小建中湯組成,方歌方解,醫(yī)案分析,功效與作用

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1 【小建中湯組成】2 【小建中湯方歌】3 【小建中湯方解】4 【小建中湯主治】5 【小建中湯醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于小建中湯的論述7.1 病機(jī)及證候分析7.2 治法7.3 方義分析7.4 配伍特點(diǎn)7.5 運(yùn)用7.5.1 辨證要點(diǎn)7.5.2 隨證加減7.5.3 使用注意

【小建中湯組成】炒白芍18g 桂枝9g 炙甘草6g 生姜10g 大棗（掰）4枚 飴糖（烊）30g

【小建中湯方歌】小建中湯君飴糖，方含桂枝加芍湯，溫中補(bǔ)虛和緩急，虛勞里急腹痛康。

【小建中湯方解】本證多由中焦虛寒，肝脾失和，化源不足所致，治療以溫中補(bǔ)虛，和里緩急為主。中焦虛寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛、喜溫喜按。脾胃為氣血生化之源，中焦虛寒，化源匱乏，氣血俱虛，故見(jiàn)心悸、面色無(wú)華、發(fā)熱、口燥咽干等。方中重用甘溫質(zhì)潤(rùn)之飴糖為君，溫補(bǔ)中焦，緩急止痛。臣以辛溫之桂枝溫陽(yáng)氣，祛寒邪；酸甘之白芍養(yǎng)營(yíng)陰，緩肝急，止腹痛。佐以生姜溫胃散寒，大棗補(bǔ)脾益氣。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，是為佐使之用。其中飴糖配桂枝，辛甘化陽(yáng)，溫中焦而補(bǔ)脾虛；芍藥配甘草，酸甘化陰，緩肝急而止腹痛。六藥合用，溫中補(bǔ)虛緩急之中，蘊(yùn)有柔肝理脾，益陰和陽(yáng)之意，用之可使中氣強(qiáng)健，陰陽(yáng)氣血生化有源，故以“建中”名之。

禁忌

嘔吐或中滿者不宜使用；陰虛火旺之胃院疼痛忌用。

加減化裁

若中焦寒重者，可加干姜以增強(qiáng)溫中散寒之力；兼有氣滯者，可加木香行氣止痛；便溏者，可加白術(shù)健脾燥濕止瀉；面色萎黃、短氣神疲者，可加人參、黃芪 當(dāng)歸以補(bǔ)養(yǎng)氣血。

【小建中湯主治】虛勞里急證。腹中時(shí)痛，溫按則痛減，舌淡苔白，脈細(xì)弦而緩；或心中悸動(dòng)，虛煩不寧，面色無(wú)華；或四肢酸軟，手足煩熱，咽干口燥。

【小建中湯醫(yī)案】王某，男，32歲，2003年4月5日診。述胃脘部疼痛，以下午4、5點(diǎn)鐘及睡前為甚，食后即減，痛時(shí)喜溫喜按、喜熱飲，大便前硬后溏。刻下癥見(jiàn)：痛苦面容，精神欠佳，舌淡苔白，邊有齒痕、脈細(xì)滑。查體：劍下輕度壓痛、無(wú)反跳痛。胃鏡檢查為：胃竇部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒）。方用小建中湯加黃芪、附子。3劑后，疼痛減輕，效不更方，繼服3劑后痛止，大便仍溏。去附子加茯苓、黨參、白術(shù)繼服2月后，諸癥消失，經(jīng)胃鏡檢查無(wú)異常，隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 （摘自《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志》

