經(jīng)方治療咳嗽,喘證醫(yī)案七則

一、咳嗽（肺炎）

梁某某，男，56歲，工人?？人园榇罅靠忍蛋朐掠唷?008年7月18日初診。

半月前，患者在市某醫(yī)院因右肺癌行右肺全切術(shù)，正準備化療時，因感冒而繼發(fā)左肺感染，咳嗽、咳出大量濃痰，夜間尤甚，氣喘乏力，動輒加重，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，輸液10余天，聯(lián)合應(yīng)用了大量抗生素，包括頭孢4代等，基本無效，咳痰逐漸加重，西醫(yī)已經(jīng)束手無策，囑患者求助于中醫(yī)一試。診見：精神委頓，困倦欲寐，時時畏冷，面色蒼白，喘息氣短，陣咳頻繁，咳大量痰，來診時手持一個一次性杯子，痰已經(jīng)快吐滿，痰液呈黃白相間濃痰，味腥，納差，眠差，無汗，口不渴、不苦，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大、邊有齒痕、苔白厚滑膩中略微黃膩，脈沉細數(shù)。

四診合參，辨證為太陽、少陰合病兼血瘀痰飲。治宜溫陽祛寒，祛痰化瘀。方擬麻黃附子細辛湯、小青龍湯合方化裁：炮附子（先煎1小時）、干姜、法半夏、茯苓各30g，炙麻黃、細辛、桂枝、白芍、五味子、蘇子各15g。 3劑，日1劑，水煎分2次服。

二診：疔效明顯，當(dāng)天服完第1劑后，夜間咳嗽、咳痰便減輕，已可安睡，西醫(yī)查房時感到中藥療效不可思議。仍有大量腥味濃痰，痰液黃白相間，上方加炮附子至45g（先煎1.5小時），加桔梗15g，加葦莖湯：蘆根、冬瓜仁、生薏苡仁各30g，桃仁12g。繼服3劑。

三診：精神轉(zhuǎn)佳，咳嗽明顯減輕，痰量逐漸減少，上方又據(jù)證加減服用9劑，其中炮附子最大量用至60g（先煎2小時），左肺部感染痊愈，已經(jīng)可以化療。

辨治體會：患者久病、重病正氣虛衰，素有瘀痰，又加之大手術(shù)而致下焦元陽虛損更甚，對外感幾無抵抗能力，所以外邪侵襲機體則直中少陰，正氣虛，病情重，用大量抗生素控制不住病情進展。據(jù)脈癥辨證為太陽傷寒表實合少陰寒飲上逆，治之著重在一個寒字?！秱摗返?23條曰：“少陰病，脈沉者，急溫之”，故方擬麻黃細辛附子湯溫陽解表，祛寒化飲，合以小青龍湯解表通里，蠲寒飲而治咳喘，加茯苓“主胸脅逆氣”（《本經(jīng)》），意在加強利痰水、化飲邪之力。加蘇子“下氣，除寒中”（《本草綱目》引《別錄》），“消痰利肺”《《本草綱目》），加之意在降氣消痰，主治痰飲氣逆咳嗽氣喘。方證對應(yīng)，療效明顯，一劑即見療效。

二診因有大量腥味濃痰，此乃標實，考慮為里有寒邪久郁釀熱所致，故以《千金》葦莖湯以助于清肺化痰，活血祛瘀，下氣排膿。桔梗能“破癥瘕肺癰，養(yǎng)血排膿”（《本草綱目》引《大明本草》），既能能開肺氣，又善于祛痰，加之可促使肺中之痰濁膿血排出體外，加強宣肺祛痰排膿之力。治療全程，為振奮元陽，炮附子量逐漸加至60g，療效奇佳。

二、咳嗽（慢性支氣管炎并肺部感染）

張某某，女，68歲，市民?？人?、咳痰3月余。2008年11月11日初診。

3個月前，患者因感冒發(fā)熱，輸液5天，曾加用地塞米松針，輸液的當(dāng)夜就開始咳嗽、咳痰，自此一直未愈，夜間較重。去某醫(yī)院診為慢性支氣管炎并肺部感染，用多種中西藥物無明顯療效，非常痛苦。診見：精神差，不時劇烈咳嗽，咳白色黏痰，乏力困倦，腰酸畏寒，無口苦、口干、口渴，無汗，納差，眠差，二便可，舌質(zhì)暗，舌體胖大、苔白膩水滑，脈沉細數(shù)。

