柴胡加龍牡湯治療焦慮癥

柴胡加龍牡湯治療焦慮癥

常怡勇　河南省周口市淮陽縣人民醫(yī)院

焦慮癥主要臨床表現(xiàn)為頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等，治療本病首先要進行心理疏導(dǎo)，中藥調(diào)理有一定功效。

中醫(yī)認(rèn)為，焦慮癥的病因有臟氣不足，邪熱內(nèi)伏等。若因情致不暢、肝失疏泄所致，可以柴胡加龍牡湯治療。

組方：柴胡10克，黃芩10克，姜半夏10克，桂枝10克，大黃10克，生龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30克，珍珠母(先煎)30克，淮小麥(先煎)30克，大棗5枚，炒酸棗仁10克，生甘草10克。

臨床加減：痰熱者加膽南星10克，淡竹茹10克或天竺黃10克；肝火熾盛加龍膽草12克，山梔子10克；陰虛火旺者去桂枝加知母10克，黃柏6克；肝胃陰虛去桂枝加北沙參15克，麥門冬10克；久病氣虛者加黨參15克。

用法：每日1劑，早、晚煎服。若癥狀穩(wěn)定后，可改服中成藥逍遙丸(濃縮型)，以鞏固療效。

閃岔氣引起氣滯血淤二十幾年病痛還伴著氣串著疼，請問如何治療和吃什么藥？謝謝！

病情分析：
從您的敘述分析，您存在著氣機不暢的問題。
指導(dǎo)意見：
把舌頭的照片發(fā)一張過來看看。可考慮請中醫(yī)大夫看看，選用中藥如柴胡加龍牡湯加減調(diào)治。把各種檢查的報告單子發(fā)過來看看。

從六經(jīng)辨治糖尿病

一、立論依據(jù)

《傷寒論》理法方藥一脈貫通，除對外感病外，尤其于疑難雜證的辨治具有重要指導(dǎo)價值。其六經(jīng)辨證反映了外感病發(fā)生、發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸，由于外感與內(nèi)傷常兼夾，且經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，六經(jīng)辨證體系是融經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調(diào)護在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系，是所有辨證體系的基礎(chǔ)，“六經(jīng)詮雜病”，因而疑難雜病均可按六經(jīng)辨證進行診治。由于經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外連皮毛、肌肉、筋膜，是氣血、津液、水火、陰陽運行之通道，同時將人體自身、人與外界有機地融為一體，故六經(jīng)辨證體系在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性。如糖尿病是一種以血糖增高為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，其急、慢性并發(fā)癥可涉及人體全方位、多臟器，因而是一種全身性疾病，臨床上可通釋“六經(jīng)”傳變規(guī)律和演繹相關(guān)湯證，其優(yōu)勢在于：

1．糖尿病進程演變與六經(jīng)病轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)，糖尿病由初發(fā)至中期而晚期，與六經(jīng)病之由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，由腑傳臟，由實及虛，由熱化轉(zhuǎn)寒之動態(tài)發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有良好一致性；

2．六經(jīng)病變證，往往表里相兼、寒熱錯雜、虛實夾雜，更能體現(xiàn)糖尿病及合并癥多樣、復(fù)雜的病癥特點；

3．糖尿病病變部位涉及面廣，損及多器官、多層面，作為全身性疾病，與六經(jīng)辨證體系的整體、綜合特點具有良好的適應(yīng)性；

4．《傷寒論》中八法之運用，尤其仲景創(chuàng)立的寒溫并用，攻補兼施，表里同治之大法，經(jīng)方加減及合用之靈活性為糖尿病及合并癥辨治帶來巨大的運用空間，是其他辨證體系所不能比擬的。

二、運用思路

1．從六經(jīng)辨證切入

六經(jīng)與臟腑相關(guān)，按照經(jīng)絡(luò)與臟腑病位歸類方法，六經(jīng)湯證辨證在糖尿病辨治的運用，大體言，糖尿病合并皮膚、肺部或尿路感染，或并發(fā)周圍神經(jīng)病變者，病在表、在皮毛，可歸屬于太陽??；三消癥明顯，多飲多食多尿、體重下降，或合并腸道感染者，病在肌肉、在胃腸，可歸屬于陽明??；合并抑郁癥、或脂肪肝、肝臟疾病者，病在經(jīng)脈、在肝膽，依據(jù)病情輕重，部分可歸屬于少陽病部分；部分歸屬于厥陰??；合并胃腸植物神經(jīng)損傷者，證實者，可歸屬于陽明病，證虛者可歸屬太陰??；合并心腎損傷者可歸屬于少陰病。具體如下：

太陽病

外感病之急性階段，病在皮毛、在表、在肺者，糖尿病合并上呼吸道感染，或老慢支肺氣腫合并感染者，或合并周圍神經(jīng)病變之輕者?！捌湓诒碚?，汗之可也?！备鶕?jù)病情寒熱虛實之不同，其辨證有：傷寒表實之麻黃湯證，中風(fēng)表虛之桂枝湯證，表郁輕證之桂麻各半湯證、桂二麻一湯證，外寒內(nèi)熱之大青龍湯證、桂枝二越婢一湯證，外寒內(nèi)飲之小青龍湯證，太陰兼太陽之桂枝人參湯證，太陽少陽合病之柴胡桂枝湯證，太陽與少陰兩感之麻黃附子細(xì)辛湯證、麻黃附子甘草湯證，合并尿路感染之五苓散證。

