脾癉是現(xiàn)代糖尿病的主要類型

脾癉是現(xiàn)代糖尿病的主要類型

仝小林　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

古代消渴只是現(xiàn)代糖尿病在疾病發(fā)展中的一個偏后的階段，現(xiàn)代臨床所見初發(fā)的糖尿病實際上是消渴病的前一階段，二者并不等同，這也是照搬古代消渴理論治療現(xiàn)代糖尿病收效欠佳的根源所在。

脾癉不僅包括肥胖型糖尿病的早、中期，也包括了糖尿病前期即IGT階段?，F(xiàn)階段以及今后較長一段時間內(nèi)，臨床仍以脾癉為主要類型。脾癉也是由肥胖發(fā)展為多種代謝紊亂的中間階段，是防治多代謝紊亂的關(guān)鍵切入點。

我們需要在“初病入絡(luò)”的糖尿病絡(luò)病隱證階段就想到可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，積極地進行干預(yù)；藥物治療僅僅是一個方面，飲食、運動、情志等生活方式的調(diào)控則是糖尿病治療中不可或缺的更重要的方面。而長期堅持這些方面的治療，需要依靠病人自身的努力。

糖尿病已成為重大公共衛(wèi)生問題，楊文英教授最新報告顯示，截至2008年，中國人群糖尿病患病率已高達9.7%，糖尿病前期患病率為15.5%，而1994年中國糖尿病患病率僅2.5%，短短十幾年間發(fā)病率大大升高。因此，積極防治糖尿病是當(dāng)前的重要工作。

近年來，中醫(yī)藥防治糖尿病雖取得了重要進步，但相比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展似乎仍顯不足。中醫(yī)藥如何突破瓶頸，在糖尿病防治方面發(fā)揮主流作用是值得我們深思的。筆者認為，提高中醫(yī)藥防治糖尿病臨床療效，發(fā)揮中醫(yī)治療特色，需要辨清以下幾個關(guān)鍵問題。

糖尿病不等同于消渴

現(xiàn)代糖尿病較古代消渴已發(fā)生很大變化，不僅臨床表現(xiàn)不同，基本病機也有差別。主要表現(xiàn)在兩方面：一是古代消渴病以“三多一少”（多食、多飲、多尿、消瘦）癥狀為臨床特征和診斷依據(jù)，而現(xiàn)代糖尿病約80%肥胖，80%無典型“三多一少”癥狀；二是古代消渴病以“陰虛燥熱”為基本病機，多見虛實夾雜證或虛證，現(xiàn)代臨床所見糖尿病則以實證為主，表現(xiàn)出“膏濁痰熱壅滯”、“火熱內(nèi)盛”等病機特點。

造成這差別的主要原因有以下幾方面：

一是古代的檢測手段局限，僅能以臨床癥狀作為診斷依據(jù)，因此，只有當(dāng)病人出現(xiàn)“三多一少”時才能被診斷為消渴。由于長時間的火熱耗灼，此時已有氣陰虧損，病情多已進入糖尿病中晚期，故以虛實夾雜證或虛證為主。

二是現(xiàn)代糖尿病的診斷則是以血糖檢測為依據(jù)，絕大多數(shù)病人在沒有出現(xiàn)“三多一少”癥狀時即被診斷，使糖尿病的發(fā)現(xiàn)大大提前，此時仍屬疾病早中期，病機以火熱內(nèi)盛為主，故多見實證。

三是由于降糖西藥的不斷優(yōu)化和廣泛應(yīng)用，使升高的血糖早期即被迅速控制，病情被阻斷，導(dǎo)致多數(shù)糖尿病始終不出現(xiàn)或僅短暫出現(xiàn)“三多一少”。

因此，古代消渴只是現(xiàn)代糖尿病在疾病發(fā)展中的一個偏后的階段，現(xiàn)代臨床所見初發(fā)的糖尿病實際上是消渴病的前一階段，二者并不等同，這也是照搬古代消渴理論治療現(xiàn)代糖尿病收效欠佳的根源所在。

脾癉是糖尿病的主要類型

近20年來，國民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大改變，從過去以粗糧為主，甚至無法解決溫飽問題，到現(xiàn)在以肥甘厚味為主，長期飲食過剩，其導(dǎo)致的后果之一就是與飲食密切相關(guān)的代謝性疾病，尤其是糖尿病明顯增多。

