鱉甲煎丸三陽同調(diào)治腫瘤

惡性腫瘤是現(xiàn)代危害人類健康最為嚴重的疾病之一，目前全球患惡性腫瘤的病例數(shù)不斷增加，根據(jù)《2014年世界癌癥報告》顯示：全球癌癥病例2025年將增至1 900萬人，到2035年將達到2400萬人。

西醫(yī)學認為侵襲和轉移是導致腫瘤患者死亡的主要原因，在治療上，主要采取手術、放療及化療進行干預治療，預后不理想。

隨著現(xiàn)代中藥藥理學及中藥提取技術的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥在腫瘤綜合治療中被廣泛應用。

《傷寒雜病論》是我國第一部理法方藥完備、以六經(jīng)辨證為主的臨床著作，對現(xiàn)今臨床中諸多雜病的治療均具有指導性意義，對癥瘕積聚疾病的病因病機及組方用藥做出了詳細論述。

筆者通過對《傷寒雜病論》的學習，試就鱉甲煎丸的組方特點對腫瘤的治療提出探討，簡述于下。

• 中醫(yī)對腫瘤的認識

中醫(yī)學認為腫瘤屬于“積聚”“噎膈”“石癭”“臟毒”“石瘕”之類，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就曾有過記載，如《靈樞·五變》曰：“人之善病腸中積聚者……如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷”。

“癌”首見于宋代所著的《衛(wèi)濟寶書》，《仁齋直指附遺方論》中較為詳細的論述了癌癥的臨床特征：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，熱毒深藏”，《難經(jīng)·五十五難》言：“故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處。聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止，其痛無常處，謂之聚”。

張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚脈證并治》中曾言：“積者臟病也，終不移；聚者腑病也，發(fā)作有時，輾轉痛移，為可治”。

• 腫瘤形成的病因病機

中醫(yī)認為腫瘤的誘發(fā)因素較多，多由于機體陰陽失和、氣機逆亂所致，瘀血、痰濕、氣機逆亂等常是誘發(fā)癌變及加重病情的重要因素。

《素問·陰陽應象大論》言：“陽化氣，陰成形”，若陽化氣不足，則痰、瘀、濕有形之物膠結，可發(fā)為有形腫物。若三陽脈失利，則陰聚成癥。

• 鱉甲煎丸三陽同調(diào)治腫瘤

辨證是對疾病特定階段病理狀態(tài)的識別和判斷，張仲景言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

在腫瘤的治療中，更加重視辨證施治，遣方用藥精妙。

鱉甲煎丸出自《金匱要略·瘧病脈證并治篇》，為《金匱要略》第一大方，原文言：“病瘧，以月一日發(fā)，當以十五日愈；設不差，當月盡解；如其不差，當云何？師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸”。

本方諸藥合用行氣活血，祛濕化痰，軟堅散結，可消有形積聚之物，張仲景主要用于治療瘧母及癥瘕等。

鱉甲煎丸方藥組成如下：鱉甲十二分（炙），烏扇（射干）三分（燒），黃芩三分，柴胡六分，鼠婦三分（熬），干姜三分，大黃三分，芍藥五分，桂枝三分，葶藶一分（熬），石韋三分（去毛），厚樸三分，牡丹皮五分（去心），瞿麥二分，紫葳三分，半夏一分，人參一分，?蟲五分（熬），阿膠三分（炙），蜂巢四分（炙），赤硝十二分，蜣螂六分（熬），桃仁二分。

以上23味，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲于中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內(nèi)諸藥，煎為丸，如梧桐子大。

清代徐忠可曾言：“藥用鱉甲煎者，鱉甲入肝，除邪養(yǎng)血，合煅灶灰浸酒去瘕，故以為君；以小柴胡湯、桂枝湯及大承氣湯為三陽主藥，故以為臣，但甘草嫌柔緩而減藥力，枳實嫌破氣而直下，故去之；外加干姜、阿膠助人參養(yǎng)正為佐；瘕必假血依痰，故以四蟲合半夏消血化痰，凡積必有氣結，氣利則積消，故以烏扇、葶藶子利肺氣，合石韋、瞿麥清氣熱而化氣散結，血因邪聚則熱，故以牡丹皮、紫葳去血中伏火、膈中實熱為使”。

整首方劑同時調(diào)治太陽、少陽、陽明三陽經(jīng)脈，攻補兼施，扶正祛邪，組方精妙。

1.太陽桂枝調(diào)營衛(wèi)

