調(diào)肝散合四逆散加味治療腰痛

唐某，女，34歲，2004年3月22日初診?；颊?0天前睡前洗浴，未及時擦干身體。次日晨起腰髀連及腿足抽掣酸痛難忍，少腹亦痛，遇冷加重，入夜尤甚，步履艱難。某醫(yī)院診斷為“腰椎間盤突出”，經(jīng)理療、針灸治療1周，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂專程來診。今察患者素稟體弱，診得脈象沉緩，舌體胖質(zhì)黯苔白，此乃厥陰受寒，血郁濕滯，擬溫肝活血，除濕止痛之法，投調(diào)肝散合四逆散加味治之：

北細(xì)辛8g 川芎10g 當(dāng)歸10g 石菖蒲15g 木瓜20g 木香10g 法半夏15g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g 柴胡10g 枳殼10g 臺烏藥20g 白術(shù)20g 澤瀉20g 川牛膝15g

上方水煎服，每日1劑，連服5劑。

3月28日復(fù)診：患者自覺疼痛減輕，能外出散步，但微感惡風(fēng)，原方加制附片10g（先煎40分鐘），5劑，水煎服。

4月3日三診：腰痛基本消失。停服湯藥，理療可繼續(xù)，囑平時適時服用金匱腎氣丸，觀察1個月，未見復(fù)發(fā)。

【侍診心得】本例起病于浴后受濕，脈沉緩，舌胖苔白，知為寒濕之象。腰髀以及少腹痛，乃太陽、厥陰受寒，營衛(wèi)運行之機(jī)受阻。酸痛難忍，入夜尤甚，亦可佐證寒濕阻滯。病機(jī)為寒凝厥陰，筋脈攣急，血郁濕滯。治宜溫肝活血，舒筋緩急，除濕止痛。

調(diào)肝散出自《直指方》，由半夏、辣桂、川芎、當(dāng)歸、牛膝、細(xì)辛、木瓜、甘草、石菖蒲、酸棗仁共十味藥組成，陳老常用此治療寒邪兼血郁津滯的腰痛。他認(rèn)為該方治療腰痛四法備具：一溫經(jīng)散寒，二暢旺血行，三宣化濕濁，四舒筋緩急。方用當(dāng)歸、川芎、牛膝活血行滯，牛膝擅補(bǔ)肝腎而強(qiáng)腰膝，選入方中，又有引導(dǎo)血藥直達(dá)病所之意。配伍辣桂意在增強(qiáng)溫通活血力量，并散凝結(jié)之寒。半夏燥濕祛痰，菖蒲芳香化濕，專為濕濁羈留而設(shè)。細(xì)辛祛寒濕而蕩濁陰，不僅能夠增強(qiáng)除濕力量，與辣桂同用，又能祛散凝結(jié)之寒，使其達(dá)表。木瓜擅長舒筋，得甘可緩急的甘草相助，腰痛因于經(jīng)脈攣急而致的，得此可以緩解。棗仁一物，《本經(jīng)》謂：“主心腹寒熱邪結(jié)氣聚，四肢酸疼濕痹"，《本經(jīng)逢原》謂：“酸棗本酸而性收，其仁甘潤而性溫，能散肝膽二經(jīng)之滯”，十藥合用，能收溫肝活血，宣化濕濁功效。腰痛因于血郁濕阻，投此可獲效，惟缺行氣藥物，故再加四逆散以及木香、臺烏，使氣行則津血隨之而行。方中加術(shù)、澤以實脾利水，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識椎間盤突出的病理改變?yōu)樯窠?jīng)根的炎癥水腫可謂不謀而合。

二診時患者諸癥趨緩，惟留惡風(fēng)，此為陽虛表衛(wèi)失于溫煦，陳老仿《傷寒論》桂枝加附子湯治“其人惡風(fēng)……四肢微急，難以屈伸”之病證，于原方加附子以扶陽固表。三診腰痛雖愈，但考慮到腰為腎府，患者素稟體弱，肝腎虧虛，氣血不足在所難免，故用金匱腎氣丸成藥以資鞏固。

【按語】腰痛的機(jī)制甚多，從其致病部位言之，首先應(yīng)當(dāng)觀察體內(nèi)、體外：腎臟受寒，經(jīng)脈攣急，或結(jié)石阻于腎臟之內(nèi)、尿路上端而痛，有之；丹田（前列腺）部位腫大，牽引腎之系膜而痛，有之；體表經(jīng)脈攣急，腰部脹痛，有之；睡眠腰肌受壓，產(chǎn)生緊張，妨礙氣血津液流通失利，天將明而腰痛，有之；腰椎間筋膜攣急，或受濕而弛，突出而痛，有之；日久不愈，骨質(zhì)、韌帶增生，筋脈受壓而痛，亦常有之。此一病案病程很短，是因感受寒濕，筋膜受濕腫脹，突出腰椎之外，壓迫筋脈而痛。調(diào)肝散合四逆散，體現(xiàn)了舒筋活血，行氣除濕，氣血津液皆調(diào)，筋脈營衛(wèi)同治之法，兼顧了寒濕客于腰髀可能繼發(fā)的多種病變。

——本段摘自《陳潮祖醫(yī)案精解》

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