現(xiàn)代臨床所見糖尿病約80%肥胖，其特征與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論“脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”極為相似。是長期營養(yǎng)過剩，使脾胃負擔(dān)過重，不能完全將其運化，以致營養(yǎng)堆積，進而化生膏脂痰濁，充溢形體而成，若進一步發(fā)展則為傳統(tǒng)所見消渴。

可見，從過食肥甘到最終發(fā)展為消渴，中間經(jīng)歷了脾癉階段，臨床所見肥胖型糖尿病實際屬脾癉范疇。脾癉不僅包括肥胖型糖尿病的早、中期，也包括了糖尿病前期即IGT階段。我們曾對5465例社區(qū)人群篩查，篩出2型糖尿病1028例，其中肥胖（含超重）747例，占72.7%，非肥胖281例，占27.3%。因此，這種以過食肥甘為始動因素，以肥胖為特征的脾癉是現(xiàn)代糖尿病的主體，現(xiàn)階段以及今后較長一段時間內(nèi)，臨床仍以脾癉為主要類型。

脾癉是防治多代謝紊亂的關(guān)鍵切入點

脾癉也是由肥胖發(fā)展為多種代謝紊亂的中間階段。由過食肥甘厚味所生的膏脂痰濁等病理產(chǎn)物，可以入血而致血脂異常，或蓄積臟腑形成脂肪，或濕濁下注而成高尿酸血癥，脾癉是多代謝紊亂的共同土壤。

《素問·奇病論》描述了由脾癉發(fā)展為消渴的過程，而《素問·通評虛實論》“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也”則描述了肥胖-脾癉-心腦血管病的發(fā)展過程，這個過程與代謝綜合征的演變極為相似。這對于以多代謝紊亂為特征的代謝綜合征的防治是一關(guān)鍵切入點。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)始終未能尋找到一條綜合防治代謝綜合征的有效途徑，治療上仍將代謝綜合征的各組分分割開來，遵從對各疾病的治療原則。而從脾癉論治，抓住其“中滿內(nèi)熱”的核心病機就相當(dāng)于抓住了治療的重點。在消中滿、清內(nèi)熱的基礎(chǔ)上，可以對肥胖、血脂、血壓、血糖的異常狀態(tài)同時調(diào)治，一張?zhí)幏郊饶軐崿F(xiàn)多點治療，有一石多鳥之效，同時可減輕患者的服藥負擔(dān)和一定的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，對于糖尿病、糖尿病前期以及多代謝紊亂疾病的控制，脾癉是治療的重點和關(guān)鍵點，需要深入研究。

防治并發(fā)癥要早期進行

糖尿病并發(fā)癥是糖尿病最主要的致死和致殘原因，涉及心、腦、腎等多臟器、多系統(tǒng)疾病，主要是大、小血管病變。西醫(yī)對并發(fā)癥的防治多著眼于嚴格控制血糖，而不少臨床醫(yī)生往往在出現(xiàn)并發(fā)癥后才著手治療，實際上已為時較晚。

國內(nèi)外一些研究表明，單純性肥胖患者已存在血管內(nèi)皮功能異常。這提示我們，糖尿病并發(fā)癥的防治要從發(fā)現(xiàn)糖尿病的那天開始。我們的一些實驗結(jié)果也顯示，在不控制血糖的情況下早期單純活血化瘀通絡(luò)，可以顯著減輕糖尿病大鼠腎臟和視網(wǎng)膜微血管病變。臨床中也發(fā)現(xiàn)早期使用活血通絡(luò)藥的患者其并發(fā)癥的進展程度明顯比中、后期應(yīng)用的患者輕微。因此，筆者提出“早期治絡(luò)”、“全程通絡(luò)”理念。

絡(luò)，指絡(luò)脈和脈絡(luò)。絡(luò)脈包括微血管、皮膚毛細血管、神經(jīng)末梢等；脈絡(luò)主要指大血管。早期輕淺階段，以辛香疏絡(luò)之品疏通絡(luò)脈，對于一些糖尿病腎病III期的患者，應(yīng)用雞血藤一類疏通腎絡(luò)之品，甚至可將其III期腎病逆轉(zhuǎn)至正常；中后期則注重活血化瘀通絡(luò)，對于IV期或V期糖尿病腎病，應(yīng)用水蛭等活血通絡(luò)之品可較明顯改善腎功能；晚期則重在補虛通絡(luò)，常用一些血肉有情之品填補絡(luò)道。因此，糖尿病治療全程應(yīng)始終貫穿治“絡(luò)”的思想。

