臨患務須辨證施治貴在變通

臨患務須辨證，施治貴在變通

宋蘭

我從事中醫(yī)臨床26年，先后在兒科、婦科門診、內科門診及病房工作，所接觸的患者大多應用中醫(yī)的理法方藥為其診治，療效普遍反應良好。我深深地體會到中國醫(yī)藥學是我們中華民族的驕傲，它蘊藏著無限的寶藏，而整體觀念是中醫(yī)學理論的指導思想，辨證施治是中醫(yī)學理論的精髓。如果說到自身臨床的感悟，那就是“臨患務須辨證，施治貴在變通”。

一、臨患認真辨證的必要性

我們都知道，辨證施治是中醫(yī)有別于西醫(yī)的特點之一，而臨床如何辨證？怎樣把辨證和施治緊密聯(lián)系在一起的確是當今中醫(yī)專業(yè)人士值得再探討的問題。

近年來藥品市場競爭激烈。藥品包括各種劑型的中成藥、西藥的品種繁多，五花八門，應有盡有，不應有的也魚目混珠；中成藥包括中藥針劑的使用說明書也是中西混雜化，具有強大的蠱惑力。另外，媒體大量的商品化、戲劇化的藥品宣傳，如“某某藥為純中藥制劑，治療某某病一服就靈，一滴就通”之類不勝枚舉。所有這些或許從某一個角度看是對廣大患者有利，但卻使許多中醫(yī)專業(yè)人士忘乎中醫(yī)藥之所以，漸漸拋棄了中醫(yī)臨證時認真辨證后方可遣方用藥的習慣。

臨床上有這樣的醫(yī)生，只要見到腦血栓患者，一律用活血化淤藥。以為血栓就等于血淤，只要有血淤管它寒熱虛實還是有無兼挾癥，就隨機選一種或兩種諸如紅花注射液、刺五加注射液、脈絡寧注射液、復方丹參注射液、血塞通注射液什么的。其實，每種中藥針劑哪怕是同一類中藥針劑之間也不是沒有區(qū)別的。我認為應用中藥針劑更應注重中醫(yī)辨證。中藥針劑是直接入血的，如果藥不對證危險性豈不更大。也可以說，中藥不能因為劑型的改變而改變其使用的原則。我不反對現(xiàn)代的中醫(yī)師臨床上考慮西醫(yī)辯病問題，但丟掉中醫(yī)辨證這一重要環(huán)節(jié)是萬萬不可以的。

另外，臨床上也不乏這樣的例子。一些“醫(yī)生”（因無法確定其是中醫(yī)，還是西醫(yī)或是賣保健品的人士故加引號）竟囑患者長期服用大黃、番瀉葉、決明子之類的藥物，有的說是用它排毒；有的說是用它養(yǎng)顏；有的說是用它降脂減肥；有的說是用它治療習慣性便秘，真是讓人啼笑皆非。這些“醫(yī)生”讓患者吃盡了中藥的苦頭，卻使之元氣大損，脾胃大傷，最終連排便這種最基本的生理功能也喪失殆盡了。這說明了什么？除了說明中醫(yī)藥的管理存在問題，什么人都可以賣中藥，什么人都可以開中藥方外，也說明了有些中醫(yī)專業(yè)人士淡忘了中醫(yī)的辨證，只記得辯病及對癥處理了。

由此可見，對中醫(yī)專業(yè)人士強調臨證認真辨證，施治依據辨證是十分必要的。

二．法依證立，貴在變通

清代醫(yī)學家程國彭最早系統(tǒng)地歸納出中醫(yī)治病八法，在他所著《醫(yī)學心悟》（公元1732年）書中說：“論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補，八法盡之。蓋一法之中，八法備焉。八法之中，百法備焉。病變雖多，而法歸于一”。

我們可以認為，八法是中醫(yī)治病大法的高度概括。八法各有其特定的含義，適用于不同的證。然它們往往合而用之，因法隨證立，臨床所見之證多是復雜的，所以所用之法也非從一而終，往往多法同用，或依證之急緩而立不同的法于先后?？傊畱M可能地使所擬之法與所辯之證相適應，用我的話說叫做“施治貴在變通”。

