英國(guó)政府呼吁家庭醫(yī)生和公眾勿濫用抗生素

英國(guó)政府呼吁家庭醫(yī)生和公眾勿濫用抗生素

英國(guó)衛(wèi)生大臣艾倫·約翰遜9日表示，英國(guó)家庭醫(yī)生和公眾應(yīng)謹(jǐn)記不要濫用抗生素，因?yàn)榭股貙?duì)咳嗽、感冒、咽喉痛等常見(jiàn)病痛不見(jiàn)得有效，反而會(huì)加速超級(jí)病菌的擴(kuò)散。

據(jù)英國(guó)媒體報(bào)道，約翰遜說(shuō)，大部分感冒、咳嗽和流感都是由病毒引起的，不應(yīng)該用主要用來(lái)抗菌的抗生素進(jìn)行治療。他說(shuō)，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)每年要為不必要使用的抗生素支付17億英鎊，因此他呼吁結(jié)束濫用青霉素等抗生素的做法。

濫用抗生素已經(jīng)導(dǎo)致MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）類抗藥超級(jí)病菌的出現(xiàn)，并被認(rèn)為是導(dǎo)致耐藥型結(jié)核病感染增加的原因。濫用抗生素，尤其是不按完整療程服用時(shí)，產(chǎn)生抗藥性突變的細(xì)菌就會(huì)大量繁殖。

如果對(duì)抗生素的使用不加以控制，隨著一些細(xì)菌的抗藥性越來(lái)越強(qiáng)，醫(yī)生們就會(huì)找不到有效的治療手段。一些制藥公司也不愿意投入大量資金用于研發(fā)新的抗生素，因?yàn)樗鼈冋J(rèn)為這不太賺錢。，最常用的抗生素阿莫西林的療效已經(jīng)不如以前，因?yàn)樵絹?lái)越多的細(xì)菌都對(duì)它產(chǎn)生了抗藥性。

約翰遜宣布，英國(guó)從下月起將實(shí)施耗資2.7億英鎊的針對(duì)超級(jí)病菌的防治計(jì)劃。這項(xiàng)名為“清潔、安全護(hù)理”的計(jì)劃將斥資4500萬(wàn)英鎊，幫助醫(yī)院增設(shè)負(fù)責(zé)感染監(jiān)控的護(hù)士和抗生素專家藥劑師等崗位。到2009年，所有進(jìn)入英國(guó)醫(yī)院看病者都要接受MRSA的篩查。

英國(guó)皇家自由醫(yī)院進(jìn)修體會(huì)

When a man is tired of London， he is tired of life.—— Samuel Johnson

時(shí)間飛逝，三個(gè)月的英國(guó)倫敦進(jìn)修生活一晃而過(guò)！這三個(gè)月，我住在英國(guó)當(dāng)?shù)厝思依?，每天像他們上班族一樣，在高峰時(shí)間趕去擠地鐵，往返于住宿地與倫敦皇家自由醫(yī)院（Royal Free Hospital）。

三個(gè)月里，我親身體會(huì)到了英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)缺點(diǎn)，也切身感受了中西方文化的差異。還親眼見(jiàn)證了英國(guó)發(fā)生的重要事情，例如全民投票脫歐、卡梅隆下臺(tái)、新的女首相上任等等。

1、NHS系統(tǒng)

英國(guó)最引以為豪的就是他們的公立國(guó)民保健服務(wù)(National Health Service），即他們俗稱的NHS系統(tǒng)。在2012年的倫敦奧運(yùn)會(huì)開(kāi)幕式上，相信大家都見(jiàn)過(guò)了巨大的NHS。

NHS系統(tǒng)是由英國(guó)政府設(shè)立且資助的，它包括兩個(gè)層級(jí)的醫(yī)療體系，一是以社區(qū)為主的第一線醫(yī)療網(wǎng)(Community-based primary health care)，通常為在社區(qū)駐診提供醫(yī)療保健的一般家庭醫(yī)師(General Practitioner， GP)及護(hù)士，第二層則為NHS的醫(yī)院服務(wù)(Hospital-based specialist services)，由各科的?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)并接手由GP所轉(zhuǎn)介(refer)的病人，或處理一些重大的意外事故及急診患者。