“久病入絡(luò)”已是糖尿病并發(fā)癥的顯證階段，我們需要在“初病入絡(luò)”的絡(luò)病隱證階段就想到可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，積極地進行干預(yù)，從而有效地降低糖尿病并發(fā)癥的致死率。筆者甚至建議可以把糖尿病改為“糖絡(luò)病”，意在提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者注重早期對糖尿病并發(fā)癥的防治。

糖尿病病人是疾病治療的主體

糖尿病是一種慢性疾病，在漫長的治療過程中，藥物治療僅僅是一個方面，飲食、運動、情志等生活方式的調(diào)控則是糖尿病治療中不可或缺的更重要的方面。而對于這些方面，醫(yī)生僅能起到指導(dǎo)治療的作用。長期堅持藥物、飲食、運動等各個方面的治療，需要依靠病人自身的努力。如果把糖尿病比作一架轅車，那么飲食、運動、藥物、心理、教育就相當(dāng)于拉動轅車的五匹馬，究竟誰是駕馭轅車的主人？顯然是病人自己。只有病人遵照醫(yī)囑堅持正確的服藥，及時的復(fù)診，堅持飲食運動控制，保持良好的心理狀態(tài)，才能從多方面、多途徑控制好糖尿病。

不僅是糖尿病，其他慢性病亦是如此。對于多重因素綜合作用下形成的慢性疾病，其治療也是長期的、多方面的過程，而病人就是掌控這個過程的關(guān)鍵所在。因此，我們需要轉(zhuǎn)變觀念，從以醫(yī)生為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹黧w的綜合治療，讓病人作疾病真正的主人。這就需要我們加大科普力度，普及健康教育，只有病人了解自己的疾病，才能做自己的主人。

降糖、降脂、降壓，對付三高，仝小林教授的這些藥對及小方很好用

我導(dǎo)讀

“三高”這個詞，相信大家都不陌生，它是高血糖（糖尿?。?、高血脂、高血壓的總稱。有些患者只患有其中的一種，而有些患者則聚齊了三種疾病。聚齊三種疾病可以召喚？什么也召喚不來，只是威脅著自己的身體 健康 。 對付三高，有哪些簡單、好用的藥對及小方呢？ 我知道，你一定很想知道，滑動手指，看下文。

降糖與改善胰島素抵抗藥對及小方

1.黃連、生姜/干姜

【應(yīng)用】黃連苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒；生姜/干姜辛熱，溫中散寒。姜可制約黃連苦寒傷胃，二藥合用，共奏辛開苦降、寒熱并調(diào)之功，為降血糖之經(jīng)驗藥對。

【心得】根據(jù)糖化血紅蛋白、血糖、病程、年齡、體重的不同，黃連用量隨之變化。筆者用黃連調(diào)理脾胃，多在1.5～6g；而降糖，15～45g為常用量。比如空腹血糖小于7mmol/L，黃連劑量為9～15g；空腹血糖7～10mmol/L，黃連劑量為30g；空腹血糖大于10mmol/L，黃連劑量為30～45g；糖尿病酮癥最大應(yīng)用至120g。使用黃連須配伍生姜或干姜，以防苦寒傷胃。脾胃正常者，黃連：干姜為6：1；脾胃虛弱者，黃連：干姜為3：1或1：1。如此配伍，可存其降糖之用，去其苦寒之性。一般治療糖尿病本病，黃連使用劑量大；治療糖尿病并發(fā)癥，黃連使用劑量偏小。

2.黃連、知母

【應(yīng)用】黃連苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒；知母甘寒，滋腎潤燥，上潤肺燥、瀉肺火，中清胃火、除煩渴，下滋腎陰、潤腎燥而退骨蒸。二者相須為用，為降血糖之經(jīng)驗藥對。