急性腦血管疾病現(xiàn)代醫(yī)學是指在高血壓和腦血管硬化的基礎上突然產生的急性腦血管循環(huán)障礙而言，它是神經內科的常見病，死亡率高，后遺癥重。臨床上分為出血性（腦出血、蛛網膜下腔出血）和缺血性（腦動脈血栓形成、腦栓塞）兩類。中醫(yī)因其以猝然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，語言不利，半身不遂為主要臨床表現(xiàn)，故稱之為“中風”。中醫(yī)學認為中風的病機，臟腑虛損為本，風、火、痰、瘀為其標，而痰氣壅塞貫穿于中風的各病理階段，對中風的預后起著十分重要的作用。溫膽湯豁痰利氣，能解除停滯于經絡、臟腑之痰氣。我1985至2000年在內科病房期間，常用溫膽湯加減治療腦血管疾病，并取得了良好的療效。

（一）用方指征

1． 老年或中年高血壓或動脈硬化的患者，突然出現(xiàn)昏倒，不省人事，伴口眼歪斜，語言不利，半身不遂等表現(xiàn)。CT示顱內出血或梗塞情況存在。

2． 伴胸悶痰多，喉中痰鳴癥狀。

3． 舌淡胖，苔黃膩或厚。

4． 脈弦滑。

（二）治療方法

凡符合上述指征的患者，均可用豁痰行氣，配合鎮(zhèn)肝潛陽熄風等法，以溫膽湯加減治療。

處方：陳皮10g、茯苓15g、半夏10g、枳實10g、竹茹15g、石菖蒲20g 甘草6g

加減：

兼腹脹、便秘者加火麻仁10g、酒大黃6g、芒硝10g ；

兼舌強語謇，舌暗紅，或有瘀斑者加丹參20g、三七10g；

兼抽搐者加天麻15g、鉤藤20g、石決明30g；

兼神疲乏力，氣短，舌淡，脈細無力者，加太子參20g、白術20g；

昏迷，不省人事加服安宮牛黃丸等進行搶救治療。

如肝腎陰虛素質的可靜滴刺五加注射液；

如為陰虛陽亢，內熱明顯的可靜滴脈絡寧注射液；

如有高熱，神昏，或見抽搐驚厥的可靜滴清開靈注射液；

如氣虛明顯可選黃芪或參麥注射液配合紅花或血塞通注射液等等。

綜觀上述，如果不認真辨證而靈活立法、遣方用藥，只是以現(xiàn)代醫(yī)學的腦血管循環(huán)障礙理論為指導應用中藥活血化瘀藥或止血藥等是無法想象會取得中醫(yī)中藥治療中風的預期療效的。

近年來，總有一些人經常強調某些中藥的毒性之大，是的，說所有的中藥都沒有毒性是不客觀的，有的中藥不但有毒性，而且毒性是非常大的。如砒霜、川烏、草烏、細辛之類，真是不少，用之不適當，微量即可致死。

實際上，在傳統(tǒng)的中醫(yī)理論之中，藥、毒是不分的，藥就是毒，毒就是偏性。醫(yī)生用藥之偏性，糾正、彌補病人的偏性，以達到平衡，恢復健康。正因為中醫(yī)心里常存有“毒“的觀念，才特別講究地道藥材、講究配伍、講究炮制、講究辨證論治、講究治與養(yǎng)結合，因此能夠變毒為藥，化害為利，變廢為寶。就說大黃這味藥，歷代名老中醫(yī)都視之為寶，辨證施之，或用其急下存陰，或用其活血散瘀，無不得心應手。但如果醫(yī)生把大黃等藥做為對癥治療的常用藥，那患者可就慘了。

總之，我認為中醫(yī)、西醫(yī)各有所長，但它們是兩種不同的理論體系，在理法方藥諸方面都無法相互替代。不能用西醫(yī)的辯病來取代中醫(yī)的辨證，中醫(yī)的立法、遣方用藥只有以中醫(yī)辨證為依據，方能取得良好的治療效果，并最大限度地減少所用中藥對人體的負面影響。

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