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       首頁 >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 雜談
    
      

      


      
    
      
        
      中西結(jié)合治療化膿性耳軟骨膜炎療效觀察
      
        
      
            醫(yī)案日記
            2023-05-16 03:05:54
        
      

        
      
           
      中西結(jié)合治療化膿性耳軟骨膜炎療效觀察
      化膿性軟骨膜炎是較為頑固而痛苦的外耳疾病
      ，多呈進(jìn)行性軟骨壞死。由于軟骨壞死
      ，致使耳廓失去支架
      ，最后因瘢痕收縮而發(fā)生畸形，不但影響外貌
      ，也影響生理功能
      。我科采取中西結(jié)合效果較好
      ，現(xiàn)總結(jié)如下
      。
      1臨床資料
      我科從1990年1月～2003年1月
      ，共收治化膿性耳軟骨炎86例，其中男45例
      ，女41例;左耳40例
      ，右耳46例。采用隨機(jī)抽樣法分治療組和對(duì)照組
      。治療組:46例
      ，其中男24例，女22例;左耳21例
      ，右耳25例
      。年齡8～68歲，平均38歲
      。對(duì)照組40例
      ，其中男21例，女19例;右耳21例
      ，左耳19例。年齡10～64歲
      ，平均37歲
      。就診時(shí)間:治療組12～94天，平均53天;對(duì)照組10～90天
      ，平均50天
      。就診時(shí)的臨床表現(xiàn):86例均有耳部疼痛、頭痛（尤以晚上加重），局部腫脹流膿;56例伴有外耳道及耳后溝和乳突部腫脹
      、壓痛
      ，35例同時(shí)伴有發(fā)熱。細(xì)菌培養(yǎng)66例
      ，4例無細(xì)菌生長
      ，20例未作培養(yǎng)，結(jié)果見表1
      。表1兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(略）
      2治療方法
      2.1中藥 方選普濟(jì)消毒飲加減
      ，方藥組成:黃連、黃芩
      、板藍(lán)根
      、生甘草，牛蒡子
      、柴胡
      、白芷、僵蠶
      、黃芪
      、桔梗、穿山甲
      。每天1劑
      ，水煎服。
      2.2手術(shù)方法 ［1］ 在局部麻醉或全身麻醉下
      ，徹底清除壞死組織和肉芽組織
      。術(shù)后局部放置引流條，耳廓用酒精棉球和紗布按耳廓外型加壓包扎
      。術(shù)后第1天抽除引流條后
      ，外用綠藥膏繼續(xù)加壓包扎，7天后抽線
      。如果第1次手術(shù)未愈合
      ，可行第2次手術(shù)。并且術(shù)后全身應(yīng)用抗生素治療
      。
      3結(jié)果
      3.186例全部治愈
      ，治愈時(shí)間見表2。表2兩組治愈時(shí)間比較 （略）注:經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（X2=20.0294
      ，P
      3.2治愈病例分析10例綠膿生長
      ，8例金黃色葡萄球菌生長都曾到某些大醫(yī)院就診，認(rèn)為手術(shù)治療可能引起全身感染等不良反應(yīng)
      ，經(jīng)我科中西結(jié)合治療痊愈
      。8例患者經(jīng)藥敏試驗(yàn)對(duì)氨基糖苷類抗生素敏感