陽明病

合并外感病之極期階段，病在肌肉、胃腸，合并胃腸植物神經(jīng)病變之實者。如多飲多食，形瘦乏力之白虎加人參湯證、竹葉石膏湯證，大便燥結(jié)之承氣湯證、麻子仁丸證、或瘀熱燥結(jié)之桃核承氣湯證，下焦?jié)駸?，小便不利之豬苓湯證，心煩抑郁之梔子豉湯證，大腸濕熱下利之葛根芩連湯證，合并肝損害有濕熱見證之茵陳梔子湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連軺赤小豆湯證，胃熱痞滿之大黃黃連瀉心湯證。

少陽病

合并外感病之亞急性階段，或病在肝膽，或合并抑郁癥者。合并膽道感染之小柴胡湯證，抑郁兼大便秘結(jié)之大柴胡湯證，大便稀溏之柴胡桂枝干姜湯證，抑郁重之柴胡加龍牡湯證，兼大腸濕熱下利之黃芩湯證。

太陰病

合并外感病之后期階段，或病在脾胃，合并胃腸植物神經(jīng)病變之虛者。如中陽不足，寒濕內(nèi)盛之理中湯證，氣虛氣滯腹脹之厚樸生姜半夏甘草人參湯證，脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯證，氣血虛弱之小建中湯證，兼腹痛之桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證，兼寒濕發(fā)黃之茵陳五苓散證，茵陳術(shù)附湯證。

少陰病

糖尿病中后期、或危重期，病在心、腎，常合并心、腎功能不全，或合并中風(fēng)后遺癥。如心陽虛之桂枝甘草湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、桂枝加桂湯證，腎陽虛之茯苓四逆湯證、附子干姜湯證、四逆湯證、真武湯證，合并抑郁、失眠、眼底出血之黃連阿膠湯證，合并尿路或腸道感染之豬苓湯證。

厥陰病

糖尿病合并抑郁證，或合并肝病，或合并周圍神經(jīng)病變，或有更年期綜合征者。如肝胃氣滯之四逆散證，寒熱錯雜之烏梅丸證、麻黃升麻湯證、干姜黃芩黃連人參湯證，血虛寒凝之當(dāng)歸四逆湯證，厥陰肝寒之吳茱萸湯證，陰虛經(jīng)脈失養(yǎng)之芍藥甘草湯證，陰陽俱虛之芍藥甘草附子湯證，厥陰熱證下利之白頭翁湯證。

此外，以痞滿為主脾胃失調(diào)之“三瀉心湯證”、外寒內(nèi)熱之附子瀉心湯證。以腹痛為主上熱下寒之黃連湯證，以下焦蓄血為主的抵當(dāng)湯證，以胃痛為主痰熱內(nèi)阻之小陷胸湯證，以懸飲為主的十棗湯證，水熱互結(jié)之大陷胸湯證、大陷胸丸證等，諸多方證尚難以臟腑定位，但以法歸類，在糖尿病診療中均具有指導(dǎo)作用。

2．從糖尿病切入

（1）糖尿病全程辨治

目前有關(guān)糖尿病中醫(yī)辨證不囿古代“三消之說”，而從臨床實際出發(fā)，依據(jù)地域、就診人群體質(zhì)及學(xué)術(shù)師承、經(jīng)驗積累之不同，形成了不同流派或?qū)W說。如：主白虎加人參湯之“陰虛燥熱說”，主葛根黃芩黃連湯之“濕熱說”，主桃核承氣湯之“瘀熱說”，主茯苓四逆湯之“陽虛說”，主四逆散之“肝郁說”等。其學(xué)說以一為主，或二三組合，同時結(jié)合臨床辨證。雖各執(zhí)一端，但無一不以《傷寒論》方證為立足點，并獲得良好療效，實為糖尿病中醫(yī)臨床辨治一大特色。

一般言，糖尿病初發(fā)期，往往多由體檢發(fā)現(xiàn)，患者尚無特殊不適，偶爾問及，方感覺體重下降，或口渴多飲。患者體質(zhì)較實，年紀(jì)較輕，病在胃、腸、膽、膀胱之腑；中期，患糖尿病五年以上，或初次發(fā)現(xiàn)血糖高，但癥狀已存在多年，或由于慢性并發(fā)癥，檢查時方發(fā)現(xiàn)血糖高。病由腑傳臟，多虛實挾雜；后期，病程多在十年以上，往往出現(xiàn)多臟器功能衰竭，如腦溢血、心肌梗塞、心衰、腎衰、失明、截肢等，病重在肝腎心脾肺之臟，以虛為主，或虛中挾實。

