協(xié)和董怡教授談風(fēng)濕

人民網(wǎng)北京2月24日訊 協(xié)和風(fēng)濕免疫科董怡教授今天做客人民網(wǎng)健康論壇，就風(fēng)濕病治療問(wèn)題接受我們的采訪并回答網(wǎng)友的問(wèn)題。董教授強(qiáng)調(diào)：

風(fēng)濕病不能根治，通過(guò)積極治療，可以改善癥狀和病情

沒(méi)有特效藥

甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，一瓶藥30多元，可以用半年，效果很好，應(yīng)該大力推廣

訪談實(shí)錄:

董怡：我是北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科教授，專(zhuān)業(yè)風(fēng)濕病學(xué)，對(duì)臨床風(fēng)濕病的診斷和治療有一定的經(jīng)驗(yàn)和興趣，今日很高興與網(wǎng)友們溝通，希望我能借這個(gè)平臺(tái)盡量解決網(wǎng)友們的許多問(wèn)題，也感謝網(wǎng)友們對(duì)我們的支持！

基層醫(yī)生治療有誤區(qū)

主持人：我們說(shuō)要早期治療，那么協(xié)和風(fēng)濕免疫科收治的病人，他們的病情一般發(fā)展到什么階段了？

董怡：少數(shù)是早期的，但大部分都已處在晚期，在外面治療無(wú)效之后才轉(zhuǎn)到我們這里。比如說(shuō)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病癥已經(jīng)沒(méi)有辦法了，才轉(zhuǎn)到我們這里。紅斑狼瘡也是這樣，已經(jīng)快治不好了，才轉(zhuǎn)到我們這里來(lái)。為什么我們現(xiàn)在要拼命宣傳呢？希望病人能夠在早期得到正確的治療。不僅在我們這里，也包括廣大基層醫(yī)院。

主持人：治療時(shí)機(jī)看來(lái)非常關(guān)鍵，那么病人如何確定何時(shí)何處就醫(yī)呢？

董怡：病人無(wú)法自我判斷，比如說(shuō)關(guān)節(jié)疼了，他無(wú)法判斷自己是關(guān)節(jié)炎還是紅斑狼瘡。

主持人：能否給病人提一些簡(jiǎn)單的預(yù)防性指導(dǎo)？。

董怡：風(fēng)濕病是多因素的疾病，在預(yù)防方面有一頂?shù)睦щy。不過(guò)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與生活習(xí)性關(guān)系密切一點(diǎn)，就可以預(yù)防。只要飲食上戒煙忌酒，少吃含嘌呤類(lèi)高的食物（海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟等），可以減少發(fā)作。需要強(qiáng)調(diào)一下，關(guān)節(jié)炎不僅僅指風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。現(xiàn)在老百姓的認(rèn)識(shí)上有誤區(qū)，一講風(fēng)濕，就是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一講關(guān)節(jié)炎也是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，這都是錯(cuò)誤的概念。事實(shí)上，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在在我們國(guó)家已經(jīng)很少了，至少在大城市里面很少。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎高發(fā)期是在上世紀(jì)50年代很多，目前因?yàn)橛泻芏嘤行У目股?，及時(shí)、早期把化膿性扁桃體炎等誘發(fā)性疾病治愈，所引起的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎就減少了。

主持人：你剛才提到，協(xié)和收治的風(fēng)濕病患者多數(shù)是晚期，這在之前，很多例病情是不是被不合理的治療耽誤了？

董怡：對(duì)。

主持人：這些不合理的治療方式主要表現(xiàn)在哪些地方？

董怡：我們不能說(shuō)基層的醫(yī)生對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)完全不正確，但還是有很多誤區(qū)。

主持人：您能具體講講嗎？

董怡：其中一個(gè)誤區(qū)是，基層醫(yī)生通常沒(méi)有得到定時(shí)的繼續(xù)教育，以更新知識(shí)?，F(xiàn)在關(guān)節(jié)炎，或者是風(fēng)濕病中的結(jié)蒂組織病，都有了很多新的治療方法。但有時(shí)候我們也覺(jué)得這些知識(shí)很難普及到非?；鶎?。比如說(shuō)，在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎里，現(xiàn)在非常強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，因?yàn)檫@樣可以明顯改善關(guān)節(jié)的功能，使手腳不變成畸形。但現(xiàn)在我們看到很多情況不是這樣，而是采用很多“土”辦法，不正規(guī)的中西藥物。有的永遠(yuǎn)只用激素，有的中藥里添加加了很多激素。這樣雖然使得病人的癥狀看似緩解了，但病情還在持續(xù)發(fā)展。比如治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，目前國(guó)內(nèi)也好、國(guó)外也好，都采用不同的病情緩解藥，其中最有效的是甲氨蝶呤。而且現(xiàn)在還有很多新藥，比如說(shuō)國(guó)內(nèi)也有的，叫來(lái)氟米特。如果這些藥物能夠早期應(yīng)用，都是很有效的。另外還有很多生物制劑，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有，其療效會(huì)更好。我們所說(shuō)的“療效”不光是止疼，而且要減少骨頭的破壞，減少致殘率。