四診合參，辨證為太陽、少陰、太陰合病，陽虛寒凝，飲邪上逆。治宜溫陽散寒，解表蠲飲。方擬麻黃細辛附子湯合小青龍湯化裁：炮附子（先煎0.5小時）、炙麻黃、桂枝、白芍、炙甘草、五味子、杏仁各15g，干姜、清半夏、茯苓各20g，細辛12g，4劑，日1劑，水煎分2次服。

二診：咳嗽、咳痰減輕，夜間次數(shù)減少，腰酸畏寒減輕，晨起頭重，頸部不適，仍有困倦乏力。藥已中的，原方炮附子加至20g（先煎1小時），加葛根30g，繼服4劑。

三診：精神轉(zhuǎn)佳，咳嗽，咳痰大減，夜間已可安睡，腰酸畏寒、困倦乏力明顯減輕。上方又服8劑，諸癥消失。

辨治體會：咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的一個重要癥狀，也是中醫(yī)學(xué)的一個病名。張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中有不少條文論治咳嗽，可以說，治療呼吸系統(tǒng)疾病，在仲圣經(jīng)典中，有取之不盡，用之不竭的良方，活用經(jīng)方辨治外感咳嗽，不僅見效快，而且療效好。該案患者初是外感風(fēng)寒，因誤治，不僅表證未罷，而且邪入于里，久之則里虛寒甚，水飲內(nèi)停，上逆于肺而致諸癥。六經(jīng)辯證，既有太陽表實不解，又有少陰陽虛，太陰寒飲，水飲內(nèi)停，泛而為痰，痰飲上逆，外寒內(nèi)飲皆較重。故一診方擬麻黃細辛附子湯溫里解表兼化寒飲，合以小青龍湯通陽散寒、化痰滌飲，二者既可溫陽解表寒，又能救里蠲痰飲。方中加杏仁、茯苓，暗合苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯，宣肺利氣，氣化飲消。二診因夜間仍咳，仍困倦乏力，說明陰寒較盛，故重用附子以加強溫經(jīng)扶陽之力。晨起頭重，頸部不適，尚有太陽傷寒表實津虛、經(jīng)輸不利之證，故加葛根暗合葛根湯意，升津舒經(jīng)以解頭重項強。方證對應(yīng)，原方又服8劑而收全功。

方中附子與半夏合用并不會產(chǎn)生相反作用，因附子不是烏頭，只是烏頭塊根上所附生的子根，可據(jù)證與半夏在復(fù)方中合用，《金匱要略》中的“附子粳米湯”即是附子與半夏同用的范例。

三、咳嗽（肺部感染）

查某某，女，5歲。陣發(fā)性咳嗽、咳痰伴大汗半月余。2008年12月6日初診。

患者體質(zhì)素虛，易患感冒。半月前，因發(fā)熱咳嗽咳痰，靜滴頭孢曲松和地塞米松針4天，痰咳不減并加重，并時時大汗，在市某醫(yī)院拍X片示：左下肺感染。診見：咳嗽，咳稀白黏痰，咳劇時伴大汗和干嘔，無發(fā)熱，口苦，納差，二便可，舌質(zhì)淡，舌苔薄白水滑，脈細。

四診合參，辨證為太陽、少陽合病，樞機不利，營衛(wèi)不和，寒飲上逆。治宜和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)，化飲降逆。方擬小柴胡湯合桂枝加厚樸杏子湯化裁：柴胡、清半夏、桂枝、白芍各10g，茯苓、仙鶴草各12g，黃芩、黨參、炙甘草、厚樸、杏仁各9g，生姜5片，大棗6枚（掰開），4劑，日1劑，水煎分2次服。

