茯苓四逆湯組成,主治,方解,醫(yī)案

[方劑組成]茯苓四兩，人參一兩，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二兩，干姜一兩半。

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。

[主治]69條：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！笔呛瓜潞箨庩杻蓚淖C治。

[證侯分析]由于汗下誤施，而使陰陽俱虛，但以陽虛為主。陽虛而神氣浮越，陰虛而陽無所戀，故生煩躁。本條敘證很簡，若以方測證，可有脈沉微、惡寒、肢厥，甚或下利等證。因茯苓四逆湯乃系四逆加人參湯再加茯苓而成，又寓干姜附子湯意。《傷寒論選讀》說：“臨證時應(yīng)綜合分析，不得僅憑煩躁一證而投本方?！?/p>

[方解]本方用四逆湯扶足少陰之陽，用人參、茯苓以扶手少陰之陰，于扶陽中有益陰之效，益陰中有助陽之功。陰陽兩補(bǔ)，則水火既濟(jì)，陰陽相交，而病可愈。本方扶陽兼以救陰，凡陽虛而陰液不續(xù)者，多取此法。

醫(yī)案：大汗亡陽、戴陽

譚長春，男，45歲。患瘧疾，經(jīng)治多日獲愈。曾幾何時，又突發(fā)熱不休，但口不渴，喜擁被臥，神疲不欲動，此為病久正虛之證，治宜溫補(bǔ)。無如醫(yī)者不察脈證虛實(shí)，病情真假，只拘泥于翕翕發(fā)熱而用麻桂妄汗之，遂致漏汗不止。身不厥而外熱愈熾，惟踡臥惡寒，厚被自溫，不欲露手足，聲低息短，神衰色慘，證情嚴(yán)重，病家倉皇無計，由族兄某建議邀吾。至?xí)r，人已不能言，汗猶淋漓，診脈數(shù)大無力，面赤，身壯熱，舌白潤無苔，不渴不嘔，審系陰寒內(nèi)盛陽氣外格，屬諸戴陽一證。治宜回陽抑陰。陽回則陰和，陰陽和則汗斂也。因思《傷寒論》中之通脈四逆湯及茯苓四逆湯，皆回陽剛劑，若以汗多亡陽而論，則通脈四逆又不如茯苓四逆湯回陽止汗之力大，遂用大劑茯苓四逆湯以圖挽回。

茯苓八錢，生附六錢，干姜五錢，野參四錢（另蒸兌），炙草三錢。

煎好，另加童便半杯沖服。

上方實(shí)系通脈四逆，茯苓四逆兩方化裁而合用之。一日進(jìn)藥三帖，午夜發(fā)生煩躁，剎那即止，漸次熱退汗停，按脈漸和有神。次晨口能言一二句，聲音低微，氣不相續(xù)，此時陽氣雖回，氣血猶虛，改進(jìn)十全大補(bǔ)湯（桂枝易肉桂）溫補(bǔ)氣血。后又隨加補(bǔ)骨脂（破故紙）、益智仁、巴戟、杜仲等溫養(yǎng)腎元，服藥半月，病體全復(fù)。（《治驗(yàn)回憶錄》）

按：此案病陰盛格陽，妄汗，遂漏不止。大汗亡陽，陰寒更甚，又添戴陽之證。身熱不休，反喜擁被而臥，正是仲景所說“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”。脈數(shù)、身壯熱，但不嘔、不渴，其病不屬三陽可知。昧者誤為表熱，妄投發(fā)汗，遂漏不止，致大汗亡陽，陰寒更甚，因見一系列內(nèi)寒癥狀，促成陰陽格拒之勢，又添面赤戴陽證。

本證雖漏汗淋漓，惡寒，踡臥而身不倦，外熱愈熾。根據(jù)《傷寒論》“少陰病，……惡寒而踡臥，手足溫者，可治”之病機(jī)，說明本證雖病情嚴(yán)重，但陽氣有可回之機(jī)，及時救治，預(yù)后良好。因而投劑后，從子至寅，少陰經(jīng)氣旺盛之時，陽生而陰消，陽進(jìn)而陰退，其病乃解。因病人為陰虛之體，復(fù)汗后傷陰，故又投十全大補(bǔ)湯加味，溫補(bǔ)氣血為治。主方所以用通脈四逆與茯苓四逆合方化裁而加童便者，也即扶陽兼以救陰，使陰陽相交之宗旨。