【醫(yī)案分析】患者主訴是脘腹疼痛?！笆澈蠹礈p，痛時(shí)喜溫喜按、喜熱飲”，是脾胃虛寒的典型表現(xiàn)?！跋挛?、5點(diǎn)鐘及睡前為甚”，正在肚子較空的時(shí)間段，凡饑餓性腹痛，多屬虛證，西醫(yī)一般要提防十二指腸潰瘍了?！按蟊闱坝埠箐纭保纸邢雀珊笙?，多屬脾虛，而且有轉(zhuǎn)為氣虛便秘的可能（若大便時(shí)干時(shí)稀，多因肝郁脾虛，肝脾不調(diào)所致）?！吧嗟Π?，邊有齒痕”，脾虛敲定?！懊}細(xì)滑”，難以確定。綜合而言，本案為脾胃虛寒而以腹痛為主證，正可以小建中湯合理中丸，或小建中湯加附、姜。作者用小建中湯加黃芪增強(qiáng)健脾之功，加附子增強(qiáng)散寒之力（附子脾、腎、虛、實(shí)寒并治，虛寒時(shí)僅治標(biāo)）。3劑后主訴解除。去散寒的附子，加健脾氣的四君子湯，2月而愈。

3劑取效后附子能不能減，要看喜溫按、喜熱飲的情況。若還在的話，哪怕嫌附子煎煮麻煩去掉了，也應(yīng)加干姜補(bǔ)上。不能只關(guān)注“虛”，不關(guān)注“寒”。當(dāng)然，脾胃虛證的特點(diǎn)是起效一般較快，甚至癥狀完全消失都是比較快的?？墒沁@時(shí)候立刻做胃鏡觀察，胃黏膜外觀卻不見(jiàn)得比病前有大的改善。所以，脾胃病不能以癥狀消失為痊愈依據(jù)，否則易很快復(fù)發(fā)，而應(yīng)該繼續(xù)鞏固1~3個(gè)星期。作者用藥2個(gè)月后，胃鏡檢查能完全正常，效果不能算慢。另外提一下，凡病案中氣虛腹痛用到了飴糖的，效果確實(shí)很好?？墒秋嵦窃谝话闼幍甑教庂I不到，在大的中醫(yī)院才有，怎么辦？用30g炙甘草代替。若怕其助濕滿中，或藥后大便粘膩，加茯苓25g，或加少量的砂仁或蒼術(shù)佐制它即可。

——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》

《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于小建中湯的論述小建中湯?《傷寒論》

病機(jī)及證候分析

理中丸是個(gè)基礎(chǔ)方，小建中湯病機(jī)稍微復(fù)雜一點(diǎn)。它是個(gè)常用方。也是個(gè)名方。

中焦虛寒

肝脾不和陽(yáng)虛寒凝

土虛木乘腹中拘急疼痛，喜溫喜按

舌淡，脈細(xì)弦化源匱乏

陰血不足血虛失榮心悸，面色無(wú)華陰虛內(nèi)熱心煩，手足煩熱，咽干口燥小建中湯治療的病機(jī)，到目前討論的是很多，總體共同特點(diǎn)，考慮到中焦陽(yáng)氣不足，中焦虛寒是主要的。肝脾不和這個(gè)問(wèn)題，還是現(xiàn)在并不統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。共同的是陽(yáng)氣不足，而且陽(yáng)氣不足，中焦虛寒有一定的時(shí)間，造成化源匱乏，脾胃屬于后天之本，氣血津液生化之源。化源匱乏以后，化生的陰血也會(huì)不足。既有陽(yáng)氣不足，又化生陰血不足，產(chǎn)生一種陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛寒凝就可以有類似小建中湯的腹痛，喜溫喜按。陽(yáng)虛有舌淡，脈細(xì)，當(dāng)然它有又夾陰血不足，舌淡，脈細(xì)，這是陽(yáng)虛兼有陰血化生不足的表現(xiàn)。陰血不足又繼發(fā)血不養(yǎng)心，一般都有一定的病程。血不養(yǎng)心，可以心悸，以及面色無(wú)華。心主血脈，其華在面。就是血虛失榮。

