導讀：今年的經(jīng)方論壇上，劉渡舟老的學生陳明老師講了一個故事：在一次劉老的門診上
，來了一位腎炎水腫的患者
，劉老問跟診的四位同學
，你說給他開什么方
？第一位同學說真武湯
，劉老搖搖頭
；第二位同學說苓桂術甘湯
，劉老又搖搖頭
；第三位同學說五苓散
，劉老仍然默不作聲。陳明老師是第四位同學
，他說
，我本來想說真武湯，可是看起來不對，我就不說話
。結果劉老說
，這個患者有肩背疼痛，用柴胡桂枝湯
。
柴胡桂枝湯
【組成】桂枝一兩半(去皮) 黃芩一兩半 人參一兩半 甘草一兩（炙） 半夏二合半（洗） 芍藥一兩半 大棗六枚（擘） 生姜一兩半（切） 柴胡四兩
【方歌】柴胡桂枝兩方合
，善治太少兩經(jīng)疴，心下支結關節(jié)痛
，初期肝硬亦能和
。
【功用】和解少陽，發(fā)散太陽
。
【主治】太陽少陽合病
。
【方解】本證為太陽表證未解，進而邪犯少陽
，實為太陽少陽并病
，治宜太少兩解之法。故以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)
，解肌發(fā)表
；小柴胡湯和解少陽，通達表里
。因太
、少之證俱微，故各取原量之半合劑
。臨床凡見太
、少合病之證，皆可應用
。傷寒六七日
，一般為表證解除之期，如不解
，則有傳變之勢
。今發(fā)熱，微惡寒
，肢節(jié)煩疼
，知太陽證未罷
，風寒猶留連于表
；微嘔與心下支結并見
，是邪犯少陽，膽熱犯胃
，經(jīng)氣不利
。
【方證要點】
1.太陽少陽合病證：以發(fā)熱惡寒、汗出、腹痛
、頭疼身痛
、惡心納呆、心煩
、胸脅苦滿為辨證要點
。主要癥狀為：腹痛，往來寒熱
，胸脅滿悶
，默默不欲飲食，喜嘔
，煩躁易怒
，口苦，咽干
，目眩
，汗出惡風，頭痛或者頭暈
，鼻鳴
，鼻塞流清涕；舌質(zhì)淡紅
，苔薄白或薄黃
，脈浮弦。
2.常用于肩背疼痛
、耳后神經(jīng)痛
、肩周炎、肋間神經(jīng)痛
、神經(jīng)官能癥
、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
、慢性遷延性肝炎
、膽囊炎、胰腺炎
、膽道蛔蟲、闌尾炎
、胃或十二指腸潰瘍
、慢性胃炎、腸易激綜合征
、體虛感冒
、冠心病、心絞痛、心律失常
、更年期綜合征
、過敏性鼻炎、神經(jīng)衰弱
、腦缺血
、癲癇等屬于太陽未解、邪犯少陽者
。
3.體質(zhì)要求：患者多數(shù)營養(yǎng)狀況一般或偏于瘦弱
，部分患者情志不暢或者煩躁、失眠
，有些會有周期性發(fā)作的規(guī)律
。
4.江蘇省兒科名醫(yī)王益謙老先生認為：一切外感熱病寒熱稽留不退，或發(fā)熱4至5天
，先是日晡惡寒
，漸漸發(fā)熱，有時發(fā)熱至39℃左右
，待天明方熱退
，有輕微口渴，舌苔白或薄黃
，脈浮
，或弦，有時胸悶者
，皆可用本方進行治療
。尤其是開始發(fā)熱即靜點抗生素激素，熱退后再反復發(fā)熱者
，必用此方
。
【類似方證鑒別】
1.柴胡桂枝湯與小柴胡湯：都可以治療寒熱往來、胸脅苦滿
、惡心嘔吐
。柴胡桂枝湯證兼有發(fā)熱惡寒、肢節(jié)疼痛等太陽病證
；而小柴胡湯證只有少陽病證
。
2.柴胡桂枝湯與桂枝湯：都可以治療發(fā)熱惡寒、肢節(jié)疼痛
。柴胡桂枝湯證兼有胸脅苦滿
、惡心嘔吐等少陽病證；而桂枝湯證只有太陽表虛證
。
【原文】
1.傷寒六七日
，發(fā)熱