（2）并發(fā)癥階段辨治

① 大血管病變

冠心病 從證候言，以心悸、胸悶、甚或氣促為主；從病機言，主心陰陽虛損，邪氣上擾。心陽虛有桂甘系列，如桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯；脾虛有苓桂系列，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、苓桂甘姜湯；腎陽虛有姜附系列，如真武湯、茯苓四逆湯、白通湯、通脈四逆湯；心陰陽兩虛之炙甘草湯；氣血不足，邪氣內(nèi)擾之小建中湯；心陽受損，兼表邪未盡之桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯；氣機郁滯之四逆散；熱擾心膈之梔子豉湯。

腦中風(fēng)后遺癥 從病機言瘀熱互結(jié)有桃核承氣湯、抵當(dāng)湯；從病證言，主眩暈者，脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯，腎虛水泛有真武湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、柴胡加龍牡湯；痰熱內(nèi)阻有小陷胸湯。

糖尿病足 以下肢疼痛、麻木、拘攣為主，血虛寒凝有當(dāng)歸四逆湯，陽虛寒盛有真武湯、附子湯，陰陽兩虛有茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯，肝陰不足有芍藥甘草湯。

② 微血管病變

腎病 從病證言，以全身浮腫、小便減少為主，病機責(zé)之于脾腎陽虛，不能制水。腎虛水泛之真武湯，脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，兼外感有麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯。

眼底病變 從病機言，兼水腫者有苓桂術(shù)甘湯、真武湯、五苓散；兼出血者有黃連阿膠湯。從病證言，氣郁有小柴胡湯、四逆散，瘀熱有桃核承氣湯。

心肌病變 臨床表現(xiàn)為心悸，甚或氣促、水腫，可參考冠心病心陽虛或兼水飲相關(guān)方證辨析。

③ 小血管病變

周圍神經(jīng)病變 表現(xiàn)為以肢體疼痛、麻木、或灼熱感。血虛寒凝者有當(dāng)歸四逆湯，氣津不足者有桂枝新加湯，陽虛寒凝有附子湯、四逆湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、四逆散。

內(nèi)臟植物神經(jīng)病變 合并胃輕癱，表現(xiàn)為胃脘痞滿者，寒熱錯雜有半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，胃熱為主有大黃黃連瀉心湯、兼腎陽不足者有附子瀉心湯，氣虛氣滯有厚樸生姜半夏甘草人參湯，脾虛兼痰濕者有旋覆代赭湯，脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯，胃虛停水有苓桂甘姜湯；合并神經(jīng)源膀胱，表現(xiàn)為小便不利，偏寒有五苓散、真武湯，偏熱有豬苓湯，氣郁有小柴胡湯、四逆散；合并心臟植物神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為心悸者，多氣陰不足或陰陽兩虛，兼夾肝郁，即炙甘草湯與四逆散合方運用。

④ 脂肪肝

從病機言，多為肝氣郁滯，兼夾痰熱或痰濁。如四逆散證、小柴胡湯證合并苓桂術(shù)甘湯證，或小陷胸湯證之類。

⑤ 感染

合并肺部感染咳喘，熱者有麻杏甘石湯，寒者有小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯，濕熱者有葛根芩連湯；合并上呼吸道感染發(fā)熱者，辛溫解表有麻黃湯、桂枝湯、桂麻各半湯；合并腸道感染下利，寒者有葛根湯、桂枝加葛根湯，熱者有黃芩湯、葛根芩連湯、白頭翁湯，虛寒有理中湯、真武湯、四逆湯之類，陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯；尿路感染，小便不利，寒者有五苓散，熱者有豬苓湯，氣郁者有四逆散、小柴胡湯。

（3）常見證候辨治

① 抑郁 “木郁達(dá)之”，臨床疏肝，潛鎮(zhèn)為之常法。然疏泄太過則耗氣，鎮(zhèn)逆日久則損陽。治宜扶正祛邪為本，貴在通補，即補而不滯，行而不散，其扶正與祛邪之多寡在于守病情之進退。臨床常以解郁行滯之四逆散、或小柴胡湯為基礎(chǔ)方，多與補氣、溫陽、養(yǎng)肝，滋腎諸法合用。

② 失眠 根據(jù)失眠產(chǎn)生的原因不同，審證求因，審因論治。如郁熱者有梔子豉湯，氣郁者有柴胡加龍牡湯，胃氣不和有旋覆代赭湯，痰熱者有小陷胸湯，陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯，腎陰不足、心火獨亢者有黃連阿膠湯，心陽虛有桂甘龍牡湯，腎陽虛有干姜附子湯、茯苓四逆湯，營衛(wèi)不和用桂枝湯。③ 饑餓 胃熱者用白虎加人參湯，胃寒者吳茱萸加生姜湯。

④ 關(guān)節(jié)痛 “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，病邪經(jīng)皮毛而入，次之肌肉、次之筋骨，次之臟腑。在痹證急性發(fā)作或加重期，以祛邪為要，尤宜從表散邪。如《傷寒論》之麻黃湯、桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝新加湯、桂枝加附子湯、柴胡桂枝湯等，均是治痹之有效方。陽虛寒濕凝結(jié)有附子湯，血虛寒凝有當(dāng)歸四逆湯，熱盛有白虎加桂枝湯。