二診：痰咳皆明顯減輕，汗減少，已不干嘔，咽中有不適，不時“吭哧”清嗓，舌苔薄白膩，脈細。方擬桂枝加厚樸杏子湯合半夏厚樸湯化裁：桂枝、白芍、清半夏、蘇子、蘇葉各10g，炙甘草、厚樸、杏仁各9g，茯苓、仙鶴草各12g，生姜5片，大棗6枚（掰開）。又服4劑，痊愈。

辨治體會：該案印證了《傷寒論》97條所云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”之論，患兒素體虛弱，衛(wèi)外失固，腠理疏松，患外感后，既表現(xiàn)為太陽中風(fēng)兼肺寒氣逆之喘咳，又入于少陽半表半里，影響三焦疏利，致使三焦水停泛痰，寒飲上逆。六經(jīng)辨證屬太陽中風(fēng)表虛兼少陽樞機不利。故一診方擬小柴胡湯疏利三焦，和暢氣機，豁痰飲，降氣逆而治痰、咳、嘔；合桂枝加厚樸杏子湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，止咳逆，斂營陰，以療咳、痰、汗；加茯苓以助化痰飲、降逆氣之力。二診少陽證罷，有因久咳所傷，氣滯痰凝，逆于咽喉之證，故去小柴胡湯，合半夏厚樸湯開結(jié)化痰，順氣降逆，俾氣順痰消，咽中不適感則除。加仙鶴草一則可止咳，其入肺、肝、脾經(jīng)，《本草綱目拾遺》謂其可“……下氣”，不少醫(yī)家用其治寒熱新久咳嗽多有療效；二則能補虛，民間稱其為“脫力草"，有補氣血助斂汗之功。

目前，患感冒發(fā)熱或不發(fā)熱而被誤用地塞米松或強的松的現(xiàn)象非常普遍，地塞米松屬于激素，一般外感發(fā)熱用此極易大汗而耗傷人體腎陽，引邪入里，這顯然是誤用和濫用，腎陽耗損則水不歸壑，泛為痰飲，沖肺而咳，一般凡是用過激素者，很快就會產(chǎn)生咳嗽的癥狀，醫(yī)者當(dāng)慎之。

四、咳嗽（喘息型支氣管炎）

陳某某，男，4歲零5個月?？人?、喘息伴低熱10天。2009年1月23日初診。

10天前，患者因受涼感冒，鼻塞流涕，肌注氨基比林和地塞米松針3次，汗出熱退后旋即又熱，繼之出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，有喘息、痰鳴聲，在市某醫(yī)院診為喘息型支氣管炎，靜點抗生素等藥6天，效不明顯。診見：不時咳嗽、喉中痰喘，畏冷，低熱（37.3℃），納差，無汗，二便可，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白膩，脈浮細。

四診合參，辨證為太陽、太陰合病，寒飲郁肺，痰阻氣逆。治宜散寒宣肺，降逆化痰。方擬射干麻黃湯加味：射干、清半夏、紫菀、冬花、五味子、蘇子、蘇葉各10g，麻黃6g，細辛3g，茯苓12g，大棗5枚（掰開），生姜3片。4劑，日1劑，水煎分2次服。

二診：咳嗽、喘息痰鳴明顯減輕，低熱已退，大便排出難。上方加杏仁9g，繼服4劑，痊愈。

辨治體會：該案患兒因外感治之不當(dāng)，表證未罷，里又停飲，泛而為痰，寒飲郁肺，痰阻氣道而為諸癥。六經(jīng)辨為太陽表實兼太陰痰飲上逆之證。故方擬射干麻黃湯散寒宣肺，降逆化痰止咳。加蘇子降逆氣，消痰飲，以助治療痰咳氣喘；加蘇葉散風(fēng)寒，通腠理，以助治療畏冷發(fā)熱；加茯苓“主胸脅逆氣……”《《神農(nóng)本草經(jīng)》），以加強化痰飲、降逆氣之功。二診加杏仁，既助降氣止咳平喘，又可潤腸通便。