，微惡寒，支節(jié)煩疼
，微嘔
，心下支結，外證未去者
，柴胡桂枝湯主之
。（146）
2.治心腹卒中痛者。（《金匱要略》第十篇附方）
【醫(yī)案舉例】
1.小兒低燒咳嗽案（黎崇裕醫(yī)案）
林某
，女
，11個月大，2012年10月6日就診
，其家長代述：低燒3天
，偶爾有點兒咳嗽，昨晚開始胃納不佳
，不喜歡喝水
，今晨體溫37.3℃，昨日有兩次大便
，大便正常
。背部摸之潮潤，精神不佳
，脈浮數(shù)
，指紋浮紅限于風關。
柴胡6g
，黃芩2g
，太子參3g，姜半夏5g
，紅棗3枚
，炙甘草3g，桂枝3g
，白芍3g
，干姜3g，五味子3g
，神曲6g
。3劑。
2012年10月27日回訪
，前藥2劑后諸癥愈
。
2.胸痛案（黎崇裕醫(yī)案）
王某，男
，36歲
，2014年4月18日就診，主訴：胸悶胸痛兩周
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？滔拢盒误w中等，大肚腩
，面色暗黃
，前醫(yī)用附子出現(xiàn)手足顫動等中毒癥狀，此后經(jīng)常胸悶胸痛
，近來加重
，疼痛發(fā)作時按之舒適，痛甚則汗出乏力
，無法工作
，疼痛有時間規(guī)律性，以上午11點
、下午4~5點鐘為主
，不耐勞累，胃納不佳
，經(jīng)常熬夜
，唇紅，舌暗紅
，苔白底浮黃不潤
，脈浮弦。
桂枝8g
，白芍8g
，生姜5g，紅棗5g
，炙甘草5g
，柴胡20g，黃芩8g
，紅參8g
。5劑。
2014年4月16日患者短信來告
，用藥1劑之后胸悶胸痛不適感已經(jīng)消失
，從晚上10點半一直安睡到早上6點半。此患者考慮是附子中毒導致心陽受損
，故而胸悶胸痛
，按之舒，《傷寒論》64條云：“發(fā)汗過多
，其人叉手自冒心
，心下悸
，欲得按者，桂枝甘草湯主之
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！北緫幋朔剑强紤]到患者發(fā)作有時間規(guī)律性
，且脈弦
，胃納不佳，故而采用柴胡桂枝湯治療
。因患者舌苔不潤且白底浮黃
，故而去半夏之辛燥，且柴胡桂枝湯治療心下支結及心腹卒中痛有奇效
，果不其然
，1劑后諸癥若失。
本文摘自《100首經(jīng)方方證要點》,由中國中醫(yī)藥出版社,作者/劉志龍,黎崇裕,中醫(yī)書友會
劉渡舟：柴胡桂枝湯的方證及臨床應用
導讀：今年的經(jīng)方論壇上
，劉渡舟老的學生陳明老師講了一個故事：在一次劉老的門診上
，來了一位腎炎水腫的患者，劉老問跟診的四位同學
，你說給他開什么方
？第一位同學說真武湯，劉老搖搖頭
；第二位同學說苓桂術甘湯
，劉老又搖搖頭；第三位同學說五苓散
，劉老仍然默不作聲
。陳明老師是第四位同學，他說
，我本來想說真武湯
，可是看起來不對，我就不說話
。結果劉老說
，這個患者有肩背疼痛，用柴胡桂枝湯
。
柴胡桂枝湯證
(1)鼻淵案
鐘某
，男，21歲
?div id="jfovm50" class="index-wrap">；悸员歉]炎5年，每因外感而誘發(fā)，發(fā)則頭痛
，流涕黃濁而腥臭
。此次發(fā)病已兩周，飲食及二便皆正常
，但惡風寒
。舌質(zhì)淡苔白
，脈弦
。
《素問?氣厥篇》說：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵
。鼻淵者
，濁涕下不止也……”，惡風寒者
