日研究顯示藍(lán)光可促進(jìn)人造血管增厚

日研究顯示藍(lán)光可促進(jìn)人造血管增厚

日本國立循環(huán)器官疾病研究中心日前發(fā)表公報說，該中心研究人員發(fā)現(xiàn)，在動物體內(nèi)人工制造血管的時候，如果同時給予藍(lán)光照射，血管容易增厚。

研究人員利用這種方法成功地在狗的身體內(nèi)制造了人造血管以及瓣膜。這項技術(shù)有可能應(yīng)用于對血管變脆弱的重度心臟病患者的治療。

該中心醫(yī)學(xué)工程材料研究室主任中山泰秀率領(lǐng)的研究小組，在狗背部的皮膚下埋入丙烯制的特殊圓筒作為模子。一個月以后，這個直徑16毫米的圓筒周圍就附著了蛋白質(zhì)，進(jìn)而形成血管和瓣膜。研究人員將圓筒連同血管和瓣膜一起取出，再將圓筒拔出，然后把血管和瓣膜移植回狗的體內(nèi)，確認(rèn)血管和瓣膜能夠正常發(fā)揮作用。

利用這種方法，研究人員此前只能制作0.1毫米厚的血管。后來，他們嘗試在圓筒中放入發(fā)光二極管，并在圓筒埋入后的最初3天里，讓二極管發(fā)出藍(lán)光。結(jié)果顯示，血管在一個月后成功地增厚至1毫米。

研究人員確認(rèn)，接受照射的血管中含有豐富的彈性蛋白。這說明動物體內(nèi)似乎存在一個被光線照射后就會產(chǎn)生彈性蛋白的機(jī)制。（藍(lán)建中）

透析病人血栓怎么通

維持血透患者的生命線-血透通路

腎功能衰竭病人需要進(jìn)行規(guī)律的腹膜透析或血液透析來清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。血透通路即俗稱的瘺管是維持他們的生命線，如果血透通路不暢或閉塞，無法血透或無法達(dá)到要求的透析量，則面臨著代謝性酸中毒、高血鉀、心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。因此建立和維護(hù)血透通路對于慢性腎功能不全尿毒癥期患者來說至關(guān)重要。
仁濟(jì)醫(yī)院血管外科于上世紀(jì)九十年代初開展建立血透通路的研究工作，是國內(nèi)最早開展這項工作的血管外科，在我院腎臟內(nèi)科的支持和配合下，在血透通路的建立和疑難雜癥的處理上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)已積累數(shù)千例病例，年均手術(shù)達(dá)500例，手術(shù)成功率超過95%，來診治的病例遍及海內(nèi)外。在國內(nèi)率先建立了一系列診療規(guī)范，包括①建立采用超聲、造影、CT等方法術(shù)前評估、術(shù)后隨訪體系，通過術(shù)前準(zhǔn)確的血管條件評估，保證了極高的手術(shù)成功率。②血透通路的選擇方式嚴(yán)格遵循國際指南，手術(shù)技巧的提高使自體動靜脈瘺的比例和成功率大大提高。③人工血管動靜脈瘺的建立及并發(fā)癥處理，病例數(shù)國內(nèi)領(lǐng)先。④率先開展了血透通路的腔內(nèi)治療，大大減輕患者的住院時間及手術(shù)創(chuàng)傷。⑤率先開展中心靜脈狹窄或閉塞的診療，特色鮮明。
那么有哪些常見問題呢？

l 透析的作用是什么？
腎臟基本的兩大功能是：一、清除身體代謝后所產(chǎn)生的廢物。二、維持身體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)及水分的平衡。當(dāng)腎功能衰竭尿毒癥期時腎臟已失去它應(yīng)有的作用，就需要通過透析來替代腎臟的功能，否則會出現(xiàn)高血鉀、代謝性酸中毒、心衰等并發(fā)癥危及生命。

l 透析有幾種方法？
透析分為血液透析和腹膜透析兩種。腹膜透析會經(jīng)由外科手術(shù)在下腹部置放一條小的管子，透析溶液經(jīng)由這個管子進(jìn)入腹腔，并且存留在那兒幾個小時，然后，將攜帶著體內(nèi)代謝廢物的透析溶液引出來。血液透析經(jīng)由針的穿刺，將身體內(nèi)的血流引導(dǎo)到血液透析機(jī)上，經(jīng)過機(jī)器的清洗，再由另一穿刺針將清潔的血液回流入身體。

l 選擇哪種透析方式？
選擇哪種透析方式一般要看病人意愿、生活方式、年齡、血管狀況等等各種條件。如果年紀(jì)不算太大，血管條件好，心臟功能穩(wěn)定，能每周三次到醫(yī)院去，建議做血液透析治療。相反，如果血管不好，心臟功能不穩(wěn)定，沒做過腹部手術(shù)，行動不便的，家庭護(hù)理者高素質(zhì)的話可以選擇腹膜透析，因?yàn)楦鼓ね肝鲆笞o(hù)理的人學(xué)會居家環(huán)境的消毒和腹膜透析的操作等。

l 透析患者飲食有什么要注意的嗎？
不管選擇哪種透析方式，只要是充分透析，飲食一般不受太多限制。稍微注意一下即可：優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣、足夠熱量、低鉀、低磷、富含維生素的飲食。如果水腫，水要受限制，每日進(jìn)水量=前一日尿量+500ml-所有食物和藥物的含水量。腹膜透析的蛋白質(zhì)攝入量要求吃更多一些。

