葡萄球菌肺炎

醫(yī)案日記 2023-05-17 00:21:16

葡萄球菌肺炎

何謂葡萄球菌

？

葡萄球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌

，有金黃色葡萄球菌（簡(jiǎn)稱金葡萄）和表皮葡萄球菌兩類(lèi)

。前者可引起全身多發(fā)性化膿性病變

，血漿凝固酶使細(xì)菌周?chē)a(chǎn)生纖維蛋白

，保護(hù)細(xì)菌不被吞噬。凝固酶陰性的葡萄球菌偶亦可致病。

葡萄球菌性肺炎診斷

病人咳出痰液中發(fā)現(xiàn)有金黃色葡萄球菌可懷疑本病,確定診斷要從血液培養(yǎng),膿胸的膿液或氣管或胸腔抽出物中發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌.金黃色葡萄球菌與肺炎球菌不同,較易培養(yǎng),因此假陰性不多見(jiàn).最常見(jiàn)的X線異常為支氣管肺炎伴或不伴膿腫形成或胸腔積液；大葉性實(shí)變不多見(jiàn).肺氣囊強(qiáng)烈提示為葡萄球菌感染.栓塞性葡萄球菌性肺炎的特征是在不相鄰的部位有多發(fā)性浸潤(rùn),浸潤(rùn)易形成空洞,這些現(xiàn)象表示病因來(lái)源于血管內(nèi)(如右側(cè)心內(nèi)膜炎或膿毒性血栓性靜脈炎).

輔助檢查

肺部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變

，或呈小葉樣浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔

。X線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征

。

根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽

、膿血痰

、血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（可高達(dá)50×109／L，中性粒細(xì)胞比例增加

，核左移并有毒性顆粒

，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞和液平

，已可作出初步診斷

。確診有賴于痰的陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)。凝固酶陽(yáng)性菌的致病力強(qiáng)

。嬰兒患者血培養(yǎng)陽(yáng)性機(jī)會(huì)比成人多見(jiàn)

。胞壁酸是存在于葡萄球菌外層的一種含磷的復(fù)雜多聚體，可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體

，胞壁酸抗體測(cè)定有助于病原學(xué)診斷

癥狀與體征

本病起病多急驟

，有高熱、寒戰(zhàn)

、胸痛

，痰為膿性，量多

，帶血絲或呈粉紅色乳狀

。葡萄球菌性肺炎盡管來(lái)勢(shì)兇猛,但有些病情并不嚴(yán)重,個(gè)別病程較為緩慢,有時(shí)形成慢性肺炎或慢性肺膿腫.臨床癥狀與肺炎球菌性肺炎的臨床癥狀相似.

葡萄球菌性肺炎的特點(diǎn)是容易引起反復(fù)寒戰(zhàn),組織壞死伴膿腫形成和肺囊腫(大多見(jiàn)于嬰幼兒)；病情急且有明顯衰竭.膿胸較常見(jiàn).金黃色葡萄球菌主要存在于胸廓切開(kāi)后的膿胸或胸壁外傷后血胸使用引流的膿胸中.

易感人群

金黃色葡萄球菌性肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的2%,及醫(yī)院獲得性肺炎的10%~15%.下列病人易得這種肺炎：嬰兒和老年人

；住院病人和體質(zhì)嚴(yán)重虛弱,尤其是氣管切開(kāi),氣管插管,免疫抑制,或近期做過(guò)手術(shù)的病人

；患有囊性纖維化或肉芽腫性疾病的兒童和青年；病毒性肺炎,特別是甲型,乙型流感后發(fā)生細(xì)菌性重復(fù)感染的病人

；靜脈吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心內(nèi)膜炎伴栓塞性肺炎的病人.

葡萄球菌性肺炎預(yù)后和治療

一般病死率為30%~40%.造成死亡的部分原因是大多數(shù)病人伴有嚴(yán)重的合并癥.然而有些成年人本來(lái)很健康,但在流感后得了這種肺炎,病情發(fā)展快,最后導(dǎo)致死亡.抗生素療效慢,恢復(fù)期長(zhǎng).

大多數(shù)金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶,且對(duì)甲氧西林的耐藥性正在增加.一般主張用一種能抗青霉素酶的青霉素(如苯唑西林或萘夫西林2g,靜脈注射,每4~6小時(shí)1次.另一類(lèi)主要藥物是頭孢菌素：常用的為頭孢噻吩或頭孢孟多2g,靜脈注射,每4~6小時(shí)1次,頭孢唑啉0.5~1.0g,靜脈注射,每8小時(shí)1次,或頭孢呋辛750mg,靜脈注射,每6~8小時(shí)1次.第三代頭孢菌素的效果不如第一代或第二代制劑.林可霉素600mg靜脈注射,每6~8小時(shí)1次對(duì)90%~95%菌株有效.

一般認(rèn)為,對(duì)甲氧西林耐藥的菌株,對(duì)所有β-內(nèi)酰胺抗生素均有抵抗力.在許多醫(yī)院,此類(lèi)菌株占醫(yī)院獲得性葡萄球菌的30%~40%,而僅占社區(qū)獲得性感染的5%.如懷疑或經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證明對(duì)甲氧西林耐藥,一般用萬(wàn)古霉素.常用劑量為1g靜脈注射,每12小時(shí)1次

；有腎功能衰竭時(shí)適當(dāng)調(diào)整用量.