理中丸（湯）的組成,主治,方解,醫(yī)案

理中丸、理中湯（附子理中湯）、真武湯、附子湯等十方，雖有溫補脾陽、扶土祛濕和固陰補陽之不同，但補陽是一致的，一般皆屬理中湯類方。這里僅以此三方為代表。理中丸為溫補脾陽方劑，真武湯、附子湯則為固陰補陽方劑，故其為次第。

[方劑組成]人參、干姜、甘草、炙白術(shù)各三兩。

上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大，以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之，日三四，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。

湯法：以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)，加桂四兩；吐多者，去術(shù)，加生姜三兩；下多者，還用術(shù)；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半；腹中痛者，加人參，足前成四兩半；寒者，加干姜，足前成四兩半；腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升，微自溫，勿發(fā)揭衣被。

[主治]386，396，159條。以上條文指出，本方可用于脾胃虛寒的急性吐利證和久病喜唾證。并說明理中湯為治療中焦虛寒之劑，不治下焦滑脫不固之證。

[證候分析]《傷寒論》386條云：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之。"霍亂病以吐利為主證，現(xiàn)又有頭痛發(fā)熱，身體疼痛的癥狀，是表里俱病的證候。若吐利較重而口不渴者，乃“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也”。這種下利?？砂橐姼?jié)M而吐，食不下，時腹自痛等，故需與273條互參，其證當(dāng)舌淡苔白，脈緩無力或沉微等。此時病情以脾胃虛寒為重且急，故治法以溫中散寒為主。所以病后，因中焦陽虛不能收攝津液，寒飲不化，居于胸膈之上而病喜唾者，亦用此法治之。若僅屬中焦虛寒證，可與理中丸及湯，以理中者理中焦故也，以溫中祛寒，補益脾胃。若寒邪較甚，脾損及腎，則宜四逆湯之類，以補火生土。甚或因脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛之極，陰極反能燥熱，而見陰證似陽，真寒假熱證，應(yīng)用理中加附子，即附子理中湯，實寓四逆之義，已在其中。張景岳說：“氣虛于內(nèi)而為熱者，有如盛夏陰盛于中，而陽浮于外，故炎暑逼人，而淵源清冷也。氣本屬陽，陽氣不足，則寒從中生，寒從中生則陽無所存而浮散于外，是即虛火、假熱之謂也?！标柛∮谕猓怆m熱而內(nèi)則寒，即所謂格陽之火。四逆、理中輩皆可靈活應(yīng)用。

[方解]人參、炙甘草補脾益氣，干姜溫中散寒，白術(shù)健脾燥濕，脾陽健運，寒濕得除，則諸證可愈。理中丸為一方二法，可根據(jù)病情之緩急，而決定用湯用丸。服藥后，可進(jìn)熱粥，以助藥力，而溫養(yǎng)中氣。其加減法為：①臍上筑者，為脾虛不運，腎氣上乘，故去白術(shù)之壅滯，加桂以平?jīng)_降逆；②吐多乃濁氣上逆，故去壅氣之白術(shù)，加生姜以和胃止嘔；③下利嚴(yán)重，為水濕偏勝而下趨，故仍用白術(shù)健脾燥濕；④心下悸，是水氣凌心，加茯苓以淡滲利水，寧心安神；⑤渴欲得水，是脾不散津，水飲停留，此與津傷燥渴不同，故加白術(shù)以健脾化濕，輸布津液；⑥腹中痛者，為中虛較甚，所以加人參補益中氣而緩急止痛；⑦若里寒太甚，須加重干姜以溫中散寒；⑧腹?jié)M是陽虛寒凝，故去白術(shù)之壅補，加附子以助陽散寒。

醫(yī)案：陰盛格陽欲脫

張氏子，傷寒四五日，兩脈虛微，神氣昏亂，煩躁不寧，時欲得水，復(fù)置不飲，棄衣而走，勇力倍常，言語狂妄，不避親疏，此陰盛格陽欲脫，外假熱內(nèi)真寒也。欲與理中湯，咸謂火熱有余之證，欲行寒下。曰：豈有大熱證而不引水自救者？況兩脈微弱，明屬陰盛陽微，若不急用溫補，大汗一至，不可為矣。前方加人參至四兩，煎成冷服，一二時許，狂亂頓止，反見寒慄，欲覆重被，再與前藥一劑，神清熱退而安?！独m(xù)名醫(yī)類案》

按：此陰盛陽徵、格陽欲脫之證?！端貑枴吩唬骸爸T躁狂越，皆屬于火?！薄峨y經(jīng)》曰："重陽者狂?！比鐐柮鞔髮嵃l(fā)狂，罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，非力所能，為邪熱至極，必見大便秘結(jié)，舌苔黃燥，脈實大者為是。此雖見煩躁不寧，言語狂妄，不避親疏，棄衣而走，勇力倍常，但渴不飲水，兩脈虛微，乃陰盛于內(nèi)，微陽上格所致。元陽衰微，行將欲脫，故見神昏。方用理中湯加重人參，以大補元氣，回陽固脫，故藥后即戰(zhàn)而勝之，熱退神清而安。

