老年肥胖非常苦惱,有什么減肥方法

一、老年肥胖的減肥方法

（1）行為療法：應(yīng)逐步推廣。除由內(nèi)科醫(yī)生、心理學(xué)家、營養(yǎng)醫(yī)師和護(hù)士組成指導(dǎo)小組外，還應(yīng)取得家庭配合，指導(dǎo)病人制訂計(jì)劃，改變進(jìn)食行為，并定期檢查執(zhí)行計(jì)劃的效果。除計(jì)劃吃什么、吃多少外，還應(yīng)注意進(jìn)食方式和環(huán)境，例如增加咀嚼次數(shù)，減慢進(jìn)食速度，避免進(jìn)食時邊看電視或邊聽廣播，并在疲乏、厭煩、抑郁期間進(jìn)食時應(yīng)克服沖動。

（2）飲食療法：合理的飲食是防治老年肥胖癥的重要措施之一，以往由于許多患者將飲食療法誤以為“嚴(yán)格控制主食、放寬副食”，而長期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食，結(jié)果導(dǎo)致病人難以達(dá)到控制體重的目的，甚至由于高蛋白、高脂肪飲食引起或加重高脂蛋白血癥、增加胰島素抵抗，促進(jìn)或加重動脈粥樣硬化、高血壓、腎病等血管并發(fā)癥。而飲食控制過嚴(yán)，膳食結(jié)構(gòu)不合理，各種營養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，患者長期處于半饑餓狀態(tài)。結(jié)果造成營養(yǎng)不良，甚至發(fā)生饑餓性酮癥，周圍神經(jīng)病變等。因此，營養(yǎng)過?；颉梆囸I療法”對老年肥胖癥都是不利的。必須加強(qiáng)對老年肥胖患者及危險人群的飲食管理與指導(dǎo)，提高病人的主動參與意識，避免盲目追求西方式的生活方式，糾正錯誤的營養(yǎng)觀念及某些模糊認(rèn)識。堅(jiān)持老年肥胖患者的營養(yǎng)飲食治療基本原則：①保證各種營養(yǎng)素的平衡和代謝的需要，既要使老年肥胖者獲得正常人的生活待遇，又要保持正?；驑?biāo)準(zhǔn)體重，維持健康和正常工作。②根據(jù)患者的肥胖程度及勞動強(qiáng)度確定總熱量，肥胖或超重者以低熱量飲食（1000～1400kCal/d，合4182～5854kJ/d）為宜，并主張總熱量的限制要逐漸進(jìn)行，體重降低不宜過快過猛，否則患者難以忍受與堅(jiān)持。③飲食結(jié)構(gòu)的合理搭配：在確定總熱量后，對三大營養(yǎng)成分（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪）及纖維素進(jìn)行合理的搭配，目前WHO主張，在總熱量限制的前提下，適當(dāng)放寬碳水化合物的比例，飲食中碳水化合物可占總熱量的55%～65%，主要選擇復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物，如豆類、小麥、大米、根莖類、及硬果類等。并提倡高纖維素飲食。這些高纖維素雖屬多糖類食品，但產(chǎn)生熱量很低，對胰島素的分泌幾乎無作用，高纖維素飲食可通過延緩和減少葡萄糖在腸道的吸收，緩解和減輕胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，同時降低血脂及減肥。高纖維食品包括：谷物類（稻米、蕎麥、燕麥、玉米、新鮮水果等）、豆類、海藻類、綠色蔬菜、南瓜等。WHO推薦的總膳食纖維攝入量為27～40g/d，其中可溶性纖維素為22～32g/d。目前認(rèn)為，飲食中蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的15%以下，而美國ADA則提倡肥胖者蛋白質(zhì)攝入量為每天0.8g/kg體重，應(yīng)適當(dāng)選擇高含必需氨基酸和質(zhì)量較高的動物蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、無皮雞肉、牛奶、低脂奶酪、酸乳酪、堅(jiān)果等。肥胖尤其伴有糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化或冠心病者、脂肪攝入應(yīng)控制在總熱量的25%～30%，其中飽和脂肪酸（如豬油、羊油、牛油、乳油等）不宜超過1/3，以下飽和脂肪酸與多鏈不飽和酸的平衡。老年肥胖患者不論有無糖尿病或高血壓都要限制飲酒，并控制鹽的攝入量。如合并高血壓，每天食鹽攝入量應(yīng)少于3～6g?？傊夏攴逝只颊叩娘嬍潮仨氉⒁鉅I養(yǎng)平衡，飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)多樣化，以植物性食品為主，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)，嚴(yán)格限制脂肪，酒類及含糖飲料，提高纖維素飲食，降低食鹽攝入量。