清代黃元御曾言：“水谷入胃，化生氣血。氣之剽悍者，行于脈外，命之曰衛(wèi)；血之精專者，行于脈中，命之曰營”。

衛(wèi)屬陽，營為陰，《素問·痹論》云：“陰者藏精而起亟也，陽者衛(wèi)外而為固也”。

衛(wèi)陽在外為營陰之使，抵御外邪，保衛(wèi)機體不受侵害，營陰在內(nèi)為衛(wèi)陽之守，為衛(wèi)陽提供所需。

方中桂芍同用，取桂枝湯之意，桂枝辛甘溫，歸肺、心、膀胱經(jīng)，色赤入血分，主溫通血脈。芍藥酸苦，微寒，斂陰而和營。桂枝、芍藥配伍，充陽滋陰，于和營之中又有調(diào)衛(wèi)之功。

《施今墨對藥》中描述桂枝、芍藥相伍：“因肺主氣、屬衛(wèi)，心主血、屬營，故內(nèi)癥得之，尚有調(diào)和氣血，燮理陰陽之功”。營衛(wèi)調(diào)，氣血和，則周身之脈運行，周而復始，陰陽相貫，如環(huán)無端。

2.少陽柴胡調(diào)樞機

少陽為半表半里之脈，主樞機開闔，通達陰陽。人體表里內(nèi)外、臟腑上下之氣機運行，皆有賴于少陽氣機的樞轉。方中柴胡、黃芩、半夏、人參四藥配伍取小柴胡湯和解少陽之意。

柴胡味辛，疏肝解郁，升少陽之陽氣；少陽膽腑屬木，濕熱易郁結膽腑，黃芩苦寒，清熱燥濕，利膽腑之濕熱。半夏辛溫可通陽，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》言：“半夏生當夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽和表里”。

半夏歸于脾胃經(jīng)，長于燥濕化痰散結，又可降胃腑之逆氣。人參補中焦而扶正氣，以防傷及中焦。半夏人參相伍又可調(diào)節(jié)中焦氣機樞紐以助少陽樞機升降。

肝體陰而用陽，與少陽膽腑相表里，方中白芍酸斂，可滋肝陰、養(yǎng)肝體、助肝用、舒肝氣、和少陽、暢氣機。少陽表里氣機運行正常，則濕熱清利，氣血暢通。

3.陽明承氣調(diào)腑氣

《脾胃論》言：“水谷之寒熱，感則害人六腑，謂水谷入胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃，飲食不節(jié)而病者也”。

六腑以降為順，而陽明胃腸貴在于通，使?jié)彡帍南屡懦鲶w外。方中包含大黃、厚樸、赤硝三藥，以承氣湯通腑氣為意，給邪以出路。

《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“大黃，味苦寒，主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。

《本經(jīng)疏證》言：“芒硝，主五臟積聚，久勢胃閉，除邪氣，破留血，腹中痰實結搏，通經(jīng)脈”。

二藥配伍，釜底抽薪，峻下熱結，急下存陰，可蕩滌胃腸實熱積滯，實熱氣滯不再壅堵于中，氣機上下通暢；且大黃又善清利濕熱、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，可助清利少陽濕熱、行氣活血化瘀。再配伍苦溫之厚樸，增強行氣除滿導滯之功，溫化痰飲濕濁。

實熱積滯下行，濁陰走于下竅，則清陽出上竅，氣行通暢，熱去則陰傷得緩。陽明以通腑泄熱為主，三藥配伍有寒有溫，使胃腸氣機通降下行，又防止寒涼太過損傷中焦。

4.伍以諸藥化瘀散結，扶正祛邪癥瘕積聚以痰濁瘀血內(nèi)結為標

方中君藥鱉甲為血肉有情之品，味咸性寒，入肝脾腎經(jīng)，李時珍《本草綱目》言：“鱉甲乃厥陰肝經(jīng)血分之藥”。

其能滋肝腎之陰而潛浮陽，其味咸又可軟堅散結、破瘀通經(jīng)，善治胸腹包塊、積滯寒熱，下瘀血，去血氣，破結石惡血；合煅灶下灰消癥祛積、清酒活血通經(jīng)，三藥共奏軟堅消癥、活血祛瘀之功。

《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“蟲味咸寒，主血積癥瘕，破堅下血閉”，土鱉蟲、蜣螂、鼠婦、蜂巢等攻逐之品合用，入絡搜邪，破血消積，助君藥鱉甲活血化瘀、軟堅散結之功。

牡丹皮苦辛微寒，桃仁甘苦平，兩藥合用善活血化瘀，涼血以退虛熱，紫葳、蜂巢相合活血化瘀而祛干血；方加瞿麥、石韋以利水滲濕、清利濕熱；烏扇、葶藶子與方中厚樸、半夏取消痰行氣之效；干姜溫中，防寒涼之品太過傷及脾胃，與黃芩配伍，辛開苦降，調(diào)和寒熱；人參、阿膠益氣養(yǎng)血，扶助正氣。