，營衛(wèi)不和之故
。
柴胡12克 黃芩9克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 半夏9克 黨參6克 大棗5枚 炙甘草6克
服三劑藥后復診，訴說服藥后覆被須臾
，即周身微有汗出
，每次服藥都如此，三劑服盡
，則頭痛
、濁涕霍然大減。五年來服各種中西藥都沒有這樣好的效果
，因于上方內(nèi)加黃連3克
，續(xù)服三劑而愈。
(2)皮膚發(fā)涼案
李某
，女
，48歲。所患之證頗奇
，周身酸疼時
，皮膚有如涂清涼油一般發(fā)涼透膚，伴見胃脘發(fā)脹
，以進食后更甚
。心悸，大便干
，舌紅苔白
。
柴胡12克 黃芩9克 桂枝6克 白芍6克 半夏9克 生姜9克 炙甘草6克 瓜蔞30克
服藥后腹中作響，矢氣甚多
，共進六劑
，皮膚發(fā)涼及胃脹悉除。
【解說】柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方
，既具小柴胡湯解郁利樞之功
，又兼桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)
，調(diào)理氣血陰陽之能。臨床上多用于以下幾種病證：①少陽病證與太陽病證同時并見
，即胸脅苦滿或脅背作痛
，而又見有發(fā)熱惡寒，或肢節(jié)煩疼等
，用本方治療效果甚佳
；②肝氣竄證，發(fā)病特點是患者自覺有一股氣在脅脘胸背
，甚至四肢流竄
，或上或下，或左或右
，或前或后
，凡氣所竄之處，則覺疼痛或脹滿
，用本方有特效
；③本方去大棗、人參
，加鱉甲
、牡蠣、紅花
、茜草等軟堅化瘀之藥
，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬化等
，出現(xiàn)腹脹
，脅痛如針刺，面色黧黑
，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑等證
，堅持久服，常有良效
。
值得一提的是
，張仲景在小柴胡湯方后注中說：“若腹中痛者，去黃芩
，加芍藥三兩……若不渴
，身有微熱者，去人參
，加桂枝三兩
；溫覆微汗愈”。可見
，仲景原本就有柴胡加桂枝湯以調(diào)外之法
，又有柴胡加芍藥湯以和內(nèi)之法。若將此二法合而為一
，則成內(nèi)外俱調(diào)的柴胡桂枝湯法
。這樣，一法之中
，三法存焉
，三法各有差別，因而其臨床運用也各有不同
。柴胡加桂枝湯
，臨床多用來治療少陽證而又兼有心悸，氣上沖等證
；柴胡加芍藥湯，臨床多用來治療少陽病而兼肝脾不和
，血脈不利之腹中疼痛
，且有拘攣之感，按其腹肌如條索狀
，此證尤其多見于婦女月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)者
。茲各附案例一則于下，以見其用
。
附一：柴胡加桂枝湯證
張某
，女，59歲
。素有風濕性心臟病
，初冬外感，發(fā)熱惡寒
，頭痛無汗
，胸脅苦滿，心悸
，不時有氣從心下上沖咽喉
，則煩悸不寧。
柴胡12克 黃芩6克 桂枝9克 半夏9克 生姜9克 大棗5枚 炙甘草6克
三劑而諸證皆安
。
附二：柴胡加芍藥湯證
郝某
，女，22歲
。肝氣素郁
，經(jīng)常胸脅發(fā)滿，胃脘疼痛，每屆月經(jīng)來潮之時則小腹拘攣疼痛
。
柴胡12克 半夏9克 生姜9克 黨參6克 白芍9克 大棗6枚 炙甘草6克 當歸尾6克 澤蘭9克