      ，其中4例經(jīng)用藥后出現(xiàn)耳鳴、聽力下降等不良反應(yīng)
      ，不能繼續(xù)治療
      ，經(jīng)中西結(jié)合治愈。10例在其他醫(yī)院
      ，采用各種方法治療1～3月余未能治愈
      。后來我科10天治愈。
      4討論
      4.1中醫(yī)癥狀分析 ［2］ 外邪挾風(fēng)
      、濕
      、熱、邪毒侵犯耳廓
      ，營衛(wèi)不暢
      、氣血凝滯致局部紅腫、熱痛
      。邪毒壅盛:濕熱蒸騰
      ，腐肌成膿，膿多漫腫無邊
      ，出現(xiàn)波動(dòng)及觸痛
      、軟骨化膿壞死，黃粘膿臭
      ，發(fā)熱
      ，頭痛。證屬:耳廓邪毒蘊(yùn)結(jié)
      。治則:清熱解毒
      ，疏風(fēng)散邪。方藥:普濟(jì)消毒飲加減
      。方中黃連
      、黃芩、板藍(lán)根
      、生甘草清熱解毒;牛蒡子
      、柴胡、白芷
      、僵蠶疏風(fēng)熱消腫;黃芪
      、桔梗、穿山甲托毒排膿
      。
      4.2根據(jù)臨床療效觀察
      ，結(jié)合對(duì)照組分析，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理在臨床有顯著意義
      。認(rèn)為中西結(jié)合有如下優(yōu)點(diǎn):（1）對(duì)綠膿生長和金黃色葡萄球菌所致
      、害怕手術(shù)引起不良反應(yīng)后果的。（2）對(duì)敏感藥物治療引起副作用不能堅(jiān)持治療的
      。（3）因其他方法治療無效的
      。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，既能控制感染
      、縮短病程
      ，又增強(qiáng)療效、減少軟骨壞死和減輕瘢痕收縮
      。值得推廣應(yīng)用
      。
      參考文獻(xiàn)
      1何永照，姜泗長.耳科學(xué)（上冊(cè)）
        ，第一版.上海:上?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？茖W(xué)技術(shù)出版社，1983
        ，416.
      2何宗德
        ，余養(yǎng)居.現(xiàn)代中醫(yī)耳鼻咽喉口齒科學(xué)，第一版.合肥:安徽省科學(xué)技術(shù)出版社
        ，1986
        ，44.
      作者單位:430071湖北省直屬機(jī)關(guān)門診部
      慢性化膿性中耳炎的治療方法有哪些
        ？
      慢性化膿性中耳炎應(yīng)該如何治療?
      (一)局部治療
      據(jù)國內(nèi)慢性化膿中耳炎膿培養(yǎng)
        ，細(xì)菌多為金黃色葡萄球菌，嗜血性流行性感冒桿菌
        ，而且抗青霉素強(qiáng)的革蘭陽性菌不斷增多
        ，用一般廣譜抗生素口服或靜注已難奏效，特別是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纖維化
      ，局部血液內(nèi)藥物達(dá)不到有效濃度
      ，相反卻使細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性，故局部用藥反較有利
      ，可取膿培養(yǎng)做藥敏
      ，選用有效藥物，常用制劑和用法基本同急性化膿中耳炎
      ，但僅適用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎
      ，用藥前一定要清除外耳道膿痂，患耳朝上側(cè)臥
      ，滴藥后取排氣置換法