l 血透“瘺管”是要放一根管子在體內(nèi)嗎？
許多患者以為制作血透瘺管是要在前臂用手術(shù)的方法置放一根管子來血透，其實(shí)不是這樣的。血液透析時，人體的血液需迅速進(jìn)入透析器內(nèi)，經(jīng)洗凈后再流回體內(nèi)，這樣的過程一周要反復(fù)進(jìn)行幾次。上肢淺部靜脈容易穿刺，但由于靜脈血流速度太慢，血流量難以達(dá)到透析的要求；動脈或深部靜脈血流量大，可滿足血透要求，但部位較深，穿刺難度大且不易反復(fù)使用。因此需要用手術(shù)的方法將動脈與上肢淺部靜脈連接起來，稱之為動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)即瘺管(圖1)。這樣淺部靜脈里流的是動脈血，血透時，直接穿刺淺靜脈，使血流量達(dá)到透析的要求，而且可以反復(fù)穿刺，以進(jìn)行規(guī)律血透。這種方法是臨床最常見的手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，一般在腕部或肘部2至4厘米的切口，只是動靜脈的吻合，不用放什么管子在體內(nèi)。
圖1 自體動靜脈內(nèi)瘺

l 什么時候需要行人工血管動靜脈內(nèi)瘺？
當(dāng)患者自身沒有合適的淺部靜脈可供穿刺如靜脈過細(xì)、不連續(xù)，或動脈硬化、動脈狹窄，或者患者上肢過于肥胖，淺靜脈位置較深無法穿刺則擬行人工血管動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。即將一段40厘米長的人工血管埋于皮下，兩端分別連接于自體動、靜脈(圖2)，血透時，穿刺于皮下人工血管即可。因?yàn)槿斯ぱ苡?mm直徑，很容易穿刺。人工血管材料為聚四氟乙烯膨體，不用擔(dān)心被機(jī)體排異。
圖2 人工血管動靜脈內(nèi)瘺

l 為什么要提前建立血透通路？
無論是自體動靜脈內(nèi)瘺還是人工血管動靜脈瘺都不能馬上使用，而是需等待一定時間。自體動靜脈內(nèi)瘺需等內(nèi)瘺“成熟”，即和動脈相接的自身淺靜脈擴(kuò)張、靜脈壁肥厚，才能穿刺血透，一般需術(shù)后4-8周，否則靜脈壁太薄，靜脈過細(xì)，穿刺困難，過早穿刺穿刺點(diǎn)不容易回縮止血，導(dǎo)致大出血或者為止血加壓過緊而瘺管堵塞。人工血管動靜脈內(nèi)瘺理論上術(shù)后無須等待血管“成熟”，立即可以穿刺，但往往手術(shù)后局部腫脹，無法摸清人造血管走行，并且人造血管與周圍組織尚未愈合，穿刺后容易發(fā)生血腫并繼發(fā)感染，影響內(nèi)瘺的使用，因此，一般術(shù)后一月使用。

l 如需急診血透怎么辦？
可以采用深靜脈置管的方法，將血透導(dǎo)管插入深靜脈中，可以馬上使用。一般人體有四個部位可進(jìn)行插管，即雙側(cè)頸部及雙側(cè)腹股溝。但由于導(dǎo)管一端外露在皮膚表面，一端直接放入循環(huán)系統(tǒng)當(dāng)中，很容易造成感染，更為重要的是反復(fù)或長時間的插管增加了中心靜脈狹窄或閉塞的風(fēng)險，存在中心靜脈狹窄的這一側(cè)肢體不考慮再行瘺管手術(shù)，因此插管一般不作為首選方式，深靜脈血透插管主要作為一種急診通路或是血透患者的最后一條通路。

l 手術(shù)部位怎么選擇？
通常使用右手的病人選擇左手做手術(shù)，使用左手的病人選擇右手做手術(shù)，但前提是兩側(cè)上肢的血管條件相似，否則根據(jù)醫(yī)生的判斷選擇血管條件好的一側(cè)行手術(shù)。先選擇自體動靜脈內(nèi)瘺、再考慮人工血管動靜脈內(nèi)瘺，最后考慮長期血透插管，手術(shù)部位先考慮前臂、再上臂，然后考慮下肢或者胸壁。

l 血透通路的壽命有多長？
一般自體動靜脈內(nèi)瘺的壽命長一些，并發(fā)癥少些，長的可達(dá)十余年。而人工血管動靜脈瘺的壽命短于自體動靜脈內(nèi)瘺，可能會有血塊堵塞人工血管。主要是因?yàn)樵谌斯ぱ芎挽o脈相接的部位會產(chǎn)生疤痕組織使吻合口狹窄，當(dāng)狹窄〉50%時極易造成血液凝集，形成血塊堵塞人工血管。而這樣的情況可以通過手術(shù)修復(fù)繼續(xù)使用，不需要更換新的人工血管。而當(dāng)人工血管使用多年后，被無數(shù)次地血透穿刺而破壞后，才考慮更換新的人工血管。我院最長的人工血管使用壽命為9年。盡管人工血管動靜脈內(nèi)瘺的壽命不長，但是它可以多次手術(shù)，并且保留了最終深靜脈血透插管的機(jī)會，盡可能延長血透的壽命，延續(xù)生命。

l 術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？
術(shù)后常見并發(fā)癥包括感染、血栓、內(nèi)膜增殖、假性動脈瘤、肢體遠(yuǎn)端缺血、心衰等。一般人工血管動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥發(fā)生率高于自體動靜脈內(nèi)瘺。

l 自體動靜脈內(nèi)瘺堵塞了，怎么辦？
自體動靜脈內(nèi)瘺堵塞往往是由于穿刺點(diǎn)或吻合口的疤痕組織造成狹窄所引起的，因此簡單的方法是于堵塞的近心端再制作一個新的瘺管，由于靜脈壁已經(jīng)增厚，因此新的瘺管建立后馬上可以進(jìn)行血透。

l 人工血管動靜脈瘺堵塞了，怎么辦？
人工血管血栓形成后，傳統(tǒng)的方法可以用一個小切口手術(shù)切開人工血管，用特殊的導(dǎo)管取出人工血管內(nèi)的血栓，如果有狹窄的地方，手術(shù)修復(fù)。自2009年，我科在國內(nèi)率先采用了局部穿刺溶栓的方法，細(xì)針穿刺人工血管瘺管，通過注射溶栓藥物，清除人工血管內(nèi)的血栓，然后造影顯示狹窄部位，用球囊擴(kuò)張狹窄部位，恢復(fù)通路（圖3-5）。已治療三十余例，創(chuàng)傷小，沒有手術(shù)創(chuàng)面，不影響血透，無需深靜脈置管。

