi)分風(fēng)邪，芍藥、大棗酸甘化陰以滋榮分之陰，炙甘草溫中補(bǔ)氣，兼調(diào)榮衛(wèi)而諧和陰陽。凡服桂枝湯，必須啜熱粥以助藥力，并應(yīng)溫覆衣服，微似汗出為佳。若發(fā)汗不出，或汗出如水流漓，則病必不除，用本方時以此為準(zhǔn)。

在《傷寒論》113方中，有桂枝的計41方，以桂枝湯進(jìn)行加減的則不下29方。所以在臨床中，桂枝湯的應(yīng)用機(jī)會為多。為此，我們不但應(yīng)從理論上進(jìn)行探討，還必須結(jié)合實踐加以印證，謹(jǐn)將臨床有關(guān)醫(yī)案附載于下，以供參考。

1.桂枝湯的臨床應(yīng)用

一、治療蕁麻疹：一男性患者，60歲，患蕁麻疹，瘙癢鉆心，數(shù)月不愈。切其脈浮而緩，并見汗出惡風(fēng)，舌苔薄白而潤。證屬風(fēng)邪稽留肌腠，榮衛(wèi)不和，因發(fā)為風(fēng)疹。治宜祛風(fēng)調(diào)和榮衛(wèi)，方用桂桂湯原方，不增添一味，藥后啜熱稀粥，溫覆取汗，則疹消癢止。

二、治發(fā)熱汗出：李某，女，53歲。每天都有兩、三次發(fā)熱汗出之證，患病已一年，聞其飲食二便尚可。曾按陰虛發(fā)熱治療，服藥20余劑無效。脈緩軟，舌淡苔白。辨為榮衛(wèi)不和之證，為疏桂枝湯原方，服后取微汗，果熱退汗出而瘥。

三、治汗出偏沮：孫某，男，39歲。患病為左半身經(jīng)常汗出，而右半身則反無汗，左有汗而右無汗，界限分明。切其脈緩而略浮，舌苔薄白?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“左右者，陰陽之道路也?！贝俗C為陰陽氣血不和，故汗出偏沮，而左右陰陽不相諧和，致氣血之乖戾。治宜調(diào)諧陰陽，令氣血相和則愈。用桂枝湯原方，服后啜粥取微汗，從此其病獲痊。

2.桂枝湯加減的應(yīng)用

一、加味桂枝湯：

1.桂枝加桂湯：此方治療火劫迫汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖于心等證。如治一崔姓婦女，50歲，患病頗奇，自覺有一股氣從內(nèi)踝沿陰股上竄，行至小腹則脹，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗；少頃氣下行則諸證隨減，每日發(fā)作兩三次，甚為恐怖。其人面色青黃不澤，舌質(zhì)淡嫩，苔白而潤，脈弦數(shù)，按之無力。

此證中醫(yī)名“奔豚”，然如此證者實屬罕見。且奔豚發(fā)作，皆因心陽虛于上坐鎮(zhèn)無權(quán)，下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來搏陽而與之爭，故脈雖弦數(shù)而按之無力；況弦脈屬陰，陰氣上逆是以脈弦。當(dāng)奔豚所過之處，則發(fā)脹、憋氣、心悸等證，亦勿怪其然。舌質(zhì)淡嫩則是心陽之虛。治宜助心陽，伐腎降沖，用桂枝加桂湯原方，另服黑錫丹6g，共服五劑，其病不發(fā)。

2.桂枝加芍藥湯：此方仲景用以治太陽病下之后腹?jié)M時痛之證。余取其義用治慢性菌痢有效。錄其案如下：王某，男，46歲。癥見：每日大便作痢，達(dá)3-6次，不成形且有紅色黏液，兼有里急后重。其脈沉弦而滑，舌質(zhì)紅而苔白。西醫(yī)診為慢性菌痢，糞檢有紅、白細(xì)胞，病延一年而治療無效。

余辨此證為肝脾不調(diào)，氣血不和，肝木乘脾，脾失運(yùn)化，則陰陽不得升降，是以腹痛下痢，而脈弦。此證非寒非熱，介于虛實之間，故補(bǔ)之無功，而寒熱之治亦無效。治宜平肝和脾，調(diào)其氣血，則不專治痢而痢亦可止。方用桂枝湯加芍藥，共進(jìn)四劑，大便逐漸成形而愈。

3.桂枝加葛根湯；此方治中風(fēng)汗出惡風(fēng)，反見項背強(qiáng)幾幾等證。在臨床用它治療冠心病的胸背作痛，陽明病的口眼 斜，隨證加減均有療效。如張某，女，26歲。因乘長途 汽車 ，面朝敞窗，疾風(fēng)拂面，當(dāng)時殊覺涼爽，比及抵家，發(fā)覺面肌拘緊，口眼歪斜。切脈浮，舌苔白而潤。證屬風(fēng)中陽明經(jīng)絡(luò)，正如《金匱要略》所說：“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，渦僻不遂”之證。治宜疏散陽明經(jīng)中風(fēng)邪，方用桂枝加葛根湯，另加白附子、全蝎。服兩劑汗出邪解，其病遂瘳。