3． 從臨床特點切入

由于在糖尿病進程中常并發(fā)或伴發(fā)多種疾病，甚至部分患者臨床上西醫(yī)診斷多達(dá)10種病以上。多臟器損害，內(nèi)外相聯(lián)，同時糖尿病屬于心身疾病，與環(huán)境、不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，因而臨床極具復(fù)雜性與多樣性。從中醫(yī)言，證型常呈現(xiàn)寒熱錯雜、虛實夾雜，表里相兼。而《傷寒論》六經(jīng)辨證體系為此樹立了典范。如表里雙解，攻補兼施，寒熱同調(diào)之法之方，比比皆是，尤其諸方合用進一步拓展了臨床運用空間。結(jié)合臨床實際，應(yīng)注意以下問題：

（1）突出一個“全”字

即在診斷與治療上注重整體性原則，糖尿病治療不止是降糖問題，而應(yīng)從代謝綜合征，胰島素抵抗，各種急、慢性并發(fā)癥，全身多臟器損傷，神經(jīng)內(nèi)分泌免疫等諸多問題，進行全局全程通盤考慮，方不致顧此失彼，處于被動窘地。

（2）抓住二條主線

一是指標(biāo)-降糖、防治血管并發(fā)癥

降糖是糖尿病基礎(chǔ)治療，其血糖變化是患者最為關(guān)注的硬道理、硬指標(biāo)。然而從長遠(yuǎn)看，心腦血管慢性并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死根本原因，直接影響患者生存預(yù)后，因而降糖與防治血管并發(fā)癥同等重要，并貫穿于治療始終。

二是癥狀-改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量

除糖尿病及并發(fā)癥本身給患者帶來痛苦外，長期服藥及藥物的不良反應(yīng)、毒副作用，以及隨著年齡增長，體質(zhì)衰退所伴隨的老年退行性病變夾雜其中，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。減輕或消除臨床癥狀，改善生存質(zhì)量至關(guān)重要。中醫(yī)藥以其整體辨證，個體化治療，藥物天然，多靶點調(diào)節(jié)，尤其重視培補正氣、改善體質(zhì)等優(yōu)勢，顯示出長遠(yuǎn)而持久的療效。

（3）重視三個結(jié)合

一是局部與整體結(jié)合 如糖尿病壞疽，糖尿病合并骨折、眼科、皮膚科、婦科等病變，局部病變具有一定獨立性，其處理往往涉及相關(guān)?？?。但糖尿病仍是其基礎(chǔ)疾病，宜強調(diào)在降糖基礎(chǔ)上進行?？铺幚?。否則，相互影響，致病情遷延難愈。

二是短期與長期結(jié)合

如糖尿病代謝綜合征，常合并高尿酸血癥、血脂異常，甚至內(nèi)分泌紊亂，如甲亢、多囊卵巢等，在降糖基礎(chǔ)上，進行相關(guān)處理是必要的。但必須跟蹤觀察，待相關(guān)病癥改善，適時進行藥物調(diào)整，以減少藥物用量或種類，將副作用降低至最低程度。

三是標(biāo)本與緩急結(jié)合

糖尿病常因應(yīng)激狀態(tài)而出現(xiàn)血糖波動，病情反復(fù)。急性應(yīng)激狀態(tài)包括感冒、各種感染、外傷、失眠、精神創(chuàng)傷、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、外傷等。應(yīng)本著先表后里，急則治其標(biāo)，緩則治其本，先治新病，后治痼疾的原則，適時處理誘因，待應(yīng)激狀態(tài)解除，血糖隨之恢復(fù)，病趨平穩(wěn)。

三、思考

1．《傷寒論》是中醫(yī)臨床的理論基石與指導(dǎo)源泉，臨床是中醫(yī)的生命所系！從臨床實際出發(fā)，初步建立糖尿病六經(jīng)辨證體系框架，融《金匱》臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、溫病衛(wèi)氣營血、三焦辨證于一體，對于拓展中醫(yī)臨床經(jīng)典運用領(lǐng)域，加強雜病中醫(yī)辨證及經(jīng)典方藥運用能力，進一步提高臨床療效，促進中醫(yī)經(jīng)典理論發(fā)展均具有深遠(yuǎn)的意義。

2．六經(jīng)辨證體系代表的是一種診療模式和思維方法?！秱摗穭?chuàng)立和保留的113方，重在示法，給后學(xué)提供了大量發(fā)展空間。對于糖尿病之辨治，應(yīng)針對臨床實際，進一步補充完善。如有關(guān)水氣、痰飲、痹證、百合病等，以《金匱要略》論述更詳；有關(guān)辛涼解表，清熱化濕、平肝潛陽、醒腦開竅之法與方，又以溫病學(xué)為優(yōu)。優(yōu)勢互補，熔諸法于一爐，繼承創(chuàng)新，探索新的臨床診療模式，是當(dāng)今臨床研究方向之一。