風(fēng)濕病不能根治

主持人：那么風(fēng)濕病能根治嗎？可不可以逆轉(zhuǎn)病情？

董怡：無(wú)法根治，但能夠明顯減少致殘率。這對(duì)患者是一個(gè)很大的好處。有的病人生活不能自理，這對(duì)病人來(lái)說(shuō)是很可悲的。我們推薦甲氨蝶呤，價(jià)廉物美，這個(gè)藥是國(guó)產(chǎn)的。以前用于治療癌癥，現(xiàn)在我們開(kāi)始用于治關(guān)節(jié)炎，效果很好，成本也低。

主持人：基層醫(yī)生知不知道這種藥物？

董怡：我沒(méi)有去基層調(diào)查過(guò)，但從了解的情況來(lái)看，還需要大力推廣。

主持人：甲氨蝶呤的治療成本是多少？

董怡：非常便宜，一瓶藥30多塊錢(qián)，可以用半年。不過(guò)甲氨蝶呤只能治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，不能治療骨性關(guān)節(jié)炎。我們到農(nóng)村去，看到很多骨性關(guān)節(jié)的老年人，由于經(jīng)濟(jì)情況，他們根本就不加以治療。對(duì)于這種退行性病變，基本沒(méi)有很好的特效藥。但我們可以通過(guò)改善軟骨的營(yíng)養(yǎng)，來(lái)緩解軟骨磨損。

主持人：現(xiàn)在有很多廣告，說(shuō)紅斑狼瘡、干燥征能夠根治，您怎么看待？

董怡：絕對(duì)不能相信，什么包治，服藥就可以治好。這種是絕對(duì)騙人的。老百姓一定不能上當(dāng)。有時(shí)候覺(jué)得藥似乎有點(diǎn)效果，但實(shí)際上添加了激素，甚至有的藥里放了嗎啡，為什么要放嗎啡呢？關(guān)節(jié)要疼，所以放嗎啡進(jìn)行緩解。我覺(jué)得政府應(yīng)該加強(qiáng)這方面的管理。

主持人：您的意思是，這些假藥只是暫時(shí)緩解一下病人的癥狀，病情還在發(fā)展。

董怡：對(duì)，病人還常常去買(mǎi)。為什么還要去買(mǎi)呢？因?yàn)樗麤](méi)有辦法，因?yàn)楫?dāng)?shù)貨](méi)有給他一個(gè)好的治療方案。所以就相信這種藥了。

主持人：通常有沒(méi)有比較好的解決方案？

董怡：鎮(zhèn)痛絕對(duì)是需要的，因?yàn)椴荒芙獬∪说奶弁?，他生活質(zhì)量就會(huì)差了。但鎮(zhèn)痛的同時(shí)，還要對(duì)病因治療。我們贊同病因治療，在病因治療的同時(shí)又鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)在鎮(zhèn)痛又分幾級(jí)鎮(zhèn)痛，像癌癥，就要上嗎啡。但風(fēng)濕病屬于良性病變（不會(huì)造成死亡），所以要用非嗎啡類(lèi)的止痛藥。良性病變的病人，要使用對(duì)身體損害不大的治療。

用藥需要權(quán)衡利弊

主持人：你是指治療要在藥物不良反應(yīng)和治療效果之間權(quán)衡。

董怡：在治病的療效和風(fēng)險(xiǎn)中間要選擇。風(fēng)濕科用的止痛藥的非甾體抗炎藥。以前認(rèn)為它是一個(gè)毒性最小的藥，但最近發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題。最大的問(wèn)題就是有胃腸道反應(yīng)，如果應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)對(duì)內(nèi)臟有很大的損害。但病人生病了，不可能不用它。又比如紅斑狼瘡病人，第一選的就是激素，激素有沒(méi)有副作用??？但如果不用激素來(lái)治療，這個(gè)紅斑狼瘡病人就可能很快死亡。但另一方面，又要考慮風(fēng)險(xiǎn)，我們上面提到的庸醫(yī)，為了暫時(shí)緩解病人癥狀，大量采用不合理用藥，對(duì)患者身體造成嚴(yán)重?fù)p害，而且也沒(méi)有取得實(shí)際療效，病情仍在發(fā)展。

