本文目錄
1 【四逆湯組成】2 【四逆湯方歌】3 【四逆湯方解】4 【四逆湯主治】5 【四逆湯醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于四逆湯的論述7.1 病機(jī)與證候分析7.2 治法7.3 方義分析7.4 配伍特點(diǎn)7.5 辨證要點(diǎn)8 附方：通脈四逆湯8.1 組成8.2 功用8.3 主治8.4 運(yùn)用9 附方：四逆加人參湯9.1 組成9.2 功用9.3 主治10 附方：白通湯10.1 組成10.2 功用10.3 主治
【四逆湯組成】制附片（先）25g 干姜15g 炙甘草8g
案分析,功效與作用.png)
【四逆湯方歌】溫中散寒四逆湯，附子甘草與干姜，脈微欲絕可復(fù)元，四肢厥逆可回陽(yáng)
。
【四逆湯方解】四逆湯為回陽(yáng)救逆之代表方劑
。凡屬陰盛陽(yáng)衰或陽(yáng)氣將亡而見(jiàn)吐利
、脈微肢厥之證
，均屬本方的適應(yīng)范圍
。因該方治四肢厥逆為其特長(zhǎng)
，故有“四逆”之稱
。曾有人對(duì)四逆湯之名作這樣的解釋：“四逆者，四肢逆而不溫也……此湯中發(fā)陽(yáng)氣
，卻散陰寒
，溫經(jīng)暖肌，是以四逆名之
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！弊憧梢?jiàn)仲景立方名之中寓治厥之義。
方中附子大辛大熱
，為回陽(yáng)祛寒要藥
，其力迅速，走而不守
，為主藥
；干姜溫中補(bǔ)陽(yáng)，既能助附子破陰回陽(yáng)
，又能挾制其走散
，減低其毒性，為輔藥
；甘草益氣溫中
，既助干姜、附子回陽(yáng)
，又可緩和二者之燥烈
，為佐藥。三藥協(xié)同
，共奏回陽(yáng)救逆
，溫里祛寒之功。
加減在本方的基礎(chǔ)上
，加人參
，名四逆加人參湯，具有回陽(yáng)救逆
，益氣生津的功效
；在本方的基礎(chǔ)上，加人參
、茯苓
，名茯苓四逆湯
，能寧心安神，健脾利濕
，共成回陽(yáng)益陰
，化氣利水之劑；在本方的基礎(chǔ)上去甘草加蔥白
，名白通湯
，是為少陰虛寒嚴(yán)重，陽(yáng)氣下脫而下利者而設(shè)
。如下利甚
，四肢獨(dú)厥逆，脈微欲絕
，倍用干姜
，加強(qiáng)溫中之力，名通脈四逆湯
；如陽(yáng)亡正虛
、煩躁之證，可重用附子
、人參以溫陽(yáng)固本
；久利不止，虛寒滑脫
，可加赤石脂以固澀
；癲狂后期，病情虛寒
，可用龍骨
、牡蠣以潛陽(yáng)斂神；虛寒眼疾
，血不充目
，可加芍藥
、何首烏以補(bǔ)血疏肝
；若外感久治不愈，陽(yáng)弱正虛
，可加柴胡
。
【四逆湯主治】（1）少陰病。四肢厥逆
，惡寒蜷臥
，嘔吐不渴，腹痛下利
，神疲欲寐
，舌苔白滑
，脈象微細(xì)。
（2）太陽(yáng)病誤汗亡陽(yáng)
。大汗出而汗出如珠
，四肢逆冷，面色蒼白
，脈細(xì)微
。
【四逆湯醫(yī)案】男，廿余歲
，系一獨(dú)子
，體質(zhì)素弱。始因腹痛便秘而發(fā)熱
，醫(yī)者診為瘀熱內(nèi)滯
，誤以桃仁承氣湯下之，便未通而病情反重
，出現(xiàn)發(fā)狂奔走
、言語(yǔ)錯(cuò)亂。延余診視：脈沉遲無(wú)力
，舌紅津枯但不渴
，微喜熱飲而不多，氣息喘促而短
，有欲脫之勢(shì)
。據(jù)此斷為陰證誤下，逼陽(yáng)暴脫之證
。遂擬大劑回陽(yáng)飲（即四逆湯加肉桂）與服
。
藥用：附片130g，干姜50g
，上肉桂13g（研末
，泡水兌入），甘草10g
，服后當(dāng)天夜晚則鼻孔流血
，大便亦下黑血。次日復(fù)診
，見(jiàn)脈微神衰