l 血透通路的肢體腫脹是怎么回事？
肢體腫脹往往是由于血透通路回到心臟的途徑中靜脈狹窄或閉塞造成的，大量的與動脈相通的血流無法順暢地回到心臟，從而引起肢體腫脹，淺靜脈曲張，嚴(yán)重的皮膚色素沉著，甚至潰瘍、壞死?；颊咄纯喈惓?，嚴(yán)重的患者甚至想把患肢截除以減輕痛苦。同時腫脹和靜脈高壓增加了血透穿刺的難度，容易引起出血、血腫，增加感染的機(jī)會，增加血透通路血栓形成幾率。最常見的原因是由于深靜脈插管導(dǎo)致的靜脈狹窄。一般采用腔內(nèi)治療，球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞段，然后置放支架，恢復(fù)回心靜脈的直徑，即緩解了癥狀又保持瘺管的通暢。

l 血管超聲檢查的意義。
術(shù)前使用可幫助選擇合適的動脈、靜脈，探察血管有無狹窄、閉塞等病變，提高手術(shù)成功率。術(shù)后使用可監(jiān)測瘺管的狹窄情況，如狹窄>50%，可及早采用球囊擴(kuò)張或置放血管內(nèi)支架的方法早期干預(yù)，降低血栓的發(fā)生，提高瘺管的使用壽命。
圖1-3人工血管動靜脈瘺吻合口狹窄，球囊擴(kuò)張及擴(kuò)張后

血透通路手術(shù)后的護(hù)理
血透通路是腎功能衰竭患者的生命線，沒有一條通路能維持終身，因此內(nèi)瘺的正確使用、細(xì)心護(hù)理對延長使用期十分重要。
2學(xué)會判斷內(nèi)瘺通暢的方法，即在吻合口和靜脈側(cè)局部可捫及搏動、震顫或聽到血管雜音，如果震顫、搏動和雜音消失應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系及時處理。
2術(shù)后早期，抬高術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈血回流，以減輕腫脹程度。
2對自體動靜脈內(nèi)瘺，為促使內(nèi)瘺盡快成熟，可做一些健瘺操，如擠捏橡皮圈，可以用或不用止血帶以增加血流，加速新制作的自體內(nèi)瘺成熟。

切勿：
2切勿在血液透析中接觸穿刺點(diǎn)的皮膚。
2切勿穿緊身衣、小袖口的襯衫或于置放人工血管的手上戴手表。
2切勿以動過手術(shù)的手?jǐn)y帶重物、掛袋子或用來當(dāng)枕頭，或測量血壓。
2切勿以動靜脈瘺管或人工血管做靜脈注射或抽血之用。

總是：
2確實(shí)做到血液透析前清洗手臂。
2遵照醫(yī)生囑咐服藥，平時并做規(guī)律運(yùn)動。
2在穿刺針拔出后以和緩的壓力加壓止血，在您離開血液透析室前，請工作人員幫忙確認(rèn)出血已止方可離去。
2輪換穿刺點(diǎn)，避免同一區(qū)域重復(fù)穿刺以延長人工血管的壽命。

可能需要去看醫(yī)生的征兆：
2腫脹，局部皮膚發(fā)紅或有分泌物流出，這是感染的現(xiàn)象。
2局部疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱，這也是感染的征象。
2擴(kuò)散性的淤血表示血透穿刺點(diǎn)仍在皮膚下出血。
2在皮膚表面出現(xiàn)搏動性的硬結(jié)物，表示在同一區(qū)域重復(fù)穿刺，造成瘺管損壞，假性動脈瘤。
2手部感到冰冷、麻木、酸痛或無力，表示動脈供血不足，這種情況不常見，但應(yīng)去找醫(yī)生。
2瘺管震顫消失，表示流動的血液已停止，有阻塞的可能。
望采納~~

