試論《醫(yī)學(xué)求是》的血證治療思想

試論《醫(yī)學(xué)求是》的血證治療思想

關(guān)鍵詞：《醫(yī)學(xué)求是》清代 吳達(dá) 血證 文獻(xiàn)研究

摘要：《醫(yī)學(xué)求是》一書(shū)認(rèn)為“脾升胃降”是維持人體正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)，血證的病理變化關(guān)鍵在于“脾土濕郁，胃氣不降”。吳氏以維護(hù)“脾氣升舉，胃氣降行”為治療原則，以“滲脾、降胃、達(dá)木、斂金”為治療大法，以“淡以滲其脾濕，辛以降其胃濁，疏肝木以清風(fēng)，逐瘀滯以通絡(luò)”為組方原則，并列舉了不同血證的用藥經(jīng)驗(yàn)。

《醫(yī)學(xué)求是》一書(shū)是清末醫(yī)家吳達(dá)所著，吳氏治學(xué)主張溯本窮源，旁搜博采，并能不隨習(xí)俗，力辟時(shí)弊。其中，針對(duì)當(dāng)時(shí)血證治療“不求其原，而但止其血，不明剛?cè)峄ミM(jìn)之法，純用滋陰，漸至痰凝血瘀，一發(fā)難收”的流俗，吳氏“窮究其理，力返時(shí)趨”，“而必探其原”，“出治斯證，無(wú)不應(yīng)手奏效”，在《血證求原論》中詳盡地闡發(fā)了其血證治療思想，并在《吐血證解》，及所附醫(yī)案作了進(jìn)一步的論述。本文試從五個(gè)方面加以總結(jié)，以期對(duì)臨床實(shí)踐有所啟示。

生理常態(tài)

吳氏認(rèn)為“人身之陰陽(yáng)，以太陰、陽(yáng)明為主”，“人以中氣為主，脾胃居中，水火金木賴以運(yùn)行，脾升則化木火，胃降則化金水，乃四象之父母也”，“中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋；中氣敗，則脾郁而胃逆，四象失其行矣”，“中氣為升降之原，脾胃為升降之樞紐”，說(shuō)明只有在脾胃升降運(yùn)化正常時(shí)，其他四臟才能生克制化得其常度，人體才能維持動(dòng)態(tài)平衡。而作為醫(yī)者，只有充分領(lǐng)悟脾胃升降運(yùn)化的機(jī)理，才能辨清血證的病理變化，“茍悟其理，則臨證時(shí)自能辨其陰陽(yáng)之偏勝、升降之失和、臟腑之燥濕，而施治法焉”。

病理變化

基于上述觀點(diǎn)，吳氏詳細(xì)剖析了血證的病理變化過(guò)程。

吳氏認(rèn)為驟發(fā)吐血“系勞倦傷中，或憂思郁結(jié)，脾陽(yáng)受困，土郁則木郁，木以疏泄為性，愈郁而愈欲疏泄，則一旦怒發(fā)而上沖”；或“色欲過(guò)度而患此者，腎精既竭，坎陽(yáng)日衰，水反侮土，肝木失水土之溫養(yǎng)而枯燥，然木雖枯燥而性仍疏泄，且燥則更易生風(fēng)，值風(fēng)木司令之時(shí)，或逢君相之令，風(fēng)煽其火，火不能藏，則血因而上溢”。而久咳痰中見(jiàn)血，或痰后大吐者，“亦因脾土濕郁，濕傳肺位，胃失下行之政，木亦被郁，而欲行其疏泄”，以致痰血并見(jiàn)。至于衄血一證，吳氏針對(duì)“衄血由于肺氣之不斂”之說(shuō)，闡述了肺氣不斂是由于“胃氣之不得下行”，而胃氣之不得下行，“又患在脾氣之不得上升也”，從而揭示了病變的實(shí)質(zhì)。再有“便血、溺血等證，亦由木郁而風(fēng)泄，庚金之燥令不行，則風(fēng)泄于大腸，壬水之氣化不斂，則風(fēng)泄于小便?！?/p>

由此可見(jiàn)，吳氏認(rèn)為血證的病理變化關(guān)鍵在于脾土濕郁，胃氣不降，并伴有肝失疏泄，肺氣不斂。

治則治法

針對(duì)以上病機(jī)分析，吳氏以維護(hù)“脾氣升舉，胃氣降行”為治療原則，意在使“脾氣升舉，胃氣降行，中土既旺，四象得以輪旋，脈絡(luò)宣通”，以使血循經(jīng)而行。同時(shí)確立了“滲脾(燥脾)、降胃、達(dá)木、斂金”的治療大法。對(duì)具體病證，也提出了相應(yīng)的治法，如“吐血、衄血，降其上熱，溫其下寒；便血、溺血，清其下熱，理其中土”。