，嗜臥懶言，神識(shí)已轉(zhuǎn)清
。其所以鼻衄及便下黑血者
，非服溫?zé)崴幩拢瑢?shí)由于桃仁承氣湯誤下后，致血脫成瘀
，今得此方溫運(yùn)氣血
，使既已離經(jīng)敗壞之血，不能再行歸經(jīng)
，遂上行而下注
。囑照原方再服一劑。服后
，鼻血便血均未再出
，口微燥，此系陽(yáng)氣已回
，營(yíng)陰尚虛
，繼以四逆湯加人參連進(jìn)4劑而愈。 （摘自《江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》）
【醫(yī)案分析】“腹痛便秘而發(fā)熱"
，其實(shí)下焦蓄血化熱
、熱積都有可能導(dǎo)致，甚至實(shí)寒積滯重證亦可見(jiàn)全身低熱
。舌
、脈、小便
、神志情況都是很重要的判別要點(diǎn)
，惜不得而知。前醫(yī)以“桃仁承氣湯”治之
，是判斷為下焦蓄血（也就是文中所說(shuō)的“瘀熱內(nèi)滯”）
。筆者懷疑是否該醫(yī)見(jiàn)到唇、舌青紫等癥狀
，故以為是瘀血
。為何筆者有此懷疑呢？因?yàn)楹髞?lái)證明是真寒假熱證
，大寒之證也可見(jiàn)到唇
、舌青紫。究竟此時(shí)寒凝與瘀血該如何區(qū)分
？寒凝者不渴
，瘀血重證可能干渴卻“但欲漱水不欲咽”；寒凝者脈沉遲
，瘀熱者澀中帶數(shù)或弦數(shù)有力
；瘀熱還常易攻心，致神志異常
。前醫(yī)可能未及細(xì)辨，發(fā)生誤判
，對(duì)一個(gè)陰寒內(nèi)盛之人卻用寒下之法
，結(jié)果“發(fā)狂奔走
、言語(yǔ)錯(cuò)亂”。從我們已知的結(jié)果看
，應(yīng)未見(jiàn)舌紅苔黃厚
、脈滑數(shù)有力等，下腹部如果去摸
，也應(yīng)該沒(méi)有包塊
。則應(yīng)是心陽(yáng)將要暴脫之象，而非瘀熱攻心或痰熱擾心之狂躁
。
誤治后出現(xiàn)脈“沉遲無(wú)力”
，正是虛寒之象?div id="4qifd00" class="flower right">
！吧嗉t津枯但不渴
，微喜熱飲而不多”，舌紅津枯卻不喜冷飲
，喜熱飲也僅僅是潤(rùn)口而已
，正是真寒假熱證的常見(jiàn)表現(xiàn)，若有小便則必見(jiàn)清長(zhǎng)
，與實(shí)熱傷津之小便短赤大不相同
。“氣息喘促而短”
，時(shí)時(shí)有亡脫之勢(shì)
，甚為危急。真寒假熱可能要進(jìn)一步發(fā)展到亡陽(yáng)
，作者急用回陽(yáng)救逆之名方——四逆湯
，用大劑量，再加引命火歸元的肉桂
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！胺螽?dāng)天夜晚則鼻孔流血，大便亦下黑血”
，筆者初以為
，辛熱力量確實(shí)過(guò)重了，以致動(dòng)血
。因?yàn)槌颇匣鹕衽梢酝?div id="m50uktp" class="box-center"> ，哪怕急救之時(shí)，附子也極少超過(guò)60g的
，干姜也極少超過(guò)30g的
，更別說(shuō)肉桂研末沖服能達(dá)10g以上。但后來(lái)便發(fā)現(xiàn)必不是過(guò)量所致。因?yàn)椤皣谡赵皆俜粍?div id="d48novz" class="flower left">
。服后
，鼻血便血均未再出”，病情已?jīng)好轉(zhuǎn)了
，不減量
，鼻血便血反而不再出了，這就肯定不是藥物過(guò)量造成的“后果”
，而是作者解釋的一種“矯”前醫(yī)之“枉”的療效反應(yīng)
。具體原理也似只有作者在文中所言稍顯合理，請(qǐng)同學(xué)們回頭細(xì)看細(xì)思