3．仲景重視扶陽氣，存津液，護胃氣學(xué)術(shù)思想，六經(jīng)辨證體系的概括、兼容、深刻、前矚性，對于糖尿病辨治具有重要意義；經(jīng)方以“配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，劑量考究，療效顯著”而為學(xué)術(shù)界推崇。探討雜病六經(jīng)辨證規(guī)律，關(guān)鍵是傳承經(jīng)典，充分發(fā)揮經(jīng)方治大病、治重病、治疑難病證之優(yōu)勢。一句話，落實到“用”字上。天行健，吾輩當(dāng)自強！

附：

糖尿病中醫(yī)?？圃\療方案

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

一、消渴病

辨治原則與步驟：首辨陰陽，再辨六經(jīng)，后分經(jīng)腑、表里、寒熱、虛實、標(biāo)本。

陽證：年齡較輕，精神狀態(tài)佳，體形壯實，肌肉豐滿，面有光澤，或滿面全紅，語聲高亢有力，舌色尚鮮活，脈象大、浮、數(shù)、動、滑而尚有力。

陰證：年齡較大，精神較差或很差，體形瘦弱或虛胖，肌肉松弛，面色萎黃、晄白、淡白或晦暗，面色少華或無華，語聲低微，舌色暗而不鮮活，脈象沉、澀、弱、弦、微而無力。

1.陽證

（1）陽明肺胃熱盛，兼氣陰兩傷證

癥狀：口干咽燥，口渴無度、欲冷飲甚多、飲后可舒，食欲亢進、易饑餓、進食量多，身惡熱，熱汗出、汗后背部惡風(fēng)寒，或伴發(fā)熱，舌干紅苔黃燥，脈洪大。治法：清熱益氣，養(yǎng)陰生津。方藥：白虎加人參湯。

（2）瘀熱互結(jié)，兼氣陰兩傷證

癥狀：多飲多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀等。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通腑。方藥：加味桃核承氣湯。

（3）少陽失樞，膽火內(nèi)郁證

癥狀：口渴咽干，飲水不多，口苦，情緒不佳，心煩，納差，時有嘔惡，或緊張焦慮，失眠，消極，心神不安；右脅部脹痛，隱痛或刺痛；胃脘部痞脹或悶痛；耳鳴耳悶脹、目赤、目眩?；颊咧髟V癥狀繁雜。舌紅或暗、或邊尖紅，苔白或薄黃，脈弦細(xì)。治法：和解少陽。方藥：小柴胡湯。

2.陰證

（1）太陰、陽明虛寒證

癥狀：微渴或不渴，納呆，食谷欲嘔，嘔吐物無酸腐氣味，或嘔吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀爛不成形或初硬后溏，或伴胃腹?jié)M或疼痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈沉弱。治法：溫中散寒，健脾燥濕。方藥：理中丸合吳茱萸湯加味。

癥見四肢煩疼，脈浮，舌淡紅苔薄白者，辨證為太陰中風(fēng)，主以桂枝湯；若心下胃脘痞硬，噫氣頻發(fā)，嘔吐，噎膈反胃，辨證為胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，肝胃失和，主以旋復(fù)代赭湯。

（2）少陰陽虛寒濕證

癥狀：小便頻數(shù)量多，飲一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少氣懶言，四肢乏力，腰酸膝軟，或伴性欲淡漠，周身疼痛，關(guān)節(jié)疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，邊有齒印，脈沉遲弱。治法：溫補元陽，散寒除濕。方藥：四逆湯合附子湯。

若汗多而涼，或兩顴泛紅如妝等陽虛甚，陽不斂陰，用肉桂易桂枝；若下肢甚則全身皆腫，小便不利或清長，或伴四肢沉重疼痛主以真武湯；若口大煩渴，飲水不解甚或飲后加重，小便不利或失禁，或伴少腹脹滿不適主以五苓散；若惡寒發(fā)熱、鼻塞、流涕加用麻黃細(xì)辛附子湯；身癢無汗，或皮膚瘙癢伴有白色或淡紅色疙瘩，汗出可解，辨證寒濕郁表，衛(wèi)閉營郁，加用麻黃桂枝各半湯；心悸心慌明顯，按壓或得溫后可減，脈虛數(shù)無力者加以桂枝甘草湯，重者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之；心悸，脈結(jié)代者主以炙甘草湯。

（3）少陰陰虛證

癥狀：渴欲飲水，心煩，失眠，健忘，腰膝酸軟，盜汗，五心煩熱，咽干口燥，夜尤甚，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治法：滋陰瀉火，交通心腎。方藥：黃連阿膠湯。

若兼見小便不利，尿頻、尿急、尿痛、尿赤或尿血，主以豬苓湯以清熱育陰利水。

（4）厥陰經(jīng)臟虛寒證

癥狀：干嘔，吐涎沫，癲頂痛，目光滯澀，目常流淚，遇寒加重或迎風(fēng)流淚，視力障礙，女子月經(jīng)不調(diào)或白帶量多，外陰瘙癢，男子睪丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脈沉或微細(xì)。治法：暖肝祛寒，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：吳茱萸湯合當(dāng)歸四逆湯。