（3）運(yùn)動療法：運(yùn)動也是肥胖患者的重要措施之一。長期堅(jiān)持適量運(yùn)動，可增加脂肪細(xì)胞酶的活性，加速脂肪分解，具有良好的減肥作用，同時還可增加胰島素受體數(shù)目，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，對肥胖合并2型糖尿病或高脂血癥的患者有助于降低血糖、糾正脂代謝紊亂，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

運(yùn)動療法適應(yīng)于所有單純老年性肥胖患者。運(yùn)動形式因人而異，個體差異很大。必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、個人生活或運(yùn)動習(xí)慣、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景等不同而酌情選擇。如快步行走、太極拳、體操、爬樓梯、平道自行車以及輕微的家務(wù)勞動等低強(qiáng)度的運(yùn)動適應(yīng)于年齡大、體質(zhì)較差的患者。慢跑、擦地板、登山、各種球類及較重的體力勞動等中度強(qiáng)度的運(yùn)動則適應(yīng)于年齡較輕、體質(zhì)較好的患者。

運(yùn)動量是運(yùn)動方案的核心，運(yùn)動量的大小取決于運(yùn)動強(qiáng)度和時間，在擬定和實(shí)施運(yùn)動計(jì)劃的過程中，必須遵循個體化差異、肥胖程度，由輕到重循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。應(yīng)先從低強(qiáng)度運(yùn)動（最大耗氧量＜40%）開始，運(yùn)動時間為5～10min，當(dāng)病人自我感覺良好并能持續(xù)適應(yīng)運(yùn)動的情況下，可逐漸進(jìn)入中等強(qiáng)度的運(yùn)動（最大耗氧量50%～60%）20～30min，長期堅(jiān)持1次/d。體重系數(shù)（BMI）30或中、重度肥胖者，可進(jìn)行中等甚至高強(qiáng)度（最大耗氧量60%～80%）的運(yùn)動，每周運(yùn)動熱量消耗至少900kCal其減肥作用最好，在整個運(yùn)動過程中及運(yùn)動后要重視病人的自我感覺，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重呼吸費(fèi)力或胸前壓迫感，頭暈、眼花、出大汗、面色蒼白等現(xiàn)象或不能耐受運(yùn)動者應(yīng)立即停止運(yùn)動。

對有文化或訓(xùn)練有素的肥胖患者，應(yīng)進(jìn)行必要的運(yùn)動知識教育，幫助病人學(xué)會計(jì)數(shù)運(yùn)動前及運(yùn)動中的脈率（心率），尤其要記錄靜息脈率（晨間起床前安定狀態(tài)下的心率），以及運(yùn)動中的最快脈率。并指導(dǎo)病人掌握運(yùn)動強(qiáng)度的簡便計(jì)算方法，例如，中等強(qiáng)度的運(yùn)動，其最大耗氧為50%，可按下列公式計(jì)算：0.5×（最大脈率－靜息脈率）＋靜息脈率＝中等強(qiáng)度的脈率數(shù)。當(dāng)運(yùn)動中最大心率不明時，也可根據(jù)220－病人年齡＝運(yùn)動中最大脈率 掐算。當(dāng)然此種粗略的計(jì)算方法不如直接測量運(yùn)動中實(shí)際最大心率準(zhǔn)確。因此，最大脈率應(yīng)盡量從病人運(yùn)動中獲得。