組方選藥

吳氏提出了“遇誤治未深之癥，每用淡以滲其脾濕，辛以降其胃濁，疏肝木以清風(fēng)，逐瘀滯以通絡(luò)”的組方原則。

至于具體藥物，治吐血驟發(fā)，常用白芍培肝之體，麥冬養(yǎng)胃之陰，丹皮舒肝逐瘀而平木，牡蠣、五味、柏葉以斂肺金，半夏以降胃逆，又重用炙草以和中。其去血多而氣脫者，可加人參、黃芪；如火甚而氣粗，不用黃芪，而佐以元參、川貝之類(lèi)，必用茯苓以滲其土濕；血之紫瘀者，加干姜溫之，桃仁逐之；脘悶少納者，用砂仁疏之。

治因色欲過(guò)度而致吐血者，用當(dāng)歸、首烏、阿膠等，培其肝血之源，而砂仁、半夏、干姜亦不可缺。若大吐后，血去氣衰而見(jiàn)寒栗，川椒、附子亦當(dāng)暫用。惟偶吐鮮血而上熱者，不用砂仁、干姜之類(lèi)，重以養(yǎng)陰逐瘀、燥土和中，惟降逆以半夏為主，胃氣下行，上郁之火亦將解散。

治久咳痰中見(jiàn)血，或痰后大吐者，用桂枝宣通肝絡(luò)，以白芍佐之，用丹皮以逐瘀，茯苓以滲濕，人參、甘草、干姜以培土溫中，牡蠣、柏葉以斂肺氣，必重用半夏以降胃逆，少加五味?；蛴密蜍?、白術(shù)燥脾，杏仁、陳皮潤(rùn)肺利氣；上有浮火爍肺，用淡芩清之，再用前胡開(kāi)少陽(yáng)相火下藏之路。

治衄血證，除用川貝、白芍、麥冬、半夏外，尤其重視斂肺疏肝藥如丹皮、柏葉、五味的應(yīng)用。

從上述組方選藥情況看，吳氏“必重用茯苓滲其土濕”、“必用半夏以降胃逆”，也充分體現(xiàn)了其重視維護(hù)脾升胃降的治療思想。

時(shí)弊之誤

吳氏所處時(shí)代，醫(yī)家一見(jiàn)血證，“非清肺、養(yǎng)胃，即補(bǔ)腎、涼肝。服之血非不止，以為藥之效也。多方調(diào)理，不外滋陰”，結(jié)果往往是“久之旋止旋發(fā)”，“而證情遂不可為”；同樣，“病者亦惟恐其虛，喜進(jìn)滋補(bǔ)，不知愈補(bǔ)愈虛，漸成損證”。醫(yī)患雙方“醫(yī)者應(yīng)其前言，病者益深后患，從此加以憂思，則脾氣尤為郁結(jié)”，最終“證鮮有不敗者矣”。吳氏痛心于流弊積習(xí)為害之深，“窮究其理”、“必探其原”，在文中一再分析了其危害。如吳氏在醫(yī)案“劉佑年時(shí)邪誤成咳血證”中所說(shuō)：“世以滋陰降火、涼血止血求效于目前，豈知血去中虛，氣機(jī)不運(yùn)，陰凝之藥積于中宮，致離經(jīng)背道之血瘀結(jié)于絡(luò)，絡(luò)不得流行，一旦崩決，血之上溢也更甚?！?/p>

小結(jié)

應(yīng)該說(shuō)明的是，吳氏并不是一味地施以辛溫之品，而是在辨證施治的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾陽(yáng)。其論述中也明確指出“熱者清之，寒者溫之，原治病之不易之法”；只是強(qiáng)調(diào)在治療過(guò)程中需不忘顧護(hù)脾陽(yáng)，“惟血證而用泄熱之品，萬(wàn)不可傷其脾陽(yáng)”。至于辛溫之品應(yīng)用于血證的顧忌，吳氏也明確指出“吐血之忌干姜、半夏，前人且筆之書(shū)，然果能明乎運(yùn)用之法，又有君臣佐使監(jiān)制之宜，旋且以之收效，亦何嘗在所必忌乎?惟在得其從逆兼行之用，熟察而詳審之耳”，使后學(xué)者再無(wú)疑慮。如此，既顧護(hù)脾陽(yáng)之本，又不違辨證施治之大旨。

總之，吳達(dá)在《血證求原》篇及相關(guān)醫(yī)案中，針對(duì)一見(jiàn)血證，輒用寒涼止血滋陰的時(shí)弊，力主顧護(hù)脾陽(yáng)，從多方面論述了“脾胃為升降之樞紐”的觀點(diǎn)及其重要性，治療上主張維護(hù)“脾升胃降”的動(dòng)態(tài)平衡，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“萬(wàn)不可傷及脾陽(yáng)”，認(rèn)為“中氣漸旺，升降順行，自可向愈”。

南京中醫(yī)藥大學(xué)(江蘇，210029)王九龍

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