格表式中醫(yī)護(hù)理記錄臨床效果(中醫(yī)護(hù)理　八綱辨證之表里)

格表式中醫(yī)護(hù)理記錄臨床效果

隨著住院病人猛增，住院時(shí)間縮短，周轉(zhuǎn)加速，科室合同護(hù)士增多，護(hù)理記錄突顯問題，護(hù)士壓力大，超符合工作，心身健康、醫(yī)療安全受到威脅。我院護(hù)理部經(jīng)臨床調(diào)研，根據(jù)傳統(tǒng)護(hù)理記錄檢查中存在的問題，為提高護(hù)理記錄的客觀性、完整性、科學(xué)性，方便臨床護(hù)理工作，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，提高工作效率，我院 依照中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)護(hù)理記錄規(guī)范，對護(hù)理記錄的要求，自行設(shè)計(jì)了一套中醫(yī)護(hù)理表格，包括一般患者首次記錄和出院記錄，術(shù)前護(hù)理記錄，術(shù)后護(hù)理記錄[1]。我科于2007年9月按護(hù)理要求將表格式護(hù)理記錄單應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示：操作簡便、省時(shí)省力，深受臨床護(hù)士的歡迎。

1、資料與方法

1.1一般資料 以婦科為例全科臨床護(hù)士14人，開放床位57張，使用床位60—70張，隨著腹腔鏡宮腔鏡手術(shù)的增多，月周轉(zhuǎn)140—160人次，按護(hù)理記錄的要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，分為首次記錄、病情變化記錄、重要的護(hù)理操作記錄，術(shù)前記錄，術(shù)日記錄，術(shù)后記錄出院記錄，無病情變化3—5天記。對同一種記錄進(jìn)行傳統(tǒng)式與表格式記錄進(jìn)行計(jì)時(shí)記錄，進(jìn)行比較。

2、結(jié)果

兩種護(hù)理記錄比較：

記錄方法

記錄內(nèi)容 首次(分） 術(shù)前（分） 術(shù)日（分） 出院（分）

傳統(tǒng)記錄 全部手寫 繁 瑣

2—2.52—33—3.51.5—2

表格式記錄

選項(xiàng)、填空 簡便

0.5—10.5—10.5—11—1.5

表格式記錄與傳統(tǒng)記錄的區(qū)別：傳統(tǒng)記錄全部手寫，表格式記錄將規(guī)范中的不變部分和可變部分分別以表格形式列出，護(hù)士只需填空、選項(xiàng)便可完成，對表格中沒有的部分可文字記錄。表格式中醫(yī)護(hù)理記錄單共有三部分組成，分為首次記錄、出院記錄，手術(shù)病人另加圍手術(shù)期記。

3、實(shí)施效果

表格式中醫(yī)護(hù)理記錄實(shí)施中顯示了確定的優(yōu)點(diǎn)，如首次記錄可當(dāng)即完成，出院指導(dǎo)可提前1—3天完成并患者及家屬簽字，避免了出院記錄不對人的現(xiàn)象。圍手術(shù)

隨著住院病人猛增，住院時(shí)間縮短，周轉(zhuǎn)加速，科室合同護(hù)士增多，護(hù)理記錄突顯問題，護(hù)士壓力大，超符合工作，心身健康、醫(yī)療安全受到威脅。我院護(hù)理部經(jīng)臨床調(diào)研，根據(jù)傳統(tǒng)護(hù)理記錄檢查中存在的問題，為提高護(hù)理記錄的客觀性、完整性、科學(xué)性，方便臨床護(hù)理工作，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，提高工作效率，我院 依照中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)護(hù)理記錄規(guī)范，對護(hù)理記錄的要求，自行設(shè)計(jì)了一套中醫(yī)護(hù)理表格，包括一般患者首次記錄和出院記錄，術(shù)前護(hù)理記錄，術(shù)后護(hù)理記錄[1]。我科于2007年9月按護(hù)理要求將表格式護(hù)理記錄單應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示：操作簡便、省時(shí)省力，深受臨床護(hù)士的歡迎。