若四肢手足麻痹、厥寒，脈細(xì)欲絕，病位在厥陰經(jīng)者，主以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒；若干嘔、頭痛、目疾、男女陰器為病，病位在厥陰臟者，主以吳茱萸湯暖肝祛寒；經(jīng)臟同病者，主以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯以養(yǎng)血溫經(jīng)，暖肝溫胃。

3.陰陽寒熱錯雜證

（1）中焦寒熱錯雜證

癥狀：微渴，納呆，胃脘痞滿，滿而不痛，嘔逆腸鳴，下利，舌色稍淡，苔白膩或微黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法：和中降逆消痞。方藥：半夏瀉心湯。

若為水飲食滯所致胃脘痞滿，干噫食臭，則以生姜瀉心湯主之；若為脾胃重虛，寒熱錯雜所致之心下痞，下利甚，谷不化等證，甘草瀉心湯主之。

（2）厥陰寒熱錯雜證

癥狀：口渴，心中疼熱，饑而不欲食，舌暗紅或邊紅，苔白或黃。

治法：清上溫下，生津止渴。方藥：烏梅丸。

（3）正虛陽郁，上熱下寒證

癥狀：口渴，咽喉不利，手足厥逆，下利，脈沉遲。

治法：發(fā)越郁陽，兼清上溫下、滋陰和陽。方藥：麻黃升麻湯。

二、消渴心痹

（1）氣陰兩虛證

癥狀：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，神疲乏力，氣短懶言，自汗，盜汗，口干欲飲，舌偏紅或舌淡暗，少苔，脈虛數(shù)或細(xì)弱無力或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：竹葉石膏湯、生脈散加減。

若見大便秘結(jié)，腹痛，甚則精神煩亂等瘀熱互結(jié)證者，合桃核承氣湯；

若兼有惡心欲嘔，食欲不振者，舌苔黃白者，可合溫膽湯；

若口干甚，虛煩不得眠者，可合酸棗仁湯加減；

若氣短明顯者，可加黃芪30g，五指毛桃30g等。

（2）心腎陽虛證

癥狀：猝然心痛，宛若刀絞，胸痛徹背，胸悶氣短，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗出，四肢厥逆，面色晄白，舌質(zhì)淡或紫暗，苔白，脈沉細(xì)或沉遲。

治法：益氣溫陽，通絡(luò)止痛。方藥：真武湯合桂枝甘草湯加減。

若見腹痛腹瀉，胃納差等脾陽虛衰表現(xiàn)者，可合理中湯加減；

若見下肢浮腫、舌質(zhì)瘀暗等血水互結(jié)證者，可加三七10g，益母草15g，澤瀉10g等活血利水；

若面色蒼白，四肢厥冷加大人參（15g）與熟附子（15g）的量；

大汗淋漓加黃芪30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，磁石20g（以上三藥先煎）等；

若見口苦、咽干、頭暈等少陽樞機不利者，可合小柴胡湯疏解氣機；

若見心煩欲死、嘔吐清水、面色青等肝寒少陽相火不升者，可合吳茱萸湯升相火以助心陽；

若兼外感，發(fā)熱、惡寒、口苦、肢節(jié)煩疼、胸部滿悶者可合柴胡桂枝湯加減。

（3）陰陽兩虛證

癥狀：眩暈耳鳴，心悸氣短，大汗出，畏寒肢冷，甚則暈厥，舌淡，苔薄白或如常，脈弱或結(jié)代。

治法：滋陰補陽。方藥：炙甘草湯加減。

若見舌質(zhì)暗，胸部刺痛等瘀血阻絡(luò)證者，可加三七10g（先煎），丹參15g等；若五心煩熱，可合二至丸；

若見口渴，心煩不得眠，腰膝酸軟，舌尖紅等心腎不交者，可合黃連阿膠湯加減；

若畏寒肢冷甚者，可合四逆湯或加二仙湯；

若以陽虛為主者，可用茯苓四逆湯加減。

（4） 痰濁濕阻證

癥狀：胸悶痛如窒，痛引肩背、心下痞滿，倦怠乏力，肢體重著，形體肥胖，痰多，納差嘔惡，舌體胖大或邊有齒痛，舌質(zhì)淡或暗淡，苔厚膩或黃膩，脈滑。

治法：化痰祛濕，寬胸止痛。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合理中湯加減。

若痰熱口苦，可加黃連或合小柴胡湯、溫膽湯；

若以胸悶、脘痞、腹瀉等為主者，可合半夏瀉心湯加減。

（5）水氣凌心證

癥狀：氣喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜寐不能平臥，心悸，動輒加劇，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色蒼白或見青紫，全身水腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)或結(jié)代。

