腎功能不全者中醫(yī)用藥指導(dǎo)

中藥至上 2023-11-10 19:55:03

腎功能不全者中醫(yī)用藥指導(dǎo)

腎臟是人體重要生命器官，具有諸多生理功能：①排泄功能：腎臟通過(guò)尿液的生成與排出

，排除機(jī)體代謝終產(chǎn)物以及藥物和毒物

。②調(diào)節(jié)功能：腎臟通過(guò)調(diào)節(jié)體液滲透壓

、體液量和電解質(zhì)濃度

，維持機(jī)體酸堿平衡

，維持血壓

。③內(nèi)分泌功能：腎臟通過(guò)分泌腎素

，參與動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)

；通過(guò)合成促紅細(xì)胞生成素等

，調(diào)節(jié)骨髓紅細(xì)胞的生成，改善貧血；腎臟的1α-羥化酶

，可使25-OH-D3

，轉(zhuǎn)化為有活性的1，25-(OH)2-D3

，從而調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝

；腎臟還能生成前列腺素及激肽類(lèi)激素，參與局部或全身血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)

。腎臟還有滅活甲狀旁腺激素和胃泌素等功能

。

基本原則和注意事項(xiàng)

腎功能不全時(shí)，藥物代謝和排泄會(huì)受到影響

。對(duì)于同一藥物

、相同劑量，腎功能正?div id="d48novz" class="flower left">

；颊呤褂每赡苁前踩?div id="d48novz" class="flower left">

，但對(duì)腎功能不全患者則可能會(huì)引起蓄積而加重腎臟損害。由于藥物的有限性(品種

、療效有限)和疾病的無(wú)限性(疾病種類(lèi)

、嚴(yán)重程度無(wú)限)，所以對(duì)腎功能不全者進(jìn)行藥物治療時(shí)

，不能簡(jiǎn)單地以疾病是否治愈作為判斷用藥是否合理為標(biāo)準(zhǔn)

，還應(yīng)考慮所用藥物對(duì)腎臟有無(wú)損害，特別注意在品種和劑量上的選擇應(yīng)慎重

。腎功能不全者用藥基本原則和注意事項(xiàng)

。

(一)明確疾病診斷和治療目標(biāo)

在治療時(shí)，首先應(yīng)明確疾病診斷

，對(duì)疾病的病理生理過(guò)程及現(xiàn)狀作出準(zhǔn)確的分析

，合理選擇藥物，既要針對(duì)適應(yīng)證

，又要排除禁忌證

；接著應(yīng)明確治療需要達(dá)到的目標(biāo)，是治標(biāo)或治本

，還是標(biāo)本同治

。治療一段時(shí)間后，觀察目標(biāo)是否達(dá)到

，以確定用藥是否合理

，是否需要調(diào)整，避免盲目用藥

。

(二)忌用有腎毒性的藥物

腎臟是藥物排泄的主要途徑

，腎功能不全者用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎

，對(duì)可能致腎損害的藥物應(yīng)盡量不用；凡必須用者

，應(yīng)盡量采用腎損害較小的藥物來(lái)替代

，可短期或交替使用，切不可濫用

。

(三)注意藥物相互作用

，避免產(chǎn)生新的腎損害

凡同時(shí)服用多種藥物者，要注意藥物間的相互作用

，警惕藥物間的代謝產(chǎn)物形成新的腎損害

。許多情況下，要明確肯定中藥特別是復(fù)方的腎損害作用常很困難

。在某些病例中

，把腎損害作用完全歸于某一藥物，恐怕也不完全符合事實(shí)

。所以

，作為執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)熟知哪些藥物能引起腎損害，其主要臨床表現(xiàn)及病理改變?nèi)绾?div id="jfovm50" class="index-wrap">，?duì)于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)藥源性腎損害十分重要

。

(四)堅(jiān)持少而精的用藥原則

腎功能不全患者，往往出現(xiàn)多種并發(fā)癥或合并其他疾病

，可出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀和表現(xiàn)

，治療時(shí)應(yīng)祛邪扶正并舉，這在腎衰治療中尤其重要

。治療中一定要對(duì)患者的疾病狀態(tài)作一個(gè)全面的分析

，選用少數(shù)幾種切實(shí)有效的藥物進(jìn)行治療。

(五)定期檢查

，及時(shí)調(diào)整治療方案

對(duì)待腎功能不全者應(yīng)始終負(fù)責(zé)

，在治療中必須嚴(yán)密觀察病程發(fā)展、腎功能變化及藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)