（4）藥物療法：單純肥胖甚至伴有胰島素抵抗或糖耐量異常者，長期堅(jiān)持飲食及運(yùn)動治療，可有效的控制患者的體重，降低胰島素抵抗，改善或部分逆轉(zhuǎn)耐量異常。一般不主張應(yīng)用減肥藥物，而且目前社會上廣為宣傳的非處方用藥，所謂“祖?zhèn)髅胤健鄙踔林形魉幓祀s制劑。成分復(fù)雜，并非經(jīng)過嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)研究與科學(xué)論證，而標(biāo)新立異的投放市場，其療效短暫或無效，甚至發(fā)生眾多嚴(yán)重的毒副作用。因此，對于肥胖病人經(jīng)合理的飲食、運(yùn)動治療未能達(dá)到滿意控制者，可考慮選擇藥物輔助治療。藥物治療只能作為膳食控制與運(yùn)動治療肥胖的輔助手段，在下列情況時可加用藥物治療：①饑餓感明顯或食欲亢進(jìn)導(dǎo)致增重；②有糖耐量減低，血脂異常和高血壓；③有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，阻塞性睡眠呼吸暫停等并發(fā)癥。

二、老年肥胖的飲食保健

合理的飲食是防治老年肥胖癥的重要措施之一，以往由于許多患者將飲食療法誤以為“嚴(yán)格控制主食、放寬副食”，而長期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食，結(jié)果導(dǎo)致病人難以達(dá)到控制體重的目的，甚至由于高蛋白、高脂肪飲食引起或加重高脂蛋白血癥、增加胰島素抵抗，促進(jìn)或加重動脈粥樣硬化、高血壓、腎病等血管并發(fā)癥。

而飲食控制過嚴(yán)，膳食結(jié)構(gòu)不合理，各種營養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，患者長期處于半饑餓狀態(tài)。結(jié)果造成營養(yǎng)不良，甚至發(fā)生饑餓性酮癥，周圍神經(jīng)病變等。因此，營養(yǎng)過?；颉梆囸I療法”對老年肥胖癥都是不利的。必須加強(qiáng)對老年肥胖患者及危險人群的飲食管理與指導(dǎo)，提高病人的主動參與意識，避免盲目追求西方式的生活方式，糾正錯誤的營養(yǎng)觀念及某些模糊認(rèn)識。

堅(jiān)持老年肥胖患者的營養(yǎng)飲食治療基本原則：

①保證各種營養(yǎng)素的平衡和代謝的需要，既要使老年肥胖者獲得正常人的生活待遇，又要保持正?；驑?biāo)準(zhǔn)體重，維持健康和正常工作。

②根據(jù)患者的肥胖程度及勞動強(qiáng)度確定總熱量，肥胖或超重者以低熱量飲食（1000～1400kCal/d，合4182～5854kJ/d）為宜，并主張總熱量的限制要逐漸進(jìn)行，體重降低不宜過快過猛，否則患者難以忍受與堅(jiān)持。

③飲食結(jié)構(gòu)的合理搭配：在確定總熱量后，對三大營養(yǎng)成分（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪）及纖維素進(jìn)行合理的搭配，目前WHO主張，在總熱量限制的前提下，適當(dāng)放寬碳水化合物的比例，飲食中碳水化合物可占總熱量的55%～65%，主要選擇復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物，如豆類、小麥、大米、根莖類、及硬果類等。并提倡高纖維素飲食。這些高纖維素雖屬多糖類食品，但產(chǎn)生熱量很低，對胰島素的分泌幾乎無作用，高纖維素飲食可通過延緩和減少葡萄糖在腸道的吸收，緩解和減輕胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，同時降低血脂及減肥。

高纖維食品包括：谷物類（稻米、蕎麥、燕麥、玉米、新鮮水果等）、豆類、海藻類、綠色蔬菜、南瓜等。WHO推薦的總膳食纖維攝入量為27～40g/d，其中可溶性纖維素為22～32g/d。目前認(rèn)為，飲食中蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的15%以下，而美國ADA則提倡肥胖者蛋白質(zhì)攝入量為每天0.8g/kg體重，應(yīng)適當(dāng)選擇高含必需氨基酸和質(zhì)量較高的動物蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、無皮雞肉、牛奶、低脂奶酪、酸乳酪、堅(jiān)果等。

肥胖尤其伴有糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化或冠心病者、脂肪攝入應(yīng)控制在總熱量的25%～30%，其中飽和脂肪酸（如豬油、羊油、牛油、乳油等）不宜超過1/3，以下飽和脂肪酸與多鏈不飽和酸的平衡。