1、資料與方法

1.1一般資料 以婦科為例全科臨床護(hù)士14人，開放床位57張，使用床位60—70張，隨著腹腔鏡宮腔鏡手術(shù)的增多，月周轉(zhuǎn)140—160人次，按護(hù)理記錄的要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，分為首次記錄、病情變化記錄、重要的護(hù)理操作記錄，術(shù)前記錄，術(shù)日記錄，術(shù)后記錄出院記錄，無病情變化3—5天記。對同一種記錄進(jìn)行傳統(tǒng)式與表格式記錄進(jìn)行計(jì)時(shí)記錄，進(jìn)行比較。

2、結(jié)果

兩種護(hù)理記錄比較：

記錄方法

記錄內(nèi)容 首次(分） 術(shù)前（分） 術(shù)日（分） 出院（分）

傳統(tǒng)記錄 全部手寫 繁 瑣

2—2.52—33—3.51.5—2

表格式記錄

選項(xiàng)、填空 簡便

0.5—10.5—10.5—11—1.5

期記錄可隨不同時(shí)間不同的內(nèi)容隨時(shí)完成，縮短了護(hù)理 記錄 書寫時(shí)間，避免了補(bǔ)記或下班后回顧性記錄現(xiàn)象。

格表式中醫(yī)護(hù)理記錄臨床 實(shí)施 可使護(hù)士從繁瑣的事務(wù)性工作中解脫出來。護(hù)士只需對患者四診后選項(xiàng)填空生就可完成護(hù)理記錄。以往1份護(hù)理記錄手工書寫往往需要3—5min才能完成，應(yīng)用記錄表格后1份記錄0.5—1min 即可完成，節(jié)約了書寫護(hù)理時(shí)間，護(hù)士有更多的時(shí)間參與護(hù)理工作，服務(wù)于病人。

3、討論

表格式護(hù)理記錄 可緩解目前因中醫(yī)護(hù)理資源不足給護(hù)理記錄帶來的諸多問題，如新聘護(hù)士年輕且剛出校門，又是西醫(yī)護(hù)校畢業(yè)，基礎(chǔ)理論不扎實(shí)，臨床又無經(jīng)驗(yàn)，對于中醫(yī)更是模糊不清，工作起來無處著手；改變了傳統(tǒng)記錄 體現(xiàn) 中醫(yī)護(hù)理特色，通過四診獲取臨床有關(guān)資料后，進(jìn)行歸納、分析、整理，再根據(jù)病情輕重緩急、護(hù)理級別的高低以及治療手段的不同，分別書寫入院記錄、圍手術(shù)期記錄、過程記錄及出院記錄的缺陷 問題

；解決了因護(hù)士缺編問題，人力不足，不能及時(shí)地將護(hù)理活動完整地記錄下來及事后補(bǔ)寫，每天總是寫不完，甚至加班加點(diǎn)，對病人觀察、有效溝通護(hù)理上的缺陷問題。從根本上解決了護(hù)理記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、可靠性等問題。體現(xiàn)以人為本，以患者為關(guān)注焦點(diǎn)的服務(wù)理念。緩解護(hù)理工作壓力，把護(hù)士還給病人，提高工作效益，

中醫(yī)護(hù)理　八綱辨證之表里

表里是說明病變部位深淺和病情輕重的兩綱。一般地說，皮毛、肌膚和淺表的經(jīng)屬表；臟腑、血脈、骨髓及體內(nèi)經(jīng)絡(luò)屬里，表證，即病在肌表，病位淺而病情輕；里證即病在臟腑，病位深而病情重。

1）表證：表證是病位淺在肌膚的證候。一般為六*外邪從皮毛、口鼻侵入機(jī)體后，邪留肌表，出現(xiàn)正氣（衛(wèi)氣）拒邪的一系列癥狀，多為外感病初起階段。表證具有起病急、病程短、病位淺和病情輕的特點(diǎn)。常見于外感熱病的初期，如上呼吸道感染、急性傳染病及其它感染性疾病的初起階段。表證以發(fā)熱惡寒（或惡風(fēng)），頭痛，舌苔薄白，脈浮為基本證候，常兼見四肢關(guān)節(jié)及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等癥狀。由于外邪有寒熱之分，正氣抗御外邪的能力有強(qiáng)弱不同，表證又分為表寒、表熱、表虛、表實(shí)證。

表寒證以惡寒重，發(fā)熱輕，頭身疼痛明顯，無汗，流清涕，口不渴。舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤，脈浮緊為主證。寒邪束于肌表或腠理，正邪相爭，故惡寒發(fā)熱，邪氣侵犯體表經(jīng)絡(luò)，致衛(wèi)氣營血運(yùn)行不暢，故頭身肢體酸痛。正邪相爭于表，故脈浮。治則為辛溫解表。