首先陽(yáng)虛，可以有內(nèi)寒，陰血不足到一定階段又會(huì)繼發(fā)虛熱，所以手足煩熱，咽干口燥這一類。在臨床上雖說(shuō)不是很突出，往往具有一種活動(dòng)以后一身有燥熱，手足煩熱，產(chǎn)生一種燥熱。這是認(rèn)為有陽(yáng)氣不足，陰血又不足這樣造成的，所以陰陽(yáng)兩虛。這表現(xiàn)的方面比較多，比較復(fù)雜。

還有一類看法，這個(gè)人數(shù)也不少，認(rèn)為由于這個(gè)中焦虛寒，脾胃化生陰血也不足，所以就有肝脾不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才產(chǎn)生這種腹中疼痛，一種拘急疼痛。和理中丸就是吐、利、腹痛、喜溫喜按，這個(gè)比較標(biāo)準(zhǔn)、典型中焦虛寒式的腹痛，有一點(diǎn)區(qū)別。所以用到小建中里，張仲景曾經(jīng)提到過(guò)，法當(dāng)腹中急痛，急痛，結(jié)合他用藥來(lái)講，它有拘急疼痛的特點(diǎn)。所以小建中湯它還要體現(xiàn)柔肝緩急止痛，這個(gè)治法。這是小建中湯病機(jī)分析中，歷來(lái)有所認(rèn)識(shí)不同的方面。這可以參考結(jié)合來(lái)理解它。

臨床上用小建中湯治療的腹痛，脘腹疼痛相比之下，這拘急疼痛是多一些，疼痛程度要比理中類的要重一些。所以說(shuō)有中焦虛寒兼有肝脾不和，陰陽(yáng)不足，陰陽(yáng)不和，這個(gè)說(shuō)法，全面一些。所以很多教材還是提到了肝脾不和的問(wèn)題。這是病機(jī)分析，證候分析當(dāng)中要解釋的。

它是由于根本是中焦虛寒，陽(yáng)氣不足，化生陰血也不足，形成陰陽(yáng)兩虛。中焦虛寒之后可以講土不榮木，造成肝脾不和，那疼痛當(dāng)中又有肝木克伐脾土的拘急疼痛的特點(diǎn)。這是病機(jī)，我們結(jié)合醫(yī)家多方面看法。說(shuō)它中焦虛寒、肝脾不和有道理，說(shuō)它陰陽(yáng)不和也有道理，陰陽(yáng)不和就陰陽(yáng)兩虛了。

治法

溫中補(bǔ)虛，和里緩急

溫中補(bǔ)虛是中焦虛寒，溫補(bǔ)結(jié)合。和里緩急就包含有調(diào)和肝脾，緩急止痛的意思。

方義分析

君飴糖祛寒養(yǎng)血臣桂枝溫里祛寒白芍益陰養(yǎng)血，緩急止痛佐生姜協(xié)助辛甘化陽(yáng)，酸甘化陰大棗佐使甘草補(bǔ)氣飴糖溫的，能夠祛寒，又是甘潤(rùn)，能養(yǎng)血。陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)的。用它來(lái)建中氣，恢復(fù)化源。

臣藥，運(yùn)用桂枝湯里的基本結(jié)構(gòu)，桂枝、芍藥。芍藥益陰養(yǎng)血，緩急止痛，由于這時(shí)候不僅僅是要養(yǎng)血，還要緩急止痛，它和桂枝相配，體現(xiàn)了陰陽(yáng)雙補(bǔ)，又要緩急止痛，因此藥量加倍。要照顧到和里緩急止痛這樣的特點(diǎn)。

