睪丸顯微取精術(shù)在非梗阻性無精子癥中的應(yīng)用

非梗阻性無精子癥患者不存在輸精管梗阻，而表現(xiàn)為精子產(chǎn)生極少或不產(chǎn)生，導(dǎo)致精液中沒有精子。noa的病因可能是基因缺陷(如性染色體異常、y染色體的易位和缺失)、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、輻射和毒素等。jarow等研究發(fā)現(xiàn)，大約10%的男性不育由noa引起?，F(xiàn)有的取精方法很多，較常見的有細(xì)針穿刺抽吸、開放性睪丸活檢術(shù)和睪丸顯微取精術(shù)。在傳統(tǒng)fna的基礎(chǔ)上，有學(xué)者通過在睪丸的赤道平面和兩極選取多個(gè)不同區(qū)域進(jìn)行多次、多部位“地圖式”的穿刺，以提高精子的獲取率，稱為地圖式取精術(shù)。睪丸取精術(shù)和卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(icsi)結(jié)合使用，使得noa患者也能擁有健康且有血緣關(guān)系的子代。但睪丸取精術(shù)中tese的定位精準(zhǔn)度較差，1999年schlegel首次報(bào)道了md-tese，術(shù)者沿著睪丸赤道面打開白膜，于20～25倍手術(shù)顯微鏡下尋找飽滿、不透明的生精小管，切下后尋找合適的精子。一方面，這些較飽滿、不透明的生精小管含有精子的可能性更大;另一方面，顯微鏡下操作也可以更好地識(shí)別被膜下血管以降低血運(yùn)阻斷的風(fēng)險(xiǎn)。多年實(shí)踐顯示，雖然md-tese較傳統(tǒng)取精方法更具有效性和安全性，但仍只能在部分noa患者中取得成功，故如何提高其精子獲得率成為研究重點(diǎn)，而取精前的預(yù)測(cè)指標(biāo)也是近年來相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本文就md-tese取精前預(yù)測(cè)指標(biāo)、srr、術(shù)后并發(fā)癥，以及需要改進(jìn)和探索的問題等進(jìn)行綜述。

1、md-tese在noa中的應(yīng)用概述

1.1、發(fā)展回顧

1995年donoso等在臨床上首先采用了tese，并隨之成為noa取精的金標(biāo)準(zhǔn)。在開放性睪丸活檢的基礎(chǔ)上，相繼出現(xiàn)了fna、粗針穿刺抽吸、粗針切割活檢等技術(shù)。1999年schlegel首次報(bào)道了md-tese，其許多優(yōu)點(diǎn)使其成為近年來發(fā)展最快的取精技術(shù)。近十幾年來，男性不育顯微外科技術(shù)在我國(guó)發(fā)展迅速，尤其是近10年間多位年輕醫(yī)生赴美國(guó)康奈爾大學(xué)男性生殖醫(yī)學(xué)和顯微手術(shù)中心接受由philip s. li(李石華)、marc goldstein和peter schlegel主持的康奈爾大學(xué)男科顯微外科手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)，使得北京、上海、廣州、大連、重慶、成都和江蘇等多家醫(yī)院都相繼開展了男科顯微外科手術(shù)。

1.2、適應(yīng)證與禁忌證md-tese與icsi聯(lián)合使用

幾乎適用于所有noa患者，甚至對(duì)傳統(tǒng)tese治療失敗的患者也有一定的療效。但為了減少不必要的經(jīng)濟(jì)損失和術(shù)后并發(fā)癥，臨床上一般選擇srr可能較高的noa患者進(jìn)行手術(shù)。睪丸穿刺活檢會(huì)造成創(chuàng)傷且易引起一些術(shù)后并發(fā)癥，所以一般先采用無創(chuàng)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估;如無法準(zhǔn)確評(píng)估，則采用睪丸活檢術(shù)明確診斷，符合手術(shù)要求者再行md-tese。srr較高的noa類型有:klinefelter綜合征、血清卵泡刺激素(fsh)較低或睪丸體積較大、隱睪、azfc缺失等。為避免失血過多，臨床上一般不對(duì)凝血功能障礙患者實(shí)施md-tese。而azfa、azfb或yq缺失的noa患者行md-tese的取精成功率幾乎為零，故不建議行md-tese。關(guān)于術(shù)前用藥提高srr的相關(guān)研究較少，具體的用藥策略也有待進(jìn)一步完善。

1.3、操作方法

因?yàn)閙d-tese與icsi常聯(lián)合使用，一般為避免精子冷凍受損，選擇取精的時(shí)間與女方的取卵時(shí)間同步。md-tese操作中切口的選擇很重要，在schlegel首次報(bào)道的md-tese術(shù)中，術(shù)者先在6～8倍的手術(shù)顯微鏡下分辨血管，沿著白膜上無血管的赤道平面做一較大的切口。不同的醫(yī)學(xué)中心探索出多種手術(shù)方法，主要體現(xiàn)在切口選擇以及精子檢出方法的多樣化。在切口選擇上，與schlegel選擇白膜赤道面不同，silber則沿著冠狀面廣泛切開白膜，在16～40倍顯微鏡下尋找管徑較粗、顏色不透明的生精小管并切下。前者出血少但視野局限，后者術(shù)野良好但損傷白膜下血管的可能性也增大。精子檢出的方法主要有3種，包括schlegel采用的機(jī)械切碎、ei-haggar等采用的機(jī)械切碎和細(xì)胞裂解液以及aydos等采用的機(jī)械切碎和酶消化。取精后如需要冷凍精子，可采用玻璃化冷凍對(duì)精子進(jìn)行冷凍和復(fù)蘇，該方法是在極高的凍融速率[可達(dá)(7.2×105)℃/min]下操作，從而避免精子內(nèi)外形成冰晶并減少機(jī)械性損傷。獲得卵子后，采用icsi受精。