。后口微燥
，加補(bǔ)元固脫又生津止渴的人參，4劑而愈
。但估計(jì)此時(shí)四逆湯的量
，應(yīng)是救少陰虛寒下利時(shí)之常用量了，如附片15g
、干姜10g等
。在此筆者還是應(yīng)告誡同學(xué)們，回陽(yáng)救逆時(shí)
，初上臨床還是應(yīng)從附子30g
、干姜15g開(kāi)始漸服漸加，以2~3小時(shí)為服藥觀察間隔
，一日最多可至3劑
，相對(duì)于一次性大劑量投入較為安全。關(guān)鍵是密切跟蹤
，隨時(shí)調(diào)整
。
——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》
《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于四逆湯的論述四逆湯?(基礎(chǔ)方，代表方)
病機(jī)與證候分析
心腎陽(yáng)衰厥逆證陽(yáng)衰失溫四肢厥逆
，惡寒蜷臥心陽(yáng)衰微
，神失所養(yǎng)神衰欲寐腎虛及脾，火不生土下利清谷寒凝氣滯
，升降失常嘔吐
、腹中冷痛舌脈舌淡苔白，脈微細(xì)心腎陽(yáng)衰厥逆證
，簡(jiǎn)稱陽(yáng)虛厥逆
。陽(yáng)虛厥逆的主治證候分析，有兩個(gè)大的歸類
，或者說(shuō)證候特點(diǎn)
。一個(gè)既然心腎陽(yáng)虛
，是陽(yáng)虛的最嚴(yán)重的一個(gè)層次，所以在由中焦虛寒進(jìn)一步發(fā)展
，也可以到心腎陽(yáng)虛
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；蛘咧苯映霈F(xiàn)心腎陽(yáng)虛
，總之陽(yáng)虛應(yīng)該有一定的病程。當(dāng)然這類情況
，在一種陽(yáng)氣短期內(nèi)急劇消亡時(shí)
，也可能出現(xiàn)。但慢性消耗性疾病過(guò)程當(dāng)中
，往往有一個(gè)病程
，達(dá)到這個(gè)階段為多見(jiàn)。所以按照層次來(lái)講
，心腎陽(yáng)虛階段
，原有的中焦虛寒表現(xiàn)，應(yīng)該說(shuō)仍然存在
，所以吐利腹痛
，中焦虛寒的一個(gè)基本特點(diǎn)，道心腎陽(yáng)虛階段
，還是會(huì)存在
。但是嚴(yán)重了。嘔吐
、下利清谷
、腹中冷痛，這個(gè)實(shí)際上是由中焦虛寒
，脾陽(yáng)不足
，發(fā)展到脾腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)。這是一個(gè)方面
。
第二個(gè)方面
，心腎的特征，我們剛才說(shuō)了
，脈微細(xì)
，但欲寐，微細(xì)的脈
，但欲寐就是神衰失養(yǎng)
，神衰欲寐。具體表現(xiàn)來(lái)說(shuō)
，在慢性病后期
，這種似睡非睡
，似醒非醒，表情淡漠
，呼之能應(yīng)
，這種狀況。有些老年人陽(yáng)虛到了后期
，一種對(duì)外反應(yīng)表情比較淡漠
，看他像睡著了，又沒(méi)有睡著
，喊他一聲能答應(yīng)
，但是反應(yīng)非常遲鈍。這個(gè)說(shuō)明陽(yáng)虛以后不能溫養(yǎng)心神
。陽(yáng)氣精則養(yǎng)神
，柔則養(yǎng)筋。心神失去溫養(yǎng)
，就會(huì)產(chǎn)生這種心神衰疲的表現(xiàn)
。脈像出現(xiàn)微細(xì)的脈。作為腎陽(yáng)不足熱力來(lái)源減退
，做基本的是四肢厥逆,
，冷過(guò)肘、膝