醫(yī)案：格陽

軍官寧鄉(xiāng)劉某之父，年六十，先患痰嗽，屢藥屢更，已逾一月。一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微熱，汗如泉溢。星夜延診，脈之沉微，舌苔白而濕滑，即令以姜汁兌開水送下黑錫丹三錢。奈入口不能下咽，乃設(shè)法扶令半坐，分三次灌下。并以吳茱萸研末，醋調(diào)炒熱，敷兩足心，拖住元?dú)狻Ｓ庖粫r，始稍蘇醒，再灌三錢，痰不涌，喘汗頓減。次晨，乃以通脈四逆重加茯苓。越三日，痰大瘳。繼進(jìn)六君加姜、附，調(diào)理十余劑，平復(fù)如初。（《逛園醫(yī)案》轉(zhuǎn)引自《傷寒論譯釋》）

醫(yī)案：傷寒戴陽

戴劉氏，年近五稔，形肥，住西園廟街。

病因：平時氣逆痰多，近日復(fù)感暴寒。

證候：初起發(fā)熱惡寒，舌苔黑潤，口雖渴而飲水不多，越三日氣急痰鳴，頭面嫩紅，神昏不語，手足厥冷，大汗淋漓。

診斷：脈兩寸浮滑而細(xì)，兩尺豁大而空，脈癥合參，此傷寒戴陽證也。寒邪激動水飲，以致水飲泛濫，故痰聲轆轆；陰霾四布，真陽飛越，故面赤汗流，手足如冰；舌黑口渴者，乃真陽式微，如釜底無薪，津液不能升騰之象。病勢至此，一發(fā)千鉤，急救之法，其惟挽正回陽乎。

療法：先用黑錫丹，以鎮(zhèn)其上脫之陽，復(fù)用參、附、芪、術(shù)、炙草以固其表里之衰，更加法半夏、茯苓、生牡蠣化痰收澀以為佐，俟其汗止陽回，手足溫和，再加龜板、鱉甲、生芍、熟地之類以潛之。

處方：黑錫丹五錢（燉）。服五錢即止。

次方：西潞參三錢，附片二錢，炙黃芪三錢，生白術(shù)二錢，法夏二錢，清炙草一錢，茯苓三錢，生牡蠣五錢。每日二劑。

三方：前方加龜板八錢，炙鱉甲五錢，生白芍二錢，熟地四錢。

效果：黑錫丹服下，立刻痰平氣順。一日汗止能言，手足溫和，惟神識未清，自言自笑，遍身瘙癢，此心陽尚未復(fù)原之象。即于前方加炒棗仁二錢、紅棗五枚，越三日，諸證悉退，月余康健如常矣。（全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》轉(zhuǎn)引自《傷寒醫(yī)案選》）。

按：以上格陽、戴陽兩案，均因年事已高，腎元衰微，腎不納氣，濁陰上泛，而病痰喘之證，或遷延不愈，或復(fù)感風(fēng)寒，而形成本病。正如《成方便讀》云：“真陽虛乏者，不特寒從外來，且寒自內(nèi)生，盛則逼陽于上，或遺脫于下，種種變證，莫可枚舉。”

劉某一案，脈沉徵，身微熱，為陰盛于內(nèi)，格陽于外；戴劉氏案，手足厥冷，舌黑口渴，頭面嫩紅，脈兩寸浮滑，而兩尺豁大，為陰盛于下，格陽于上。兩案均見喘急痰涌，汗出淋漓，神昏不語，有氣窒陽脫之險，故皆先用黑錫丹，以固鎮(zhèn)欲脫之陽。

前案還用了吳茱萸末敷足心，以引陽下行，是急則治標(biāo)之法。待痰不涌，喘汗減，再進(jìn)通脈四逆湯，散陰通陽，所謂“陽光當(dāng)空則陰云自散”。終以六君加姜、附，調(diào)攝脾胃之陽而愈。