      ，推壓耳屏，最好用吸引器抽引干凈
      ，然后推壓藥液迫使進(jìn)入鼓室乳突腔內(nèi)
      ，有的長期流膿的Ⅰ型中耳炎
      ，經(jīng)定期合理的治療后，1～2個(gè)月內(nèi)即能痊愈
      ，否則
      ，用藥不當(dāng)和不堅(jiān)持每日定時(shí)滴藥，難能達(dá)到治愈目的
      。
      (二)手術(shù)治療
      1.慢性單純性及骨瘍性中耳炎
      (1)去除周圍感染病灶影響鼻通氣的鼻甲肥大
      ，鼻息肉，鼻中隔偏曲等
      ，應(yīng)予手術(shù)切除和矯正
      ，慢性鼻竇炎應(yīng)進(jìn)行根治，慢性扁桃體炎和增殖體肥大應(yīng)予切除
      ，尤其是小兒增殖體肥大和發(fā)炎
      ，是中耳炎長期不愈的原因，切除后往往中耳炎也加速痊愈
        。
      (2)鼓室成形術(shù)為清除病變
        ，重建聽力，50年代Wüllstein及Z?llner曾創(chuàng)用鼓室成形術(shù)(Tympanoplasty)
        ，現(xiàn)已被后人廣泛應(yīng)用
        ，該氏于1956年將鼓室成形術(shù)分為五型：Ⅰ型(鼓膜修補(bǔ)術(shù))：適用于鼓室內(nèi)無肉芽，膽脂瘤
        ，骨質(zhì)無病理變化者
        ，鼓膜修補(bǔ)成功，聽力能顯著提高
        ，Ⅱ型(上鼓室乳突鑿開術(shù))：適用于鼓膜邊緣部或松弛部穿孔
        ，有肉芽及膽脂瘤，骨質(zhì)有病理改變者
        ，Ⅲ型(鳥聽骨式術(shù))：適用于病變輕重
        ，聽骨鏈中斷而鐙骨完整者，清除病變組織
        ，用殘留鼓膜或植皮與鐙骨粘著
        ，建成一新鼓室或聽骨鏈成形，聽力即得以提高
        ，Ⅳ型(全鼓室與小鼓室修建術(shù))：適用于全部聽骨破壞
        ，手術(shù)清除病變后，用殘余鼓膜或植皮
        ，建成一圓窗與咽鼓管相通的小鼓室
        ，使兩窗間音波阻此五型有的涉及到鼓竇和乳突手術(shù)，內(nèi)容含混不清，美國眼耳鼻喉科學(xué)院聽力保存委員會(huì)提出
        ，鼓室成形術(shù)的定義應(yīng)是一種清除鼓室疾病和重建聽覺機(jī)構(gòu)的手術(shù)
        ，僅包括鼓膜和聽骨修補(bǔ)，不應(yīng)包括乳突手術(shù)
      ，如涉及到乳突
      ，應(yīng)標(biāo)明鼓室成形加乳突手術(shù)，國內(nèi)鼓室成形術(shù)多采用Ⅰ
      ，Ⅱ，Ⅲ
      ，Ⅳ型
      ，Ⅴ型者很少采用，通常Ⅰ型即為鼓膜修補(bǔ)術(shù)
      ，Ⅵ型即為乳突根治術(shù)
      。
      2.嚴(yán)重骨瘍性和膽脂瘤中耳炎手術(shù)因患骨髓炎，肉芽及膽脂瘤等病變
      ，應(yīng)清除病變以達(dá)到干耳為主
      ，在可能條件下再改善聽力，有膽脂瘤者
      ，必須徹底清除病變以預(yù)防發(fā)生顱內(nèi)外并發(fā)癥
      ，現(xiàn)將代表性幾種手術(shù)介紹如下：
      (1)鼓膜修補(bǔ)術(shù)中耳炎干耳1～2個(gè)月后進(jìn)行，根據(jù)穿孔大小選擇修補(bǔ)方法
      。
      ①藥物燒灼補(bǔ)貼法適用于穿孔在3mm以下者
      ，局部用包寧液棉球作鼓膜表面麻醉，亦可用1%利多卡因耳道皮下浸潤麻醉
      ，用30%～50%三氯醋酸小卷棉子將鼓膜穿孔邊緣燒蝕成1～2mm白環(huán)
      ，之后取消毒好的干羊膜片，雞蛋內(nèi)膜
      ，蒜內(nèi)衣
      ，塑料薄膜或干紙片等，涂以生物膠或甘油
      ，貼在穿孔表面
      ，用酒精棉球堵塞外耳孔，亦可用小明膠海棉塊塞在穿孔內(nèi)