心臟夾層破損然后造影劑留在體內(nèi)怎么處理

概述】 主動脈血流通過內(nèi)膜裂破處進(jìn)入主動脈壁，在主動脈壁內(nèi)形成血腫。血腫擴(kuò)大時，將主動脈壁中層剝離成為內(nèi)、外兩層，稱為主動脈夾層動脈瘤。1542年Sennertus，1761年Morgagni即對本病作了描述。1826年Laennec稱之為夾層動脈瘤。主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率，每年每百萬人口約為5～10例。男女之比約為3∶1，發(fā)病年齡大多數(shù)在40歲以上。 【治療措施】 主動脈夾層動脈瘤病情異常兇險，發(fā)生夾層動脈瘤后24小時生存率僅40％，1星期生存率為25％，3個月生存率僅10％。病變累及升主動脈者預(yù)后更差，1個月生存率僅8％，而病變僅累及胸降主動脈者則1個月生存率可達(dá)75％。高血壓加速主動脈壁剝離過程，加劇疼痛并促使病人因夾層破裂引致血心包、血胸或縱隔積血而早期死亡，對病情起不良作用。因此擬診為主動脈夾層動脈瘤的病例在未經(jīng)主動脈造影確定診斷之前，即應(yīng)進(jìn)行治療。給予藥物降低血壓，降低周圍血管阻力和減少左心室收縮力，使主動脈壁剝離范圍不再擴(kuò)大。最常用的藥物是阿方那特（Arfonad）或硝普鈉。嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、血壓、中心靜脈壓、肺微嵌壓、肺動脈壓和尿量。調(diào)整藥物劑量使血壓維持在13．3～16.0kPa（100～120mmHg），尿量每小時至少30ml。病情穩(wěn)定后立即進(jìn)行主動脈造影術(shù)，明確主動脈壁剝離病變的部位和范圍。夾層動脈瘤病例主動脈壁組織脆弱，易破碎，手術(shù)操作難度大，死亡率高。主動脈壁剝離病變累及升主動脈的病例即Stanford分類屬a型或DeBakey分類屬I型和Ⅱ型病例應(yīng)施行外科手術(shù)治療。Stanford分類屬B型或DeBakey分類屬Ⅲ型的病例，大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定，可繼續(xù)內(nèi)科治療，但如呈現(xiàn)下列情況即應(yīng)施行外科手術(shù)治療： 1．主動脈壁剝離病變持續(xù)擴(kuò)大其主要表現(xiàn)有：主動脈壁血腫明顯增大，主動脈頭臂分支或主動脈瓣呈現(xiàn)雜音和搏動減弱，提示剝離病變累及升主動脈。呈現(xiàn)昏迷、卒中、肢體作痛發(fā)冷、尿量減少或無尿提示主動脈主要分支受壓或梗阻。 2．主動脈壁血腫有即將破裂的危險其主要征象為主動脈造影顯示袋狀夾層動脈瘤或夾層動脈瘤在數(shù)小時內(nèi)明顯增大，胸膜腔或心包膜腔呈現(xiàn)積血；內(nèi)科治療未能控制疼痛。 3．經(jīng)積極內(nèi)科藥物治療4小時，血壓未能降低，疼痛未見減輕。 手術(shù)操作： 1．主動脈壁剝離病變累及升主動脈的病例亦即Stanforda型或DeBakeyI型及Ⅱ型病例胸骨正中切口，切開心包，全身肝素化后于右心房內(nèi)插入單根引血導(dǎo)管，動脈給血管需插入未被主動脈壁剝離病變累及的股總動脈。開始體外循環(huán)并將體溫降至25℃左右，心包腔內(nèi)注入冰生理鹽水作心臟局部深降溫。左心房放入減壓導(dǎo)管。在靠近無名動脈起點(diǎn)處阻斷升主動脈。于升主動脈壁作縱切口，切開主動脈腔，經(jīng)左、右冠狀動脈開口插管灌注冷心臟停搏液。窺察內(nèi)膜裂破部位和主動脈壁剝離病變是否累及主動脈瓣竇。剝離病變涉及主動脈瓣竇而主動脈瓣啟閉功能仍正常者，則在瓣竇上方切斷升主動脈然后在主動脈瓣交界處于主動脈壁里、外各放置一小塊滌綸墊片，用褥式縫線穿過主動脈壁，縫合固定交界。然后在升主動脈近、遠(yuǎn)段切端主動脈壁里、外各放置環(huán)狀窄條織片，縫合加固主動脈壁，再連續(xù)縫合升主動脈近、遠(yuǎn)段切端，然后作升主動脈對端吻合術(shù)或在兩個切端之間植入一段人造血管。內(nèi)膜破裂部位涉及主動脈弓者，可部分切除主動脈弓，替換以人造血管，再用主動脈壁包繞人造血管，起加固和止血作用。 病變情況需切除主動脈瓣者，則在切除主動脈瓣及病變段升主動脈后，作主動脈瓣替換及人造血管植入術(shù)，或用帶瓣人造血管，人工瓣膜端與主動脈瓣瓣環(huán)作縫合術(shù)，在人造血管上切開小窗與冠狀動脈開口附近主動脈壁作吻合術(shù)，或在人造血管與冠狀動脈之間作大隱靜脈分流術(shù)以保證冠狀動脈血流。人造血管的另端與升主動脈遠(yuǎn)段切端作對端吻合術(shù)。 2.主動脈壁剝離病變僅累及降主動脈的病例亦即StanfordB型或DeBakeyⅢ型病例大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科藥物治療后病情穩(wěn)定，無需外科手術(shù)治療，病情發(fā)展需要手術(shù)治療者則施行病變段胸降主動脈切除和人造血管植入術(shù)。按病變情況盡可能縮短切除主動脈段的長度。為避免阻斷降主動脈引致脊髓和內(nèi)臟缺血缺氧損害，可采用體表低溫麻醉并用藥物控制上半身血壓；應(yīng)用臨時性外分流導(dǎo)管；左心轉(zhuǎn)流術(shù)或股靜脈股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，阻斷病變段近、遠(yuǎn)側(cè)主動脈后，加壓注入冷乳酸林格溶液，降低脊髓溫度，亦可保護(hù)脊髓。 作左側(cè)后剖胸切口，經(jīng)第5或第6肋床進(jìn)胸。于近段降主動脈或頸總動脈與左鎖骨下動脈之間放置主動脈阻斷鉗，另于病變段遠(yuǎn)側(cè)放置降主動脈阻斷鉗。縱向切開病變段降主動脈，觀察主動脈后壁肋間動脈開口部位情況，盡可能保留肋間動脈開口處的部分主動脈后壁。切除病變段降主動脈后，用環(huán)狀窄條織片加固近、遠(yuǎn)段主動脈壁內(nèi)外側(cè)切端，再用縫線連續(xù)縫合固定主動脈壁與織片，然后用長度、口徑、形態(tài)合適的一段人造血管與近、遠(yuǎn)側(cè)主動脈切端作對端吻合術(shù)。