后案，復(fù)用四君子湯加附子、黃芪，退陰回陽，固其表里之衰；佐夏、苓、牡蠣，滌飲化氣，招陽歸陰，可借以平陽秘陰。俟其汗止陽回，再以龜、甲、芍、地滋陰以潛之。

方中所用黑錫丹，并非醫(yī)門黑錫丹，乃系《和劑局方》中所用之黑錫丹，由12味藥組成。功能溫腎陽，散陰寒，降逆氣，定虛喘，乃瀉降鎮(zhèn)攝救急之劑，非久病緩治之方。一般只能服二三次，不能持續(xù)服用，多服久服，恐有鉛中毒之險。

——本段摘自《寒熱真假辨證一百案》

四逆湯的功效與作用

①少陰病《南雅堂醫(yī)案》：
少陰為病，內(nèi)寒外熱，腹痛下利清谷，四肢厥冷，惡寒不渴，擬用四逆湯主治。附子1枚（生用）、干姜1錢5分、炙甘草3錢?！秱搮R要分析》：蘇某妻，30余歲。月經(jīng)期間不慎沖水，夜間或發(fā)寒戰(zhàn)，繼即沉沉而睡，人事不省，脈微細(xì)欲絕，手足厥逆。當(dāng)即刺人中、十宣出血，一度蘇醒，但不久仍呼呼入睡。此乃陰寒太盛，陽氣大衰，氣血凝滯之故，擬大劑四逆湯：炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，分4次溫服，每半小時灌服1次，此為重藥緩服辦法，如1劑頓服，恐有“脈暴擊”之變。服全劑未完，四肢轉(zhuǎn)溫，脈回，清醒如初。
②虛寒下利：
《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》（續(xù)編）：強(qiáng)陸氏，年甘余歲，因夏秋伏陰在內(nèi)，復(fù)納涼食冷，致寒熱傷脾而致腹痛下痢，經(jīng)旬不愈，有時痛欲汗出，惡寒拘急，四肢厥冷，脈微弦而遲，此寒傷三陰，宜遵仲師溫臟散寒法，以四逆湯加味。淡附子1錢、炮姜6分、清炒甘草6分、桂枝6分，1服即效，2服痊愈。對癥發(fā)藥，雖僅數(shù)味，功效立見，用藥如用兵，貴精不貴多，信然。
《浙江中醫(yī)》（1964；8：14）：徐某某，男，7個月。1963年8月7日初診。因母乳不足，每日喂米糊3次，兩月前喂米糊過飽，腹脹吐瀉，發(fā)高燒。西醫(yī)治療后，熱退，腹瀉晝夜達(dá)10多次，繼續(xù)服用西藥6天無效，改中醫(yī)治療8天，腹瀉減至每日4-5次，因小兒服藥不便而停藥。兩天前因受涼腹瀉加重，每日7-8次，糞稀薄如蛋花湯，精神萎靡，夜間啼哭不寧，來門診治療。當(dāng)時舌苔白而少津，四肢逆冷。斷為脾腎虛寒，邪熱留連胃腸。予以本方煎劑（先將制附子1.5g、干姜、甘草各9g，加水350ml，微火煎至150ml，再加入黃連9g，仍用微火煎至80ml，過濾后，加入糖適量，煮沸后備用），每次8ml，4小時1次。次日復(fù)診：精神好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減至4-5次，四肢已溫，續(xù)服3天而愈?；純焊忻皝硭委煟瑩?jù)家長告知：前次腹瀉愈后，迄今未患過泄瀉。
③心肌梗塞：
《傷寒論湯證論治》：趙某某，男，58歲，農(nóng)民。胸悶氣短年余，服冠心蘇合丸可緩解。突然心痛難忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不濃，舌質(zhì)淡，脈微欲絕。西醫(yī)診為急性心肌梗塞伴休克，中醫(yī)診為少陰病，當(dāng)即針人中、內(nèi)關(guān)，神漸有爽。急以回陽救逆：制附子18g，干姜10g，炙甘草25g，肉桂3g，急煎，冷服。良久，四肢漸溫，冷汗消，面色已復(fù)常態(tài)，口語已利，脈復(fù)漸有神。
《天津醫(yī)藥通訊》（1972；11：1）：在治療的105例急性心肌梗塞患者中，有23例并發(fā)休克，經(jīng)治無一例死亡。其中亡陽型用四逆湯治療。認(rèn)為本方有升壓、強(qiáng)心作用，如與生脈散等合用，可解決較長時間用升壓藥以后停藥血壓下降的問題。
④休克：
《中醫(yī)資料選編》（四川省軍區(qū)后勤部）：李某某，女，69歲。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脫水而住院。神志清，顏面蒼白，肺部有濕性羅音，心率92次/分，血壓80/50毫米汞柱。經(jīng)靜脈注射四逆注射液2ml，2分鐘后上升至90/60毫米汞柱。20分鐘后血壓上升至100/60毫米汞柱。6小時后血壓仍維持在90/50毫米汞柱，并持續(xù)2-3小時。在升壓同時心跳強(qiáng)有力。
《上海中醫(yī)藥雜志》（1960；1：14）：搶救麻疹嚴(yán)重病例136例，均屬重、逆、險、兇、危、弱之證，西醫(yī)屬于感染性休克，用本方治療后，僅死亡7例，大大提高了治愈率。
⑤胃下垂：《云南醫(yī)學(xué)雜志》（1964；3：44）：用本方加減，治療胃下垂7例，服藥日數(shù)從14-43日不等，患者腹痛、腹脹、暖氣等主要癥狀均顯著減輕或消失，腹部壓痛及調(diào)線所見之胃張力和胃大彎位置亦有部分改善。加減法：腹痛，加肉桂、樟木子、吳茱萸；腹脹，加枳實(shí)、木香、厚樸；噯氣，加山楂、麥芽；惡心，加砂仁，法半夏。