        ，1～2周后取下貼補(bǔ)片觀察
        ，如穿孔邊緣不見肉芽，可再進(jìn)行一次燒灼
        ，因鼓膜表層為復(fù)層鱗狀上皮
        ，具有較強(qiáng)的增殖再生能力，據(jù)Litton觀察
        ，每日可自鼓臍向外周移行生長0.05mm
      ，一般小穿孔燒灼2～3次即可修補(bǔ)成功
      。
      ②組織瓣膜移植修補(bǔ)術(shù)適用于穿孔大于0.4cm者，移植材料種類繁多
      ，經(jīng)證實(shí)最好為自家中胚層組織
      ，如顳筋膜，耳屏軟骨膜和乳突骨膜等
      ，鼓膜移植分內(nèi)植
      ，外植和夾層移植等法，除小兒外一般采用局麻
      ，用耳道浸潤麻醉后
      ，在顯微鏡下用小刮刀或刮匙將穿孔邊緣上皮刮除2～3mm，如穿孔大
      ，邊緣窄
      ，可由穿孔邊緣向外耳道延長2～3mm，刮除耳道上皮
      ，造成供皮創(chuàng)面
      ，取少許蘸有青霉素的明膠海棉顆粒墊在鼓室內(nèi)，取備好的移植片貼敷在刮好的鼓膜表面
      ，外用明膠海棉填塞
      ，為外植法，如將鼓膜穿孔內(nèi)層粘膜刮去
      ，將移植物片貼補(bǔ)在穿孔之內(nèi)
      ，為內(nèi)植法，內(nèi)外植入法效果相同
      ，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選用
      ，夾層法最適用于邊緣部穿孔者，在靠近穿孔邊之外耳道于距鼓環(huán)外3～5mm處
      ，環(huán)形切開皮膚及鼓膜邊緣表面
      ，取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表層與纖維層之間，有利于愈合
      。
      (1)刮去鼓膜穿孔外緣上皮(斷續(xù)線)
      (2)游離皮片或筋膜覆蓋穿孔外方
      (2)聽骨鏈修復(fù)術(shù)慢性中耳炎聽骨壞死很多
      ，最常見的是砧骨長腳，術(shù)中應(yīng)修復(fù)聽骨鏈
      ，如砧骨長腳壞死
      ，可將砧骨體下拉與鐙骨相接;如砧骨消失，應(yīng)轉(zhuǎn)移錘骨長突與鐙骨連接
      ，亦可做人工砧骨連接;如只有鐙骨或足板
      ，可做鳥聽骨和小鼓室成形，近年曾有不少采用異體聽骨及全聽骨鏈移植成功者，但取材不便
      ，難能普遍推廣使用
      。
      (3)上鼓室鼓竇鑿開術(shù)于局麻或全麻下進(jìn)行，耳內(nèi)切口
      ，將外耳道上方皮片連同鼓膜后份翻向前下
      ，暴露上鼓室外側(cè)壁，用骨鑿或電鉆去除外側(cè)壁
      ，開放鼓竇入口
      ，暴露所有骨質(zhì)破壞和膽脂瘤病變，清除所有壞死粘膜
      ，肉芽
      ，清除壞死的部分聽骨和膽脂瘤，剪去錘骨頭
      ，沖洗止血后，將外耳道皮片拉回壓向鼓竇區(qū)
      ，并可取顳筋膜或骨膜貼補(bǔ)于鼓膜穿孔之下
      ，外用碘仿條填塞，此術(shù)亦稱改良性乳突根治術(shù)
      。
      (4)鼓室切開術(shù)在保留外耳道后上壁和鼓室的基礎(chǔ)上清除病灶
      ，手術(shù)分為前后徑路和聯(lián)合徑路三種。
      ①前徑路法病變僅限于上鼓室
      ，而鼓竇正常者
      ，耳內(nèi)切口，將外耳道前后皮片翻向前下
      ，暴露上鼓室壁
      ，鑿開上鼓室，不打開鼓竇
      ，僅清除鼓室前上及咽鼓管口病變
      ，并進(jìn)行鼓膜及聽骨成形術(shù)。
      ②后徑路法耳后切口
      ，完成單純?nèi)橥昏忛_術(shù)
      ，清除乳突和鼓竇病灶后，在顯微鏡下用電鉆自鼓竇向前下擴(kuò)大
      ，保留鼓溝及較薄的外耳道后骨壁
      ，于砧肌短突與鼓索神經(jīng)之間，用小鉆頭磨去面神經(jīng)隱窩后壁