治法：溫陽利水。方藥：真武湯合理中湯加減。

若見心悸頭暈，起則加重，以心脾兩虛、水氣上犯為主者則以苓桂術(shù)甘湯合理中湯加減；

若見喘甚，胸悶，合葶藶大棗瀉肺湯；

若見嘔惡痰多，可合二陳湯加減；若見胸悶痛，舌暗等瘀血阻絡(luò)者，可加三七10g（先煎），益母草15g等活血利水。

（6）心脈瘀阻證

癥狀：心痛如刺，痛引肩背、內(nèi)臂，胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。

若心痛甚，可加三七10g（先煎），延胡索15g，丹參20g等；

若脈結(jié)代，可加重炙甘草至12g，加人參10g，桂枝10g等；

若見乏力、胸悶、氣短等陽氣不足者，可加附子理中湯溫陽益氣；

若見皮膚干燥、煩躁不寐等瘀血傷陰者，可加大四物湯用量；

若面色青，惡寒甚，脈沉緊者，加合麻黃細(xì)辛附子湯。

三、消渴筋痹

（1）風(fēng)寒濕阻滯太陽經(jīng)絡(luò)

上肢及下肢后側(cè)及足尖的麻痛、冷感，同時兼有惡風(fēng)寒，易感冒，周身肌肉酸痛，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮弦。治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：桂枝湯、黃芪桂枝五物湯加味。

（2）寒濕阻滯少陽經(jīng)脈

肢體外側(cè)麻木、疼痛、寒冷感，兼有晨起口苦，胸脅滿悶，胃納欠佳，常有兩側(cè)頭痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。治法：疏通少陽經(jīng)脈。方藥：柴胡桂枝湯加味。

（3）寒濕阻滯厥陰經(jīng)脈

大腿及小腿內(nèi)側(cè)麻痛、寒冷、蟻行感，有時伴惡寒，頭暈以巔頂為著，口水多，大便易溏，舌質(zhì)淡紅、舌苔白或淡黃厚膩，脈沉弦。方藥：當(dāng)歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減。

（4）太陰與陽明同病-濕熱阻絡(luò)

四肢末端尤其是足背尖、脛前部、手臂麻痛，脘腹脹滿，食后尤甚，大便先干后軟，質(zhì)粘，多有不盡感，甚則口中粘膩不爽，小便黃臊，舌質(zhì)紅黯、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。方藥：《醫(yī)宗金鑒》當(dāng)歸拈痛湯加減。

（5）少陰虛寒濕盛證

四肢末端寒冷、疼痛，有時連及肘腕、踝膝關(guān)節(jié)青冷，疼痛麻木得溫則減，遇寒則劇，大便稀溏，小便頻多清長，身重蜷臥，唇黯舌青，舌體胖大，苔水滑，脈沉弱或沉微，或沉弦，或虛大而數(shù)。方藥：附子湯加味。

（6）上熱下寒，邪犯厥陰

四肢內(nèi)側(cè)、腹股溝、少腹偏厥陰經(jīng)走行方向以及陰部攣縮、寒冷、疼痛，有時伴手臂麻痛，四肢不溫，心胸灼熱，口干口臭，尿頻便溏，甚或極易腹瀉，經(jīng)久不愈，饑不欲食，舌尖紅體胖大邊有齒痕、苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)尺沉弱。方藥：烏梅丸加減。