佐藥，生姜大棗，仍然體現(xiàn)了兩個(gè)辛甘化陽(yáng)，酸甘化陰的一種結(jié)構(gòu)。就桂枝、生姜到飴糖之甘，甘草，形成一個(gè)辛甘化陽(yáng)，溫補(bǔ)中焦陽(yáng)氣，飴糖甘味，芍藥酸味，大棗、甘草這樣下來(lái)酸甘化陰。又是一個(gè)雙向調(diào)節(jié)的，陰陽(yáng)并補(bǔ)的一個(gè)結(jié)構(gòu)。姜棗在此為佐藥。甘草既能補(bǔ)氣，使全方也體現(xiàn)一種溫補(bǔ)結(jié)合，這桂枝甘草對(duì)于化生陽(yáng)氣來(lái)說(shuō)，溫陽(yáng)通陽(yáng)是很好。芍藥甘草能夠益陰緩急，所以這個(gè)方是只能說(shuō)，利用了桂枝湯這種陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)，在表和營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)雙向調(diào)節(jié)。到內(nèi)調(diào)陰陽(yáng)，陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)。它不能看作是桂枝湯的加減方，是個(gè)新方。但是組方結(jié)構(gòu)陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)上，是利用那個(gè)思路。用治表的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)方，成為治里的調(diào)和陰陽(yáng)的方。這是一個(gè)典型。正像徐彬講的，“桂枝湯，外證得之，化氣和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣和陰陽(yáng)”。外證能解表和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣和陰陽(yáng)，這是一個(gè)典型例子。

配伍特點(diǎn)

陰陽(yáng)并調(diào)，溫中為主。肝脾同治，補(bǔ)脾為主。針對(duì)它的病機(jī)是由中焦虛寒為主的。而且用藥里面，肝脾同治，以補(bǔ)脾為主。對(duì)肝是益陰、柔肝、緩急以止痛。全方是溫補(bǔ)中焦陽(yáng)氣。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)腹痛，喜溫喜按，舌淡，苔白，脈細(xì)弦。這個(gè)強(qiáng)調(diào)的腹痛，喜溫喜按，是由于小建中湯在臨床上用于脘腹疼痛，用得很多，特別是現(xiàn)在像用于潰瘍病這一類。用得較多的。

隨證加減寒甚加干姜(中焦虛寒重)氣滯加木香便溏加白朮虛甚加人參、黃耆、當(dāng)歸中焦虛寒較重加干姜，畢竟溫中陽(yáng)來(lái)說(shuō)，靠桂枝和飴糖之溫，增加干姜以后，溫中力量更強(qiáng)。那要根據(jù)它中寒的情況。小建中湯全方氣滯比較突出，脘腹疼痛，脹，這些氣滯，行氣力量不足，可以加木香。兼有大便溏瀉的要增加健脾的力量，加白朮。而如果氣虛明顯，有一組基礎(chǔ)氣虛兼證，人參、黃耆可以結(jié)合。有黃耆建中湯，黃耆建中湯是加強(qiáng)了補(bǔ)氣作用。溫補(bǔ)結(jié)合，加強(qiáng)補(bǔ)氣作用。所以用黃耆建中湯，反映了小建中湯基礎(chǔ)上的兩個(gè)特點(diǎn)，一般用，一個(gè)特點(diǎn)是它明顯有氣虛表現(xiàn)，另一個(gè)是這種氣虛失去固攝特點(diǎn)。比如有自汗，可以用黃耆建中湯，仲景治療虛寒證和后世運(yùn)用，也是這方面居多。

當(dāng)歸加了以后，當(dāng)歸建中湯，那是用于婦人產(chǎn)后氣血不和，腹痛。用當(dāng)歸既能養(yǎng)血，又能活血止痛。

使用注意嘔吐及中滿者不宜使用。陰虛內(nèi)熱之胃脘疼痛者忌用。建中湯它以桂枝湯相當(dāng)于一個(gè)基礎(chǔ)，這種架構(gòu)，偏于甘味，所以仲景在用桂枝湯囑嘔家不能用。胃氣上逆或中滿，中焦阻滯用甘味，甘者令人中滿，不宜使用。脘腹疼痛，屬于陰虛內(nèi)熱，盡管這個(gè)方有益陰養(yǎng)血，以溫陽(yáng)為主，也是不適合的。

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