4.桂枝加人參湯(簡稱新加湯)：此方治發(fā)汗后身疼痛，脈反沉遲等證。余在臨床用治婦女產(chǎn)后、或行經(jīng)后，由于失血榮虛出現(xiàn)的身體疼痛，用此方往往獲效。曾治樊姓婦女，新產(chǎn)之后忽而身痛，曾服生化湯兩帖無效。隨我實習(xí)的學(xué)員診為氣血兩虛的身痛，用當(dāng)歸、黃芪等補(bǔ)藥服之有效，但未痊愈。切其脈沉緩無力，舌淡苔薄白。囑改用新加湯，三劑而痛止。學(xué)員不解其意，余說關(guān)鍵在于桂枝、生姜能使人參、芍藥補(bǔ)營血的作用于體表，它補(bǔ)而不滯，又使榮衛(wèi)作用加強(qiáng)，所以其效更著。

5.桂枝加附子湯：此方治發(fā)汗遂漏不止，惡風(fēng)而小便難，四肢微急，難以屈伸等證，可見此方有固陽攝陰，又有祛風(fēng)止汗等作用。余認(rèn)為對老人陽虛患外感，脈沉而汗出惡風(fēng)的，用此方而加大附子劑量，以溫經(jīng)扶陽為正邪兼顧之計。它與麻黃附子細(xì)辛湯證的區(qū)別，是以汗之有無為抉擇。如服桂枝加附子湯不瘥，則當(dāng)急固其本，用四逆湯。

6.桂枝加黃芪湯：仲景用此方治療黃疸脈浮，日久衛(wèi)虛之證。意在言外，當(dāng)具有發(fā)熱汗出的證候在內(nèi)。然此方在臨床上治療神經(jīng)炎、手足麻木也極有效。

7.桂枝加當(dāng)歸湯：此方治療榮衛(wèi)不和所致榮衛(wèi)不足，或因汗出過多，榮陰外泄等證。故徐靈胎主張應(yīng)于桂枝湯內(nèi)再加當(dāng)歸。余用此方治左半身麻木，而脈細(xì)舌淡的往往奏效。

8.桂枝加栝樓根湯：此方治津液不足，太陽經(jīng)脈燥急發(fā)生的痙證，表現(xiàn)為身體強(qiáng)，幾幾然。它與桂枝加葛根湯證對比，而有脈浮與脈沉、口渴與不渴之別。

9.桂枝加厚樸杏仁湯：此方治療太陽病中風(fēng)證兼見氣喘。在臨床凡外感風(fēng)寒，脈浮緩而舌苔白的皆可用。用此方應(yīng)與麻杏甘石湯相比，以辨出寒熱；若與麻黃湯相比，則應(yīng)辨出表虛與表實。

二、減味桂枝湯：

桂枝去芍藥湯：此方治療太陽病，下之后脈促胸滿之證，以及心臟病伴發(fā)的胸滿、短氣、咳嗽等證，也同樣有效。

三、有加有減桂枝湯：

1.桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：此方治服桂枝湯，或下之，仍頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利之證。余用此方治療“水悸”和“水痞”，腹診時又有腹肌痙攣的，此方有效。昔陳修園于嘉慶戊辰，治吏部謝芝田令親之頭項強(qiáng)痛，身疼心下滿，小便不利；服表藥無汗反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽陽明合病，諦思良久，曰前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便得利，則所有病氣，俱隨無形之經(jīng)氣而汗解矣，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯遂瘥。

2.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：此方治火劫迫汗，心胸陽虛，使痰水之邪上迷心竅，發(fā)為驚狂臥起不安等證。余師其說，用治精神分裂癥，舌淡苔潤滑的用之有效。服藥后有時作吐，亦不可不知。

3.桂枝去芍藥加附子湯：此方治療太陽病，下之后脈促胸滿，而且惡寒等證。余宗其義，治療心胸陽虛，寒邪凝滯為痹，亦有療效。今錄治案如下：王某，男，46歲，建筑工人。多年來胸中發(fā)悶，甚或疼痛，遇寒冷氣候則甚，并伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩，握其手則涼，詢其溲則清長，視其舌質(zhì)淡嫩，苔白略滑。證屬心陽不振，陰霾布于胸中，氣血為之不利，亦胸痹之證類也。治宜溫補(bǔ)心陽，以解寒凝。用桂枝湯除姜棗僅三味藥，患者流露不信之色。一周后欣然來告，稱連服六劑，一次比一次見輕，多年之胸中悶痛得以解除。

綜上所述，桂枝湯能解肌發(fā)汗，又能調(diào)和榮衛(wèi)、調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃、調(diào)和陰陽，又能下氣降沖、擴(kuò)張血脈、緩解痙攣，故為群方之冠，而有它的獨(dú)特之功，故其治療范圍為廣。

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