2、倫敦皇家自由醫(yī)院

我在的這所醫(yī)院——倫敦皇家自由醫(yī)院(Royal Free Hospital)成立于1828年，有著悠久的歷史。它的院名Free最初其實(shí)不是自由的意思，而是對(duì)低收入病人免費(fèi)的意思。

這里還有個(gè)小故事。

據(jù)說(shuō)創(chuàng)始人外科醫(yī)生William Marsden有一天晚上在一座教堂門口發(fā)現(xiàn)一個(gè)小女孩因?yàn)轲囸I和疾病快不行了，可沒(méi)有一家醫(yī)院愿意接收她，因?yàn)樗Ц恫黄疳t(yī)藥費(fèi)。小女孩2天后死了。這件事對(duì)William觸動(dòng)很大，之后不久他便創(chuàng)立了一個(gè)小診所，專門給付不起錢的窮人看病，所以叫Free。

Royal是因?yàn)?837年倫敦遭遇霍亂疫情時(shí)，這家醫(yī)院收治了大量霍亂患者，所以維多利亞女皇授予醫(yī)院皇家的名號(hào)。這所醫(yī)院是英國(guó)領(lǐng)先的教學(xué)和研究醫(yī)院之一，是倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，是學(xué)術(shù)健康科學(xué)合作伙伴（UCL Partners）的創(chuàng)始會(huì)員，也是三級(jí)護(hù)理?？漆t(yī)院，是英國(guó)死亡率和感染率排名中最好的幾家醫(yī)院之一。目前有三個(gè)院區(qū)，院本部有病床500張，員工5000多人，來(lái)自世界100多個(gè)國(guó)家。

3、我的進(jìn)修之旅

由于我自己的特殊背景，我是感染科醫(yī)生兼院感控制，所以去之前在給他們的回信中我就說(shuō)想要這兩方面都看看，結(jié)果院方的國(guó)際合作部非常貼心的給我安排了我的工作時(shí)間表，我覺(jué)得完全可以用“瘋狂”兩字來(lái)形容。

因?yàn)槲颐?-3周就要換一個(gè)科室，包括感染科、肝病科、病毒科、微生物室、院感科、膳食部和保潔部門，還參觀了他們的附屬醫(yī)院Barnet和Chase Farm以及租在另一家醫(yī)院的門診血透單元。

我都跟他們主任開(kāi)玩笑說(shuō)，我已到過(guò)了你們醫(yī)院的每一個(gè)角落。

工作上，主要有以下一些深刻體會(huì)：

一、人文關(guān)懷，無(wú)微不至

該醫(yī)院的服務(wù)理念是主動(dòng)歡迎(positively welcoming)，積極尊重(actively respectful)，清晰溝通(clearly communicating) 和可見(jiàn)性安心(visibly reassuring)。

我的體會(huì)是醫(yī)院的大部分員工都真正做到了這幾點(diǎn)。

比如在病房跟著查房時(shí)，醫(yī)生首先會(huì)拉**簾，以保護(hù)病人隱私，然后做自我介紹，再一一向病人介紹此次參與查房的人員，包括我這種臨床訪問(wèn)學(xué)者以及學(xué)生等。在對(duì)病人查體時(shí)，做每一步驟都要禮貌性的問(wèn)一句：“我現(xiàn)在可以聽(tīng)你的肺部嗎？”“我現(xiàn)在可以查一下你的肚子嗎？”等等。

有一次遇到一個(gè)病人非常傷心難過(guò)，一直在落淚，我跟的醫(yī)生就緊緊握著病人的雙手，不停安慰她，一直陪著直到她心情平復(fù)。還有一次在門診，遇到一個(gè)病人是盲人，看完后主任便一直扶著他一步一步慢慢走回接待處，短短的走廊足足走了5分鐘，其他還在等待接診的病人也毫無(wú)怨言。

美國(guó)醫(yī)生特魯多的座右銘“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”感覺(jué)在這里得到了淋漓盡致的表現(xiàn)。