。四肢厥逆
，惡寒蜷臥，這是陽(yáng)虛失溫
。達(dá)到厥逆一般認(rèn)為是腎陽(yáng)虛的基礎(chǔ)見(jiàn)證
。臨床上往往病人睡了，天氣冷一點(diǎn)
，睡一個(gè)晚上
，上面的肘，下面的膝
，都溫暖不過(guò)來(lái)
。這個(gè)用詞來(lái)區(qū)別，四肢不溫
，四肢清冷這個(gè)表現(xiàn)
。
治法
回陽(yáng)救逆
達(dá)到心腎陽(yáng)虛，那是陽(yáng)氣的根本衰了
。所以治法要回陽(yáng)救逆
。回陽(yáng)救逆就是挽回陽(yáng)氣
。相當(dāng)于極度虛衰這種特點(diǎn)
。
方義分析
君附子溫壯元陽(yáng)
回陽(yáng)救逆臣干姜溫中祛寒
助陽(yáng)通脈佐甘草益氣補(bǔ)中
緩和姜附的辛烈
調(diào)和藥性
，使作用持久方里用藥雖然少，歷代醫(yī)家在這方面討論很多
。附子這里張仲景用生附子
，注意它是生附子。也引起了后世醫(yī)家的討論
，認(rèn)為這方里應(yīng)該用生附子還是熟附子
。熟附子柔和，毒性較小
。古人不叫它毒性
，當(dāng)然認(rèn)識(shí)到有毒性
，但是認(rèn)為溫燥
，生附子藥效發(fā)揮快，說(shuō)它斬關(guān)奪寨
，回陽(yáng)很快
，回陽(yáng)力量很強(qiáng)，有這個(gè)特點(diǎn)
。
至于干姜
，認(rèn)為干姜守而不走，駐守陣地這種特點(diǎn)
。兩個(gè)聯(lián)合
，回陽(yáng)救逆作用就很強(qiáng)。溫里回陽(yáng)力量很大
。在討論文獻(xiàn)上
，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為還是用生附子，而生附子和干姜
、甘草在一起煎了以后
，會(huì)緩和他的烈性。但是比制附子它又發(fā)揮作用迅速
，溫陽(yáng)
，回陽(yáng)救逆力量較強(qiáng)。是有這個(gè)看法
。
附子
、干姜相須，是這方里的一個(gè)主體結(jié)構(gòu)
。還有的醫(yī)家認(rèn)為甘草很重要
，甚至于把甘草作為君藥。這又是一種說(shuō)法
。這還是在方論討論當(dāng)中
。包括柯韻伯這些在內(nèi)的好幾位醫(yī)家都這樣看法
。認(rèn)為陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不足要回陽(yáng)救逆
，它虛這個(gè)本質(zhì)也很重要
。特別附子干姜和甘草同用以后，甘草在其中對(duì)它穩(wěn)定的化生陽(yáng)氣
，認(rèn)為很重要
。甘草多數(shù)看法是佐藥。它補(bǔ)氣
，體現(xiàn)了附子干姜配甘草
，內(nèi)生之寒，溫補(bǔ)結(jié)合
。調(diào)和藥性
，使作用持久，適合于慢性病持久服用
。
近來(lái)附子的用量
，也有很多討論，從古代也有這個(gè)討論
。有些人用四逆湯
，有的經(jīng)驗(yàn)報(bào)導(dǎo)，附子最多達(dá)到過(guò)150克
，用四逆湯配
，當(dāng)然很多不主張這么多。應(yīng)該初起從小劑量開(kāi)始
，逐漸增加
。有的參考書說(shuō)從6克開(kāi)始。逐漸增加
。這個(gè)用的也就是一種漸進(jìn)當(dāng)中
，觀察它的反應(yīng)。過(guò)去人們像用緩治法
，像腎氣丸的運(yùn)用也是
，盡管附子桂枝量很小，但從一丸開(kāi)始
，慢慢增加
，口干舌燥，你稍退一點(diǎn)
，停食
。摸索這個(gè)量。這個(gè)大家覺(jué)得也應(yīng)該四逆湯從小量開(kāi)始
