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房顫的治療

醫(yī)案日記 2023-05-17 10:02:43

房顫的治療

近代將房顫分為陣發(fā)性房顫

、持續(xù)性房顫和永久性房顫
。房顫治療的目標除了預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥以外
,仍為滿意控制心室率
、恢復(fù)竇性心律并防止其復(fù)發(fā)。用于房顫的抗心律失常藥物有兩類:1轉(zhuǎn)復(fù)房顫
,恢復(fù)竇性心律和預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物
,包括IA類(如奎尼丁)
、IC類(如普羅帕酮
、莫雷西嗪)和III類(胺碘酮、索他洛爾)抗心律失常藥物
。它們主要作用于心房,以延長心房不應(yīng)期或減慢心房內(nèi)傳導(dǎo)
。2減慢心室率的藥物
,包括β受體阻滯劑
、非雙氫吡碇類鈣拮抗劑(維拉帕米和地爾硫)以及洋地黃類藥物
。它們作用于房室結(jié)
,以延長房室結(jié)不應(yīng)期,增加隱匿傳導(dǎo)
。過去
,曾有些臨床醫(yī)師將減慢心室率的藥物誤解為有轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律或預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的功能,如洋地黃類(毛花甙丙
、地高辛)
、非雙氫吡啶類(維拉帕米和地爾硫)和β受體阻滯劑
。一些隨機雙盲的研究表明,毛花甙丙與安慰劑比較,其復(fù)律的有效率和恢復(fù)竇性心律距開始給藥之間無顯著差異
?div id="m50uktp" class="box-center"> ?岫≡谖覈鴱V泛用于持續(xù)性房顛的復(fù)律和預(yù)防房顫的復(fù)發(fā),但臨床研究表明
,奎尼丁雖可有效治療房顫
,但可能增加病死率。

各種類型房顫的治療對策

1.陣發(fā)性房顫:在房顫發(fā)作時

,即可選用減慢心室率的藥物
,也可選用復(fù)律的藥物。對發(fā)作頻繁者
,在其發(fā)作的間歇應(yīng)使用作用于心房的復(fù)律藥物
,而不應(yīng)選用減慢心室率的藥物。孤立性房顫和高血壓或左室肥厚的非冠心病房顫
,首選普羅帕酮或莫雷西嗪
,如無效,則選索他洛爾
,后選胺碘酮
。冠心病和心肌梗死后房顫,不用IC類藥物
。如病人年輕
、心功能好,可選用索他洛爾
;年齡大
、心功能差,選用胺碘酮;慢性充血性心力衰竭的陣發(fā)性房顫選用胺碘酮

2.持續(xù)性房顫:其治療對策包括:1)復(fù)律和長期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)

。2)減慢心室率和抗凝。如選對策1
,應(yīng)考慮用作用于心房的復(fù)律藥物
,選藥原則同陣發(fā)性房顫;如選對策2
,應(yīng)選用減慢心室率的藥物

3.永久性房顫:是不可能恢復(fù)竇性心律的一類房顫,治療上應(yīng)選用減慢心室率的藥物和抗凝藥物

(1)洋地黃類藥物

,減慢心室率的同時有正性肌力作用,可用于心功能不全的房顫病人
。因洋地黃類藥物減慢心室率的機制是通過興奮迷走神經(jīng)
,間接作用于房室結(jié),延長其不應(yīng)期
,增加隱匿傳導(dǎo)
,所以洋地黃類藥物可滿意控制睡眠與靜息時房顫的心室率。而在活動時交感神經(jīng)占優(yōu)勢或在肺心病
、哮喘
、急性左心衰竭、圍手術(shù)期等危重急癥時
,交感神經(jīng)興奮狀況下
,洋地黃類藥物療效有限。

(2)β受體阻滯劑

,可拮抗交感神經(jīng)活性
。非二氫吡啶類鈣拮抗劑通過阻斷鈣離子通道而減慢房室傳導(dǎo),減慢心室率
,不但對睡眠或靜息狀態(tài)
,而且對運動時的房顫均可有效控制心室率。對上述危重急癥時
,毛花甙丙等藥物無效時
,可選用靜脈地爾硫。另外
,預(yù)激綜合征合并的房顫
,禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑
,也不用β受體阻滯劑
。應(yīng)選用延長房室旁道不應(yīng)期的藥物(如靜脈普魯卡因酰胺
、普羅帕酮或胺碘酮)。

Ibuti1ide也是新的Ⅲ類抗心律失常藥物

,延長心房和心室有效不應(yīng)期
,對正常心臟組織的傳導(dǎo)幾乎沒有作用
。Ibuti1ide 對新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效
。研究表明,Ibuti1ide轉(zhuǎn)復(fù)房顫的療效優(yōu)于普魯卡因酰胺

如何治療房顫?