• 小結

腫瘤一病皆為虛實夾雜，正氣虧虛，痰濕瘀膠結成塊，若腫瘤患者經(jīng)過化療、放療，則更是傷及人體陽氣，《素問·生氣通天論》云：“凡人身之要，陽密乃固”。

足見三陽之陽氣對固護人體至關重要。張仲景所創(chuàng)的鱉甲煎丸一方配伍，充分體現(xiàn)了傷寒三陽同治之法。

《素問·陰陽離合論》言：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，太陽調(diào)營衛(wèi)而病邪不入，血行不瘀；少陽利樞機，則表里氣機運轉正常，濕熱不郁，氣血不滯；陽明通腑氣，則濁邪下行，泄下實熱積滯，陰液得復。方中諸多活血破瘀、消癥散結之品，以治標。

三陽同調(diào)，佐以干姜、阿膠等扶正氣、行氣血、化痰濁、泄結熱，以復本。全方配伍精妙，攻補兼施、寒熱并用、氣血津液同治，諸法兼?zhèn)?，實為消癥化積之良劑。

若能進一步研究鱉甲煎丸對腫瘤的治療，定會在改善患者病情、延長惡性腫瘤患者生存期方面取得很大進步。

吳雄志老師對腫瘤的治療有獨特的認識和思路，學習吳老師學術思想和臨床經(jīng)驗，要系統(tǒng)轉變臨床思維，按照老師的思路辨治腫瘤。吳老師說中醫(yī)治療控制腫瘤可以取得非常好的效果，那些認為中醫(yī)治不了腫瘤的思想是錯誤的。

跟診吳老師以來，親眼所見很多病人的腫瘤得到很好的控制，有的病人腫瘤縮小甚至消失。比如吳老師治療肝癌的經(jīng)驗讓我的思想觀念產(chǎn)生的巨大的轉變。肝癌預后非常差，且治療手段非常有限，肝癌的治療是醫(yī)學界公認的難題。

但吳老師取法鱉甲煎丸和蒼牛防己湯，應用柴胡鱉甲湯治療肝癌，取得了非常好的效果。下面結合跟診老師以來的治療案例說一點心得體會。

患者褚某，男，70歲，肝癌，有乙肝、肝硬化病史，6月2日來診時腹部脹滿，有腹水，乏力，納差，舌暗紅無苔，查PLT:40X109/L。

處方：柴胡24g，黃芩10g，蒼術30g，白術30g，鱉甲30g，懷牛膝30g，防己30g，葶藶子30g，茜草30g，三七3g，半邊蓮30g，地骨皮30g，大腹皮30g。

6月30復診，飲食好轉，腹脹較前減輕，自覺精神好轉，稍有體力，二便較前通暢，復查PLT:58X109/L。

處方原方加貓人參40g，白花蛇草30g，厚樸9g，石韋10g。

肝癌的發(fā)病與多種病毒性肝炎，特別是乙型病毒性肝炎密切相關，肝癌發(fā)病呈三部曲：病毒性肝炎→肝炎肝硬化→肝癌，此患者即是乙肝病毒肝炎發(fā)展為肝癌的典型案例。

吳老師認為，乙肝病毒為肝炎伏邪，伏邪日久，形成痰瘀，結于脅下，發(fā)為癥瘕。吳老師認為溫、托、補、消是治療伏邪的基本法，治療伏邪成巢，還要活血、化瘀、解毒。

此患者，血小板低，桃仁等活血藥不用，可用三七，既活血又可止血。

一月后復診，患者仍有腹脹，說明還有腹水，但患者食欲好轉，說明腹水已好轉，吳老師說，患者食欲不振是腹水引起，這種情況用芳香化濕健胃消食的中藥是不起作用的，需解決原發(fā)病因，癥狀才可改善。

吳老師強調(diào)不能用中醫(yī)內(nèi)科的思路治療腫瘤，以防耽誤腫瘤的治療。

吳老師治療肝癌，并非完全應用鱉甲煎丸原方，而是“師其法不泥其方”，如吳老師常用甘露消毒丹治療少陽夾濕之證，或用一貫煎來治療肝脾陰虛之癥。

如患者石某，女，75歲，肝癌，有黃疸，6月2日來診，癥見腹脹，胃脹，納差，尿少，舌暗紅無苔。

處方：北沙參30g，當歸10g，枸杞10g，川楝子10g，茵陳30g，麥芽30g，稻根30g，內(nèi)金30g，麥冬10g，生地20g，木香6g，郁金30g，王不留行30g，通草30g，龍葵30g，半邊勞30g，葶藶子30g。

此患者辨證屬陰虛，雖有小便不暢，但不可以利尿，腹脹胃脹是因腹水引起，腹水下去，脹滿癥狀就會減輕。故此患者用一貫煎加減治療。

跟診吳老師，讓我轉變了臨床思維，擺脫中醫(yī)內(nèi)科辨證論治束縛，學習老師應用辨病論治，隨證加減治療腫瘤的思路，看到老師很多成功控制治療腫瘤的案例，讓我不斷增加臨床治療腫瘤的信心。

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