大柴胡湯組成,方歌方解,醫(yī)案分析,功效與作用

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1 【大柴胡湯組成】2 【大柴胡湯方歌】3 【大柴胡湯方解】4 【大柴胡湯主治】5 【大柴胡湯醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學講稿》中關于大柴胡湯的論述7.0.1 主治7.0.2 大柴胡湯─處方分析7.0.3 大柴胡湯─方義分析7.0.4 大柴胡湯─臨床運用7.0.5 (2)常用治法7.0.6 臨床應用?。?) 臨床分型

【大柴胡湯組成】柴胡15g 黃芩9g 半夏9g 枳實9g 大黃6g 芍藥9g 大棗5個 生姜15g

【大柴胡湯方歌】大柴胡湯芩大黃，枳芍半夏棗生姜，少陽陽明合為病，和解攻里效無雙。

【大柴胡湯方解】本證多由病邪已入陽明，化熱成實所致，治療以和解少陽，內瀉熱結為主。往來寒熱、胸脅苦滿，表明病變部位仍未離少陽；嘔不止與郁郁微煩，則較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重，再與心下痞硬或滿痛、便秘或下利、舌苔黃、脈弦數(shù)有力等合參，說明病邪已進入陽明，有化熱成實的熱結之象。方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪；輕用大黃配枳實以內瀉陽明熱結，行氣消痞，亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛，與枳實相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生姜相配，能和營衛(wèi)而行津液，并調和脾胃，功兼佐使。

加減化裁

兼黃疸者，可加茵陳、梔子以清熱利濕退黃；脅痛劇烈者，可加川楝子、延胡索以行氣活血止痛；膽結石者，可加金錢草、海金沙、郁金、雞內金以化石。

【大柴胡湯主治】少陽、陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下滿痛或心不痞硬，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦有力。

【大柴胡湯醫(yī)案】林某，男，46歲，2002年11月5日診?；寄懩已啄懯Y12年，近1周來右脅灼熱疼痛，寒熱往來，曾在當?shù)匦l(wèi)生院用大量抗生素及解痙止痛等藥物治療，癥狀無明顯改善。寒熱時作，體溫39.1 °C，鞏膜黃染，右脅脹痛拒按，并向右肩背放射，時有惡心欲嘔，納少口渴。小便黃赤，大便數(shù)日未解，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。血常規(guī)：白細胞8.9X10?/L、中性粒細胞0.71。B超示膽囊腫大，膽囊壁毛糙，并可見一結石約1.2 cmX1.1cm。西醫(yī)診斷為膽囊炎、膽石癥。中醫(yī)診斷為脅痛（少陽、陽明合?。?。方用大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、半夏、大黃、延胡索各10g，金錢草、白芍、海金沙、蒲公英各30g，甘草6g，枳實20g，川楝子15g。水煎分2次口服。服藥1劑后解溏便數(shù)次，痛熱大減。服藥4劑后諸癥基本消失。后以上方加減治療1個月，諸癥悉除。血象、B超復查均正常。囑其注意飲食起居，并繼續(xù)口服舒膽片1個月，觀察1年未見復發(fā)。 （摘自《實用中醫(yī)藥雜志》

【醫(yī)案分析】患者“右脅脹痛拒按，并向右肩背放射，時有惡心欲嘔，納少”，這是膽囊急癥常見表現(xiàn)，中醫(yī)認為是肝郁犯胃?！坝颐{灼熱疼痛，口渴，舌紅苔黃，脈弦數(shù)”，為肝經(jīng)實火。“鞏膜黃染，小便黃赤”，為黃疸?！昂疅嵬鶃怼?，少陽膽經(jīng)有疾?！翱诳剩”泓S赤，大便數(shù)日未解，舌紅苔黃”，里熱傷津致大便干結成陽明腑證。故病機有三：肝郁化火；熱迫膽汁外越致黃疸；少陽、陽明合病。治療可以大柴胡湯，加疏肝、瀉火、退黃之品。