【心得】此方為清熱生津潤燥之效方。二藥合用，主要針對糖尿病之“熱”態(tài)與“燥”態(tài)。黃連、知母在現(xiàn)代藥理學(xué)上均具有好的降糖功效，實為降糖之“靶”藥。在2型糖尿病早中期，藥對應(yīng)用較廣，臨床多用黃連15～45g，知母15～30g。

3.黃連、烏梅

【應(yīng)用】黃連苦寒清熱；烏梅生津止渴、酸澀斂陰。二藥合用，取“苦酸制甜”之意，是具有較好療效的降糖藥對。

【心得】大自然中，苦為甜之對立，酸為甜之中和。糖尿病為一“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黃連清胃火，烏梅生胃津，苦酸制甜以降糖。

4.黃連、赤芍

【應(yīng)用】黃連瀉氣熱，赤芍清營熱，二藥合用，治療糖尿病氣營蘊熱證。

【心得】辨證要點：口干渴，面赤，手足心熱，汗多等。如口干、口渴明顯，可加知母30g、天花粉30g、西洋參6g；如汗出較多，可加山茱萸斂汗。臨床本藥對可獨立降糖，合用西藥注意減量。

調(diào)脂與消膏降濁藥對及小方

1.紅曲、山楂、荷葉

【應(yīng)用】三者為消膏降濁之“靶藥”，常配伍使用，治療血脂異常、肥胖者。

【心得】紅曲中含有多種他汀類成分，可降低血脂和血糖。山楂消食積、入血分化瘀滯，其消膏降脂作用強。荷葉味苦澀而性平，能清暑化濕，升清陽而涼血熱。三者是消膏降濁之常用藥物。山楂的常用量為30g，紅曲的常用量為6～12g，荷葉的常用量為9～15g。

2.荷葉、蒼術(shù)

【應(yīng)用】荷葉具有利濕、健脾升陽之功；蒼術(shù)辛溫燥烈，功擅祛風(fēng)除濕，健脾止瀉。二藥合用，具有化濕祛濁之功，現(xiàn)代藥理學(xué)上具有降血脂的作用。

【心得】舌苔厚膩為二藥應(yīng)用指征?？墒褂么髣┝可n術(shù)15～30g，荷葉一般應(yīng)用至15～30g。臨床若以濕為重，化濕可配伍藿香，滲濕當(dāng)用云茯苓、薏苡仁，利水用車前草、竹葉。

3.陳皮、大腹皮

【應(yīng)用】陳皮可理氣健脾，燥濕化痰；大腹皮可行氣寬中，行水消腫。二藥合用，為行氣運脾之要藥。

【心得】該藥對在于取其行氣運脾之功效。脾癉的核心病機為“中滿”，“滿”則易壅滯不動，故無論減肥、消膏、降脂，“行氣運脾”是很重要的治法。

4.茵陳、紅曲、生大黃

【應(yīng)用】三藥合用，具有消膏調(diào)脂、通腑降濁之功。

【心得】此藥對適用于腹型肥胖、中重度脂肪肝患者。臨床常用劑量：茵陳15～30g，紅曲3～9g，生大黃3～6g。若腹部膨滿脹大，則合用厚樸三物湯；虛胖，則配伍黨參、炒白術(shù)、荷葉；肝損害，配伍赤芍、五味子、虎杖。