      ，暴露中鼓室的后上區(qū)
      ，清理面神經(jīng)隱窩和圓窗周圍的病變，然后的情進(jìn)行鼓膜和聽骨重建術(shù)。
      ③前后聯(lián)合進(jìn)路亦稱保留外耳道后壁的乳突鑿開術(shù)
      ，1957年Jansen為了徹底清除病灶和改進(jìn)聽力
      ，倡用聯(lián)合徑路保留外耳道后骨壁法，治療Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎
      ，但必須有過硬的顯微耳科手術(shù)技術(shù)
      ，否則中耳炎難以治愈，據(jù)Jansen報(bào)道1000手術(shù)
      ，膽脂瘤復(fù)發(fā)率為2.2
      。
      (5)乳突根治術(shù)于全麻下進(jìn)行，亦可試用局麻
      ，乳突發(fā)育很小
      ，用耳內(nèi)切口，一般用耳后切口
      ，暴露乳突
      ，用電鉆或骨鑿將整個(gè)乳突病變小房去除，徹底刮除肉芽和膽脂瘤(圖6)
      ，如進(jìn)行根治應(yīng)擴(kuò)大鼓竇
      ，去除外側(cè)骨壁即斷橋，削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窩水平
      ，否則易損傷面神經(jīng)垂直段
      ，在明視下手術(shù)，勿損傷腦膜板
      ，乙狀竇板
      ，面神經(jīng)和半規(guī)管，如疑有顱內(nèi)并發(fā)癥
      ，即使骨壁完整
      ，也應(yīng)磨開骨板進(jìn)行探查，如病變不重
        ，外耳道皮膚正常
      ，可將外耳道皮片由鼓竇處縱行剪開，分成上下兩瓣推向前方
      ，亦可完全切除
      ，然后清理鼓室病變，最好在顯微鏡下明社中進(jìn)行
      ，除保留鐙骨及圓窗口外
      ，鼓室內(nèi)壞死粘膜，肉芽
      ，壞死聽骨
      ，膽脂瘤及鼓膜張肌等
      ，應(yīng)予一并清除，如鼓室病變不重
      ，聽力損失不大
      ，咽鼓管功能正常，可望二期進(jìn)行鼓室成形術(shù)者
      ，清理病變組織時(shí)可以略有保守
      ，否則病變均應(yīng)清除干凈，尤其是咽鼓管鼓口病變粘膜
      ，肉芽
      ，清除不盡往往是術(shù)后繼續(xù)流膿的主要原因，一般乳突根治術(shù)后
      ，外耳道
      ，鼓室，鼓竇及乳連成一大空腔
      ，將保留的外耳道后壁皮片分成上下兩瓣翻向乳突腔內(nèi)
      ，固定在耳后軟組織上，另取大腿替爾皮片植于乳突鼓室腔內(nèi)
      ，外用碘仿紗條填塞
      ，術(shù)后9～10日取碘仿紗條，用4%硼酸酒精滴耳
      ，1～2周后即可干耳，手術(shù)后遺留大空腔的缺點(diǎn)是
      ，遇有冷熱空氣和水刺激可發(fā)生眩暈和頭痛
      ，所植皮片很薄，供血不足
        ，容易發(fā)生上皮剝脫
        ，產(chǎn)生潰瘍，再度流膿
        ，或上皮堆積形成膽脂瘤
        ，為消除術(shù)后空腔，60年代曾盛行乳突腔填塞術(shù)
        ，即主中保留完整的外耳道后壁皮膚
        ，然后取附近帶蒂顳肌瓣和胸鎖乳突肌瓣填充干乳突腔內(nèi)，亦有用自體肋骨
        ，髂骨移植
        ，甚至充填異體骨者，經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪
        ，雖有個(gè)別骨頭感染脫落或肌瓣吸收
        ，腔隙復(fù)現(xiàn)
        ，還有少數(shù)復(fù)發(fā)膽脂瘤者，一般術(shù)后均無痂皮產(chǎn)生
        ，很少再發(fā)生感染