表熱證以發(fā)熱重，惡寒輕，頭痛，咽喉疼痛，有汗，流濁涕，口渴。舌質(zhì)稍紅，苔薄白不潤，脈浮數(shù)為主證。邪正相爭于表，故發(fā)熱，惡寒。熱邪犯衛(wèi)，汗孔失司，則汗外泄。熱傷津而口渴。熱邪在表，故脈浮數(shù)。治則為辛涼解表。

表虛證以表證而惡風(fēng)，惡寒有汗。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈浮而無力為主證。體質(zhì)素虛，衛(wèi)陽不固，故惡風(fēng)，汗出，脈浮而無力。治則為調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表。

表實(shí)證以發(fā)熱、惡寒、身痛、無汗。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈浮有力為主證。邪盛正不衰、邪束肌表，正氣抗邪，肌表汗孔固密，故發(fā)熱惡寒而無汗，脈浮而有力。治則為辛溫解表。

辨別表寒證與表熱證，是以惡寒發(fā)熱的輕重和舌象脈象為依據(jù)。表寒證是惡寒重發(fā)熱輕，表熱證是發(fā)熱重惡寒輕，表寒證舌苔薄白而潤，脈浮緊，表熱證舌苔薄白而不潤，脈浮數(shù)。此外，風(fēng)寒之邪可以郁而化熱，由表寒證變成表熱證，外邪侵入肌表后容易入里化熱，表寒證（或表熱證）可以轉(zhuǎn)化為里熱證。

辨別表虛證與表實(shí)證，結(jié)合病人體質(zhì)，以有汗無汁為依據(jù)。表實(shí)證為表證而無汗，年青體壯者多見；表虛證為表證而有汗，年老體弱或久病者多見。

2）里證：里證是與表證相對而言，是病位深于內(nèi)（臟腑、氣血、骨髓等）的證候，里證的成因，大致有三種情況：一是表證進(jìn)一步發(fā)展，表邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑而成；二是外邪直接入侵內(nèi)臟而發(fā)病，如腹部受涼或過食生冷等原因可致里寒證；三是內(nèi)傷七情、勞倦、飲食等因素，直接引起考試，大網(wǎng)站收集臟腑機(jī)能障礙而成，如肝病的眩暈、脅痛，心病的心悸、氣短、肺病的咳嗽、氣喘，脾病的腹脹、泄瀉，腎病的腰痛、尿閉等。因此，里證的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜的，凡非表證的一切證候皆屬里證。外感病中的里證還需結(jié)合病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證，而內(nèi)傷雜病中，則以臟腑辨證為主。里證要辨別里寒、里熱、里虛、里實(shí)。

辨別表證與里證，多依據(jù)病史的詢問，病證的寒熱及舌苔、脈象的變化。一般地說，新病、病程短者，多見于表證；久病、病程長者，常見于里證。發(fā)熱惡寒者，為表證；發(fā)熱不惡寒或但寒不熱者，均屬里證。表證舌苔常無變化，或僅見于舌邊尖紅；里證常有舌苔的異常表現(xiàn)，脈浮者，為表證；脈沉者，為里證。

3）半表半里證：病邪既不在表，又未入里，介于表里之間，而出現(xiàn)的既不同于表證，又不同于里證的證候，稱為半表半里證。以寒熱往來，胸脅脹滿，口苦咽干，心煩，欲嘔，不思飲食，目眩。舌尖紅，苔黃白相兼，脈眩為主證。邪正相爭于半表半里，互有勝負(fù)，故寒熱往來。邪犯半表半里，膽經(jīng)受病，故胸脅脹滿，口苦。膽熱而肝胃不和，故心煩，目眩，欲嘔，不思飲食。治則為和解表里。

4）表里同病（表里夾雜）：表里同病是指表證和里證在同一個時(shí)期出現(xiàn)，常見的有三種情況：一是初病即見表證又見里證。二是發(fā)病時(shí)僅有表證，以后由于病邪入里而見里證，但表證未解，也稱為表里同病，三是本病未愈，又兼標(biāo)病，如原有內(nèi)傷，又感外邪，或先有外感，又傷飲食等，也屬表里同病。治療原則為表里雙解。

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