通常的方法是單獨治療房顫的各個方面

。下腔室的速率由進一步控制節(jié)點速度的藥物控制(速率控制策略)
。這些藥物通常不足以使某人保持正常的節(jié)奏,但是如果發(fā)生房顫
,它們會阻止下腔室的速度加快
。通過血液稀釋劑可預(yù)防中風,并且如上所述
,對血液稀釋劑的需求基于中風的危險因素數(shù)量

問題來了,為什么不首先給予藥物預(yù)防房顫呢

?答案與可以做到這一點的藥物的功效和安全性有關(guān)
。節(jié)律控制藥物(防止房顫的發(fā)生)不是100%有效的。它們還具有多種副作用
。有些藥物會導(dǎo)致心臟其他部位的自主性
。這些藥物大多數(shù)都需要不斷的監(jiān)督和監(jiān)測。有解剖心臟問題的患者禁用某些藥物

關(guān)于速率與節(jié)律控制策略優(yōu)越性的爭論一直在文獻中進行

。大多數(shù)醫(yī)生都會同意,對于大多數(shù)患者而言
,速率控制策略是更好的選擇
,這在很大程度上是由于缺乏主要副作用。但是
,在某些患者中
,節(jié)律控制策略效果最好。這些是心臟功能較差的患者(如上所述保持10%的泵血)或癥狀嚴重的患者

在某些情況下

,藥物無效或?qū)е聼o法忍受的癥狀。在這種情況下
,可以由專門從事電氣系統(tǒng)的心臟病專家電生理學家推薦進行介入治療
。這種過程稱為消融過程
,其中涉及燃燒心臟中的電線。

心房纖顫消融包括沿自動區(qū)域燃燒上腔室內(nèi)的電路

,將它們與心臟的其余部分電隔離
。這就像將“流浪者”隔離在一個隔音泡沫中一樣,因此即使他們大聲喊著要劃船的指令
,也沒人能聽到
。各種研究都聲稱此程序的各種變體都取得了良好的效果。但是
,大多數(shù)醫(yī)生會認為結(jié)果可能不是100%治愈

消融的另一種形式是燃燒接線盒(AV節(jié)點)。在極端情況下

,當其他嘗試失敗且收益大于風險時
,這是必要的。然后
,患者將植入一臺人工起搏器
,因為該過程中斷了右上腔室中自然起搏器與下腔室之間的連接。

房顫很危險,最好治療方法是什么

心房顫動(AF)

,簡稱房顫,是臨床上最常見的心律失常
。房顫最嚴重的并發(fā)癥是血栓栓塞
,可導(dǎo)致卒中、心肌梗死等
,其中腦卒中是房顫死亡最常見的并發(fā)癥
。 

治療房顫的方法有兩大類,即藥物治療和非藥物治療

根據(jù)中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會發(fā)表《心房顫動:目前的認識和治療建議-2015》目前房顫的藥物治療主要包括:控制心室率

、恢復(fù)并維持竇性心律和抗血栓治療。其中藥物治療又包括抗心律失常治療和抗凝治療
,抗心律失常治療的目的是預(yù)防房顫的發(fā)生
、控制房顫時快心率和去除房顫并維持竇性心率。

常用藥物有心律平

、地高辛
、倍他樂克、可達龍等
?div id="jfovm50" class="index-wrap">?鼓委煹哪康氖欠乐剐姆績?nèi)形成附壁血栓
,預(yù)防心房內(nèi)附壁血栓脫落造成其他臟器柱栓塞,特別是腦栓塞
,常用藥物是華法林

這里特別需要指出的是,藥物治療房顫必須要在醫(yī)生指導(dǎo)用藥和監(jiān)護隨訪下進行

,病人不可自己隨意用藥
,否則可能產(chǎn)生嚴重不良后果。去除房顫的病因和誘因?qū)χ委煼款澥种匾?div id="d48novz" class="flower left">
,因其可能消除
、控制和防止房顫的發(fā)生。

非藥物治療包括射頻消融治療

、外科手術(shù)治療和起搏治療等,其適用于藥物方法治療房顫效果不佳或不適合藥物治療的病人
,成功的射頻消融治療和外科手術(shù)治療可以治愈房顫
,雖然遺憾的是這兩種方法到目前為止成功率最高也只有90%,但令人欣慰的是近幾年成功率在不斷提高

 

起搏治療

起搏器自問世以來

,歷經(jīng)半個多世紀的發(fā)展與創(chuàng)新,已成為緩慢性心律失常的一線治療手段?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">,F(xiàn)在醫(yī)院比較常見的是無導(dǎo)線起搏器
,它集脈沖發(fā)生器與起搏電極于一體,無需靜脈植入心內(nèi)膜導(dǎo)線
,以微縮膠囊的形式植入患者的心腔內(nèi)
,無需皮下切口和囊袋。

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