二、 醫(yī)務(wù)人員非常之多

我自己所在的醫(yī)院有病床1800多張，員工3000左右，可是RoyalFree Hospital病床500張，員工竟有5000多人。

去過(guò)這么多不同的科室，感覺(jué)每個(gè)科室正在上班的醫(yī)生人數(shù)跟國(guó)內(nèi)差不多（因?yàn)檫€有很多醫(yī)生在放假），但他們有更多的護(hù)士、護(hù)工、管家、?？谱o(hù)士和物理治療師等。比如ICU，34張床鋪，有160名護(hù)士，有5名護(hù)士專門脫產(chǎn)管教學(xué)，還有4名常駐ICU的康復(fù)治療師。再如院感科，國(guó)內(nèi)規(guī)定每250張床鋪需要一名院感人員，而他們500張床鋪院感人員多達(dá)10多名，目前正在上班的有7人（剩下的在放假）。

除了醫(yī)生不用穿白大褂，其他醫(yī)務(wù)人員都是穿著代表他們身份的統(tǒng)一制服。每張病床前均有一塊宣傳板，里面詳細(xì)告知病人住院事項(xiàng)，包括身份識(shí)別、親屬探訪時(shí)間、出院事項(xiàng)、如何預(yù)防院內(nèi)感染、跌倒、壓瘡及不同制服的醫(yī)務(wù)人員代表什么身份等。

三、 多學(xué)科合作看病

在國(guó)內(nèi)，一個(gè)病人基本一個(gè)醫(yī)生負(fù)責(zé)，病人需要會(huì)診，主管醫(yī)師再叫其他科室。而在這里，每個(gè)病人每天都有不同的team來(lái)查房。

如專科醫(yī)生、藥劑師、會(huì)診醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、微生物室醫(yī)生等等。藥劑師會(huì)每天來(lái)查醫(yī)囑，檢查醫(yī)生所開(kāi)醫(yī)囑是否有差錯(cuò)，再用綠色筆記錄在醫(yī)囑上。微生物室醫(yī)生專門來(lái)查抗生素，看是否使用得當(dāng)，是否需要及時(shí)停藥或靜脈更改為口服。微生物室對(duì)全院的抗生素尤其是三線抗生素有著最高的使用權(quán)利。其他科室醫(yī)生需要使用三線抗生素時(shí)，需要先請(qǐng)微生物室醫(yī)生來(lái)會(huì)診。

我曾跟著不同的微生物室主任去不同的病房查房。其中一個(gè)微生物室主任一周有2-3次會(huì)專門去ICU查房，但主要是針對(duì)抗生素，因?yàn)镮CU的病人幾乎都用著抗生素，會(huì)跟主管醫(yī)生來(lái)商討抗生素的使用問(wèn)題。另一個(gè)微生物室主任一周每天去固定重點(diǎn)科室，但每天不同重點(diǎn)科室，詢問(wèn)對(duì)方科室醫(yī)生是否有抗生素方面問(wèn)題需要會(huì)診。還跟著一個(gè)微生物室主任進(jìn)行艱難梭菌查房，他會(huì)每周查房一次，收集近期艱難梭菌病例信息。

每個(gè)team查完房后都需在病例上記錄，病例可以隨便涂改，可以隨處畫畫，最終都要拍照傳到電腦上。

四、 看病依據(jù)指南，隨時(shí)查資料

國(guó)內(nèi)醫(yī)生看病雖然也會(huì)參考指南，但大多數(shù)可能依據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)，所以相同疾病找不同醫(yī)生看，會(huì)開(kāi)出不同醫(yī)囑。

但在英國(guó)看病，醫(yī)生基本都遵照指南執(zhí)行，例如很多人都知道的NICE指南。當(dāng)我在微生物室時(shí)，那里的醫(yī)生讓我下載個(gè)手機(jī)APP——微生物指南，里面詳盡了各種感染該選用何種抗生素。當(dāng)醫(yī)生看病、主任查房，遇到一些難題時(shí)，會(huì)當(dāng)場(chǎng)拿出手機(jī)查指南，甚至當(dāng)著病人的面，這在國(guó)內(nèi)感覺(jué)是不可想象的。

五、醫(yī)療用品方便取用

所有病房的門口墻上都會(huì)掛著個(gè)人防護(hù)用品PPE(personal protective equipment)，比如個(gè)人防護(hù)口罩、不同尺寸（大、中、小號(hào)）的手套、一次性圍裙等，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)取用。每個(gè)科室都配有幾臺(tái)移動(dòng)式防刺盒。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員做操作時(shí)，可以拉到病人床邊，真正做到及時(shí)處理利器。