作者取大柴胡湯之柴、芩、夏、枳、芍、大黃，未重用生姜者，因無“嘔不止”，僅有欲嘔，半夏已可。大棗次要，不用亦可，以甘草代之以調和藥性。再加延胡索行氣止痛；川楝子疏肝瀉火；金錢草、海金沙辨病論治（膽結石），金錢草并可退黃；蒲公英清熱解毒，從藥理講，對于中醫(yī)實火所致之炎癥可消炎（膽囊炎）。服后起效迅速，5劑而“癥狀”基本緩解。但畢竟是12年的慢性病，尤其膽結石比膽囊炎更不易通過服藥消除。又加減用藥調理1個月，竟然“B超復查提示正常”，膽結石消失了！這個速度是驚人的。請注意，作者不是在諸證緩解、主次病機可能已經(jīng)改變后予以更方，而是仍以大柴胡湯為基礎進行加減，而獲此殊效。常常有人提及，本方于膽囊炎或膽石癥的急性發(fā)作有特效，想不到在急性癥狀解除后它還能消石（作者用的金錢草、海金沙能消石，但若單用此二藥絕無此良好功效）。本案值得同學們反復揣摩熟記。

——本段摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于大柴胡湯的論述大柴胡湯《傷寒論》

小柴胡湯的性質，既是常用方，同時又是一種和解少陽的代表方。比較標準的和法的代表方。大柴胡不同，是個典型的常用方，可以臨床用的病種很多。

主治少陽陽明合病。(少陽初入陽明)

少陽證+陽明腑實輕證

往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，微微郁煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或脅熱下利，苔正黃，脈弦數(shù)有力。

它是一個陽明腑實證。和邪聚少陽證。有就是具體講，承氣證和小柴胡證的結合。我們根據(jù)這個證，又要來看看它的歸類，我們現(xiàn)再放在和解少陽里，陽明腑實和和解少陽，相對而言，少陽證偏表一些，半表半里。過去(四版，六版）把這個方放在和解少陽，五版再表里雙解。但過去表里雙解那一章，我每次講起這一章，心里都有一點別扭。因為概念上的表里雙解，表示指的太陽表證，里呢，陽明。那就表里同病才是表里同治。你從和法定義，表里同治之謂和。你這個半表半里和里兩個證的結合，并不典型的表證，包括原來治療外邪入里化熱造成脅熱下利，這個葛根芩連湯證，認為是表里同治，表里雙解劑。但目前來講，葛根芩連湯很重要是里熱為主的，應該說里熱為主，表里之間的比例，里熱占絕對的主要的地位，所以也就是說，如果這個都叫表里雙解，那多了，就像《醫(yī)方集解》上面，藿香正氣這些都是表里雙解，就沒考慮它有專一的一個側重的病位，側重點在哪里。當然有些方通過調整劑量，側重于表，側重于里，都可以。但是它原方比較典型或者現(xiàn)代運用上，應該說是側重于哪個方面，不是表里只要都有證就算，麻杏石甘湯，你也不能說它是表里雙解，那這類方太多了。柴葛解肌湯，從太陽一直到少陽、陽明都病，那為什么不放在表里雙解呢？所以像大柴胡湯、葛根芩連湯，放在表里雙解，有點把表里雙解的概念泛化了。表里雙解應該是表里基本無側重，像小柴胡，典型的它半表半里，并重，有這種特點。所以和法它沒有一個單一主要矛盾方面，起支配地位。

所以單從主治來講，大柴胡湯證是兩個證的結合。兩小加起來等于一個大。這樣把握它。小柴胡湯證加小承氣證證，因為熱實互結并不重。從小柴胡湯證來講，往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，小柴胡湯證，到這里開始有變化了，為什么呢？由于小柴胡湯證本身有膽胃不和，有膽熱犯胃的，胃氣就上逆，就有心煩喜嘔，這里嘔不止，是由于它又加上了陽明腑實，有一定程度的熱實互結，所以它的胃氣上逆，要比小柴胡湯證要重。它就嘔不止。

從主治證候上，《傷寒論》寫的郁郁微煩，郁郁是一種持續(xù)貌，就是持續(xù)的。在小柴胡湯證里心煩，膽熱上犯可以擾亂心神，所以它心煩喜嘔，這個郁郁微煩，是一個持續(xù)的，這種心煩要比小柴胡湯證的心煩重，持續(xù)。古人用的文字特點，那你說用的微煩，郁郁微煩，微是一個語氣停頓詞，持續(xù)的那種煩，并不是不太煩。并不是比小柴胡湯證的心煩輕。他心下，胸脅，包括胃脘，不是僅僅苦滿脹悶，而是心下有滿痛，為什么？胃脘氣機阻滯更重了。有熱實互結，有陽明證。有大便不解，那就是熱實互結在內，脅熱下利，那又是一種情況，那是熱邪，有熱實互結，熱邪逼迫津液下泄。有脅熱利。苔正黃，里熱重，為什么有半表半里證呢？再加上小承氣證的熱實互結，所以里熱重，脈就弦數(shù)有力。