五、喘證（肺心病心衰伴肺部感染）

秦某某、女，82歲，農(nóng)民。喘憋、心慌、咳嗽咳痰伴雙下肢水腫半月余，加重3天。2006年5月2日初診。

其外孫代訴，有慢支病史30余年，肺心病史10余年，經(jīng)常咳嗽、咳痰，甚則心慌氣喘，每遇寒冷感冒或體力活動時加重。半月前，因氣候驟變淋雨而受涼感冒，咳嗽、咳痰，繼之則心慌氣短喘憋并漸重，雙下肢水腫。近3天來，喘憋不能平臥，夜間尤甚，動則加重。去市某醫(yī)院急診，診為肺心病心力衰竭，心功能IV級、肺部感染，只住院治療2天，因經(jīng)濟拮據(jù)而出院求助于中醫(yī)治療。診見：神志尚清，精神萎靡，痛苦病容，面色青黃，口唇紫暗，頸靜脈怒張，咳嗽，咳痰，心慌氣短，喘憋，倚息不能平臥，納差，自汗，乏力，肢冷，心率103次/分，律齊，第一心音低鈍，雙肺聞及彌漫性干濕性啰音，雙下肢凹陷性水腫，舌淡暗，苔白膩，脈沉細數(shù)。

四診合參，辨證為太陰、少陰陽衰寒凝，太陽中風(fēng)表虛，兼痰瘀壅滯。因病重，喘憋較甚，汗出肢冷，慮其陽氣有厥脫之變，先急宜回陽固本為治。方擬四逆湯合來復(fù)湯加味：炮附子（先煎）、干姜、炙甘草、丹參各20g，紅參15g（另煎濃汁兌服），蛤蚧粉15g（包煎），山萸肉60g，生姜、生龍骨、生牡蠣、靈磁石各30g，檀香（后下）、砂仁各12g，肉桂粉6g

（沖服）。4劑，每劑煎2汁，共煎8汁，每6小時服一次，連服3劑。

二診：喘憋心慌漸減輕，但咳嗽咳痰亦較頻，下肢水腫仍未消，擬真武湯合小青龍湯加味以溫陽利水、溫肺化痰：炮附子（先煎）、炙甘草各20g、茯苓、干姜、生姜各30g，桂枝、半夏、白術(shù)、白芍、蛤蚧粉（包煎）、五味子各15g，炙麻黃、細辛各12g、肉桂粉6g（沖服）。5劑，日1劑，水煎分2次服。

三診：已不喘憋心慌，水腫漸消，咳嗽咳痰明顯減輕，飲食尚未全復(fù)，予以中成藥生脈飲合附子理中丸調(diào)理2周，飲食恢復(fù)，起居如常。

辨治體會：此案患者年高久病，心腎之陽素虧、脾肺之陽亦衰，又復(fù)感寒濕之邪由太陽而傳入于太陰少陰，三焦陽氣俱損，外寒內(nèi)飲相互搏擊，壅塞于肺，肺氣上逆，咳喘并見，因其少陰陽衰，喘憋心慌無根而有喘脫之變。治療上既要顧及到元陽有欲脫之勢，急應(yīng)回陽，又要外散寒邪，內(nèi)除水飲，表里雙解。故先予四逆湯合來復(fù)湯加味（李可根據(jù)經(jīng)方四逆湯所創(chuàng)破格救心湯）大劑連服以回陽固脫，次以真武湯加小青龍湯溫陽利水，溫肺化痰以除寒飲。二次擬方中均含補坎益離丹，意在補先天之火以壯君火，治陽衰心悸確有殊效。后以溫陽理中的附子理中丸兼益氣養(yǎng)陰之生脈飲溫脾腎，益氣陰，助氣化，復(fù)升降而收全功。各方應(yīng)用，謹守病機，標本兼顧，皆以溫陽為主導(dǎo)，陽旺則陰自消。