主持人：說(shuō)到鎮(zhèn)痛藥，目前萬(wàn)諾和西樂(lè)葆的安全性大家都很關(guān)注。而且美國(guó)FDA專(zhuān)家顧問(wèn)委員會(huì)就此進(jìn)行了集體投票。如果讓您來(lái)投票，您是什么態(tài)度？

董怡：萬(wàn)絡(luò)我可能要保守一些，對(duì)于西樂(lè)葆我肯定會(huì)投贊成票。

主持人：有專(zhuān)家評(píng)價(jià)說(shuō)，萬(wàn)絡(luò)和西樂(lè)葆這類(lèi)COX—2藥根本沒(méi)有存在的意義。

董怡：COX—2藥相對(duì)來(lái)說(shuō)是較新的藥。上市后進(jìn)行大量的臨床評(píng)估。而傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥雖然上市很久，但并沒(méi)有做過(guò)長(zhǎng)期的、大劑量的回顧性研究。所以不能說(shuō)明非甾體抗炎藥（如萘普生）就不發(fā)生這種心血管的問(wèn)題。在公平的角度上，兩類(lèi)藥都應(yīng)該進(jìn)行同樣的評(píng)估，再來(lái)談取舍問(wèn)題。

主持人：“是藥三分毒”，那么在治療過(guò)程中，怎樣盡量減少藥物毒性的風(fēng)險(xiǎn)？

董怡：有的人對(duì)布洛芬感覺(jué)好，有的對(duì)耐普森感覺(jué)好。你可以看看，可能有70％病人對(duì)這個(gè)藥的用藥療效不好，30％的病人對(duì)這個(gè)藥的用藥療效好，你就可以排除這個(gè)藥。所以，我們要問(wèn)病人，以前用的藥物是什么。有的人告訴你，吃扶他林不好。那你就不用開(kāi)扶他林。這都是和病人有互動(dòng)的。病人需要積極向醫(yī)生反饋這些信息，積極參與整個(gè)病程的治療。

主持人：風(fēng)濕病通常在那些人群發(fā)??？

董怡：高危人群在不同的風(fēng)濕病中是不一樣的。比如說(shuō)紅斑狼瘡多見(jiàn)于女性20—40歲。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，女性40—60歲。骨性關(guān)節(jié)炎，55—70歲。干燥綜合癥，女性45—60歲。所以，高危人群與年齡性別有關(guān)。有的病和生活習(xí)慣有關(guān)，如痛風(fēng)，多見(jiàn)于35歲的男性，多發(fā)于美餐或者精神緊張以后。像強(qiáng)直性脊柱炎多見(jiàn)于男性，15—20歲發(fā)病。

主持人：我們?cè)賮?lái)總結(jié)一下您的談話。您推薦甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

董怡：對(duì)，甲氨蝶呤是首選的緩解病情藥，價(jià)廉物美。有關(guān)節(jié)腫痛癥狀者應(yīng)該加用非甾體抗炎藥。

主持人：您糾正了一些誤區(qū)，風(fēng)濕病可以根治的提法是不準(zhǔn)確的。

董怡：風(fēng)濕病是一個(gè)可以治療的疾病，而且經(jīng)過(guò)合理的治療，可以明顯改善病人的癥狀和生活的質(zhì)量。但根治的提法是不正確的。

主持人：風(fēng)濕病是否有特效藥？

董怡：抗風(fēng)濕藥是有效的，它可以肯定地改善風(fēng)濕病的癥狀、病情和病程。但沒(méi)有所謂根治的特效藥。

主持人：您對(duì)廣大風(fēng)濕病患者有什么建議？

董怡：病人不要去相信游醫(yī)，不要相信廣告，應(yīng)該相信科學(xué)治病。你要吃中藥，要去正規(guī)的中醫(yī)醫(yī)院，如果要吃西藥，就去看西醫(yī)的科去。最可怕的就是未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專(zhuān)科醫(yī)院，因此，一定要去國(guó)家批準(zhǔn)的正規(guī)醫(yī)院。

網(wǎng)友答疑

網(wǎng)友：我媽媽患風(fēng)濕有很多年了﹐她的主要癥狀表現(xiàn)為﹕膝蓋﹐小腿經(jīng)常酸痛﹐頭暈眼花。特別是刮風(fēng)下雨的前一兩天。嚴(yán)重的時(shí)候全身肌肉都痛。她用過(guò)風(fēng)濕膏﹐和洛油﹐還有天麻等等﹐都不見(jiàn)好轉(zhuǎn)﹐請(qǐng)問(wèn)董教授﹐像她這種情況要使用什么藥物﹐日常生活要注意些什么呢?謝謝。