老年肥胖患者不論有無糖尿病或高血壓都要限制飲酒，并控制鹽的攝入量。如合并高血壓，每天食鹽攝入量應(yīng)少于3～6g。

總之老年肥胖患者的飲食必須注意營養(yǎng)平衡，飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)多樣化，以植物性食品為主，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)，嚴(yán)格限制脂肪，酒類及含糖飲料，提高纖維素飲食，降低食鹽攝入量。

三、老年肥胖的預(yù)防護(hù)理

1.三級預(yù)防對老年肥胖癥的重要性

（1）一級預(yù)防：又稱普遍性預(yù)防（Universal Prevention），是針對人口總體的措施，應(yīng)以穩(wěn)定肥胖水平并最終減少肥胖發(fā)生率，從而降低肥胖患病率。通過改善膳食結(jié)構(gòu)和提倡適當(dāng)體力活動，以及減少吸煙和飲酒等來改變生活方式。最終減少肥胖相關(guān)疾病，達(dá)到普遍性預(yù)防的目的。

（2） 二級預(yù)防：又稱選擇性預(yù)防（Selective Prevention），目的在于對肥胖高危人群進(jìn)行教育，以便使他們能和危險因素作有力的斗爭。這些危險因素可能來自遺傳，使他們成為肥胖的易患人群。新加坡對兒童采取這種預(yù)防措施后已經(jīng)使肥胖的患病率從15%減少到12.5%。

（3）三級預(yù)防：又稱針對性預(yù)防（Targeted prevention），是針對已經(jīng)超重或者有肥胖生物學(xué)指標(biāo)，但仍不屬于肥胖的個體中進(jìn)行，目的在于預(yù)防體重的增加，以及降低體重相關(guān)疾病的患病率。已經(jīng)存在體重相關(guān)疾病，或有心血管疾病，以及2型糖尿病等肥胖相關(guān)疾病高危因素的個體應(yīng)成為主要對象。

2.危險因素及干預(yù)措施研究表明飲食結(jié)構(gòu)由傳統(tǒng)的高碳水化合物、高纖維飲食向高熱量、高脂肪飲食轉(zhuǎn)化是老年肥胖的重要環(huán)境因素之一。

胰島素抵抗（IR）被認(rèn)為是IGT和糖尿病、高血脂、高血壓、肥胖的發(fā)病基礎(chǔ)。研究表明脂肪過量儲存（肥胖）或攝入過多均與胰島素抵抗（IR）有關(guān)，而且脂肪中不同脂肪酸成分對IR有不同影響。脂肪酸分類是根據(jù)其碳?xì)滏溨须p鍵的有無和多少。分為不含雙鍵的飽和脂肪酸（SFA），含1個雙鍵的單不飽和脂肪酸（MUFA）和含多個雙鍵的多不飽和脂肪酸（PUFA）；多不飽和脂肪酸（PUFA）又根據(jù)最靠近ω碳原子雙鍵的位置分為ω-3、ω-6等系列脂肪酸。所謂ω-3系列就是從ω碳原子數(shù)等三位上存在有雙鍵的多不飽和脂肪酸（PUFA）。

飲食中飽和脂肪酸（SFA）主要存在于動物脂肪、肉類中，植物油中含量極少。單不飽和脂肪酸（MUFA）主要成分為油酸，主要存在于橄欖油中（84%），其次為花生油（56%）、玉米油（49%）、動物油（30%）等。ω-6系列多不飽和脂肪酸（PUFA）富含于植物油中，主要成分為亞油酸和由之轉(zhuǎn)化而來的花生四烯酸（AA）。ω-3系列多不飽和脂肪酸（PUFA）主要成分為20碳5烯酸（EPA）、22碳6烯酸（DHA），主要來源于深海魚類。流行病學(xué)研究，來自美國San Luis Vallev糖尿病研究和荷蘭慢性疾病風(fēng)險因素研究均發(fā)現(xiàn)飽和脂肪酸攝入獨(dú)立于脂肪、體重系數(shù)（BMI）與空腹胰島素水平（胰島素抵抗的一個標(biāo)志）正相關(guān)，而多不飽和脂肪酸（PUFA）攝入與空腹血胰島素水平不相關(guān)或負(fù)相關(guān)。提示飽和脂肪酸（SFA）攝入過多與高胰島素血癥、胰島素抵抗（IR）有關(guān)。所以，限制飲食中的飽和脂肪酸對預(yù)防肥胖至關(guān)重要。體力活動少是誘發(fā)肥胖的重要環(huán)境因素。體力活力對胰島素敏感性，特別是對骨骼肌胰島素敏感性的影響已為眾多的臨床及實(shí)驗(yàn)室，以及體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。體力活動少，靜坐、少動的生活方式伴發(fā)全身胰島素抵抗，而胰島素抵抗是肥胖的基礎(chǔ)。反之，體力活動，無論短期或持久性者均可增加胰島素敏感性，改善肌、脂及肝胰島素抵抗，運(yùn)動的益處除減肥作用外，尚可以增加全身耗氧量，增加骨骼的血流量，增加葡萄糖的氧化，提高脂肪分解酶，特別是肝脂肪酶活性，提高HPL3C亞組分，降低TG，降低血壓。