大柴胡湯證，簡單的說是既有小柴胡證，這種邪聚少陽特點，又有熱實互結在胃腸，當然還不是像大承氣那樣的重證。但有這個，造成里熱較重，胃氣上逆，胃氣上逆較重，所以這是在半表半里證結合熱實互結以后，半表半里，側重于半里。里熱較重。有的叫少陽陽明合病了。

治法

和解少陽，內瀉熱結

組成

小柴胡湯和小承氣湯加減

剛才討論到大柴胡湯的主治證候分析。這里這個表基本是個歸納，少陽陽明合病，具體來講，大柴胡湯證的一種歸納。有的屬于往來寒熱，胸脅脹滿，嘔不止，持續(xù)心煩，這個是少陽證結合了有里熱實證以后，里熱加重，實邪明顯，有產(chǎn)生在少陽證基礎上的變化，心下滿痛，便秘是胃腸方面，熱實互結的表現(xiàn)。苔黃，脈弦數(shù)，基本上是中偏重于里熱。

大柴胡湯─處方分析小柴胡湯?去人參、甘草小承氣湯?去厚樸柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗大黃、枳實+ 芍藥這個表實際上就是小承氣湯和小柴胡湯合方加減的一個過程。小柴胡湯本來就是和解少陽的，但是有熱結互實結在胃腸，人參、甘草不宜使用，所以去掉了。小承氣湯是治熱實互結輕證，在這里不用厚樸。里熱在這里用枳實、大黃相配。這個輕下的基礎上，瀉下更加緩和一些，尤其又加了芍藥，加芍藥可以緩急止腹痛。因為芍藥和枳實相配，是仲景用來治療調和氣血止腹痛的。后世也是常用來調和氣血止腹痛的基本組合。這樣調整以后，這方既有柴胡、黃芩，能夠和解少陽，同時呢，半夏、生姜又能和胃降逆，嘔不止，全方偏涼，治療里熱為主的。既是少陽陽明合病同治，又考慮到膽胃不和基礎上，胃腸有腑實。這是一個復方了。

大柴胡湯─方義分析君柴胡、黃芩和解少陽臣大黃、枳實內瀉熱結佐生姜和胃降逆半夏芍藥益陰緩急止痛使大棗(+姜)調和脾胃，調和氣血從具體方義分析來講，大黃、枳實是做為內瀉熱結的基本結構，這個結構還是體現(xiàn)一種輕下，柴胡、黃芩是和解少陽基本結構，生姜半夏是和胃降逆的一種基本結構，芍藥有益陰緩急，熱邪要傷陰，傷津，而且熱實互結本身，這個證就有腹痛，所以可以益陰緩急止痛。姜棗配合，調和脾胃，調和氣血。實際上這個方也反映了很多后世常用的基本結構，所以我們說經(jīng)方里，仲景給后世確實提供了很多常用的基本結構。不僅僅是很多好的基礎方，常用方，配伍結構上做了很大的貢獻。

大柴胡湯─臨床運用證治要點：往來寒熱，胸脅苦滿或心下滿痛，嘔吐，便秘，苔黃，脈弦數(shù)有力。在臨床運用上，證治要點，那是在少陽陽明合病，各提取出一部份代表性的。當然這個和我們現(xiàn)在臨床實際使用，它可以各有側重?，F(xiàn)代臨床使用大柴胡湯很多，包括像膽道疾患，用得比較多，急腹證用得比較多，都是偏重于里熱，熱實為主，運用當中有寒熱往來可以，沒有寒熱往來的很多也在使用。等下這個方一些特點，運用的時候還要討論的。

常用于治療膽道疾患膽道疾患的常見病理特征。

膽熱(上炎，犯胃)

肝膽氣郁

膽阻

膽道疾患的一個特點，特別是膽道多熱證，容易化熱，容易上炎，容易犯胃，但是肝膽疾患，氣郁(氣機阻滯)是常見的。同膽道疾患，膽阻，包括結石一類的，膽汁郁滯不暢，特別是濕熱熏蒸，泛濫，黃膽這類，都和膽阻、膽道不利有關。