，從6克開(kāi)始
，逐漸增加
。我們臨床上，四逆湯這種結(jié)構(gòu)也經(jīng)常用
。這個(gè)跟有些地區(qū)可能也還有關(guān)系
。附子用量我們平常開(kāi)始往往都是10克或者10克以上，當(dāng)然你要采取制約它的毒性
、副作用
，這些相關(guān)方法，但除了量上控制以外
，炮制
，煎熬的方法，煎法
、服法
，這都應(yīng)該注意。煎法
，過(guò)去都講究先煎
，這些年來(lái)應(yīng)該說(shuō)，附子的炮制加工
，對(duì)它控制毒副作用，起很大作用
。一般來(lái)講
，臨床上炮制以后的，先煎時(shí)間不必像過(guò)去
，有的說(shuō)到兩個(gè)
、四個(gè)小時(shí)。都不用這么長(zhǎng)時(shí)間了
。我在臨床一般都是先煎
，量大長(zhǎng)一點(diǎn)，半小時(shí)
，量小
，你用個(gè)10來(lái)克的話，一
、二十分鐘夠了
。所以遇到有些醫(yī)生說(shuō)，現(xiàn)在炮制的附子
，他不先熬
，應(yīng)該說(shuō)先煎更保險(xiǎn)一點(diǎn)。特別像和甘草這類同煎
，從現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)證明
，可以緩和它的峻烈之性
。
這類方服用，或者溫服
，甚至于冷服
，也可以控制它的毒副作用。所以附子運(yùn)用當(dāng)中
，你要看用生附子
，還是熟附子有關(guān)，用量也有關(guān)
。對(duì)于它烈性的控制
。生附子煎熬時(shí)間肯定要長(zhǎng)。同時(shí)我們有些緩治用的時(shí)間長(zhǎng)的
，還和芍藥相配
，配伍一定量的芍藥，減緩它的溫燥
。
配伍特點(diǎn)
心脾腎兼顧以溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣為主
，溫陽(yáng)與補(bǔ)氣結(jié)合而使先后天互生。
辨證要點(diǎn)
(基本表現(xiàn)的陽(yáng)虛）四肢厥逆
，（心陽(yáng)不足）神疲欲寐
，舌淡苔白，脈微細(xì)
。
回陽(yáng)救逆的基礎(chǔ)方
。
附方：通脈四逆湯
組成
四逆湯倍干姜，附子適當(dāng)加量
。
功用
破陰回陽(yáng)
，通達(dá)內(nèi)外。
主治
心腎陽(yáng)虛
，陰盛格陽(yáng)證
。下利清谷，里寒外熱
，手足厥逆
，脈微欲絕，身反不惡寒
，其人面色赤
，或腹痛，或干嘔
，或咽痛
，或利止，脈不出者，或吐已下斷
，汗出而厥
，四肢拘急不解，脈微欲厥者
，加豬膽汁半合
，名通脈四逆加豬膽汁湯。
附方
，通脈四逆湯是用來(lái)治療心腎陽(yáng)虛
，陰盛格陽(yáng)證。我們?cè)谇懊嬷v到反佐用藥
，反佐方法時(shí)曾經(jīng)舉到過(guò)相應(yīng)的病例
，也是陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外
，所以證候當(dāng)中反應(yīng)的這種四逆湯證
，本身是里寒，四肢厥逆
，惡寒蜷臥
，可以下利清谷，這些基本表現(xiàn)
，脈微欲絕
，但加上有外熱表現(xiàn)，身反不惡寒
，其人面色赤
，是一種真寒假熱，其臨床上掀衣被這種表現(xiàn)有
，但很多表現(xiàn)的為一種煩燥，局部面紅
，特別精神上一種煩燥
，這個(gè)多見(jiàn)一些。所以用四逆湯倍用干姜
，一兩半變?nèi)齼?div id="d48novz" class="flower left">