保留主動脈部份后壁與肋間動脈者，則需斜向修剪人造血管的一端。吻合完成后先放松降主動脈遠(yuǎn)側(cè)血管鉗，如吻合口有漏血處需添縫數(shù)針，再緩慢地放松和取除近段主動脈阻斷鉗。植入的人造血管用夾層動脈瘤壁包繞縫合，起加固和止血作用。 術(shù)后處理與一般心臟血管大手術(shù)相同，但應(yīng)密切注意血壓情況，防止出現(xiàn)血壓升高。術(shù)后隨診復(fù)查應(yīng)注意殘余的動脈瘤假道是否增大，增大者應(yīng)及時處理，以免發(fā)生破裂。 手術(shù)治療效果：夾層動脈瘤的手術(shù)死亡率仍較高。病變累及升主動脈的病例，手術(shù)死亡率為20～40％，病變僅限于降主動脈者，手術(shù)死亡率為25～60％。主要死亡原因有主動脈或吻合口破裂出血、急性心力衰竭、腦血管病變、腸系膜或腎血管梗塞和肺部并發(fā)癥。術(shù)后約10～20％的病例并發(fā)截癱。術(shù)后5年生存率約為50％，術(shù)后10年、20年生存率降至30％和5％。 【病理改變】 主動脈壁中層退行性病變，各層組織粘合力減退，主動脈壁受血流沖擊或血管滋養(yǎng)管裂破引致內(nèi)膜斷裂，則主動脈壁中層剝離，形成外層薄、內(nèi)層厚的壁間血腫。心臟搏動產(chǎn)生的應(yīng)力對升主動脈和近段降主動脈影響最大，因而60～70％的病例夾層動脈瘤起源于升主動脈，25％起源于近段降主動脈。約90％的病例并有高血壓。夾層動脈瘤形成后，可向遠(yuǎn)段主動脈延伸，累及胸主動脈全長和腹主動脈及其分支；向近段主動脈延伸則累及冠狀動脈和主動脈瓣，引致冠循環(huán)血流阻斷或主動脈瓣關(guān)閉不全。夾層病變累及頸總動脈則產(chǎn)生腦缺血癥狀；肋間動脈受累則可引致脊髓缺血產(chǎn)生截癱；腎動脈受累則引致腎功能衰竭；髂、股動脈受累則可引致肢體壞死。夾層動脈瘤長大后如外層穿破入心包腔或胸膜腔，則產(chǎn)生心包壓塞或大量血胸引致死亡。有的病人動脈瘤內(nèi)層穿破入主動脈腔，則主動脈形成兩個血流通道，主動脈壁剝離過程就不再發(fā)展，病情得到緩解。 分型：1965年DeBakey按夾層動脈瘤發(fā)生的部位和范圍分為三種類型，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。 I型：內(nèi)膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍起源于升主動脈，累及主動脈弓、降主動脈，并可延伸到腹主動脈。 Ⅱ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍局限于升主動脈。 Ⅲ型：內(nèi)膜破裂處位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端的近段降主動脈。主動脈壁向降主動脈方向剝離，可延伸到腹主動脈，但不涉及升主動脈壁。 Stanford分型則根據(jù)升主動脈是否受累分為A、B二種類型。 A型：內(nèi)膜破裂處可位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈。夾層動脈瘤的范圍累及升主動脈，甚或主動脈弓、降主動脈和腹主動脈。Stanforda型相當(dāng)于DeBakey分型的I型和Ⅱ型。A型約占病例數(shù)的66％。 B型：內(nèi)膜破裂處常位于近段降主動脈，夾層動脈瘤的范圍僅限于降主動脈或延伸入腹主動脈，但不累及升主動脈。相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。B型約占33％。 【臨床表現(xiàn)】 絕大多數(shù)病人夾層主動脈瘤出現(xiàn)時突然感覺腹部、胸部或背部刀割樣或撕裂樣劇烈疼痛。胸痛可放射到頸、臂部，與急性心肌梗塞相類似。給予嗎啡類藥物亦未能減輕疼痛。疼痛為持續(xù)性，直到夾層動脈瘤穿破后才自行緩解?；颊叱３尸F(xiàn)皮膚蒼白、出汗、周圍性紫紺等休克征象，但血壓仍高于正常。腹部疼痛易與急腹癥相混淆，但夾層動脈瘤病例很少呈現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部壓痛和腹肌緊張。主動脈壁剝離病變累及升主動脈者可呈現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期心臟雜音。累及鎖骨下動脈、頸總動脈和髂股動脈者可出現(xiàn)局部血管雜音，同側(cè)脈搏和血壓減弱或消失。病變累及腦血管者易與高血壓引致的腦出血或腦血栓形成相混淆。肋間動脈受累可突然出現(xiàn)截癱。 【輔助檢查】 心電圖檢查：心電圖檢查一般無異常征象，可排除心肌梗塞的診斷。并有高血壓的病例可顯示左心室肥厚。 胸部X線檢查：胸部X線檢查是簡便可靠的診斷方法。夾層主動脈動脈瘤累及升主動脈的病例，在胸部X線平片上顯示縱隔陰影向右側(cè)增寬，累及降主動脈者則向左側(cè)增寬。主動脈弓呈局限性隆起，升主動脈與降主動脈外徑懸殊，升主動脈與主動脈弓擴(kuò)大、變形。主動脈壁增厚，致內(nèi)膜鈣化斑與主動脈外緣間距增寬。間隔半小時重復(fù)攝片，顯示胸主動脈與縱隔形態(tài)發(fā)生改變。有時主動脈呈現(xiàn)雙腔陰影。有的病例可顯示胸膜腔積液。胸部X線檢查顯示上述異常者應(yīng)立即作主動脈造影檢查，要求充分顯示主動脈全長（從主動脈瓣到腹主動脈分叉處）。主動脈造影可顯示主動脈壁剝離形成的血流異常通道壓迫主動脈腔，了解主動脈壁剝離段的長度、內(nèi)膜裂破的部位、主動脈瓣的解剖及功能情況以及主動脈主要分支如頸總動脈、腎動脈受累情況等。夾層動脈瘤的主動脈造影陽性征象有：造影劑在主動脈內(nèi)分為兩個通道且形態(tài)不光整，造影劑未能進(jìn)入主動脈主要分支以及主動脈瓣關(guān)閉不全。 雙維超聲心動圖檢查可顯示夾層動脈瘤入口處的主動脈內(nèi)膜破裂瓣片。