2、md-tese的成功率

2.1、總體srr

srr是評(píng)估取精技術(shù)有效性和效率的重要指標(biāo)。從1999年以來的資料來看，傳統(tǒng)開放性睪丸活檢術(shù)的srr為16.7%～45%，而md-tese的srr為42.9%～63%。就schlegel、amer等、tsujimura等和ramasamy等的報(bào)道來看，md-tese的srr均明顯高于傳統(tǒng)術(shù)式，但這一結(jié)論缺少可靠的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持。

2.2預(yù)測(cè)srr的臨床指標(biāo)

通過合適的取精前預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，可以提高srr，減少患者不必要的損失。常見的取精前預(yù)測(cè)指標(biāo)可以分為術(shù)前預(yù)測(cè)指標(biāo)(如年齡、血清fsh濃度、睪丸體積、抑制素b水平、azf基因缺失情況、klinefelter綜合征、精索靜脈曲張和隱睪病史等)和術(shù)中指標(biāo)(如組織病理學(xué)、生精小管直徑等)。

睪丸組織病理是目前術(shù)前預(yù)測(cè)srr最有力的獨(dú)立指標(biāo)之一，已經(jīng)成為取精前的常規(guī)檢查指標(biāo)。組織病理的類型常與局部精子生發(fā)灶的存在與否密切相關(guān)，從而影響srr。okada等、ghalayini等報(bào)道，md-tese在唯支持細(xì)胞綜合征(scos)患者中srr為22.5%～41%，在精子成熟障礙為36.4%～75%。tsujimura等、ramasamy等報(bào)道，md-tese在精子生成過少的患者中srr為81%～100%。由此可見，組織病理對(duì)臨床療效有指導(dǎo)意義，不同組織病理的無精子癥患者srr相差較大。國(guó)內(nèi)部分研究表明，tesa中睪丸組織鏡下未見精子者，病理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)精子，并為再次睪丸取精提供參考。

血清fsh濃度是預(yù)測(cè)srr的指標(biāo)之一，但其單獨(dú)使用效果較差。fsh水平較高的無精子癥患者的srr更低。有學(xué)者建議在取精前使用人工合成的fsh以提高srr。aydos等對(duì)108例noa患者進(jìn)行了相關(guān)研究:實(shí)驗(yàn)組每周使用3次外源性fsh，持續(xù)3個(gè)月;對(duì)照組不做任何干預(yù)。隨后用md-tese對(duì)兩組進(jìn)行取精，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的srr分別為64%和33%，差異顯著(p

3、術(shù)后并發(fā)癥

常見的取精術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)后的疼痛、感染、血運(yùn)阻斷、血腫、睪丸纖維化、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等。md-tese采用顯微外科，其術(shù)后并發(fā)癥如血腫和纖維化等的發(fā)生率要低于傳統(tǒng)的開放性睪丸活檢術(shù)，但也有部分報(bào)道兩者的臨床并發(fā)癥發(fā)生率相差并不大。andersson等認(rèn)為睪丸萎縮的可能原因是患者術(shù)后睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致血清總睪酮水平降低，而黃體生成素和雌激素的水平更高。ramasamy等報(bào)道，總睪酮水平在術(shù)后12個(gè)月左右將恢復(fù)至原來水平。雖然睪丸取精存在許多并發(fā)癥，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的并發(fā)癥都是在患者可承受范圍內(nèi)，且并未對(duì)患者的生活造成過大影響。隨著顯微外科及取精術(shù)式的不斷改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度有望進(jìn)一步降低。

4、總結(jié)

雖然關(guān)于md-tese取精效果的數(shù)據(jù)有不一致性，但現(xiàn)有文獻(xiàn)趨向于認(rèn)為md-tese的srr更高，損傷性更小，并發(fā)癥的發(fā)生率更低。md-tese在noa尤其是在精子生成過少(如scos)的取精效果較好，而對(duì)于精子成熟障礙的患者則不佳。md-tese的研究?jī)H有十幾年的歷史，相關(guān)術(shù)語定義還不統(tǒng)一，預(yù)測(cè)指標(biāo)等的分界值也較模糊，造成了不同醫(yī)學(xué)中心的相關(guān)研究結(jié)果相差較大。此外，md-tese的耗時(shí)多、操作復(fù)雜、耗費(fèi)大等問題不僅是對(duì)醫(yī)院人員調(diào)配和醫(yī)生學(xué)習(xí)新技術(shù)能力的考驗(yàn)，也給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

國(guó)內(nèi)對(duì)md-tese的研究起步較晚，但近幾年關(guān)于srr和術(shù)前預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究逐漸增多。由于md-tese的優(yōu)點(diǎn)多且臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得我們繼續(xù)探索研究，而明確預(yù)測(cè)指標(biāo)、改良手術(shù)方法以及提高srr將會(huì)成為下一步研究的重點(diǎn)。

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