，附子一枚變成大的。這其中是增強(qiáng)了姜附的力量
，尤其加倍的干姜
。這實(shí)際上體現(xiàn)了一種固守中焦，因?yàn)楦山獎(jiǎng)菔囟蛔?div id="d48novz" class="flower left">
，固守?yáng)氣
。附子走十二經(jīng)，走而不守。所以兩個(gè)同樣加量的時(shí)候
，特別重視干姜
。是和這種守而不走的特點(diǎn)有關(guān)。
運(yùn)用
這方叫通脈四逆湯
，運(yùn)用的時(shí)候
，利用反佐方法，可以用通脈四逆加豬膽汁湯
。這是四逆湯附方
，很有代表性的一個(gè)方。
附方：四逆加人參湯
組成
四逆湯加人參
。
功用
回陽(yáng)救逆
，益氣固脫。
主治
心腎陽(yáng)虛
，惡寒蜷臥
，脈微而復(fù)自下利，利雖止而余證仍在者
。
歷來(lái)有一種看法
，像柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》的作者，他認(rèn)為四逆湯里邊本身就有人參
，他說(shuō)《傷寒論》上有些方
，是傳抄當(dāng)中抄掉了。他用來(lái)作為根據(jù)
。他說(shuō)茯苓四逆湯里就有人參
。但是做為傳抄也好，四逆湯的系列里本身有四逆加人參湯
，說(shuō)明四逆湯里頭沒(méi)有人參
，需要用他才加。針對(duì)這個(gè)說(shuō)法
，也有醫(yī)家認(rèn)為
，桂枝加桂湯，不是本來(lái)就有桂枝
，又加了桂嗎
？四逆加人參，可以是四逆湯里本來(lái)有人參
，又加人參
。心腎陽(yáng)虛更重了，增加補(bǔ)的力量
。但多數(shù)人認(rèn)為四逆湯本身里邊
，原方?jīng)]有人參
。所以陽(yáng)氣虛衰重了，防止它的氣脫而加人參
。
所以它組成是四逆湯加人參
。功用在回陽(yáng)救逆基礎(chǔ)上，增加益氣固脫的力量
。所以心腎陽(yáng)虛
，惡寒蜷臥，這是原有四逆湯證的代表
，脈微而復(fù)自下利
，利雖止而余證仍在者。本來(lái)下利止了
，應(yīng)該說(shuō)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)
，其它四肢厥逆，惡寒蜷臥這些仍然存在
。那說(shuō)明它不是陽(yáng)復(fù)
，不是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)以后利止，而是無(wú)利可下
。也就是說(shuō)
，陽(yáng)虛達(dá)到陰液也不足了。更重了
。在四逆湯基礎(chǔ)上加人參
，能夠氣陰雙補(bǔ)，既能補(bǔ)氣
，又能益陰
。所以仲景的一味藥變化，病機(jī)輕重相應(yīng)的變化了
。
附方：白通湯
組成
蔥白四莖
，干姜一兩，（生）附子一枚
。
功用
破陰回陽(yáng)
，貫通上下。
主治
心腎陽(yáng)虛
，陰盛戴陽(yáng)證。手足厥逆
，下利脈微
，面赤者，若利不止
，厥逆無(wú)脈
，干嘔，煩者，加豬膽汁一合
，人尿五合
，名白通加豬膽汁湯。
白通湯是比較有名的四逆湯加減方劑
。這個(gè)特點(diǎn)里面是加了蔥白
，沒(méi)有用甘草。它用于戴陽(yáng)證
。功效破陰回陽(yáng)
，還是回陽(yáng)救逆的意思。貫通上下
，它又陽(yáng)氣通暢
，通陽(yáng)。否則陰寒內(nèi)盛
，格陽(yáng)于上
，出現(xiàn)戴陽(yáng)證。出現(xiàn)心煩
，陰盛戴陽(yáng)面赤
，在原有的四逆湯證基礎(chǔ)上，手足厥逆
，下利脈微
，這個(gè)基礎(chǔ)上，厥逆無(wú)脈
，用白通湯還可以加豬膽汁