(2)常用治法清利膽熱疏肝理氣利膽歸納為：清、疏、通、利四字。

從病理特點，這幾方面多見，所以經(jīng)常用清利膽熱、疏肝理氣、利膽方面，以至膽道疾患，要“清、疏、通、利”這類基本治法。

大柴胡湯在清、疏、通這些方面是常用的。所以用于膽道疾患用得較多。

臨床應用?。?) 臨床分型膽熱型熱盛板藍根、銀竅濕熱茵陳、梔子氣滯型木香、厚樸等成金鈴子散膽阻型結石金錢草、雞內金若痛甚，重用芍藥，加玄胡索、郁金這些不是重點，是一些提供參考。臨床一些類似膽道疾患，分型用大柴胡湯治的狀況。大柴胡湯在膽道疾患方面，我覺得療效很確實的。因為它里面的大黃這些，能夠“六腑以通為用”，降，同時它能夠利膽退黃，也是很擅長的。治療黃疸常用。柴胡也有疏肝利膽的作用，黃芩清泄膽熱，加上像膽道疾患，特別膽阻不通，疼痛是比較劇烈的，發(fā)生膽絞痛這一類。芍藥在這個方里，經(jīng)常起到不可忽視的作用。在緩急止痛上，用到一定量，它可以起很好的作用。這方面報導很多，我們臨床用的病例也很多。有些量就不同，都不一樣。有的時候療效很快，如果用好了，不亞于西醫(yī)藥的療效。

我們代研究生實習，當時正好是現(xiàn)在教研室的主任賈老師，一起在看，有一例膽囊炎急性發(fā)作，那痛得非常厲害，一來，西醫(yī)說這個要住院，很厲害，病人不愿意，是個干部，擔架抬來，痛得叫，當時就開大柴胡湯，當時跟他說，能不能住院觀察更好，他住院，他怕作手術，怕用其它治療，他想吃中藥。他不愿意在醫(yī)院。當時下午四點鐘，你到晚上十二點還在痛，趕快到醫(yī)院來，拿藥(大柴胡湯）回去吃了，第二天早上，我們剛上班在醫(yī)院里，他就來了，一見面，“老師，我還吃藥嗎？”因為他在擔架上，頭上包了個毛巾，我這眼睛都比較差，蓋著被子我沒認出他，看來有點面熟，賈老師一看，你都好了！他說沒有什么了！緩解速度非?？?。關鍵在芍藥的用量。

比如芍藥用量問題，還有一個體會了，我們學校一個學生處的，現(xiàn)在退下來了，原來學生處處長。一個女老師，80年代時，膽囊炎急性發(fā)作，三天在家里沒有上班，痛得很厲害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她說我們有個老中醫(yī)開了個方，吃了藥還是痛，我把那方看了一下，積本就是個大柴胡湯，大柴胡湯應該對這個作用可以的，看了看以后，我說這樣好了，你這個藥，不是抓了兩付嗎？吃了一付還在痛，你還用另一付，但是加一點，把芍藥增加，那方里把芍藥加到二兩，當時相當于用了60克，再加麥芽，麥芽疏肝養(yǎng)胃，少量，10克郁金，麥芽用量可以大一些，我們當時用到15克。還是原來那個方，又加了麥芽郁金，然后芍藥加到60克。第二付藥吃了，緩解疼痛非?？?。然后80年代到兩年多前，又一次發(fā)作，這么久都比較平穩(wěn)。這次發(fā)作她又來，我們還是大柴胡湯那個構思，吃了還比較快就穩(wěn)定，緩解了。她現(xiàn)在沒有當處長了，還在工作。

所以大柴胡湯對膽道的一類疾患，應該說是療效確鑿。而且大柴胡湯在臨床上還有一些特點，有的人臨床應用已經(jīng)離開了他那個少陽證。就膽胃不和，“六腑以通為用”，大柴胡湯體現(xiàn)很好，因為他瀉下力量并不大，他是芍藥同用的，比較好控制，有些胃腸道的，消化系統(tǒng)的慢性疾病，包括一些惡變的一些病癥，它都會要分泌產(chǎn)生很多病理產(chǎn)物，大柴胡湯用比較慢性的，排出病理產(chǎn)物的方法，緩解癥狀，減少痛苦，延長壽命，相當好。這里涉及到醫(yī)療的質量，有些癌癥晚期了，實在沒辦法，痛得很厲害。這類方用量自己調整好了，它能起到減少痛苦，延長壽命。