        ，仍有采用價(jià)值。
      (1)虛線示小兒切口
        ，以免損傷面神經(jīng)
      (2)用鑿或電鉆去除乳突皮層及氣房
      (3)箭頭示鉆磨方向
        ，避免損傷半規(guī)管腦膜板及乙狀竇板
      (4)簡單乳突鑿開術(shù)腔
      (5)乳突根治術(shù)術(shù)腔。
      耳廓軟骨膜炎可以吃什么中成藥
      1．風(fēng)熱侵襲 證候：病初起
      ，耳廓疼痛
      ，患處紅腫灼熱，觸之痛甚
      。并見發(fā)熱
      、惡寒、周身不適
      ，舌紅
      ，苔薄黃，脈浮弦數(shù)
      。 辨析：①辨證：本癥見于病之初起
      ，以耳廓紅腫熱痛及全身風(fēng)熱表證為辨證要點(diǎn)。②病機(jī)：風(fēng)熱邪毒侵襲
      ，與氣血搏結(jié)于耳廓
      ，故見耳廓疼痛，患處紅腫灼熱
      。病初起
      ，邪在衛(wèi)表，正邪交爭
      ，故見發(fā)熱惡寒等表證
      。 1． 風(fēng)熱侵襲 治法：祛風(fēng)清熱，解毒消腫
      。 方藥：仙方活命飲（《婦人良方》)加減
      。金銀花15g，穿山甲6g
      ，天花粉15g
      ，乳香10g，沒藥10g
      ，白芷10g
        ，防風(fēng)10g，赤芍10g
        ，浙貝10g
        ，皂角刺6g
        ，當(dāng)歸尾10g，陳皮10g
        ，生甘草6g
        。若兼口苦、咽干
        ，脈弦等癥
        ，加柴胡、黃芩清疏肝膽
        ；紅腫甚者
        ，加野菊花、蒲公英
        、龍膽草解毒消痛
        ；便秘者加番瀉葉，酒軍等瀉火通便
        。 2．火毒壅盛 證候：耳廓疼痛劇烈
        ，灼熱紅赤腫脹；觸之或硬或軟而有波動(dòng)感
      。全身并見高熱
      ，口苦咽干，口渴飲冷
      ，小便短黃
      ，大便秘結(jié)。舌紅
      ，苔黃
      ，脈弦數(shù)。 辨析：①辨證：本證主要見于膿腫已形成者
      ，以耳廓紅腫熱痛劇烈，腫脹處觸之有波動(dòng)感
      ，舌紅苔黃
      ，脈數(shù)為辯證要點(diǎn)。②病機(jī)：火熱邪毒熾盛
      ，搏結(jié)于耳
      ，熱盛肉腐釀膿，故耳廓紅赤腫脹灼熱
      ；膿已成則觸之軟而有波動(dòng)感
      ；膿未成時(shí)則觸之質(zhì)硬；全身及舌脈所見
      ，均為肝膽火熱之征
      。 治法：清瀉肝膽
      ，解毒消痛。 方藥：龍膽瀉肝湯（《醫(yī)宗金鑒》)
      。梔子10g
      ，龍膽草10g，黃芩10g
      ，柴胡10g
      ，生地15g，澤瀉10g
      ，車前子6g
      ，木通10g，當(dāng)歸10g
      ，甘草6g
      ，膿未成可合五味消毒飲以增強(qiáng)解毒消癰之力；膿已成
      ，加穿山甲
      、皂角刺活血排膿；便秘加玄明粉
      、酒軍通腑瀉熱
      。若膿腫已潰，病勢(shì)銳減
      ，氣血耗傷
      ，可改用托里消毒散（《醫(yī)宗金鑒》)以扶正祛邪，消腫斂瘡：生黃芪30g
      ，皂角刺6g
      ，金銀花12g，炙甘草6g
      ，連翹10g
      ，桔梗10g，陳皮10g
      ，白芷10g
      ，川芎10g，當(dāng)歸10g
      ，白芍10g
      ，白術(shù)10g，茯苓10g
      ，黨參12g
      。
      

          
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