iOS10系統(tǒng)的Live Photos可以編輯嗎

iOS9.3 Beta1主要更新內(nèi)容： 目前蘋果官方正式發(fā)布了最新的ios9.3正式版系統(tǒng)，此次ios9.3更新內(nèi)容比較多，ios9.3主要針對系統(tǒng)漏洞、bug進(jìn)行了修復(fù)，并且對部分功能進(jìn)行升級，同時，也將蘋果Safari瀏覽器和第三方應(yīng)用兼容性進(jìn)行了再次升級，具體如下所示： 1. 減弱藍(lán)光——減弱藍(lán)光可以自動在夜間降低 iOS 設(shè)備屏幕發(fā)出的藍(lán)光，讓 iPhone 或 iPad 的屏幕變成暖色，調(diào)查研究顯示藍(lán)光會導(dǎo)致用戶難以入睡； 2.應(yīng)用圖標(biāo)快捷操作—— iPhone 6s 和 iPhone 6s Plus 支持全新的 3D Touch 應(yīng)用圖標(biāo)快捷操作功能，現(xiàn)在包括天氣、設(shè)置、指南針、健康等應(yīng)用都支持快捷菜單功能。設(shè)置應(yīng)用支持快速訪問藍(lán)牙、WiFi、電池和壁紙。健康應(yīng)用支持快速訪問醫(yī)療急救卡、圖表匯總等。指南針應(yīng)用可以直接打開指南針或水平儀； 3.備忘錄——備忘錄新增可以使用 Touch ID 或密碼保護(hù)功能。當(dāng)這項功能開啟后，進(jìn)入備忘錄時會需要輸入密碼或驗(yàn)證指紋，密碼保護(hù)可以為某個備忘錄設(shè)置。此外，備忘錄應(yīng)用還增加了通過創(chuàng)建日期、修改日期和標(biāo)題排序功能； 4. 新聞——蘋果改進(jìn) iOS 9.3 中新聞應(yīng)用的算法，可以更好的為每個人提供感興趣的內(nèi)容。為你甄選版塊集成了趨勢話題以及編輯推薦，幫助用戶發(fā)現(xiàn)新內(nèi)容。其他功能包括全新橫屏模式，以及更快的內(nèi)容更新等； 5.健康應(yīng)用——在健康應(yīng)用中，當(dāng)查看體重、鍛煉和睡眠時，健康可以顯示收集相關(guān)類別的應(yīng)用。健康應(yīng)用還可以顯示 Apple Watch 上的移動、鍛煉和站立等數(shù)據(jù)； 6. CarPlay——一些 CarPlay 應(yīng)用進(jìn)行了功能升級，并與 iOS 9 中的應(yīng)用適配。Apple Music 的 CarPlay 應(yīng)用現(xiàn)在包含“新內(nèi)容”和“為您甄選”。地圖提供“附近”功能，可以更好的訪問附近的信息； 7.教育——iOS 9.3 包含了多個教育相關(guān)的功能，包括學(xué)生分享 iPad、全新教室應(yīng)用、蘋果學(xué)校管理和改進(jìn)的 Apple ID 管理功能； 8.Apple Watch—— iOS 9.3 和 watchOS 2.2，iPhone 可以配對多個 Apple Watch。當(dāng)然，iPhone 必須升級至 iOS 9.3 ，Apple Watch 必須升級至 watchOS 2.2； 9. Live Photos—— 在 iPhone 6s 上，有全新的選項可以從 Live Photo 保存完整分辨率的照片。當(dāng)使用分享菜單時，選擇制作替身可以創(chuàng)建 Live Photo 的靜態(tài)照片； 10. 錢包/Apple Pay——在錢包應(yīng)用中使用 Apple Pay 時，現(xiàn)在有選項打開與信用卡或通行證相關(guān)的應(yīng)用。比如，西南航空公司的登機(jī)憑證現(xiàn)在包含新圖標(biāo)可以打開西南航空的應(yīng)用； 11.Siri—— iOS 9.3 中的 Siri 開始支持下列語言：馬拉西亞語、芬蘭語和希伯來語； 12.應(yīng)用切換器—— 使用 Force Touch 進(jìn)入應(yīng)用切換功能時，iOS 9.3 包含力回饋功能。 13. iOS 9.3測試版的其他新特性還包括新加入教育功能，學(xué)生分享iPad，全新課堂應(yīng)用和蘋果學(xué)校管理等;并且在該系統(tǒng)版本下iPhone可與多個Apple Watch配對。而針對正在熱銷的iPhone 6s和6s Plus新版本則加入了更多快捷服務(wù)，比如讓3D Touch有了更多快捷操作， itunes直接尋找歌曲，Apple Store直接購買應(yīng)用等等。 個人建議：目前手機(jī)出現(xiàn)問題較嚴(yán)重，卡頓掉幀的用戶可以升級，不過如果對耗電非常介意的話，暫時不升級吧。因?yàn)槭鞘讉€測試版，iOS9.3beta1仍然還有問題；iPhone4等舊設(shè)備，如果還在iOS8那就別升級了。如果已經(jīng)升級到iOS9了，沒問題也別升級，出現(xiàn)大問題那就升級版。

主動脈夾層不手術(shù)有危險嗎?