?鄒潤安論柴胡

《本經(jīng)》謂柴胡「味苦，平，主心腹，去腸胃中積氣、飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新」。在《傷寒雜病論》中，組成含柴胡的經(jīng)方共9個，而且至今仍是臨床常用方，其中最著名的有大、小柴胡湯，四逆散，鱉甲煎丸，柴胡加龍牡湯等。柴胡主治往來寒熱而胸脅苦滿等癥，其適應(yīng)范圍是比較寬的。然而它所適用的病機是什么，其藥效發(fā)揮的原理何在，臨床上應(yīng)如何正確地使用等，鄒潤安先生都為我們作了深刻的論述。
柴胡適用的病機
清初名醫(yī)劉潛江《本經(jīng)疏證》認(rèn)為，柴胡以升陽為用，「蓋柴胡非徒暢陽，實能舉陰，非徒能暢郁陽以化滯陰，并能俾陽唱陰隨……六氣因郁而升降之機阻者」，皆可用之以轉(zhuǎn)其樞。
鄒潤安由此而認(rèn)為，「則柴胡之用，必陰氣不紓，致陽氣不達(dá)者，乃為恰對。若陰氣已虛者，陽方無依而欲越，更用升陽，是速其斃耳，可乎！故凡元氣下脫，虛火上炎及陰虛發(fā)熱，不因血凝氣阻為寒熱者，近此，正如砒鴆矣?！惯@段話很關(guān)鍵，它指明了柴胡所適用的病機以及誤用所帶來的危害。王孟英在《重慶堂隨筆》的批語中對鄒氏此說作了充分的肯定，并例舉了自己親聞的一個由于肝陰素虧而失明，后又誤用柴胡致兩脅脹痛，且?guī)p頂發(fā)熱如火的實例。張錫純亦在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載過一患者因肝陰素虧更用柴胡、枳實，致全身顫抖不止、怔忡煩亂而病危。此外，如張景岳、徐靈胎、葉天士等醫(yī)家也大多持此類似的觀點。
現(xiàn)在，雖然有的《中藥學(xué)》教材也明確柴胡「真陰虧損，陰虛火旺者宜慎用」，但也有人對「柴胡劫肝陰」一說持保留態(tài)度，認(rèn)為自己用柴胡尚未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。鄒氏關(guān)于陰虛陽越忌用柴胡的告戒還是有道理的。
柴胡能通上焦
柴胡能通上焦，這從仲景描寫小柴胡湯之效「上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解」一段話中可得見。
鄒潤安對此解釋說：「上焦不通則氣阻，氣阻則飲停，飲停則生火，火炎則嘔吐。半夏、生姜能止吐蠲飲，然不能徹?zé)?；黃芩能徹?zé)?，然不能通上焦；能通上焦者，其惟柴胡乎！」他認(rèn)為，小柴胡之主證往來寒熱也是由于上焦不通所致，「蓋惟痰凝氣滯，升降之機始阻。當(dāng)升不升，則陽怫怒為熱，當(dāng)降不降，則陰鴟張為寒?！乖诖擞貌窈?，正是拔樹尋根之治。
小柴胡證也有不往來寒熱的。由于傷寒中風(fēng)多見嘔逆或干嘔，只要無麻黃、桂枝證，但見喜嘔一證，則雖發(fā)熱者，便可用柴胡湯。還有一類既不往來寒熱，也不嘔，但是如果有心下滿、脅下滿、胸脅滿、脅下硬滿，心下支結(jié)、心下急郁郁微煩等癥狀者，皆屬于上焦不通，也可用小柴胡湯。故柴胡實為通利之藥，《本經(jīng)》謂其「推陳致新」，誠非虛語。
「旋其中樞」用柴胡
非上焦不通而用柴胡，是由于中樞不旋而升降失常者。其證或見「陽脈澀，陰脈弦，腹中急痛」（即少陽兼里虛寒證，見《傷寒論》第100條）；或見「少陰病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重」（即四逆散證）。出現(xiàn)這些癥狀，也是由于陰陽升降之機失常所致。鄒氏說：「『咳』、『悸』、『小便不利』，不降也；『腹中痛』、『泄利下重』，不升也。病同一源，或為不升，或為不降，亦可見其中樞不旋矣。旋其中樞，舍柴胡其誰與歸？」
再以治瘧母及癥瘕的鱉甲煎丸為例，鄒氏說：「夫鱉甲煎丸其意在攻堅，堅去而樞機不轉(zhuǎn)，則病邪與氣血相溷，必復(fù)結(jié)于他所為患。因此在本方中不僅用柴胡，且量稍重（六分），得君藥（鱉甲十二分）十分之五。這個比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于它在薯蕷丸（其意在補虛）中的比例（即六分之一）。故鄒氏說「欲攻堅者，轉(zhuǎn)樞機為要」，這就為我們治療癥瘕一類疾患提供了有益的參考。
柴胡非治勞之藥
關(guān)于用柴胡治勞，醫(yī)家歷來有爭論。對此持批評和反對態(tài)度的如寇宗奭，他說「茍無實熱，必不得用」。而李時珍又非議寇氏之論。鄒潤安則引仲景所謂「男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞」之說，認(rèn)為「脈大，陰虛也；極虛，陽虛也。勞有兩途，陰虛、陽虛盡之矣，而可用柴胡耶？」然而，他又自已提出疑問：為何治「虛勞、諸不足、風(fēng)氣百疾」之薯蕷丸用了柴胡？對此，他認(rèn)為寇、李二人所言「多為似勞非勞者誤耳」，并不符合古人之旨，即不是真正意義上的勞證，而是屬于《金匱要略》說的「五臟虛熱」。他引用徐忠可的話說：「曰虛熱，以別于實邪也，謂五臟之間為虛邪所襲，因致血氣滯而不暢，則表里之間虛邪作熱，惟虛邪四時皆有之……柴胡為半表半里和解之品，且能暢發(fā)少陽生生之氣，四時咸用焉。后人逍遙散等方，此其嚆矢也。而謂之勞，則亦失其實矣?！?br>鄒潤安在《本經(jīng)序疏要》卷七論虛勞篇中還說：「虛由于自然，勞因于有作。譬諸器物，虛者制造之薄劣，勞者使用之過當(dāng)。仲景論虛勞，凡言勞者必主脈大。云脈浮，脈浮弱而澀，脈虛弱細(xì)微，脈沉小遲，皆不謂勞。則可見勞者脈必大，虛者脈必小。勞者精傷而氣鼓，虛者氣餒而精違?！乖谶@里他對虛與勞作了清楚的鑒別，雖然二者也有共同之處，如都可兼有消渴、吐唾血、腰痛、陰痿、崩中等癥狀，在治法上也比較接近（如補、安、益、養(yǎng)等）。就在此虛勞篇中，他一共列藥65味，無非補精補氣兩端，但其中卻未列柴胡?？梢娝J(rèn)為柴胡非治勞之藥，以其并無補益五臟之效也。
總之，鄒潤安認(rèn)為，「柴胡之為物，其用在陽為陰蠱」，故柴胡主疏，能通上焦及旋其中樞，升陽，開氣分之結(jié)，凡痰凝氣滯、升降之機受阻及有癥堅者多用之。惟陽乘陰位，陰逼陽浮者忌之，否則禍患之來捷于桴鼓。

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