本案中附子與半夏同用，未見任何毒副反應(yīng)，張仲景《金匱要略》中附子粳米湯既是附子與半夏合用之范例。

六、喘證、咳嗽（慢阻肺、肺心?。?/strong>

連某某，男，65歲，退休干部。心慌、氣喘伴咳嗽、咳1月余，加重10天。2008年3月9日初診。

1個月前，患者因受寒感冒而誘發(fā)慢性阻塞性肺病，咳嗽、咳痰，動輒心慌、氣喘難續(xù)，曾住院治療10余天，病情好轉(zhuǎn)后出院，不久又發(fā)病，在附近個體診所輸液治療1周，使用了激素和青霉素等藥物，感到越治越重，心慌、氣喘頻發(fā)，動輒喘甚，近10天來，由上樓喘轉(zhuǎn)為靜坐亦喘，咳嗽、咳痰頻頻，因經(jīng)濟拮據(jù)而不愿住院，求治?；颊呒韧新灾夤苎准胺螝饽[（慢性阻塞性肺病）史25年，肺心病史8年。診見：精神差，心慌，氣喘，咳嗽、咳白色黏痰，乏力，納差，眠差，無汗，無口渴、口干，大便稀，日行2次，小便可，唇紫暗，舌質(zhì)暗，舌體胖大、邊有齒痕，舌苔厚白滑膩，脈沉細略數(shù)。

四診合參，辨證為太陽、太陰、少陰合病兼痰飲。方擬麻黃細辛附子湯、小青龍湯、理中湯合方化裁：炮附子18g（先煎1小時），炙麻黃、細辛各12g，干姜、茯苓、法半夏各30g，炙甘草、黨參、桂枝、白芍、五味子各15g，山萸肉45g。 4劑，日1劑，水煎分2次服。

二診：心慌，咳嗽、咳痰明顯減輕，仍動輒氣喘，夜寐不安，特別怕冷，舌淡，苔白膩，脈沉細。此乃少陰寒凝過重，方擬四逆湯合溫氏奔豚湯（《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》）化裁：炮附子（先煎1小時）、干姜各30g，炙甘草20g，山萸肉45g，肉桂粉10g（沖服），黨參、澤瀉各15g，沉香（后下）、砂仁各6g，懷山藥、茯苓各30g，牛膝12g。7劑，日1劑，水煎分2次服。

三診：心慌、氣喘漸減輕，靜坐已經(jīng)不喘，上樓還有喘息，夜已可安睡，仍然畏冷，食欲有所改善。上方部分藥量調(diào)整：炮附子加至60g（先煎1.5小時），干姜加至50g，炙甘草加至30g，山萸肉加至90g，加煅紫石英30g，繼服7劑。

四診：諸癥基本控制，已可外出散步，囑其停服湯藥，以附子理中丸合桂附地黃丸口服鞏固療效，同時避免受涼，注意休息。

辨治體會：該案久病體虛，此次外感風(fēng)寒誘發(fā)宿疾，治療失當(dāng)，太陽表實未解，又入于太、少二陰，兼挾痰飲阻肺，病機重在里虛寒飲較甚，治宜溫里祛寒蠲飲為主，故初診以麻黃細辛附子湯扶陽祛寒，溫經(jīng)解表，合以小青龍湯溫化水飲，止咳平喘，合以理中湯加強溫中祛寒之功。因病人較為虛衰，加山萸肉補益肝腎，“溫中，逐寒濕……”（《本經(jīng)》），意在祛寒濕、斂澀腎精以防喘脫之變。茯苓“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆”（《本經(jīng)》），此皆脾虛不能化水，痰飲留結(jié)之疾，本例加之以健脾滲濕去痰飲。三方相合，4劑即見療效。

二診考慮患者氣喘較重伴以畏冷較甚，屬于陽虛陰寒較重，故以四逆湯回陽救逆，溫化寒飲。《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》中所載溫氏奔豚湯是主治三陰沉寒痼冷，溫命火，助元陽的效方，合之以加強溫養(yǎng)腎命，納氣平喘之功，有效治療腎氣夾沖氣上奔、寒水上凌心肺之證。

三診將主藥炮附子、干姜、炙甘草、山萸肉皆加重劑量，意在加強振奮陽氣，祛陰寒，澀精固脫之力，加煅紫石英“主心腹咳逆邪氣。補不足”，能“溫營血而潤養(yǎng)，可通奇脈，鎮(zhèn)沖氣之上升。治肺寒咳逆上氣”（《本草便讀》），故加之以鎮(zhèn)心，安神，降逆氣，平喘逆。