概述】
主動脈血流通過內(nèi)膜裂破處進(jìn)入主動脈壁，在主動脈壁內(nèi)形成血腫。血腫擴(kuò)大時，將主動脈壁中層剝離成為內(nèi)、外兩層，稱為主動脈夾層動脈瘤。1542年Sennertus，1761年Morgagni即對本病作了描述。1826年Laennec稱之為夾層動脈瘤。主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率，每年每百萬人口約為5～10例。男女之比約為3∶1，發(fā)病年齡大多數(shù)在40歲以上。
【治療措施】
主動脈夾層動脈瘤病情異常兇險，發(fā)生夾層動脈瘤后24小時生存率僅40％，1星期生存率為25％，3個月生存率僅10％。病變累及升主動脈者預(yù)后更差，1個月生存率僅8％，而病變僅累及胸降主動脈者則1個月生存率可達(dá)75％。高血壓加速主動脈壁剝離過程，加劇疼痛并促使病人因夾層破裂引致血心包、血胸或縱隔積血而早期死亡，對病情起不良作用。因此擬診為主動脈夾層動脈瘤的病例在未經(jīng)主動脈造影確定診斷之前，即應(yīng)進(jìn)行治療。給予藥物降低血壓，降低周圍血管阻力和減少左心室收縮力，使主動脈壁剝離范圍不再擴(kuò)大。最常用的藥物是阿方那特（Arfonad）或硝普鈉。嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、血壓、中心靜脈壓、肺微嵌壓、肺動脈壓和尿量。調(diào)整藥物劑量使血壓維持在13．3～16.0kPa（100～120mmHg），尿量每小時至少30ml。病情穩(wěn)定后立即進(jìn)行主動脈造影術(shù)，明確主動脈壁剝離病變的部位和范圍。夾層動脈瘤病例主動脈壁組織脆弱，易破碎，手術(shù)操作難度大，死亡率高。主動脈壁剝離病變累及升主動脈的病例即Stanford分類屬a型或DeBakey分類屬I型和Ⅱ型病例應(yīng)施行外科手術(shù)治療。Stanford分類屬B型或DeBakey分類屬Ⅲ型的病例，大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定，可繼續(xù)內(nèi)科治療，但如呈現(xiàn)下列情況即應(yīng)施行外科手術(shù)治療：
1．主動脈壁剝離病變持續(xù)擴(kuò)大 其主要表現(xiàn)有：主動脈壁血腫明顯增大，主動脈頭臂分支或主動脈瓣呈現(xiàn)雜音和搏動減弱，提示剝離病變累及升主動脈。呈現(xiàn)昏迷、卒中、肢體作痛發(fā)冷、尿量減少或無尿提示主動脈主要分支受壓或梗阻。
2．主動脈壁血腫有即將破裂的危險 其主要征象為主動脈造影顯示袋狀夾層動脈瘤或夾層動脈瘤在數(shù)小時內(nèi)明顯增大，胸膜腔或心包膜腔呈現(xiàn)積血；內(nèi)科治療未能控制疼痛。
3．經(jīng)積極內(nèi)科藥物治療4小時，血壓未能降低，疼痛未見減輕。
手術(shù)操作：
1．主動脈壁剝離病變累及升主動脈的病例亦即Stanforda型或DeBakeyI型及Ⅱ型病例 胸骨正中切口，切開心包，全身肝素化后于右心房內(nèi)插入單根引血導(dǎo)管，動脈給血管需插入未被主動脈壁剝離病變累及的股總動脈。開始體外循環(huán)并將體溫降至25℃左右，心包腔內(nèi)注入冰生理鹽水作心臟局部深降溫。左心房放入減壓導(dǎo)管。在靠近無名動脈起點(diǎn)處阻斷升主動脈。于升主動脈壁作縱切口，切開主動脈腔，經(jīng)左、右冠狀動脈開口插管灌注冷心臟停搏液。窺察內(nèi)膜裂破部位和主動脈壁剝離病變是否累及主動脈瓣竇。剝離病變涉及主動脈瓣竇而主動脈瓣啟閉功能仍正常者，則在瓣竇上方切斷升主動脈然后在主動脈瓣交界處于主動脈壁里、外各放置一小塊滌綸墊片，用褥式縫線穿過主動脈壁，縫合固定交界。然后在升主動脈近、遠(yuǎn)段切端主動脈壁里、外各放置環(huán)狀窄條織片，縫合加固主動脈壁，再連續(xù)縫合升主動脈近、遠(yuǎn)段切端，然后作升主動脈對端吻合術(shù)或在兩個切端之間植入一段人造血管。內(nèi)膜破裂部位涉及主動脈弓者，可部分切除主動脈弓，替換以人造血管，再用主動脈壁包繞人造血管，起加固和止血作用。
病變情況需切除主動脈瓣者，則在切除主動脈瓣及病變段升主動脈后，作主動脈瓣替換及人造血管植入術(shù)，或用帶瓣人造血管，人工瓣膜端與主動脈瓣瓣環(huán)作縫合術(shù)，在人造血管上切開小窗與冠狀動脈開口附近主動脈壁作吻合術(shù)，或在人造血管與冠狀動脈之間作大隱靜脈分流術(shù)以保證冠狀動脈血流。人造血管的另端與升主動脈遠(yuǎn)段切端作對端吻合術(shù)。
2. 主動脈壁剝離病變僅累及降主動脈的病例亦即StanfordB型或DeBakeyⅢ型病例 大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科藥物治療后病情穩(wěn)定，無需外科手術(shù)治療，病情發(fā)展需要手術(shù)治療者則施行病變段胸降主動脈切除和人造血管植入術(shù)。按病變情況盡可能縮短切除主動脈段的長度。為避免阻斷降主動脈引致脊髓和內(nèi)臟缺血缺氧損害，可采用體表低溫麻醉并用藥物控制上半身血壓；應(yīng)用臨時性外分流導(dǎo)管；左心轉(zhuǎn)流術(shù)或股靜脈股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，阻斷病變段近、遠(yuǎn)側(cè)主動脈后，加壓注入冷乳酸林格溶液，降低脊髓溫度，亦可保護(hù)脊髓。
作左側(cè)后剖胸切口，經(jīng)第5或第6肋床進(jìn)胸。于近段降主動脈或頸總動脈與左鎖骨下動脈之間放置主動脈阻斷鉗，另于病變段遠(yuǎn)側(cè)放置降主動脈阻斷鉗?？v向切開病變段降主動脈，觀察主動脈后壁肋間動脈開口部位情況，盡可能保留肋間動脈開口處的部分主動脈后壁。切除病變段降主動脈后，用環(huán)狀窄條織片加固近、遠(yuǎn)段主動脈壁內(nèi)外側(cè)切端，再用縫線連續(xù)縫合固定主動脈壁與織片，然后用長度、口徑、形態(tài)合適的一段人造血管與近、遠(yuǎn)側(cè)主動脈切端作對端吻合術(shù)。保留主動脈部份后壁與肋間動脈者，則需斜向修剪人造血管的一端。吻合完成后先放松降主動脈遠(yuǎn)側(cè)血管鉗，如吻合口有漏血處需添縫數(shù)針，再緩慢地放松和取除近段主動脈阻斷鉗。植入的人造血管用夾層動脈瘤壁包繞縫合，起加固和止血作用。