2021.1月9日，通脈四逆湯、四逆散、豬苓湯(傷寒慢慢教，第11期108頁)

一、通脈四逆湯

1.治療:戴陽(體內(nèi)陰氣太重，陽氣浮于表面)；治心腎衰竭的方子

2.主證：臉色發(fā)紅，下利清谷(四逆湯證)，里寒外熱(表現(xiàn)癥狀：手足厥逆，脈微欲絕，幾乎把不到脈，或者是陽虛到極點(diǎn)，脈代償性跳的很快，超過120至130下，為脫陽；身反不惡寒或腹痛或干嘔或喉嚨痛或利止脈不出

3.方劑：甘草2? 附子大一枚? ? 干姜3? 人參2

臉色發(fā)紅：加九根蔥白

腹中痛：去蔥加芍藥

嘔吐：加生姜2(去水毒)，加白米一把

咽喉痛：去芍藥加桔梗

利止脈不出：加人參2

4.臨床

1)溫下：體寒到極點(diǎn)，大小便不通；或關(guān)格，吃不進(jìn)，拉不出

2)臟結(jié)：內(nèi)臟寒列揪在一起，可用天雄或?yàn)躅^代替附子

3)寒而失聲

4)亡陽而煩躁，茯苓四逆湯

二、四逆散（肝氣郁結(jié)造成的手腳冰冷）

1.方劑

炙甘草，枳實(shí)，柴胡，芍藥（宋本）

炙甘草2兩，附子大一枚，干姜一兩半，人參二兩（桂本）

咳嗽去人參加五味子干姜

心悸加桂枝，補(bǔ)心陽

夏利加干姜

小便不利加茯苓

泄利下重加薤白，薤白煮水吞四逆散

2.臨床

1)治療肝氣郁結(jié)造成的陽痿性冷感

2)治手汗，宋本四逆散，加桂枝、牡蠣殼

三、薤白的藥性

1)辛滑通陽：清肚子里的濁痰

1兩薤白，2兩白米煮粥治老人大便不順

2)開肺：瓜蔞、薤白湯治鼻子流黃膿

3)金瘡瘡?。褐胃鞣N化膿的瘡，薤搗爛加淘鹽

四、豬苓湯

1.排尿問題:水熱互結(jié)，心陰虛的火氣過小腸，傳到膀胱，引起尿道發(fā)炎

2.水循環(huán)問題（三焦水道）:癥狀:上交咳嗽，肺里有積水，中焦嘔吐，胃里有積水；下焦下利

3.心煩不得眠，治失眠

4.小便帶血或者尿很黃，下部發(fā)炎，治療尿道炎

神農(nóng)本草經(jīng)之茯苓

《神農(nóng)本草經(jīng)》味甘，平。主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑，延年。《本草經(jīng)集注》陶弘景味甘，平，無毒。主治胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，止口焦舌干，利小便。止消渴唾，大腹淋瀝，膈中痰水，水腫淋結(jié)，開胸腑，調(diào)臟氣，伐腎邪，長陰，益氣力，保神守中。久服安魂魄，養(yǎng)神，不饑，延年。茯苓是我們利水利小便最好的藥。經(jīng)方里面很多地方都有用茯苓。一般來說這個利尿劑的話，一般口渴了你還利尿，不是口更渴?你錯了，這個茯苓不但利尿還生津止渴。中藥就是這樣子哈，一般皮是黑的，黑白相間的，它不但利尿還補(bǔ)腎，所以，還有滋補(bǔ)的功能。