連服六劑而愈
。
本文摘自《經(jīng)方臨證指南》,人民衛(wèi)生出版社,中醫(yī)書友會
劉渡舟教授用柴胡桂枝湯治療頑疾選萃
劉渡舟教授是我國著名中醫(yī)學家，北京中醫(yī)藥大學終身教授
，畢生從事中醫(yī)教學
、臨床與科研工作，為中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展作出了巨大貢獻
。劉老臨證喜用經(jīng)方
，擅用經(jīng)方，可謂是當今的經(jīng)方學家
。筆者有幸列入先生門墻
，跟隨先生攻讀博士，在校期間伴隨先生左右侍診三年
，得睹先生臨證之精妙
，受益頗深。今特選其最有代表性的經(jīng)驗介紹于同道
，以表達對劉渡舟教授的懷念
。
柴胡桂枝湯是治療少陽兼太陽證的方劑，見于《傷寒論》第146條
。原文曰:“傷寒六七日
，發(fā)熱，微惡寒
，支節(jié)煩疼
，微嘔，心下支結
，外證未去者
，柴胡桂枝湯主之?div id="m50uktp" class="box-center"> ！庇捎诒痉郊嬷翁柡蜕訇杻山?jīng)之病
，所以臨床應用頗為廣泛。劉渡舟教授臨證用本方治療多種病癥
，均取得了神奇療效
，并有其獨特的見解。現(xiàn)介紹如下：
1.治療肩背疼痛
肩背疼痛是臨床常見的一種癥狀
，多因落枕
、長時間伏案寫作、打字
、勞作等原因引起
，體力勞動者與腦力勞動者均有較高的發(fā)病率
。另外，頸椎疾病
、肩周炎等疾病也會引起這種癥狀
。
劉老認為，太陽經(jīng)脈走循人體之頸項后背部位
，所以
，太陽經(jīng)脈不舒時，多出現(xiàn)頸項以及背部的僵直不舒感
，甚至出現(xiàn)疼痛
。張仲景在《傷寒論》中主要采用解肌祛風、生津疏絡的治療方法
，依據(jù)有汗無汗而出兩方
，有汗者用桂枝加葛根湯；無汗者用葛根湯
。如頸項背部與兩肩部同時出現(xiàn)疼痛
，則上述兩方的療效就不甚理想。因為兩側不屬于太陽經(jīng)脈循行的部位
，而是少陽經(jīng)脈所過之處
，這時，宜用小柴胡湯疏利少陽經(jīng)脈
，故用桂枝湯疏利太陽經(jīng)脈，太少兩經(jīng)之經(jīng)氣運行正常
，則肩背疼痛自止
。此即劉老用柴胡桂枝湯治療肩背疼痛的機理所在。臨床應用時
，又常加入葛根
、姜黃、紅花
、羌活
、獨活、川芎以加強活血
、止痛之功
，不論新久疼痛，多能應手而愈
。
2.治療肝氣竄證
劉老認為
，肝氣竄證一名雖未見醫(yī)籍記載，但其癥狀是自覺有一股氣流在周身竄動
，或上或下
，或左或右
，凡氣竄之處，則有疼痛和發(fā)脹之感
，此時患者用手拍打痛處
，則伴有噯氣、打飽嗝
，隨之其癥狀得以緩解
。此病多屬西醫(yī)所謂的神經(jīng)官能癥之類，以老年婦女為多見
，中年婦女以及男性偶見
。此病單純采用疏肝理氣的方法治療往往效果不好。劉老經(jīng)過多年實踐
，總結出用柴胡桂枝湯調(diào)氣活血
，往往效如桴鼓。本方用小柴胡湯和解少陽而能疏肝理氣
，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)而能通陽活血
，氣血調(diào)和，則諸證自愈
。在臨床應用時
，常加入佛手、香櫞
，則療效尤佳
。
3.治療肝硬化病
劉渡舟教授治療肝臟疾病，擅從調(diào)理氣機升降出入著手
，臨床喜用柴胡類方
，并加減出了一系列效方，如治療肝病氣分的柴胡解毒湯