六、工作全用郵件和呼機(jī)

英國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家，但網(wǎng)絡(luò)卻比中國(guó)差多了。

中國(guó)感覺(jué)人人在用蘋果6，到處有4G。可英國(guó)大多數(shù)人還在用蘋果4，4G還不普遍，尤其是醫(yī)院，很多地方會(huì)貼著不要使用手機(jī)的標(biāo)識(shí)。醫(yī)院里工作來(lái)往都是用郵件通知的。每位醫(yī)生都會(huì)給配一部呼機(jī)，平時(shí)工作就用呼機(jī)。

一開(kāi)始這讓我感覺(jué)非常不理解，因?yàn)樾屎苈。『魴C(jī)響起，醫(yī)生就要去找固定電話回，也都不用自己手機(jī)的，有時(shí)電話還找不到或者被占用著，這一呼一回感覺(jué)很浪費(fèi)時(shí)間。我問(wèn)我跟的小醫(yī)生，干嘛不直接電話過(guò)去呢，還要用呼機(jī)這么傳統(tǒng)的東西。他說(shuō)他也不知道，反正都這樣。

后來(lái)我總算明白了，醫(yī)院里很多地方信號(hào)很差，手機(jī)不是都能收到信號(hào)的，可呼機(jī)哪里都能收到。而用郵件工作來(lái)往，一是感覺(jué)更正式，二是一切溝通都能找回依據(jù)。

七、病房終末清潔機(jī)器先進(jìn)

在保潔部門，我有幸見(jiàn)識(shí)到了病房終末清潔的機(jī)器。

一臺(tái)是steam cleaner，利用高溫蒸汽滅菌，主要用作一般病房深度清潔，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)毒，能殺滅大腸桿菌、李斯特菌、沙門氏菌，甚至是MRSA。

另一臺(tái)是Vapourised hydrogen peroxide（VHP），利用過(guò)氧化氫，能殺滅芽孢、真菌和病毒，在醫(yī)院里往往用于殺滅艱難梭菌、VRE和MRSA等，缺點(diǎn)是有毒耗時(shí)，需要房間緊閉，人員不得入內(nèi)，需要耗時(shí)3.5-4小時(shí)。

醫(yī)院往往床鋪緊張，所以VHP只用作多重耐藥菌和艱難梭菌病人及一些傳染性病人出院后使用。這家醫(yī)院共有VHP機(jī)器4臺(tái)，每臺(tái)要1萬(wàn)英鎊。

但因?yàn)樘^(guò)耗時(shí)，滿足不了臨床需求，所以他們申請(qǐng)購(gòu)買了另外一種新型的紫外線滅菌器。我很幸運(yùn)，我呆在院感科的那一周，醫(yī)院剛剛進(jìn)了這臺(tái)機(jī)器，然后那一天他們剛好在ICU測(cè)試這臺(tái)機(jī)器。這臺(tái)機(jī)器共耗時(shí)45分鐘，比起VHP，大大縮短了時(shí)間。

八、多重耐藥菌管理政府支持

英國(guó)政府為了了解全國(guó)多重耐藥菌的流行情況，在英國(guó)不同區(qū)域，會(huì)選定幾家大型醫(yī)院，然后要求這些醫(yī)院所有多重耐藥菌的標(biāo)本都要送一份到國(guó)家實(shí)驗(yàn)室。

我所在的Royal Free Hospital就是被選定的醫(yī)院之一，所以這里的多重耐藥菌標(biāo)本要送一份去國(guó)家實(shí)驗(yàn)室做藥敏和基因分型檢測(cè)等，這也大大方便了臨床醫(yī)生對(duì)多重耐藥菌的診斷和治療，以及判斷是否存在多重耐藥菌暴發(fā)。