術(shù)后處理與一般心臟血管大手術(shù)相同，但應(yīng)密切注意血壓情況，防止出現(xiàn)血壓升高。術(shù)后隨診復(fù)查應(yīng)注意殘余的動脈瘤假道是否增大，增大者應(yīng)及時處理，以免發(fā)生破裂。
手術(shù)治療效果：夾層動脈瘤的手術(shù)死亡率仍較高。病變累及升主動脈的病例，手術(shù)死亡率為20～40％，病變僅限于降主動脈者，手術(shù)死亡率為25～60％。主要死亡原因有主動脈或吻合口破裂出血、急性心力衰竭、腦血管病變、腸系膜或腎血管梗塞和肺部并發(fā)癥。術(shù)后約10～20％的病例并發(fā)截癱。術(shù)后5年生存率約為50％，術(shù)后10年、20年生存率降至30％和5％。
【病理改變】
主動脈壁中層退行性病變，各層組織粘合力減退，主動脈壁受血流沖擊或血管滋養(yǎng)管裂破引致內(nèi)膜斷裂，則主動脈壁中層剝離，形成外層薄、內(nèi)層厚的壁間血腫。心臟搏動產(chǎn)生的應(yīng)力對升主動脈和近段降主動脈影響最大，因而60～70％的病例夾層動脈瘤起源于升主動脈，25％起源于近段降主動脈。約90％的病例并有高血壓。夾層動脈瘤形成后，可向遠(yuǎn)段主動脈延伸，累及胸主動脈全長和腹主動脈及其分支；向近段主動脈延伸則累及冠狀動脈和主動脈瓣，引致冠循環(huán)血流阻斷或主動脈瓣關(guān)閉不全。夾層病變累及頸總動脈則產(chǎn)生腦缺血癥狀；肋間動脈受累則可引致脊髓缺血產(chǎn)生截癱；腎動脈受累則引致腎功能衰竭；髂、股動脈受累則可引致肢體壞死。夾層動脈瘤長大后如外層穿破入心包腔或胸膜腔，則產(chǎn)生心包壓塞或大量血胸引致死亡。有的病人動脈瘤內(nèi)層穿破入主動脈腔，則主動脈形成兩個血流通道，主動脈壁剝離過程就不再發(fā)展，病情得到緩解。
分型：1965年DeBakey按夾層動脈瘤發(fā)生的部位和范圍分為三種類型，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。
I型：內(nèi)膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍起源于升主動脈，累及主動脈弓、降主動脈，并可延伸到腹主動脈。
Ⅱ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍局限于升主動脈。
Ⅲ型：內(nèi)膜破裂處位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端的近段降主動脈。主動脈壁向降主動脈方向剝離，可延伸到腹主動脈，但不涉及升主動脈壁。
Stanford分型則根據(jù)升主動脈是否受累分為A、B二種類型。
A型：內(nèi)膜破裂處可位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈。夾層動脈瘤的范圍累及升主動脈，甚或主動脈弓、降主動脈和腹主動脈。Stanforda型相當(dāng)于DeBakey分型的I型和Ⅱ型。A型約占病例數(shù)的66％。
B型：內(nèi)膜破裂處常位于近段降主動脈，夾層動脈瘤的范圍僅限于降主動脈或延伸入腹主動脈，但不累及升主動脈。相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。B型約占33％。
【臨床表現(xiàn)】
絕大多數(shù)病人夾層主動脈瘤出現(xiàn)時突然感覺腹部、胸部或背部刀割樣或撕裂樣劇烈疼痛。胸痛可放射到頸、臂部，與急性心肌梗塞相類似。給予嗎啡類藥物亦未能減輕疼痛。疼痛為持續(xù)性，直到夾層動脈瘤穿破后才自行緩解?；颊叱３尸F(xiàn)皮膚蒼白、出汗、周圍性紫紺等休克征象，但血壓仍高于正常。腹部疼痛易與急腹癥相混淆，但夾層動脈瘤病例很少呈現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部壓痛和腹肌緊張。主動脈壁剝離病變累及升主動脈者可呈現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期心臟雜音。累及鎖骨下動脈、頸總動脈和髂股動脈者可出現(xiàn)局部血管雜音，同側(cè)脈搏和血壓減弱或消失。病變累及腦血管者易與高血壓引致的腦出血或腦血栓形成相混淆。肋間動脈受累可突然出現(xiàn)截癱。
【輔助檢查】
心電圖檢查：心電圖檢查一般無異常征象，可排除心肌梗塞的診斷。并有高血壓的病例可顯示左心室肥厚。
胸部X線檢查：胸部X線檢查是簡便可靠的診斷方法。夾層主動脈動脈瘤累及升主動脈的病例，在胸部X線平片上顯示縱隔陰影向右側(cè)增寬，累及降主動脈者則向左側(cè)增寬。主動脈弓呈局限性隆起，升主動脈與降主動脈外徑懸殊，升主動脈與主動脈弓擴(kuò)大、變形。主動脈壁增厚，致內(nèi)膜鈣化斑與主動脈外緣間距增寬。間隔半小時重復(fù)攝片，顯示胸主動脈與縱隔形態(tài)發(fā)生改變。有時主動脈呈現(xiàn)雙腔陰影。有的病例可顯示胸膜腔積液。胸部X線檢查顯示上述異常者應(yīng)立即作主動脈造影檢查，要求充分顯示主動脈全長（從主動脈瓣到腹主動脈分叉處）。主動脈造影可顯示主動脈壁剝離形成的血流異常通道壓迫主動脈腔，了解主動脈壁剝離段的長度、內(nèi)膜裂破的部位、主動脈瓣的解剖及功能情況以及主動脈主要分支如頸總動脈、腎動脈受累情況等。夾層動脈瘤的主動脈造影陽性征象有：造影劑在主動脈內(nèi)分為兩個通道且形態(tài)不光整，造影劑未能進(jìn)入主動脈主要分支以及主動脈瓣關(guān)閉不全。
雙維超聲心動圖檢查可顯示夾層動脈瘤入口處的主動脈內(nèi)膜破裂瓣片。

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