醫(yī)案：假火

一人，身大熱，眼紅出火，口干舌燥，腳浸水中，罵詈不避親疏，服黃連解毒湯一二帖，其病愈甚。診其脈豁大無力，此心之脾胃虛也。其人素有淫欲，心氣耗散，必非寒涼所能制，用白術(shù)、炮姜各一錢，人參三錢，三味煎服，不逾時引被自蓋，戰(zhàn)汗而愈?！渡鼾S遺書》）

按：假火者，內(nèi)虛寒而外見火證也。外陽內(nèi)陰，真寒假熱之證。脈豁大無力，陰衰之為也。周慎齋說：“凡豁大之脈，俱是陽虛。”《瀕湖脈學(xué)》謂“遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空”，虛脈也，必定正氣不足。其人情欲妄動，動則俱能起火，火盛致傷元氣，即丹溪謂“元氣之賊也”。色乃邪陽，邪陽盛則正陽衰，故其證是腎陽大衰，下焦陰盛為本。陽衰陰盛，則龍火起，龍火起則雷火亦隨之。龍雷并起，故游于上而不歸，乃見身大熱，眼紅出火，腳浸水中，罵詈不避親疏等癥。

若初病本元無傷者，竟以涼納之，若病久而本元虛衰者，則當(dāng)補元而導(dǎo)之。實火可瀉，以黃連解毒湯，此則非是，故用之病愈甚。周氏云：“惡熱因非熱，元虛氣自傷，莫教從實治，須用補虛方?！惫蕼匮a其元，火自退卻。用人參大補元氣，安神志，定魂魄；合白術(shù)、炮姜，暖中祛寒，溫而不散，且能收攝浮陽歸根。僅此三味，藥少力專，巧妙之用。不逾時，寒象畢露，正勝邪退，戰(zhàn)汗而解。此甘溫能治火熱之例。

醫(yī)案：外陽內(nèi)陰

牌印將軍完顏公子之小將軍，病傷寒六七日，寒熱間作，腕后有斑三五點，鼻中微血出，醫(yī)以白虎湯、柴胡等藥治之不愈。及余診之，兩手脈沉澀，胸膈間及四肢按執(zhí)之殊無大熱，此因寒也。問其故，因暑熱臥殿角之側(cè)，先傷寒，次大渴，飲冰酪水一大碗，外感者輕，內(nèi)傷者重，外從內(nèi)病，俱為陰也，故先斑衄，后顯內(nèi)陰。寒熱間作，脾亦有之，非往來少陽之寒熱也。與調(diào)中湯，數(shù)服而愈。（《陰證略例·治驗》轉(zhuǎn)引自《中醫(yī)各家學(xué)》）

按：任應(yīng)秋教授已作按語，不必添足。其按云：“飲食冷物，內(nèi)傷脾胃，外現(xiàn)假熱，與李果所說脾胃內(nèi)傷的熱中病，大致略同。所不同者，本案是脾陽傷，而不是脾陽下陷，故不用升、柴，以調(diào)中湯（理中湯加茯苓）溫養(yǎng)脾胃即可。其鑒別內(nèi)寒的關(guān)鍵，在于脈沉澀和胸膈四肢無大熱。否則，脈來弦數(shù)，胸膈四肢捫之烙手矣?！?/p>

醫(yī)案：陰盛格陽

汪石山治一人，年三十余，忽病渴熱，昏悶，面赤，倦怠。汪診之，脈皆浮緩而弱，兩尺尤甚。曰：此病得之色欲，藥宜溫?zé)帷Ｆ淙嗽唬合壬哉\然也。但病熱如此，復(fù)加熱藥，惑矣。汪曰：寒極生熱，此證是也。腎虛寒者，本病也，熱甚者，虛象也。譬如雷火，雨驟而火愈烘，日出火斯無矣。遂以附子理中湯，煎熟冷服。三帖熱渴減半，再服清暑益氣湯，十帖而安?！睹t(yī)類案》）

按：此病得之暑濕，因色欲傷腎，元氣大虛，呈現(xiàn)格陽之變。暑熱傷氣，濕為陰邪，易傷陽氣，更因素日腎元虧虛，因而邪陷，形成腎虛寒盛，火不潛藏，而上飛外越，故見倦怠，兩尺脈無力，口渴，發(fā)熱，面赤之象。元陽虛虧，心腎不足，神無所依而昏悶。汪石山斷為腎虛為本，熱甚為標(biāo)，內(nèi)真寒外假熱。故首當(dāng)其沖，以溫?zé)嶂阶永碇袦?，煎熟冷服，至陽回。旋即轉(zhuǎn)手用清暑益氣湯以清暑益氣、養(yǎng)陰生津，十帖而安。這完全符合“先治其標(biāo)，后治其本”的治療原則。更重要的是，元氣虧虛，格陽欲脫為急，即當(dāng)急回陽氣，陽氣一回，易轍而治，轉(zhuǎn)機在于頃刻，膽識存乎心中，是當(dāng)效法。