，及時(shí)調(diào)整劑量或更換治療藥物

。一般情況下，如按腎功能損害程度遞減藥物劑量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間

，可避免一般腎毒性藥物對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害。內(nèi)生肌酐清除率是測(cè)定腎功能的可靠方法

，它與藥物半衰期(t1/2)呈反比關(guān)系

，例如某一主要經(jīng)腎排泄的藥物，在正常人的t1/2為1小時(shí)

；當(dāng)腎功能減退

，內(nèi)生肌酐清除率為正常的50％時(shí)

，t1/2為2小時(shí)；內(nèi)生肌酐清除率為正常的25％時(shí)

，t1/2為4小時(shí)

。

常見(jiàn)對(duì)腎功能有影響的中藥

中藥品種繁多，成分復(fù)雜

，有些中藥含有生物毒素

，用之不慎將對(duì)人體造成傷害。雖然目前對(duì)許多中藥引起的不良反應(yīng)機(jī)制尚不清楚

，但若能知道哪些藥物能引起腎損害以及主要臨床表現(xiàn)和病理改變

，這對(duì)于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)藥物所致的機(jī)體損害十分重要。

(一)植物類(lèi)

1．含生物堿類(lèi)

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)

，不但雷公藤

、草烏、益母草

、蓖麻子

、麻黃、北豆根等均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭

，而且含上述中藥的一些制劑也可引起腎損害甚至急性腎功能衰竭

。如含雷公藤類(lèi)中成藥有雷公藤片、雷公藤總苷

、昆明山海棠片等

，劑量稍大時(shí)即可出現(xiàn)血尿、蛋白尿

、管型尿

、腰痛和。腎臟叩擊痛

。一般在服藥數(shù)日后可出現(xiàn)少尿型急性腎衰

。臨床應(yīng)用要嚴(yán)格控制用藥劑量，對(duì)已有腎功能不全者慎用或避免使用此類(lèi)藥物

。

2．含其他成分類(lèi)

馬兜鈴

、天仙藤、尋骨風(fēng)等均含馬兜鈴酸

，中毒可致

。腎小管壞死出現(xiàn)面部浮腫，漸至全身水腫

、尿頻尿急

，甚至出現(xiàn)急、慢性腎功能衰竭及尿毒癥而死亡

。含蛋白類(lèi)(巴豆)

、含揮發(fā)油類(lèi)(土荊芥)

、含皂苷類(lèi)(土牛膝)、含蒽酰苷類(lèi)(蘆薈)和含其他苷類(lèi)(蒼耳子)等也可導(dǎo)致急性腎功能衰竭

?div id="m50uktp" class="box-center"> ；颊咝枳駨尼t(yī)囑慎服，腎功能不全者應(yīng)避免使用該類(lèi)藥物

。

另外

，近年報(bào)道，茴香桔梗丸

、云南白藥

、葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液等中成藥也可引起急性腎功能衰竭

。

(二)動(dòng)物類(lèi)

1．斑蝥

斑蝥的腎毒性極強(qiáng)

，主要含有斑蝥酸酐，超量?jī)?nèi)服或外用或制藥不慎均可引起中毒

。因毒性強(qiáng)

，發(fā)病迅速，故若治療不及時(shí)可致腎功能不能完全恢復(fù)甚至死亡

。

2．魚(yú)膽

膽毒魚(yú)類(lèi)的魚(yú)膽含有膽汁毒素

，可降低肝、腎

、腦等臟器中細(xì)胞色素氧化酶活性

，抑制細(xì)胞的氧化磷酸化，造成肝

、腎

、腦的細(xì)胞廣泛中毒壞死。又因急性肝功能衰竭

，膽毒素取代了去甲腎上腺素

，以致小血管擴(kuò)張，有效血容量下降

，腎血灌流量不足

，引起少尿或無(wú)尿，從而促使腎功能衰竭

。

3．海馬

別名水馬

、馬頭魚(yú)。性溫

、人腎經(jīng)

，有溫腎壯陽(yáng)、活血散瘀作用

。提取物含雄激素

，治療腎陽(yáng)不足。煎服偶可引起皮膚紫斑

、蛋白尿及腎功能減退

。

4．其他

蜈蚣、蜂毒等也具腎毒性

，應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格限制劑量

。引起急性腎衰的含動(dòng)物類(lèi)中成藥有牛黃解毒片、安宮牛黃丸

、螞蟻丸

、蛔蟲(chóng)散。對(duì)此類(lèi)藥物中毒

，如發(fā)現(xiàn)早

，治療及時(shí)，絕大多數(shù)患者可完全恢復(fù)

