降壓治療不合理用藥分析（二）藥物聯(lián)用不恰當(dāng)

黎春輝

聯(lián)用導(dǎo)致療效降低

典型病例1：男性患者，48歲。診斷為高血壓，胃潰瘍。

醫(yī)囑：奧美拉唑20毫克，口服，每日兩次；硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次?；颊哂盟幒笱獕翰▌?dòng)，控制不好。

用藥分析：奧美拉唑可強(qiáng)烈抑酸，造成胃內(nèi)偏堿性環(huán)境，而緩控釋制劑一般受pH值影響較大。奧美拉唑可使緩控釋系統(tǒng)受到破壞，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強(qiáng)，并失去長(zhǎng)效緩釋作用，因此造成患者血壓出現(xiàn)波動(dòng)，控制不好。

建議停用奧美拉唑，改用枸櫞酸鉍鉀沖劑110毫克，每天4次治療。

換藥兩天后患者血壓控制平穩(wěn)。

典型病例2：女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100毫米汞柱。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高血壓。

醫(yī)囑：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降壓；布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次，用以抗風(fēng)濕。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。

用藥分析：布洛芬為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素的合成，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，但它同時(shí)也會(huì)影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物擴(kuò)血管活性物質(zhì)前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除此類藥物如卡托普利的降壓作用。

其他降壓藥，β受體阻滯劑、利尿藥與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用也會(huì)受到類似影響，而鈣拮抗劑則不會(huì)。

此時(shí)宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；或用風(fēng)濕骨痛膠囊代替布洛芬，仍用以前的降壓藥。

聯(lián)用導(dǎo)致藥物副作用增加

典型病例1：女性患者，68歲，因高血壓，心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片20毫克，每日兩次。后出現(xiàn)心衰癥狀，醫(yī)囑予以加服地高辛0.25毫克，口服，每天1次。第五天患者出現(xiàn)惡心嘔吐，心律失常。

用藥分析：硝苯地平能改變腎小管對(duì)地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度升高25%~45%。地高辛主要以原形從尿排出，兩藥聯(lián)用會(huì)影響地高辛的腎排出，且地高辛治療窗較窄，血藥濃度在1.8微克/升以上就有10%的患者可出現(xiàn)心律失常等中毒癥狀。

兩藥合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛的血藥濃度，一旦接近中毒濃度時(shí)應(yīng)立即停藥；聯(lián)用時(shí)還需減少地高辛用量。也有人認(rèn)為先服硝苯地平，隔兩小時(shí)后用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊亂。

硝苯地平為短效制劑，降壓不平穩(wěn)，可致心率加快，對(duì)心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制劑。

典型病例2：女性患者，38歲，慢性腎炎，高血壓。

醫(yī)囑：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺內(nèi)酯20毫克，口服，每日兩次。用藥5天后，患者出現(xiàn)下肢軟弱無力，心悸。檢查血鉀為5.8毫摩爾/升（正常值為3.5~5.5毫摩爾/升）。

用藥分析：ACEI卡托普利因?qū)δI有保護(hù)作用，優(yōu)先用于腎病患者高血壓的治療，但其在應(yīng)用中會(huì)使血鉀升高。

螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，特別是在腎功能不好的情況下聯(lián)用易使患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀，應(yīng)引起高度注意。

建議停用螺內(nèi)酯，改用排鉀利尿藥，根據(jù)腎功能情況可選用噻嗪類或袢利尿劑。

不合理的中西藥物聯(lián)用

典型病例：男性患者，71歲，因患高血壓，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲達(dá)帕胺2.5毫克，口服，每天1次。用藥能平穩(wěn)控制血壓。此次因感冒咳嗽入院，醫(yī)囑予以康泰克1粒，口服，每天兩次；克咳膠囊兩粒，每天3次。用藥后，患者出現(xiàn)頭昏頭痛，測(cè)血壓為180/105毫米汞柱。

用藥分析：克咳膠囊中含麻黃、甘草；康泰克膠囊中含麻黃堿。麻黃、麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具類固醇激素樣作用，兩藥聯(lián)用使腎上腺素內(nèi)分泌活性增強(qiáng)、血管收縮、血壓升高。

建議立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳。

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