院感控制小組對(duì)每一例多重耐藥菌都要進(jìn)行詳細(xì)跟蹤。每天會(huì)有一名微生物室主任到院感控制辦公室跟他們交流近期出現(xiàn)的多重耐藥菌病例。而目前在他們醫(yī)院里，最為關(guān)注艱難梭菌，所以每一例艱難梭菌病例都要詳細(xì)登記并直接網(wǎng)上上報(bào)信息，還要召開(kāi)會(huì)議，包括主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)等在內(nèi)參加，討論這例艱難梭菌發(fā)生過(guò)程中哪里有做的不當(dāng)?shù)牡胤?，比如抗生素使用情況、標(biāo)本送檢情況及隔離是否到位等。

4、進(jìn)修感悟

三個(gè)月的進(jìn)修時(shí)間感覺(jué)太過(guò)短暫，只是看到了冰山一角，但還是讓我深深體會(huì)到了NHS系統(tǒng)的諸多優(yōu)點(diǎn)，比如充分利用了醫(yī)療資源、分工詳細(xì)、醫(yī)療用品先進(jìn)、醫(yī)務(wù)人員待遇優(yōu)厚并有足夠假期、醫(yī)患關(guān)系和諧等等。

但是NHS系統(tǒng)也有諸多不足，比如病人要進(jìn)醫(yī)院看醫(yī)生是不容易的，先要經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生就診，而家庭醫(yī)生水平參差不齊，這樣也容易造成漏診誤診。

另外，因?yàn)槟壳癗HS系統(tǒng)資金也短缺，他們都充分節(jié)約資源。

有一次我跟著肝病主任在門診時(shí)，就親眼目睹一個(gè)丙肝基因5型病人，已經(jīng)肝硬化了，可因?yàn)榛?型較罕見(jiàn)，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，而比起其他常見(jiàn)型，5型相對(duì)進(jìn)展緩慢，所以即使病人已經(jīng)肝硬化，仍不給予治療。

主任在門診就不停對(duì)患者道歉，表示因?yàn)橘Y金短缺，你這種病例目前政府要求不予以治療。而如果真的要治療，只能全部自費(fèi)，而自費(fèi)價(jià)格又非常昂貴。最后病人也只能無(wú)奈離去。

隨著人口的增加和健康質(zhì)量要求的提高，NHS 的醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人們的醫(yī)療需求。但就目前而言，NHS系統(tǒng)還是利大于弊的，在跟當(dāng)?shù)厝肆奶鞎r(shí)，大多數(shù)人還是對(duì)NHS系統(tǒng)自豪不已。

這次進(jìn)修讓我大大開(kāi)了眼界，對(duì)許多事務(wù)有了新的認(rèn)識(shí)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了自身的許多不足和今后該努力的方向。我很感恩，感恩擁有這次難忘的異國(guó)進(jìn)修經(jīng)歷。

如何看待我國(guó)濫用抗生素？如何解決

需要吃“藥”的不是公眾，而是有關(guān)監(jiān)管者和標(biāo)準(zhǔn)、政策制定者。濫用抗生素問(wèn)題不能再老調(diào)重彈，強(qiáng)國(guó)人體質(zhì)，必須徹底斬?cái)嗫股貫E用背后的利益鏈。利益驅(qū)動(dòng)致抗生素濫用
立法規(guī)范抗生素的應(yīng)用管理
建立臨床使用抗生素遵守就低不就高制度，建立抗生素預(yù)防感染性使用的控制制度，并加強(qiáng)宣傳，普及對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)，讓抗生素從家庭藥箱中清出。 加強(qiáng)抗生素的使用管理
嚴(yán)格按照細(xì)菌感染的指征和治療規(guī)范使用抗菌藥物，杜絕無(wú)處方情況下私自購(gòu)買、使用抗菌藥物。減少和規(guī)范畜牧業(yè)中抗生素的使用。動(dòng)物和人用的抗生素要有所區(qū)別，用于人的盡量不要用于動(dòng)物。減少抗生素的環(huán)境殘留。
對(duì)抗生素藥物的使用和回收進(jìn)行追蹤
歐盟國(guó)家已全面禁止在飼料中添加任何抗生素，中國(guó)應(yīng)及時(shí)出臺(tái)相應(yīng)規(guī)范，對(duì)動(dòng)物水產(chǎn)養(yǎng)殖使用抗生素進(jìn)行嚴(yán)格限制。此外還應(yīng)加大對(duì)于養(yǎng)殖領(lǐng)域抗生素替代品的研究

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