因?yàn)樗诮股喔砂?，能夠利小便，安魂養(yǎng)神。一般來說我們遇到水腫，這個水腫不管是下半身積水還是肚子鼓脹的腹水，身上的積水都會想到用茯苓。因?yàn)檐蜍呤歉实瓭B利，別錄治消渴，好睡。消渴的意思是喝一碗水就小便一杯，擋住，消渴，用茯苓用得最多，糖尿病病人口渴的時候我們用茯苓，心動悸的時候我們用茯苓，因?yàn)樗抢?。甄?quán)，開胃止嘔，我們的苓桂術(shù)甘湯?！侗静萁?jīng)解》葉天士氣平，味甘，無毒。主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。茯苓氣平，稟天秋降之金氣，入手太陰肺經(jīng)；味甘無毒，得地中正之土味，入足太陰脾經(jīng)；氣平味和，降中有升，陰也。胸者肺之分也，脅者肝之分也，肝主升而肺主降，肺金不足則氣不降，肝木有余則氣上逆，逆于肝肺之分，故在胸脅間也；茯苓入肺，氣平則降，味甘可以緩肝，所以主之。脾為土，肺為金，脾肺上下相交，則五臟皆和，位一身之天地矣，若脾肺失中和之德，則憂恚驚邪恐悸，七情乖戾于胸，發(fā)不中節(jié)而為?。卉蜍呶陡屎推?，氣平和肺，脾肺和平，七情調(diào)矣，心下脾之分也，濕熱在脾則結(jié)痛，濕熱不除，則流入太陽而發(fā)寒熱，郁于太陰而煩滿，濕乘肺金而咳逆；茯苓甘平淡滲，所以能燥脾伐水清金，治以上諸癥也。人身水道不通，則火無制，而口焦舌干矣；茯苓入肺，以通水道，下輸膀胱，則火有去路，故止口舌干焦。水道通，所以又利小便也。肝者魂之居也，而隨魂往來者神也。久服茯苓，則肺清肅，故肝木和平，而魂神安養(yǎng)也。不饑延年者，脾為后天之本，肺為元?dú)庵?，脾健則不饑，氣足則延年也。好古:泄膀胱熱，益脾胃，腎積奔豚，藥征主悸，治悸，肉矚筋惕...假如沒事怎么肌肉跳來跳去，眼皮這邊跳來跳去，相面說的是左右上下跳福跳禍啊什么的，眼皮不斷跳，受不了啊，茯苓!皮下有積水就是茯苓，肉跳動。它能夠最重要的就是補(bǔ)脾生津化痰利水，所有痰飲的病，痰飲，光是一個痰就牽扯到咳嗽，利水排水止咳。那處方我們可以看輕重，如果說開三錢，重癥的，比較小的兩錢，更小的可以開一錢。體格大的積水的你用一兩都沒有關(guān)系，二兩三兩用上去，你知道你要把尿利出來。所以可以大劑的使用。凡病人腎虛，小水自利或不禁都少用。吳克潛茯苓能行氣和緩利水不傷正氣，所以我們要找一些排水的藥而不傷正氣，像著名的方有茯苓半夏湯啊這種能治胃虛弱，茯苓四逆湯。唐容川木之氣因人殊途，因?yàn)樗盟赡韭?，松樹的木，在土下面所以能化氣行水。所以?dāng)脾臟出問題的時候我們會用到茯苓，因此我們在治療肝病肝癌肝硬化，還有脾臟胰臟有問題我們茯苓會用到很多，還有腎，腎臟小便排不出來都會使用到茯苓。

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