吸煙是導(dǎo)致胰島素抵抗的獨(dú)立危險因素。雖然吸煙可以引起體重降低，導(dǎo)致體重系數(shù)（BMI）減少，但由于長期吸煙可造成脂肪重新分布，腰圍及腰臀比（WHR）增加，造成腹內(nèi)脂肪聚集，形成腹型肥胖。干預(yù)措施包括：①對尚未吸煙者應(yīng)防止其吸煙。②吸煙者停止吸煙，可采用藥物戒煙，即采用口、皮或經(jīng)鼻的煙堿替代治療。建立有效的戒煙保障體系。NHANESI研究發(fā)現(xiàn)停止吸煙后，吸煙者體重平均增加6～10磅（1磅＝0.4536kg），體重增加可能對戒煙起負(fù)效應(yīng)。但研究表明繼續(xù)吸煙的危害性遠(yuǎn)勝于戒煙后體重增加的危險性。

四、老年肥胖的疾病診斷

肥胖癥從病因角度分為單純性肥胖與繼發(fā)性肥胖。單純性肥胖不是一種內(nèi)分泌疾病，但有許多內(nèi)分泌激素的變化，因此與某些內(nèi)分泌疾病有許多相似之處，鑒別診斷有時比較困難。

1.庫欣綜合征呈向心性肥胖，肥胖程度一般不超過中度，皮膚紫紋常見，女性患者可有小胡須、痤瘡等男性化表現(xiàn)。常有脊椎骨質(zhì)疏松、尿鈣增高。血漿皮質(zhì)醇增高，且晝夜變化節(jié)律消失，如為腎上腺皮質(zhì)腫瘤，地塞米松試驗(yàn)可不被抑制。

2.甲狀腺機(jī)能低下（簡稱甲低或甲減）甲低體重增加是因黏液性水腫引起，不是真正肥胖?；颊弑砬榈?，皮膚干燥無汗，頭發(fā)、眉毛（尤其外1/3）脫落，甲狀腺激素（T3、T4）水平降低，促甲狀腺激素（TSH）升高，甲狀腺吸131I率降低等均有助于與肥胖癥鑒別。

3.下丘腦綜合征下丘腦有兩種調(diào)節(jié)攝食活動的神經(jīng)核：腹外側(cè)核為饑餓中心，腹內(nèi)側(cè)核為飽滿中心，這兩個中心受高級神經(jīng)的調(diào)節(jié)，精神緊張、精神刺激均可刺激饑餓中心產(chǎn)生饑餓感，從而進(jìn)食增多，引起肥胖。下丘腦本身發(fā)生病變，如炎癥、外傷、出血、腫瘤等均可侵犯并破壞飽滿中心，使人心失去飽滿感而進(jìn)食不止，發(fā)生肥胖地，可根據(jù)病史、頭顱CT或MRI及必要的靶腺內(nèi)分泌試驗(yàn)加以鑒別。

4.胰島B細(xì)胞瘤（胰島素瘤）常因反復(fù)低血糖，患者為預(yù)防低血糖發(fā)作，多進(jìn)食而致肥胖，可依據(jù)反復(fù)低血糖、高胰島素血癥及胰腺CT或MRI加以鑒別。

5.水鈉潴留性肥胖癥無明顯內(nèi)分泌紊亂，下午肢腫，清晨減輕，可做立臥位水試驗(yàn)加以鑒別。

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