，治療肝病血分的柴胡活絡湯等
，臨床均有神奇療效。而肝病患者日久不愈
，由氣及血
，由經(jīng)及絡，出現(xiàn)腹脹
、脅痛如刺
、面色黧黑、脈來沉弦
、舌質(zhì)紫暗
、邊有瘀斑等證。西醫(yī)檢查白球倒置
、TTT增高
，診斷為早期肝硬化者
，劉老常用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補
，另加鱉甲
、牡蠣、紅花
、茜草
、土鱉等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅消痞之品
，可阻止肝病進一步發(fā)展
，有起死回生之妙。
4.治療四肢疾病
所謂四肢疾病
，是指四肢麻木
、疼痛的癥狀而言，臨床可見于西醫(yī)學的風濕
、類風濕引起的肢體關節(jié)疼痛和末梢神經(jīng)炎
、中風后遺癥等病引起的手足麻木。這些癥狀臨床治療都是非常棘手的
，尤其是類風濕引起的手足小關節(jié)的疼痛
，目前尚無理想的治療方法。劉老經(jīng)過數(shù)十年的臨證探索
，根據(jù)《傷寒論》原文柴胡桂枝湯主治癥狀有“支節(jié)煩疼”的論述
，運用該方取得了一定療效，可謂獨樹一幟
。臨床應用時
，當加入藤類活血通絡之品，如雞血藤
、絡石藤則效果更好。
5.治療脾胃疾病
目前
，用柴胡桂枝湯治療胃
、十二指腸潰瘍引起的疼痛臨床報道較多，但對其機理闡述較少
。劉老認為
，柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成，小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病的主方
，而少陽多郁
，郁則氣機升降出入之機失于活潑，必將影響脾胃的升降功能而導致一系列消化不良的癥狀
。張仲景在小柴胡湯的主治證中
，較多的敘述了脾胃癥狀
，如“心煩喜嘔，默默不欲飲食”
，在其或然證中也提到了“或腹中痛”
。關于小柴胡湯治療脾胃病的機理，《傷寒論》第230條有明確的論述
，即“上焦得通
，津液得下，胃氣因和
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！惫鹬凇秱摗分须m然是治療太陽中風證的方劑，但由于其具有調(diào)和營衛(wèi)
、調(diào)和陰陽
、調(diào)和脾胃的作用，也適用于太陰病的治療
。治療太陰腹?jié)M時痛的桂枝加芍藥湯就是由本方倍芍藥而成
。在柴胡桂枝湯的主治證中也有“微嘔、心下支結”的描述
。所以
，本方也是一首很好的治療脾胃疾病的方劑。臨證之時
，需加入白及
、三七等活血止痛藥。
6.治療體虛感冒
體虛感冒
，《中醫(yī)內(nèi)科學》中有陰虛
、氣虛、血虛
、陽虛之分
。證之臨床，多數(shù)體虛感冒的病人臨床表現(xiàn)不太明顯
，僅僅自覺體倦困乏
，稍受風寒，就會出現(xiàn)感冒癥狀
，但多數(shù)病人只是打噴嚏
、流鼻涕，稍覺惡寒
，少見發(fā)熱癥狀
。往往是一次感冒未愈，下一次感冒又起
，長年累月
，反復發(fā)作
。對于這種感冒，單純發(fā)汗
，則正氣愈傷
，病必不愈。劉老根據(jù)傷寒六經(jīng)辨證理論
，認為體虛感冒為營衛(wèi)不和
、衛(wèi)外功能失健，其病邪涉及少陽半表半里
，正氣已現(xiàn)不足
，為太陽與少陽兩經(jīng)之病，治療當兩經(jīng)兼顧
