拋磚引玉：從五苓散問答挖出經方思維

一、五苓散的經典方證是什么？

答：口渴 + 吐水、腹瀉、汗出、小便不利、水舌。

二、如何理解五苓散證的口渴與小便不利？

答：口渴是五苓散證的主要特征。

口渴而入水即吐；

口渴而腹瀉；

口渴而汗出（注意與石膏證鑒別）；

口渴而頭痛；

口渴而眩暈；

口渴而煩躁（注意與石膏證鑒別）；

口渴而動悸；

口渴而水舌；

這都是五苓散證的指征。這種口渴，是口渴而不喜歡飲水；或喜熱飲、不多飲；或喝水以后胃內不適或有振水聲。

口渴：但并無舌焦干燥（石膏的口渴，必喜大量飲水、舌面干燥；白術的口渴，喜熱飲而不多飲、舌面水滑）。

小便不利：多指小便量少，或次數(shù)少，甚至完全沒有，這種情況多見于急性吐瀉疾病中。在慢病中則為小便次數(shù)偏少，并見浮腫傾向，如下肢浮腫、面部浮腫、浮腫貌等。

除口渴而小便不利外，五苓散證常常伴有神經系統(tǒng)的癥狀（氣上沖），如頭暈、頭痛、畏光、視物模糊、目眩、心悸、腹部上沖感、肌肉跳動、肌肉痙攣、自汗出等。

三、五苓散治療口渴，白虎加人參湯也治療口渴，其區(qū)別在那里？

答：五苓散證是水液分布失調的狀態(tài)，其中的渴欲飲水非常重要，表現(xiàn)為有渴感，但不喜多飲，或水入即吐，這與白虎加人參湯證的＂欲得飲水數(shù)升＂的大煩渴有重大區(qū)別。同時，此類患者多見水舌。

四、哪種人使用五苓散比較有效？答：面色黃白 或黃暗，一般無油光。體型特征不定：

1虛胖者：肌肉松軟 + 浮腫；

2實胖者：肌肉充實 + 腹瀉；

3瘦者：易頭暈、頭痛、心動悸、心下振水音，身體困重疲乏；有些患者有眼袋，這也是蓄水的一種表現(xiàn)。

五苓散人容易出現(xiàn)浮腫，以面目虛浮為多見，或晨起面腫，或下肢浮腫，甚者可有器質性疾病發(fā)生而出現(xiàn)腹水、胸水。病人常有口渴感但飲水不多，同時，大便不成形，小便量不多，舌質胖大有齒痕，舌面水滑（水舌）。

這種體質便是痰濕水體。

五、五苓散證是如何形成的？

答：根據(jù)本人觀察，許多五苓散證的形成，與過用抗生素、激素、化療藥以及飲食太油膩（注意?。┯嘘P。另外，味精等食品添加劑過多，也常常出現(xiàn)本證。

六、后世說五苓散治療水逆癥，如何理解？

答：所謂水逆癥，就是其嘔吐伴見水入即吐。張仲景原文有＂渴欲飲水，水入則吐者（74）＂。

《名醫(yī)類案》記載：明代名醫(yī)江應宿治療一仆人，19歲，患傷寒發(fā)熱，飲食下咽，少頃盡吐；喜飲涼水，入咽亦吐（抓住主證?。?，號叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散而愈。

矢數(shù)道明先生也曾治療一例類似病患：5歲男孩，患痢疾，高熱下降后，出現(xiàn)煩躁，拒絕蓋被；口渴，水入即吐，飲一口吐出兩三口；小便不利（抓住主證?。?，脈浮數(shù)大而無力。以五苓散2克用米湯溶化服用，服一劑嘔吐止，小便利，食欲好轉，漸漸恢復（《漢方臨床》4卷12號）。

水逆證多見于急性胃腸炎、妊娠嘔吐、醉酒嘔吐等，幽門狹窄出現(xiàn)吐水口渴，脫水面容也有使用本方的報道。有些新生兒嘔吐、溺水后嘔吐等也可見到此證。

七、曹穎甫先生當年用五苓散治療洞泄，這是一種什么疾病？

答：洞泄為古病名，為水泄，見瀉下如水、小便黃短。曹穎甫先生當年治療水泄，用五苓散原方，治愈多人，其學生說屬司空見慣，不足為奇。洞泄見于夏秋季的胃-腸型感冒、急慢性胃炎、急性腸炎、流行性腹瀉、消化不良等。