降壓藥對及小方

1.夏枯草、黃芩

【應(yīng)用】此藥對為高血壓“熱”證之靶藥，夏枯草清瀉肝火，黃芩清瀉肝熱。二藥合用，清肝熱，瀉肝火，主要用于治療高血壓屬肝火亢盛證。

【心得】治療高血壓屬肝火亢盛型，夏枯草、黃芩需用大劑量，夏枯草常用30～45g，甚至用量達60g，黃芩常用30g。

2.炒杜仲、桑寄生

【應(yīng)用】炒杜仲、桑寄生均有補肝腎、強筋骨之效，二者合用，為治療高血壓肝腎不足證之靶藥。

【心得】治療高血壓屬肝腎不足、腰膝酸軟者，炒杜仲常用15～30g，桑寄生常用15～30g。

3.茺蔚子、澤瀉

【應(yīng)用】此藥對為高血壓脈洪大、“水”多之靶藥，茺蔚子又為活血利水之靶藥。

【心得】治療高血壓之脈洪大者，茺蔚子可從30g起量用之，澤瀉30～45g。

4.石決明、珍珠母

【應(yīng)用】石決明平肝清熱；珍珠母平肝潛陽，清肝明目，鎮(zhèn)驚安神。二藥合用，為安神降壓之靶藥。

【心得】治療高血壓合并眠差的患者，石決明15～30g，珍珠母9～15g。

5.土鱉蟲、雞血藤

【應(yīng)用】此藥對為高血壓軟化血管降壓之靶藥。

【心得】高血壓之“革”證，類似于老年高血壓伴有血管硬化者。其治法以補益肝腎為要，軟化血管降壓，可選用大黃?蟲丸為主方，加用補肝脾腎之品，緩緩補之。

三高其實都屬于現(xiàn)在常說的代謝綜合征。代謝綜合征是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群。如今，代謝綜合征的患病人群日益增多。想要了解代謝綜合征，不妨看看這本書。

《脾癉新論》為仝小林教授數(shù)十載臨床經(jīng)驗的總結(jié)，從各個方面論述脾癉（代謝綜合征），內(nèi)容詳實。本書具有創(chuàng)新性、科學(xué)性和實用性，對理論研究和臨證治療均有重大指導(dǎo)意義，堪稱脾癉研究和臨證的巔峰之作。

糖尿病相關(guān)的一切資料？

糖尿病（diabetes mellitus ， DM）是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征。其之特點是胰島素分泌絕對或相對不足，或外周組織對胰島素抵抗（IR）,致使血糖持久升高。典型臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食及消瘦，病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂。久病患者可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭。隨著人們生活水平的提高、人口老齡化及生活方式的改變，DM患病率正逐年上升，目前已成為繼心血管病和腫瘤后的第三大慢性非傳染性疾病。
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糖尿病對眼底會造成影響
由于本病的病因與發(fā)病機制比較復(fù)雜，至今尚未完全明了。因此，西藥仍處于對癥治療階段，常用的藥物有口服制劑，也有胰島素制劑，大多數(shù)患者在密切配合的情況下可以起到低降糖的作用，隨之也就減少或延緩了并發(fā)癥的出現(xiàn)。然而也有相當(dāng)一部分患者因為飲食控制不合理，或者活動量不夠，又或者用藥不太合理造成血糖控制不理想。臨床中經(jīng)常見到患者不僅口服降糖藥，就是注射胰島素也不明顯，甚至因此而引起一系列并發(fā)癥。既然西藥療效不明顯，理當(dāng)尋求中醫(yī)的治療方法。本病屬于中醫(yī)“消渴”的范疇。有關(guān)該方面的論述可以追述到數(shù)千年前，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》對此病即有較詳?shù)年U釋。黃帝曰：病有口甘者，名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入于口，藏于胃，脾為之行其清氣，液在脾，令人口甘，此肥美之所致也。此人必數(shù)食甘美而多肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也。此處明確了飲食對消渴病產(chǎn)生的重要影響。再者張仲景《金匱要略》也有關(guān)于消渴病的專篇論述：“夫男子消渴，小便反多，一飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。這也就是金匱腎氣丸的出處，此處重點討論了腎虛與消渴病之間的關(guān)系。中西醫(yī)治病最大的區(qū)別：西醫(yī)針對的是“病”（也就是說血糖高就重點降糖）；而中醫(yī)針對的是“人”，該患者所引起血糖升高的原因何在，然后針對患者的體質(zhì)所偏予以調(diào)理。因為每個人的個體差異，中醫(yī)用藥各不相同，憑借中醫(yī)的整體觀念，辨證論治，促使患者體質(zhì)得到改善而實現(xiàn)治療之目的。中醫(yī)認為，之所以人會得病是因為機體內(nèi)平衡受到了破壞，通過中藥的作用實現(xiàn)機體內(nèi)新的平衡也就起到了治療之目的，正所謂“陰平陽秘，精神乃治”。由于內(nèi)平衡的實現(xiàn)那么檢查中所存在的指標異常也就得到改善。尤其是消渴病后期西藥療效不佳，并發(fā)癥屢現(xiàn)的情況下，不失為最佳選擇。筆者在臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的糖尿病患者，素日使用降糖藥并不理想，但在使用中藥治療其它病的情況下也促使了血糖的改善。這就是中醫(yī)整體觀念的有力佐證。

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