婁紹昆：突發(fā)心臟病，手腳都涼了，冷汗淋漓，5味藥小方搞定

今天分享的是婁老對(duì)于康治本《傷寒論》第22條茯苓四逆湯證的理解，原文：發(fā)汗，若下之后，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

先看婁老診治的一個(gè)案例：

患者是婁老的一個(gè)親戚，男，70歲?；夹募〔?，左右心臟都肥大，他一直在住院和休養(yǎng)。第一次住院是60來(lái)歲，由于突然出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶、汗出，就到附近的大醫(yī)院去急診，接著轉(zhuǎn)入心血管科住院。開始的時(shí)候，醫(yī)生也非常緊張，說是危急病例，聽說病床上還纏上了一條紅色的警示帶。后來(lái)西醫(yī)一用藥就馬上恢復(fù)了。就這樣反復(fù)發(fā)作，反復(fù)住院。

多次住院以后，他自己就放松了警惕，不把自己的疾病當(dāng)回事了。后來(lái)他與老伴搬到溫州市內(nèi)中山公園的華蓋山上住，平時(shí)吃西醫(yī)的藥。他認(rèn)為山上空氣好，對(duì)心肌炎的治療有好處，就這樣在華蓋山上住了好幾年，經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、心悸、下肢浮腫。他也想吃中藥，但是住在山上，抓藥煎藥總覺得不方便。但他還是聽了我的話，準(zhǔn)備好了一些心臟病急救需用的中西藥。家中所儲(chǔ)備的中藥有甘草、干姜、大棗、桂枝、白芍、柴胡、黃芩、黃連、麻黃、葛根、半夏、附片、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、蘇梗、生石膏、大黃、人參、黃芪等20多味，我認(rèn)為這20多味中藥就可以應(yīng)付一下了。

1985年初夏的一天，我上華蓋山去看望他，湊巧遇見他的心臟病發(fā)作。家人非?；艁y，手足無(wú)措。據(jù)說他已經(jīng)發(fā)作1個(gè)小時(shí)了，手腳冰冷了，心悸心慌，全身汗出淋漓不止。家人用好幾條干燥的毛巾擦汗還忙不過來(lái)，剛剛擦干了，馬上又有汗。手腳已經(jīng)有點(diǎn)兒不自主地在那里搖來(lái)?yè)u去，有點(diǎn)躁動(dòng)，這是典型的煩躁不安的癥狀。整個(gè)腹部按去像棉花一樣很松軟，心下痞硬。脈象細(xì)數(shù)沉無(wú)力。這是典型的茯苓四逆湯證。我們第一步是方向感辨證辨別虛實(shí)，形寒肢冷、汗出不止、脈象沉細(xì)數(shù)無(wú)力、腹部軟如棉花，是三陰病虛證。汗流不止，說明津液還在不斷地流失，是四逆湯類方證。四逆類方證中的什么證？心下痞硬與煩躁不安的癥狀提示是茯苓四逆湯的證。方證一旦明確，我心里就有了自信。

處方：炮附片30g，干姜15g，甘草10g，人參10g，茯苓30g。

這幾味中藥他家里都有，抓好藥后，稍稍浸泡就煎煮，也不依據(jù)平時(shí)附片要先煎的常規(guī)了。水煎開以后就一邊煎一邊給患者一小口一小口地服用。服藥后不到15 分鐘，汗就止住了，惶恐不安的神色也漸漸消退，心悸、心慌、胸悶也減少。這樣一帖藥，一口一口不斷地喝下去，1 個(gè)小時(shí)后，患者神智清醒了，手腳也變暖了。他是一個(gè)非常詼諧的人，很會(huì)開玩笑的，死到臨頭也一樣。他醒過來(lái)以后，笑容可掬地看到大家。他的老伴對(duì)他說：“大家都給你嚇?biāo)懒?，你還在笑?！彼f：“剛才朦朦朧朧地回到鄉(xiāng)下那個(gè)自己的墳?zāi)估锶?，打開墳?zāi)挂豢?，里面很潮濕。我就說，太潮濕了，太潮濕了。我一邊說，一邊就回來(lái)了?！蔽也恢浪f的是真是假，也許是在講笑話。

這個(gè)病例，我的印象非常深刻。雖然病情危急，但患者是典型的茯苓四逆湯證，因此根據(jù)方證對(duì)應(yīng)用藥，的確藥到病除?？磥?lái)，覆杯而愈不是文學(xué)筆法，而是臨床現(xiàn)場(chǎng)的紀(jì)實(shí)。

那么問題來(lái)了：四逆湯類方證一般有面色蒼白、神疲蜷臥、形寒肢冷、腹瀉、尿清、脈象沉遲無(wú)力、舌淡苔白、腹部彈力軟弱等表現(xiàn)，但臨床上是否存在與此相反的脈癥呢？比如面色不蒼白反紅赤，比如四肢無(wú)厥冷反而溫?zé)?，比如無(wú)腹瀉反而便秘，脈象不沉遲反而頻數(shù)等情況呢？

答案是肯定的，這也是婁老在學(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)最為關(guān)注的問題之一。因?yàn)樗哪鏈惙阶C大都是出現(xiàn)在危急的病證之中，如果辨證錯(cuò)誤，不僅耽誤了治療的時(shí)機(jī)，還可能引起病情加重。因此，了解四逆湯類方證的特殊表現(xiàn)是不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)。

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