。處理應(yīng)立即予以洗胃去除殘留毒素

，除支持療法外，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以減輕毒血癥或過(guò)敏反應(yīng)

，早期及時(shí)透析治療

。

(三)礦物類(lèi)

1．含砷類(lèi)

砒石、砒霜

、雄黃

、紅礬，以及中成藥牛黃解毒片

、安宮牛黃丸

、牛黃清心丸、六神丸

、砒棗散等

，均含砷元素，被服用后可水解生成3價(jià)砷離子

，3價(jià)砷離子對(duì)機(jī)體的毒性是多方面的

，首先危害神經(jīng)細(xì)胞，使中樞神經(jīng)中毒

，產(chǎn)生一系列中毒癥狀

，臨床表現(xiàn)有劇烈惡心、嘔吐

、腹痛

、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀和轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸

、血尿

、蛋白尿等肝腎功能損害

。

2．含汞類(lèi)

朱砂、升汞

、輕粉

、紅粉，以及中成藥安宮牛黃丸

、牛黃清心丸

、朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丸

、安神補(bǔ)腦丸

、蘇合香丸、人參再造丸

、大活絡(luò)丸等

，均含汞元素。被服用后可水解生成2價(jià)汞離子

，2價(jià)汞離子被機(jī)體吸收后迅速?gòu)浬⒌礁鱾€(gè)器官和組織

，并可通過(guò)血一腦屏障進(jìn)入腦組織，過(guò)量服用可產(chǎn)生各種中毒癥狀

。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為少尿

、蛋白尿，嚴(yán)重者可致急性腎功能衰竭

。

中藥引起腎損傷的防治原則

預(yù)防藥物性腎損傷

，首先要嚴(yán)格掌握各種藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，避免濫用

。其次也應(yīng)注意下述事項(xiàng)

。

1．藥物應(yīng)用中注意劑量、療程

，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿酶

、尿蛋白及腎功能。對(duì)某些有腎損害高危因素者

，藥物應(yīng)慎用或減量

。如嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)狀況差

、腎功能不全者

，應(yīng)盡量避免使用本類(lèi)藥物；必須要用的

，應(yīng)根據(jù)具體情況減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間

。

2．?dāng)?shù)種藥物并用時(shí)，注意藥物間的相互作用。

3．部分中草藥有特殊煎煮時(shí)間要求

，如山豆根煎煮時(shí)間越長(zhǎng)

，則毒性作用越強(qiáng)。因此應(yīng)搞清不同中草藥的煎煮時(shí)間

。同時(shí)煎煮器具選擇不當(dāng)

，也可致毒

，應(yīng)避免用鋁鍋

、鐵鍋煎藥。

4．如果因慢性病需長(zhǎng)期服用某類(lèi)中藥

，對(duì)有蓄積可能的藥物

，應(yīng)采用少量、間斷服藥的方法

。含金屬礦石成分的中藥一般排泄極為緩慢

，不但一次用量要嚴(yán)格控制，若長(zhǎng)期服用

，即使小劑量也易蓄積致腎損害

。

5．一旦發(fā)現(xiàn)有腎損害，應(yīng)立即停藥

，根據(jù)不同藥物種類(lèi)及其臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)處理

。

腎功能受損怎么辦
？

腎功能不全能恢復(fù)嗎?關(guān)鍵點(diǎn)一腎功能不全的發(fā)病原因：
引起腎功能不全的原因可概括如下：
1.腎臟疾?div id="jfovm50" class="index-wrap">。喝缂毙浴⒙阅I小球腎炎

，腎盂腎炎

，腎結(jié)核，化學(xué)毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性

、壞死

，腎臟腫瘤和先天性腎臟疾病等。
2.腎外疾?div id="jfovm50" class="index-wrap">。喝缛硇匝貉h(huán)障礙(休克

、心力衰竭、高血壓病)

，全身代謝障礙(如糖尿病)以及尿路疾患(尿路結(jié)石

、腫瘤壓迫)等。

一般情況下

，當(dāng)腎病處于腎功能不全期

，若治療措施得當(dāng)，腎功能不全就可以完全康復(fù)。但是如果是腫瘤和先天性腎病引發(fā)的腎功能不全(如多囊腎

、腎囊腫)