80年代我們教研室在陳紹祖教授當主任的時候，大家都是年輕人，老中青，八、九個人有時候一起看病，開始在醫(yī)院看，有意思的是，下次預約都預約到教研室來看，有人出差，其它老師接著看，而且教研室還興起義務出診，有些病重的。所以有些也跟年輕老師，積了一些經(jīng)驗了。所以實際上體內有很多病變產(chǎn)生并里產(chǎn)物，大柴胡湯排出病理產(chǎn)物很好。比如有個胰腺癌病人，癌王了，她的女婿來請我們，女婿是四川航空公司的飛行員，女兒是教育局的，所以請教育局通過這個，我們那時候小孩讀書在那個小學，請我們幫她看一下病，不好不去，就去看了。一個60歲，年齡偏大，胰腺癌，住在省醫(yī)院作手術，手術打開腹腔，看到不好做了，涉及到一個范圍很廣了，又給關上。當時一般情況就比較差，省醫(yī)院說她只有回家養(yǎng)，頂多還有一到二個月。因為主要癥狀是疼痛非常劇烈，多的時候一天慈注射嗎啡，按醫(yī)院規(guī)定量四次。她才能緩解，就是控制不叫了。那怎么用中醫(yī)的方法呢，慢慢，先第一步止痛，把這個嗎啡頂下來。后來就發(fā)現(xiàn)她排出亂七八糟的，黑黏液、膿血這些，用大柴胡湯攻下，它帶有一種緩下特點。芍藥能止痛，當然有時候針對具體情況，調配一些理氣的。理氣除濕。結果后來逐漸減，半年，那省醫(yī)院說兩個月。半年以后，嗎啡全部停止了，基本方當時除了一般像香砂六君調理一下，每次都要吃大柴胡湯，都要排出很多東西。所以我對這個排除病理產(chǎn)物，中醫(yī)這個優(yōu)勢，“六腑以通為用”體會挺深。大概到了第二年過春節(jié)，將近一年了。那時候我們不在成都的時候，陳老師帶年輕人，每周都要去看一次。也就是教研室集體看的。后來這個病人活了總共加起來一年零三個月左右。而且一年零三個月左右，一個人可以坐著看電視。吃軟的，軟飲食，稀飯，肉末這些，能夠接收一些。后來還是因為食復，吃東西，要過年了，成都人喜歡吃那種鴨子，來有蠶豆一類做的東西，她覺得比較好了，活動等都是比較好的，吃一點，一下子發(fā)作，惡化，以后就不行了。所以以時間來講，減少痛苦，延長壽命，這一點能夠達得到。

這里我們最長的診斷，回盲部腫瘤到現(xiàn)在，將近三十歲的時候，三個醫(yī)院診斷了四次，而且已經(jīng)安排手術了。家里人不愿意，喊回來，是我的老師，彭教授跟他當助理的時候，初期一塊看的。到現(xiàn)在看了二十幾年，這個病人本身已經(jīng)五十了。就完全吃中藥，現(xiàn)在維持一直在上班。生活的還很好。那是完全是以中藥治療。大柴胡是主要的方。當然不光這一個。你要說轉移不轉移，初起即一個回盲部腫瘤，后來緊接著診斷三次其它腫瘤，就四次了，你要說醫(yī)院不是醫(yī)生亂說，當時叫四川醫(yī)學院，還有省醫(yī)院，還有重慶第三軍醫(yī)大學，都診斷了，當然有的醫(yī)院，說她診斷肺出血了，轉移到肺了，以后肺的癥狀好了，再一查，說當時查錯了，但畢竟就他曾經(jīng)出過診斷書，所以從這個大柴胡湯這個效果很好。排出病理產(chǎn)物很好的。別看有時候大便出來亂七八糟，這是好現(xiàn)象。

還有，大柴胡湯具有緩急止痛，或者緩急解除痙孿，很好。也一次也是意外碰到，這種并從來沒見過，一個農民來看病，他別的沒甚么病，就是呃逆，而這呃逆呢，他什么時候發(fā)作？別人碰到他。哪怕在他手上的肌肉按一下，他就嗝一下，一開始，一看脈，一按，他就在響。我就覺得奇怪，看到這個時候，他又響。剛好看到年輕老師，就說這怎么回事？他們發(fā)現(xiàn)了，后來發(fā)現(xiàn)身上按一下，也是一個呃逆，這從來沒見過這個，他說他老毛病了。到處醫(yī)不好。就這個特點。一開始以為是像胳肢窩這里按一下，這個人怕癢嘛，一個呃逆。不是！以是軀干部位按，他也是呃逆。手上這里按也有。其它沒有什么毛病，無證可辨，就是個呃逆。他又不是引起肺胃之氣沖逆，又沒有別的偏寒、偏熱、偏虛，或者什么樣。