七、喘證（慢性阻塞性肺疾病、肺心病心衰）

梁某某，男，54歲，農(nóng)民。喘息、胸悶、氣短伴咳嗽、咳痰5年，加重2月余。2008年10月29日初診。

患者有慢支史、肺氣腫史、肺心病心力衰竭病史，2005年9月份，右肺因癌變被切除1/3。經(jīng)常咳嗽、咳痰，動則胸悶、氣短、喘息，遇寒冷、感冒或體力活動時加重。2個月前，因感冒而病情加重，不能活動，干輕活或稍走路遠一點就更重，曾在多家診所服用多種中、西藥并靜滴頭孢類抗生素10天，效不顯。診見：喘息，胸悶，氣短，咳嗽，咳白色黏痰，腹部撐脹，飲食無味，無口苦、口干，納差，眠可，大便稀，小便可，面暗，舌紫暗，舌體胖大，苔白厚膩，脈沉細滑。心率90次/分。

四診合參，辨證為太陽、太陰、少陰合病，陽虛寒凝，兼挾痰瘀。治宜溫陽益氣，化痰祛瘀。方擬理中湯加附子合桂枝茯苓丸化裁：炮附子（先煎1小時）、干姜、茯苓、山萸肉各30g，黨參、桂枝、赤芍、法半夏各18g，炙甘草、白術(shù)各15g，丹皮、桃仁各12g。4劑，日1劑，水煎分2次服。

二診：藥后，胸悶好轉(zhuǎn)，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，仍咳嗽、咳白色黏痰、氣短喘息，動輒加重，無汗，舌紫暗，舌體胖大，苔已變薄，白膩水滑，脈沉細。心率79次/分。思之痰飲較重，治宜溫化水飲，方擬小青龍湯加味：炮附子（先煎1.5小時）45g，干姜40g，麻黃、細辛、五味子各15g，桂枝、白芍各18g，法半夏、炙甘草各20g，山萸肉60g，茯苓30g。6劑，日1劑，水煎分2次服。

三診：藥后，咳嗽、咳白色黏痰明顯減輕，氣短喘息減輕，已可干輕活，上方炮附子（先煎2小時）、干姜各加至60g，炙甘草加至30g，加煅紫石英30g。6劑，日1劑，水煎分2次服。

四診：諸癥基本消失，暫時停服湯劑，繼以桂附地黃丸合附子理中丸口服鞏固療效。

辨治體會：患者慢性病久，素體陽虛，又因手術(shù)而元氣大傷，此次感寒發(fā)病，治不得法，太陽之邪未解，邪又入于太、少二陰，上、中、下三焦皆陽虛寒凝，兼挾痰飲、瘀血互阻，氣機不利，升降失常而致諸癥。故主以附子理中湯溫陽益氣散寒，以復(fù)常氣機升降，合以桂枝茯苓丸以消久瘀及寒痰凝滯。半夏“主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，………胸張，咳逆”（《本經(jīng)》），加之以助消痰下肺氣。半夏與茯苓、炙甘草相伍有二陳湯意，可加強燥濕化痰、理氣和中之功，以治痰濕內(nèi)阻、胸脘痞悶、咳嗽痰多之癥。山萸肉其性溫而不燥，補而不峻，《本經(jīng)》謂其“主心下邪氣、寒熱，溫中”，配伍附子等溫?zé)崴?，溫腎助陽，且可益陰固脫。

二診因咳喘仍動輒加重，思之痰飲較重，滌痰蠲飲應(yīng)為辨治的主要矛盾，故方以小青龍湯溫上焦以化痰飲，并加重炮附子量，以加強扶陽祛寒，溫化痰飲的力量。煅紫石英“味甘，溫。主心腹咳逆（《御覽》引作嘔逆），邪氣，補不足”（《本經(jīng)》），加之以鎮(zhèn)心，安神，降逆氣，又服6劑而收全功。

——本段摘自《經(jīng)方活用心法：六經(jīng)辨治醫(yī)案實錄》