董怡：第一，你這種不太可能是內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。你要考慮考慮，你媽媽是否有骨性關(guān)節(jié)炎。治法，用點(diǎn)中成藥，還要有一些鍛煉，做一些力所能及的鍛煉。在急性期發(fā)作的時(shí)候，不應(yīng)該活動(dòng)太多。但控制住之后，還應(yīng)該做一些鍛煉來(lái)治療。另外，像理療、針灸，都可以用。也可以用一些表面涂抹的外用藥。比如說(shuō)西藥的扶他林乳膠、辣椒堿膏等等。

網(wǎng)友：董教授，您好!我是西安交大風(fēng)濕科談一飛教授推薦向您求醫(yī)的患者:化驗(yàn)肌酶CK4800,肌電圖顯示雙下肢源性損害,病檢顯示:多發(fā)性肌炎.雙下肢不能下蹲和起立,服用強(qiáng)的松近一年后病情迅速加重,用藥前,先用丙球和甲強(qiáng)龍沖擊五天,現(xiàn)腰部一直酸困,因四肢不對(duì)稱(chēng)無(wú)力,很多大夫稱(chēng)肌炎癥狀不典型,請(qǐng)問(wèn)您我的病能否確診為多發(fā)性肌炎,您何時(shí)出診?向您求診能否及時(shí)掛上號(hào)?在哪一院區(qū)掛號(hào)?

董怡：肌炎比較典型，包括有肌無(wú)力的癥狀、CK升高、肌電圖肌源性損害。應(yīng)該先了解一下，除了沖擊甲強(qiáng)龍之外，是否已加用免疫抑制劑一起治療。如果已經(jīng)用了免疫抑制劑，而效果不好，應(yīng)該換或者再加一個(gè)，比如說(shuō)用環(huán)孢素等。

網(wǎng)友：董教授，您好!我于臘月十二做人流手術(shù)后著涼,兩天后四肢骨骼.關(guān)節(jié)疼痛,感覺(jué)四肢要從軀體上掉下來(lái)似的.到本地醫(yī)院查,診斷為產(chǎn)后風(fēng)濕,服中藥已經(jīng)27天.每天我拔罐,用熱水泡腳,感覺(jué)不那么疼了.曾經(jīng)三天不拔罐,又有疼的感覺(jué),而且近一周,下肢麻木.還有,查類(lèi)風(fēng)濕因子呈陽(yáng)性,但是壓關(guān)節(jié)不疼,也沒(méi)有晨僵的現(xiàn)象.我想知道,我的產(chǎn)后風(fēng)濕能治好嗎?我是不是患了類(lèi)風(fēng)濕?我知道,您見(jiàn)過(guò)無(wú)數(shù)的疑難重癥,我現(xiàn)在不是很重,但是我很著急,您能理解我的心情嗎?我知道患類(lèi)風(fēng)濕早期不治療的嚴(yán)重后果的.肯請(qǐng)回復(fù).謝謝您了!

董怡：首先，也要去檢查檢查，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性有意義沒(méi)有，因?yàn)楫a(chǎn)后四肢關(guān)節(jié)疼不是太少見(jiàn)，一般經(jīng)過(guò)一段時(shí)間之后，應(yīng)該好了。如果總是不好，又查還是類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，那就應(yīng)該檢查一下是不是有別的風(fēng)濕病。因?yàn)轭?lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，首先看方法學(xué)上有沒(méi)有錯(cuò)誤。如果方法學(xué)沒(méi)有問(wèn)題，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，也可能不是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，而是別的風(fēng)濕病，比如說(shuō)干燥綜合癥、紅斑狼瘡都會(huì)使類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。應(yīng)該好好檢查一下，如果都沒(méi)有，那就沒(méi)有問(wèn)題了。

網(wǎng)友：董教授您好,我母親去年確診為類(lèi)風(fēng)濕,今年72歲.經(jīng)過(guò)治療有一些好轉(zhuǎn),但兩條腿沒(méi)有力氣,去年天津市一中心醫(yī)院開(kāi)的雷公藤有副作用,只吃幾天就停了,目前只吃扶他林緩解一下,請(qǐng)您推薦適合老年人服用的藥,這種病徹底治好不太可能,只求讓我母親能生活自理.

董怡：假如你吃了雷公藤有副作用，那你可以改吃甲氨蝶呤試試，如果仍不能控制，可以加用羥氯喹。

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