五苓散治療腹瀉最有效，五苓散原方對嬰幼兒腹瀉、抗生素腹瀉及嘔吐有效。有報道，治療11例患感染性發(fā)熱的病人，由于給予一種或幾種抗生素而出現(xiàn)似五苓散證的嘔吐、口渴、尿量減少、心窩部痛等副作用，給予本方（用散劑沖服4例，浸膏劑7例）后，這些癥狀皆減輕或消失。化療后腹瀉，本人常配小柴胡湯（柴苓湯）。

八、有報道五苓散可以治療頭痛，為什么？如何使用？

答：日本有此經驗。五苓散治療的是水飲性質的頭痛。這種患者，大多臉色黃，易浮腫，舌體胖大邊有齒痕，舌面水滑；易腹瀉或大便不成形；口渴而不能多飲水。

一些經期頭痛、血管神經性頭痛、緊張性頭痛、偏頭痛、三叉神經痛、顱內壓增高性頭痛、高血壓性頭痛等可見此癥。五苓散治療頭痛，按照用藥習慣，多合用天麻、姜半夏。

九、你曾經報道用五苓散治療脂肪肝，能否介紹這方面的經驗？

答：五苓散用于脂肪肝有效，首先是改善癥狀，也有降脂保肝作用。脂肪肝、高血脂癥多表現(xiàn)為：大便不成形，次數(shù)增加或腹瀉；多汗（痰濕水體最易出汗，水汗?。豢诳?；與五苓散證相符。一般用粉劑，也可以用湯劑，大多脂肪肝患者嗜酒，所以，酒后必服五苓散。

十、五苓散有解酒效果嗎？

答：五苓散可以用于宿醉，大量飲酒以后，許多人出現(xiàn)口渴；嘔吐、腹瀉、少尿、面部潮紅浮腫、頭昏、胸悶等，用五苓散有效。對于酒醉以后的頭痛，五苓散也有效果。陳寶田經驗：酒為濕熱之品，其氣上騰，宿醉患者，體內素多水飲，又飲酒而引動宿水上沖，于飲酒后第二天出現(xiàn)口渴；惡心、頭痛、頭暈、食欲不振，服五苓散后能迅速消除癥狀。若于飲酒前后服之，可預防發(fā)生宿醉。

十一、五苓散可以用于多汗癥嗎？

答：可以，原文提示，傷寒汗出而渴者（73），可以用五苓散。其多汗多為全身性，或為黃汗，大多伴有口渴而小便少、水舌等。如汗出特別多，可以加生石膏、寒水石、滑石、甘草，即桂苓甘露飲。

十二、五苓散是利水劑，也可以用于水腫吧？能代替西藥的利尿劑嗎？

答：五苓散有利尿作用，動物實驗有報告，臨床更有許多治療水腫的報道。如特發(fā)性水腫、肝源性水腫、心源性水腫、陰囊水腫等都可以使用，但必須要有上面口渴；下面腹瀉等，常需合方，如腹水多合用真武湯，特發(fā)性水腫合用防己黃芪湯。

五苓散并非單純的利水劑，而是水液分布失衡的調節(jié)劑，既主蓄水狀態(tài)，又主脫水狀態(tài)（血液脫水濃縮，故口渴；體腔、組織蓄水，故水腫、尿少、大便稀溏），屬雙向調節(jié)。中國中醫(yī)研究院研究發(fā)現(xiàn)本方對五苓散證患者有利尿作用，而對健康者無效。

本方能調節(jié)“血液”與“體腔、組織”之間的水液分布，緩解因血液脫水濃縮引起的煩渴，本方可以將組織間的水液調節(jié)入血，將胃內及其他體腔中的水分送入血中，降低血漿晶體滲透壓而止口渴，同時，血液稀釋則自能利尿，也能除煩安眠。所以說，五苓散證不能等同于西藥的利尿劑。