后來再想，他這個痙攣，治法方面要緩急止痛。就從芍藥甘草湯這個角度去考慮了，后來想到這大柴胡湯。他確實在兩脅這里按，呃逆的發(fā)作率機率最高，那就考慮到少陽肝膽。一想，用大柴胡湯。大黃用得少，就3克。吃了肚子有一點拉，不重。但吃了以后，因為那次整個一個多月時間，基本上可以緩解。就是說開始按按，有時響有時不響，后來慢慢響的時間很少了。這種都是很奇怪，說不清楚。但是說明這里芍藥量提高以后，緩急止痛，緩解痙攣，效果是很好的。

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如何背誦記憶方劑

本人背過幾首《湯頭歌訣》，也自編過數(shù)十首方歌，到現(xiàn)在能記住的卻不多了?？脆囍屑字v《方劑學》的時候，他說有人用諧音記誦，但這樣很容易記錯藥物，實際上背方歌仍然是這樣，例如王雪華講《金匱要略》時提到她在某次想開普濟消毒飲時，背著“普濟消毒芩連鼠”，結果硬是想不出“鼠”是什么（應該是鼠粘子，即牛蒡子，又名牛大力、大力子等），這也說明，單純背誦方歌仍然容易記混，臨時要取用了，卻難以復原該方藥味的記憶，而幾個方劑之間互相混淆，忘記開頭中間或者結尾的歌訣，這些都是很常見的，所以，目前我并不建議單純背誦方歌，而應該培養(yǎng)對方劑方解的理解。

《方劑學》的學習目的是什么？是比誰背的方劑更多么？如果是這樣，那臨床醫(yī)生又為什么要強調加減合方呢？為什么又要羅列方解呢？以法統(tǒng)方的實際操作是什么呢？我想，如果理解了這些問題，即使拋開臨床實踐，只說背誦方劑的話，也會很容易的。

舉例來說，葛根湯是桂枝加葛根湯再加麻黃而來，桂枝加葛根湯又是桂枝湯加一味葛根；根據(jù)這一想法，規(guī)納出以下幾種桂枝類方的演變過程：桂枝甘草湯+芍藥甘草湯+生姜大棗湯=桂枝湯→桂枝加黃芪湯→黃芪桂枝五物湯；或者是桂枝湯→桂枝加芍藥湯→小建中湯→黃芪建中湯→桂枝加黃芪湯→黃芪桂枝五物湯……

除了桂枝類方，黃芩類方也可以用這種辦法，例如：芍藥甘草湯+黃芩大棗=黃芩湯→黃芩加半夏生姜湯→小柴胡湯→小柴胡去半夏加栝蔞根湯→柴胡桂枝干姜湯；黃芩加半夏生姜湯+四逆散－甘草+大黃=大柴胡湯，從這里也可以看到，合方形式的方劑演變過程也有了。

以上這些都是經(jīng)方層次的方劑演變。換到時方層次上來：桃紅四物湯+四逆散+桔梗+牛膝－熟地+生地－白芍+赤芍=血府逐瘀湯，血府逐瘀湯這一方劑的背誦就很容易了，同時也方便理解方劑的組方原理。還有一種方法是同病機改換藥物的方法，這一方法目前我只找到大小陷胸湯這一對典型方劑，理解過程就是：

結胸病：基本是水熱互結之證。

治法：去水，解熱，散結。

大陷胸湯：大黃（散結） 芒硝（解熱） 甘遂（去水）

小陷胸湯：栝蔞（散結） 黃連（解熱） 半夏（去水）

*大陷胸湯額外配有白蜜制約緩解甘遂毒性，甘遂半夏湯亦配白蜜，這大概是甘遂劑的共性之一。

缺點當然會有，因為這一構想才建立不久，所以對于很多方劑——絕大多數(shù)是時方——也不能完全使用上述三種辦法，例如銀翹散、桑菊飲、止嗽散、普濟消毒飲、王不留行散、腎氣丸之類，但我相信，隨著不斷的研究學習和閱讀，最終這一體系會逐步完善充實。而解釋方劑的配伍以及基本的臨床作用，這三種辦法是最樸實可靠的。

九味羌活湯：諧音法，防止倉窮，辛勤地干活。（防風 白芷 蒼術 川芎? 細辛 黃芩 生地 甘草 羌活）

銀翹散：湯頭歌訣，銀翹散主上焦疴，竹葉荊蒡豉薄荷，甘桔蘆根涼解法，發(fā)熱咽痛服之瘥。

小青龍湯：長沙方歌括，桂麻姜芍草辛三，夏味半升記要諳，表不解兮心下水，咳而發(fā)熱句中探。

普濟消毒飲：自擬方歌，普濟一兩芩連君，橘玄一錢又三參，一甘連翹粘藍馬，僵蠶升麻再七分，更添柴桔二錢佐，專治風熱大頭瘟。（黃芩 黃連 各一兩，橘皮 玄參 甘草 連翹 牛蒡子 板藍根 馬勃 各一錢，人參 三錢，僵蠶 升麻 各七分，柴胡 桔梗 各二錢）

