通脈四逆加豬膽湯組成,主治,方解,醫(yī)案

[方劑組成]甘草二兩（炙），干姜三兩（強人可四兩），附子大者一枚（生，去皮，破八片），豬膽汁半合。

上四味，以水三升，煮取一升二合，去淬，內(nèi)豬膽汁，分溫再服，其脈即來。無豬膽，以羊膽代之。

[主治]390條：“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯主之。”是陰盛格陽、陽亡陰竭的證治。

[證侯分析]本條是吐利厥逆而致陽亡陰竭的危候?！秱撨x讀》指出：“其證因陽衰陰盛，而致吐利頻作，陰液大量喪失，則不僅亡陽而且陰液涸竭，使之無物可吐，無物可下，故吐利俱停，此與陽復欲愈，有著嚴格的區(qū)別。陽亡液竭而吐利俱止，更見汗出而厥，其證最屬危篤，陰陽離決之勢堪虞。四肢拘急不解，脈微欲絕，俱是陽亡液竭的反映?！辈≈寥绱耍鐔斡猛}四逆湯，則達不到既扶陽而又滋陰的目的，于是用通脈四逆加豬膽湯治之。

[方解]本方即通脈四逆湯加豬膽汁而成。以通脈四逆湯速破在內(nèi)之陰寒，而回欲脫之陽氣，加豬膽汁益陰和陽而兼降逆之能。

醫(yī)案：陰盛格陽、霍亂

蔡阿新，霍亂，腹痛水泄如米湯，嘔吐清水，食不得入，呃逆，四肢厥冷，手指白胖，汗泄淋漓，旋即目陷肌削，氣急失音，咽痛口渴，面赤煩躁，欲坐臥泥水中，舌苔灰白黏滑，脈沉微。顧振呼急投通脈四逆湯（用生附子）加豬膽汁，服后煩躁漸定，四肢漸溫，汗收呃止，咽痛緩，面赤退，脈漸出。但未及半時，脈又雙伏，煩躁復作，乃于原方加人參，速煎冷服，并于臍部貼回陽膏后，病始漸愈。（《全國名醫(yī)驗案類編》）

按：此為寒霍亂，而見陰盛格陽證?！皣I吐而利”，仲景說“此名霍亂"。《素問》曰：“太陰所至，為中滿霍亂吐下。"《靈樞》曰："清氣在陰，濁氣在陽，……清濁相干……亂于腸胃，則為霍亂?！庇梢蚩梢?，該病主癥是嘔吐、下瀉，病位在于腸胃，病機主要是“上下混亂，清濁相干"，故可見食不得入、嘔逆等胃腸癥狀；由于吐利而招致中陽失守，衛(wèi)陽不固，而汗出淋漓，乃亡陽之征；陰寒內(nèi)盛，陽氣式微，則不能達于四末，而見四肢厥冷。陽不足便是寒霍亂，可用四逆輩治之。

因其病來勢兇猛，吐利汗出，旋即出現(xiàn)目陷肌削、氣急失音、亡陽失液之象。然本案之注意點應是：四肢厥冷，脈已沉微，陰寒盛極，反見咽痛、口渴、面赤、煩躁、格陽之象。訴其產(chǎn)生之由，乃是吐瀉津液受損太甚之時，汗出亡陽，元陽大虛，陰陽氣血不相順接貫通，故生格拒。因此，對于這種陽氣陰津俱竭的危證，若單用四逆湯回陽救逆，恐難負重，急取通脈四逆湯收復其陽，以急攻陰寒之邪外出，更加豬膽汁于扶陽之中，沃陰增液。豬膽汁乃有情之物，直可益陰補液，庶幾將絕之陰，不致為陽藥所劫奪。

雖然如此，然服藥后，迎得陰陽相交，一時相續(xù)，終因真陽衰竭，陰液大傷，藥效不續(xù)，而復現(xiàn)脈伏煩躁、格拒不入之象，仍用原方加人參，補陽氣，生陰津，增強藥效。速煎冷服，反佐以誘導之，即《內(nèi)經(jīng)》“熱因寒用”之旨。臍部貼回陽膏者，也是拖住元氣之意。

——本段摘自《寒熱真假辨證一百案》

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