十三、五苓散與豬苓湯的區(qū)別在哪里？

答：兩方均有茯苓 豬苓 澤瀉，都可以用于小便不利。但兩者方證有別。豬苓湯主治淋癥，如尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎、尿路結石等。陳寶田認為慢性腎盂腎炎患者，長期應用抗生素，尿中仍有紅細胞、腰痛；口渴而小便不利（抓手?。┱撸瑧段遘呱?。

急性腎盂腎炎和急性膀胱炎患者，具有明顯的口渴而少尿、或發(fā)熱時，為五苓散的投藥指征，尤以膀胱剌激癥狀改善最快（陳寶田《經方的臨床應用》，廣東科技出版社，1985）。一些長期使用抗生素而無效的尿路感染患者，可以服用五苓散，并加上豬苓湯。

十四、肝硬化腹水可以用五苓散嗎？

答：可以，但需要合用真武湯。白術要大量使用，另外加赤芍、懷牛膝。肝硬化、慢性肝炎沒有腹水，但患者有浮腫、腹瀉者，也可以使用。其實，只要是體腔內積液，不僅是肝硬化腹水，另如心包積液、腦積水、關節(jié)腔積液、胸腔積液、結核性滲出性胸膜炎、胃潴留、睪丸鞘膜積液（水疝）、腎積水、羊水過多等，都有用五苓散的機會。

美尼爾氏綜合征為內耳腔的迷路水腫，也屬于體腔的積液，照樣可以使用本方。

十五、小便少是五苓散證的小便不利，那小便多呢？比如尿崩癥。

答：也可以考慮，如李克紹治一7歲男孩，多飲多尿，診斷為尿崩癥，治療無效。請李老診治，見其神色、脈象無異常，惟舌色淡，有白滑水苔，象刷一層薄薄不勻的漿糊（水舌），因思此癥是水飲內結，阻礙津液輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴；其多尿乃是多飲所致，若能使其不渴，少飲，則尿量自會減少（方證抓手：煩渴+水舌）。與五苓散方，白術12克、茯苓9克、澤瀉6克、桂枝6克、豬苓6克，上方共服兩劑，癥狀見輕，又與原方兩劑，痊愈（《傷寒解惑論》，山東科學技術出版社，1978）。

從臨床看，五苓散證多見于許多內分泌失調的疾病。除尿崩癥外，本人尚用五苓散加牛膝治療柯興氏綜合癥的肥胖、月經不調、多毛；用五苓散加生石膏、滑石治療腦垂體瘤患者的頭暈、手抖、下肢浮腫、腹瀉（水證，白術證）。

本方的減肥功效值得研究，代謝病也可以使用五苓散，比如痛風。

十六、眼科疾病為何可以使用五苓散？

答：從臨床報道看，五苓散在眼科疾病中應用的機會不少。如急性青光眼、中心性漿液性視網膜炎、視乳頭水腫、假性近視、夜盲癥、急性淚囊炎等?，F(xiàn)代有用五苓散治療青少年假性近視的報道。錢光明用本方治療假性近視，5劑即自覺視力好轉，上課可不戴眼鏡。再予10劑，1個月后復查視力雙眼由原來的0.1進步到左眼為0.5，右眼為0.6（國醫(yī)論壇，1988，2：27）。為何？這是因為很多眼病患者可以出現(xiàn)畏光、視力模糊、頭痛、頭暈、頭昏、頭沉、走路不穩(wěn)等“冒”“?！敝Y狀，這屬于五苓散的方證范疇。