《金匱要略》橘皮湯→1.《深師》大橘皮湯→橘皮竹茹湯//2.橘皮枳實生姜湯→《外臺》茯苓飲//3.小半夏湯→小半夏加茯苓湯

……

*溫膽湯→二陳湯

*芎歸膠艾湯→四物湯

上面這兩組方的演變過程，在實際操作中，很多人容易搞錯演變方向的，以為先有二陳湯，才有溫膽湯，先有四物湯，后有膠艾湯，這也是《方劑學》總論所提到過的，我們當然不應該忽視這一現(xiàn)象，但我們必須隨時牢記，我們當前的目的是分析方劑的組成功用，而不是以歷史考據(jù)為目的，至于要做純粹的歷史考據(jù)，相信大家也能從掌握這整個體系的過程中，得到啟發(fā)。

甲狀腺結節(jié)，中醫(yī)是如何治療的？臨床醫(yī)案2則

甲狀腺結節(jié)在中醫(yī)學中可以歸屬于“癭”病的范疇，有關癭病的記載，可追溯到戰(zhàn)國時期。如《莊子·德充符》即有“癭”的病名?！?a href="/ddjy_99/221.html">神農本草經(jīng)》認為“海藻”可“主癭瘤結氣”。癭病分類包括“癭氣”“癭囊”“癭瘤”“石癭”“癭癰”等。而甲狀腺結節(jié)對應“癭瘤”，是氣郁、痰阻、血瘀互結于頸前喉結部位所致的，以頸前腫大或結而成塊為主要表現(xiàn)的病癥總稱。

針對甲狀腺結節(jié)的治療，臨床上采用較多的方法有內服疏肝解郁，活血化瘀的中藥，還有外敷的散結消腫，祛瘀消結的中藥膏，局部治療，臨床效果也是肯定的。

中醫(yī)認為人體是一個有機整體

在結構上不可分離，功能上相互聯(lián)系，病理上相互影響，并以五臟為中心，依靠經(jīng)絡之間的密切聯(lián)絡而實現(xiàn)。整體觀念貫穿于中醫(yī)學的生理、病理、診療及預后等各方面。

清代名醫(yī)徐靈胎在《醫(yī)學源流論》中指出：“……湯藥不足盡病，用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法?！?/p>

穴位貼敷的作用

穴位貼敷給藥是中醫(yī)外治法的一種，其通過在特定穴位給藥，起到疏通經(jīng)絡氣血，調理臟腑陰陽，從而達到防病治病的作用。

《靈樞·海論》篇云: “夫十二經(jīng)脈者，內屬于府藏，外絡于支（枝）節(jié)?！毖ㄎ毁N敷療法以此為基本指導，通過相關穴位刺激和藥物吸收，達到治療作用。穴位貼敷的雙重作用，主要分為兩個方面，一是通過刺激特定穴位，激發(fā)經(jīng)氣，起到疏通經(jīng)絡、調節(jié)氣血陰陽的作用，二可通過貼敷藥物，經(jīng)皮毛腠理吸收，達到對全身或局部的藥理作用。

癭瘤的發(fā)生與體質因素及情志失調有關，是氣、痰、瘀互結所致。

其發(fā)病病機與肝、脾兩臟關系密切。臨床上甲狀腺結節(jié)患者多為精神壓力大，焦慮易怒，長期情志不暢致肝氣郁結，疏泄失常，影響人體氣血運行，且與瘀血互為影響；情志不暢，肝失條達，同樣可以影響人體津液的運行，聚濕為痰，痰瘀互結壅于頸前。

正如《濟生方·癭瘤論治》中記載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉?！北砻髑橹疽蛩厥前`病的重要致病因素。又如《黃帝內經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈第十》曰：“肝足厥陰之脈……挾胃，屬肝，絡膽……循喉嚨之后，上入頏顙?！背浞终f明肝與甲狀腺的關系密切，從肝論治甲狀腺疾病的重要性。