，目前醫(yī)學(xué)上任何治療方法都束手無(wú)策，只能控制囊腫生長(zhǎng)

，使其不復(fù)發(fā)

，以免病情惡化，影響腎功能不全患者生存壽命

降血脂藥物到底會(huì)不會(huì)傷腎
？醫(yī)師詳解6種藥物的使用法

馬偕醫(yī)院總院副院長(zhǎng)葉宏一說(shuō)，許多患者會(huì)認(rèn)為「西藥傷腎」

，因此拒絕吃藥

，或是認(rèn)為自己有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，就不愿意服藥

，其實(shí)這些都是不對(duì)的想法

，反而會(huì)讓自己復(fù)發(fā)心血管疾病的機(jī)率變高，有猝死的風(fēng)險(xiǎn)

。

降血脂的用藥太保守

目前降血脂藥物以他汀類(lèi)（Statin）為第一線(xiàn)用藥

，而且經(jīng)過(guò)臨床研究證實(shí)，可以最有效的降低低密度膽固醇

、以及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

。葉宏一說(shuō)，其實(shí)這類(lèi)藥物會(huì)引起的副作用非常低

，只有少數(shù)的病人會(huì)有肌肉酸痛的問(wèn)題

，另外在肝病患者身上的使用也要特別小心。

「但現(xiàn)在的用藥還是太保守

，很多人會(huì)以為

，自己只要有在吃藥就算是在控制了，但膽固醇沒(méi)有達(dá)標(biāo)

，都不算數(shù)

。」葉宏一說(shuō)

，其實(shí)現(xiàn)在的降血脂藥劑量用得不夠

，如果沒(méi)有達(dá)標(biāo)，應(yīng)該使用到患者可以接受的最大幅度

，沒(méi)有效果就合并其他藥物來(lái)治療

。

7種他汀類(lèi)藥物

Atorvastatin：從膽汁代謝，幾乎不會(huì)影響腎功能

。 Fluvastatin：9成從糞便代謝

，幾乎不會(huì)影響腎功能

。 Lovastatin：8成從糞便代謝，2成從尿液代謝

，肌酸酐清除率小于30ml/min（重度腎功能不全）的人

，劑量要視情況調(diào)整。 Pitavastatin：8成從尿液代謝

，中

、重度腎功能不全者應(yīng)從最小劑量減半開(kāi)始給藥，不可超過(guò)最小劑量

。 Pravastatin：7成從糞便代謝

，2成從尿液代謝，中

、重度腎功能不全

，或是明顯肝功能不全者，從最小劑量開(kāi)始給藥

。 Rosuvastatin：9成從糞便排除，重度腎功能不全者從最小劑量開(kāi)始給藥

，不可超過(guò)最小劑量的2倍

。 Simvastatin：6成從糞便代謝，1成5從尿液代謝

，重度腎功能不全者從最小劑量開(kāi)始給藥

，超過(guò)最小劑量的2倍要小心使用。

降血脂的效果要一直維持

葉宏一說(shuō)

，不管是哪一種病人

，只要一停藥3~4個(gè)月之后，血脂就會(huì)回升到?jīng)]吃藥前的狀態(tài)

，根本失去藥物保護(hù)的效果

，等于前面吃的藥都是白白浪費(fèi)了，所以要有一輩子吃藥控制的準(zhǔn)備

，不可以擅自停藥

。而會(huì)傷腎的傳言，其實(shí)以現(xiàn)在常見(jiàn)的幾種藥物來(lái)說(shuō)

，擔(dān)心基本上是多余的

。

7大心血管學(xué)會(huì)針對(duì)不同族群低密度膽固醇的「需治療標(biāo)準(zhǔn)」

慢性腎臟病：高于100mg/dl 糖尿?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。焊哂?00mg/dl 糖尿病+心血管疾?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。焊哂?0mg/dl 缺血性腦中風(fēng)或暫時(shí)性腦部缺氧：高于100mg/dl 穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病：高于70mg/dl 急性冠心?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。焊哂?0mg/dl 急性冠心病+糖尿?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。焊哂?5mg/dl 家族性高膽固醇血癥：成人高于100mg/dl

，小孩高于135mg/dl，如果合并心血管疾病高于70mg/dl 葉宏一也說(shuō)

，如果真的擔(dān)心藥物不要吃太多

，可以從控制生活著手，飲食要少油

、少鹽

、高纖，每周運(yùn)動(dòng)至少3次

，每次30分鐘

，而且盡量不要喝酒，比起自行減藥更安全

。

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