十七、皮膚病有應用五苓散的機會嗎？如何應用？

答：有的。日本醫(yī)家用五苓散治療扁平疣、黃色瘤、脂溢性皮炎、脂溢性脫發(fā)、多形性紅斑、水痘、帶狀皰疹、頑固性濕疹、手足的水皰性濕疹等皮膚病。其抓手是皮膚滲出明顯或有水皰。日本漢方醫(yī)還用本方治療帶狀皰疹，如土本重治療本病兩例，均為70歲女性。一例在鼻下人中處出現(xiàn)帶狀皰疹，疼痛劇烈；另一例面部、頭部、頸部、胸腹部、背部、右上肢（手掌手背部的水皰特別大）、左下肢出現(xiàn)帶狀皰疹，劇痛。右上肢腫脹明顯，體溫38.9℃。皰疹有擴大的趨勢。此二例曾經皮膚科治療皆無效，特別是第二例，皮膚科醫(yī)生一直未能控制疾病的發(fā)展。作者根據(jù)大冢敬節(jié)著作集使用了五苓散制劑。第二例服藥當天體溫開始下降，藥后3日水皰全部干燥，很快縮小，疼痛減輕，手掌部皰疹呈褐色結痂，壓之稍有疼痛，而自發(fā)疼痛及腫脹消失（國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊，1982,5:42）。除局部的變化外，還應抓住全身的口渴；小便不利、腹瀉、多汗等表現(xiàn)，以做方證的支持。

十八、五苓散可以用于腫瘤嗎？答：可以。

第一 腫瘤病人伴有腹瀉、浮腫、腹水、胸水者，特別是肝癌、腸癌、肺癌應用較多。

第二 腫瘤化療以后肝損害以及脫發(fā)者。肝損害多表現(xiàn)為食欲不振、腹瀉、四肢色素沉著?？梢杂梦遘呱ⅲ斜８巫饔茫愚曹尤?。

第三 乳腺癌使用雌激素抑制劑后的調理。雌激素雖然能降低乳腺癌的發(fā)生率或抑制癌細胞生長的效果，但這些藥物會帶來體重上升、浮腫、多毛、閉經、肝損害、乏力等副作用。臨床發(fā)現(xiàn)，五苓散能夠減輕這些副作用。

第四 本方與小柴胡湯同用可用于腫瘤患者化療期間及化療以后的常規(guī)體質調理方。此為柴苓湯，日本有報道認為用于宮頸癌患者放療時，有使腹瀉發(fā)生率、白細胞及血小板下降率均減輕，對下肢浮腫也有效果，但服藥的時間一般在3-4周以上，根據(jù)本人的臨床經驗，柴苓湯不僅僅是宮頸癌，在所有腫瘤的化療及放療過程中以及平時，均可以作為常規(guī)調理方使用。

十九、如何換算五苓散用量？

答：古代24株為一兩，則五苓散的配比應為豬苓9，澤瀉15，白術9，茯苓9，桂枝6。如改湯劑，也應尊重原方的比例。我的經驗用量：豬苓20克、澤瀉30克、白術20克、茯苓20克、肉桂15克。水煎服或為散。

二十、五苓散服用后為何要飲熱開水？

答：五苓散的服法比較特殊，“上五味，搗為散，以白飲（米湯）和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈”。服五苓散或湯后，可以讓患者多飲熱開水，可能與熱開水容易吸收，而且讓全身出汗有關。病人反饋服用熱開水后感到舒服，而冷開水則會導致腹瀉或大便不成形。所以，服五苓散后是不能喝冰冷食物的。

二十一、五苓散與五苓湯哪種劑型比較好？

答：本方原為散劑，現(xiàn)因藥房無備而改為湯劑。但究竟何種劑型為好，尚需研究。吐水患者，大多不能服用湯劑，散劑比較合適。而無上消化道癥狀者，則用湯劑無礙，還有，散劑服用比較方便，也比較經濟。本人使用湯劑時，用量比較大，茯苓、豬苓多在20克以上。

二十二、五苓散的合方有哪些？

1 本方與小柴胡湯合用謂之柴苓湯；

2 與平胃散合方，謂之胃苓湯；

3 與半夏厚樸湯合用，本人稱之為八味通陽湯；

4 加茵陳，為茵陳五苓散，可治療黃疸；

5 加滑石、寒水石、生石膏、甘草，是劉完素的苓桂甘露飲，治療暑天發(fā)熱、多汗（生石膏、寒水石）；煩渴、多汗、頭痛、便稀、水舌（五苓散）；小便澀少（滑石、甘草）（抓藥證）。