癭瘤的發(fā)生首先責之于肝

但正如“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”所說，肝郁失于調達，橫逆犯脾，而致脾失健運，水液代謝失常，蘊化為痰，痰氣交阻，壅滯脈絡，痰郁成形而成結塊。

由于癭瘤之病的治療療程較長，正如《雜病源流犀燭·癭瘤》所說“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠，漸長漸大之癥”，所以治療此病，首先病程較長，短則數(shù)月，長則年余，過長的治療療程，內服藥物患者多不易堅持，外用藥物易于堅持用藥，從而達到較好的療效。其次，由于癭瘤之病，病位不在皮膚毛發(fā)，而是深入血肉筋脈，非峻猛之破血散結之藥不可療。

而此類藥物，長期服用多對脾胃有損傷，加之癭瘤患者本身脾失健運者多見，長期服用此類藥物，會加重脾胃負擔，反不利于疾病康復，故穴位貼敷較適合本病患者治療。再次，穴位貼敷有穴位和藥物的雙重作用。所以在臨床上，對于那些脾胃不好的患者，首選的方法就是中藥外敷。

外敷中藥里使用配方最多的有幾味，莪術、姜黃、急性子、天葵子、木鱉子、白芷這六味藥組方而成。

莪術是君藥，在宋代《本草圖經(jīng)》中就已經(jīng)記載莪術為“醫(yī)家治集聚諸氣，為最要之藥”。姜黃和急性子為臣藥，姜黃入脾行氣破瘀，急性子治諸惡瘡，軟堅消腫。此二味藥加強莪術之效，且療其兼癥。天葵子和木鱉子，不僅消除君臣三味的峻烈之性，并且可以起到消腫散結、破血祛瘀的功效。而白芷芳香上達為陽明經(jīng)引經(jīng)之藥，同時入足厥陰肝經(jīng)，可以率領眾藥通達表里，運行上下。

貼敷所選穴位：①水突穴，在喉結兩旁，有通利降逆的作用，主治咽喉腫痛、癭瘤、瘰疬。②天鼎穴，在水突穴外側，有調和水火之意，亦有通暢之效，主治功用同水突穴。此兩穴在藥物的作用下，加強了通經(jīng)絡散結節(jié)的作用。同時貼敷部位在甲狀腺局部，藥物可以透過皮膚，直接作用于甲狀腺腺體及結節(jié)，起到破瘀散結的作用。

臨床醫(yī)案記錄一

程某，女，53歲，2019年10月就診。患者2年前體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結節(jié)，右側葉最大實性結節(jié)1.5mm 0.9mm（4a級），在當?shù)蒯t(yī)院穿刺檢查，提示結節(jié)為良性，在當?shù)刂嗅t(yī)院口服中藥湯劑2月，復查結節(jié)稍有減小，自行停藥。今年自覺頸部腫脹不適，復查彩超提示結節(jié)變大，到醫(yī)院尋求外治療法?；颊咂剿匦约币着?，口干口苦，易生口瘡，五心煩熱，偶有反酸，易腹脹，眠差易醒，大便黏滯不暢，小便可。舌質紫紅，苔黃膩。證屬肝郁脾虛，濕熱內蘊。治宜疏肝健脾，清熱化濕。給散結膏貼敷雙側水突、天鼎穴，同時配以大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。三個月后，癥狀均有所緩解。

臨床醫(yī)案記錄二

韓某，男25歲，2019年6月來診。患者半年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺體積增大并彌漫性病變，甲狀腺右葉囊實性結節(jié)1.9mm 1.0mm，診斷為橋本氏甲狀腺炎伴結節(jié)，患者頸部飽滿，平素性格內向，易生悶氣，畏寒肢冷，口干口苦，多夢，易腹脹，大便2~3天/次，便干，小便可。舌淡白胖大，邊有齒痕，苔白膩。證屬肝胃不和，脾虛濕盛。治宜疏肝和胃，健脾祛濕。給予散結乳癖膏貼敷雙側水突、天鼎穴，同時配以逍遙散加六君子湯加減。三個月后，患者頸部變細，復查彩超：甲狀腺大小正常，實質回聲增粗、分布不均勻，其內未見明顯異?；芈暋?/p>

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羚角鉤藤湯方歌誰知道，急

俞氏羚角鉤藤湯，桑菊茯神鮮地黃，貝草竹茹同芍藥，肝熱生風急煎嘗 為了幫你解決問題，我一個字一個字打出來的，這個歌訣是現(xiàn)代教材《方劑學》上的歌訣，希望我的辛苦可以幫助你，能幫助解決記得五星采納哦！

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