醫(yī)案：陰寒下利、格陽于外

李士材治屯院孫瀟湘夫人。下痢四十日，口干發(fā)熱，飲食不進(jìn)，腹中脹悶，完谷不化。尚有謂其邪熱不殺谷者，計服香、連、枳、樸、豆蔻等，三十余劑，絕谷五日，命在須臾。李診之，脈大而數(shù)，按之豁然，詢得腹痛而喜手按，小便清利。此火衰不能生土，內(nèi)真寒而外假熱也。亟煎附子理中湯，冷服一劑而痛止，六劑而熱退食進(jìn)，兼服八味丸，二十余日而安。（《古今醫(yī)案按》

按：太陰下利，脾腎陽虛，而致格陽證。下利四十日，飲食不進(jìn)，腹中脹悶等，此久利而虛也?！秱摗吩疲骸疤幹疄椴。?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！庇衷疲骸白岳豢收撸瑢偬?，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！苯?jīng)曰：下者舉之，虛者補之。用大劑四逆湯，可以一劑而愈，不待再計而決。然醫(yī)用苦寒香燥，傷脾敗胃，致氣陰兩虧，且三十余劑，脾胃虛乏之極可知。相繼出現(xiàn)腹痛喜按，小便清利等癥。曹穎甫云：“久病之人，小便必黃。黃者，陽氣未絕于內(nèi)也。至下焦虛寒，不能制陰寒之水，則腎陽已絕，故不受陽熱蒸化而小便反白，固知久病而小便色白者，皆危證也?！?/p>

此證雖見發(fā)熱、口干，而小便清利；脈大而數(shù)，按之則豁然而空。內(nèi)有真寒，外見假熱，急當(dāng)溫里回陽救脫，遂以人參、附子、干姜大補元氣，回陽救脫，反佐為用，冷服而效。待胃氣稍固，因病久利，藥又誤投，陰陽兩傷之體，故復(fù)以八味丸，陰陽兩補，二十余日而安，其虛衰程度之淺深，不言而喻。

醫(yī)案：陰證似陽

休寧吳文哉傷寒，煩躁面赤，昏亂悶絕，時索冷水。其弟日休乞余決死期，手揚足擲，難以候脈，五六人制之，方得就診，洪大無倫，按之如絲。余曰：浮大沉小，陰證似陽也，與附子理中湯，當(dāng)有生理。日休駭曰：醫(yī)者十輩至，不曰柴胡承氣，則曰竹葉石膏，今反用熱劑，烏敢采？余曰：溫劑猶生，涼劑立斃矣。遂用理中湯加人參四錢、附子二錢，煎成入井冰冷與飲，甫及一時，狂躁定矣。再劑而神爽。（《醫(yī)宗必讀》，轉(zhuǎn)引自《中醫(yī)各家學(xué)說》）

按：此為陰盛格陽重證，陰證似陽?！吨嗅t(yī)各家學(xué)說》按語說："煩躁面赤、昏亂悶絕、時索冷水、揚手?jǐn)S足等一系列的癥狀，都屬有余的證候，原非虛寒證之所應(yīng)有。但從脈象洪大而重按如絲的情況看來，可以測知這是由于陰盛于里、格陽于外的緣故，當(dāng)然無服柴胡、承氣、竹葉、石膏之理。證本屬危候，中梓所以處附子理中湯而重用人參者，是固其欲脫之陽也。所以先入井冰冷而后服者，是防制陰寒格拒，藥不得入，亦即‘熱因寒用’之法也?！?/p>

醫(yī)案：陰盛格陽

芮子玉病傷寒，乃陰盛格陽證。面赤足踡，躁擾不得臥而下利，論者有主寒主溫之不一，愈不能決。呂元膺以紫雪匱理中丸進(jìn)，徐以冰漬甘草干姜湯飲之愈。且告之曰：下利足踡，四逆證也。茍用常法，則上焦之熱彌甚，今以紫雪折之。徐引辛甘以溫里，此熱因寒用也。聞?wù)呓試@服。（《古今醫(yī)案按》）

按：此為陰盛格陽證。呂滄州用理中丸以紫雪丹作衣，前通脈四逆湯案有反佐黃芩者，與冰漬甘草干姜湯之意相同。即《內(nèi)經(jīng)》“熱因寒用"“治寒以熱，涼而行之”者也。然閱各家醫(yī)案，能識此證者夥矣。諸如冰水頓服、入井冰冷為飲云云，皆是防制陰陽格拒，藥不得入而設(shè)。近作《傷寒論臨床研究》白通加豬膽汁湯條下有云：“方中人尿者，今都不用，余驗之，將藥冷服，或再酌加少量寒涼之品，亦可達(dá)到‘熱因寒用’‘甚者從之’之旨?！笨梢越梃b。不過據(jù)余所知，仲景用人尿、豬膽者，除借其性寒反佐，引陽藥直入陰分，使同氣相求而外，尚有扶陽之中益陰增液之功。曹穎甫言：“此即熱藥冷服之意而又加周密者也?！薄秱撌闹v》對此有詳細(xì)論述，大可參閱。

——本段摘自《寒熱真假辨證一百案》

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