房顫的治療

房顫的治療

近代將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫治療的目標(biāo)除了預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥以外，仍為滿意控制心室率、恢復(fù)竇性心律并防止其復(fù)發(fā)。用于房顫的抗心律失常藥物有兩類：1轉(zhuǎn)復(fù)房顫，恢復(fù)竇性心律和預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，包括IA類（如奎尼?。?、IC類（如普羅帕酮、莫雷西嗪）和III類（胺碘酮、索他洛爾）抗心律失常藥物。它們主要作用于心房，以延長心房不應(yīng)期或減慢心房內(nèi)傳導(dǎo)。2減慢心室率的藥物，包括β受體阻滯劑、非雙氫吡碇類鈣拮抗劑（維拉帕米和地爾硫?。┮约把蟮攸S類藥物。它們作用于房室結(jié)，以延長房室結(jié)不應(yīng)期，增加隱匿傳導(dǎo)。過去，曾有些臨床醫(yī)師將減慢心室率的藥物誤解為有轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律或預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的功能，如洋地黃類（毛花甙丙、地高辛）、非雙氫吡啶類（維拉帕米和地爾硫?。┖挺率荏w阻滯劑。一些隨機(jī)雙盲的研究表明，毛花甙丙與安慰劑比較，其復(fù)律的有效率和恢復(fù)竇性心律距開始給藥之間無顯著差異?？岫≡谖覈鴱V泛用于持續(xù)性房顛的復(fù)律和預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)，但臨床研究表明，奎尼丁雖可有效治療房顫，但可能增加病死率。

各種類型房顫的治療對(duì)策

1．陣發(fā)性房顫：在房顫發(fā)作時(shí)，即可選用減慢心室率的藥物，也可選用復(fù)律的藥物。對(duì)發(fā)作頻繁者，在其發(fā)作的間歇應(yīng)使用作用于心房的復(fù)律藥物，而不應(yīng)選用減慢心室率的藥物。孤立性房顫和高血壓或左室肥厚的非冠心病房顫，首選普羅帕酮或莫雷西嗪，如無效，則選索他洛爾，后選胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房顫，不用IC類藥物。如病人年輕、心功能好，可選用索他洛爾；年齡大、心功能差，選用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的陣發(fā)性房顫選用胺碘酮。

2．持續(xù)性房顫：其治療對(duì)策包括：1）復(fù)律和長期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。2）減慢心室率和抗凝。如選對(duì)策1，應(yīng)考慮用作用于心房的復(fù)律藥物，選藥原則同陣發(fā)性房顫；如選對(duì)策2，應(yīng)選用減慢心室率的藥物。

3．永久性房顫：是不可能恢復(fù)竇性心律的一類房顫，治療上應(yīng)選用減慢心室率的藥物和抗凝藥物。

（1）洋地黃類藥物，減慢心室率的同時(shí)有正性肌力作用，可用于心功能不全的房顫病人。因洋地黃類藥物減慢心室率的機(jī)制是通過興奮迷走神經(jīng)，間接作用于房室結(jié)，延長其不應(yīng)期，增加隱匿傳導(dǎo)，所以洋地黃類藥物可滿意控制睡眠與靜息時(shí)房顫的心室率。而在活動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、圍手術(shù)期等危重急癥時(shí)，交感神經(jīng)興奮狀況下，洋地黃類藥物療效有限。

（2）β受體阻滯劑，可拮抗交感神經(jīng)活性。非二氫吡啶類鈣拮抗劑通過阻斷鈣離子通道而減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率，不但對(duì)睡眠或靜息狀態(tài)，而且對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的房顫均可有效控制心室率。對(duì)上述危重急癥時(shí)，毛花甙丙等藥物無效時(shí)，可選用靜脈地爾硫。另外，預(yù)激綜合征合并的房顫，禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，也不用β受體阻滯劑。應(yīng)選用延長房室旁道不應(yīng)期的藥物（如靜脈普魯卡因酰胺、普羅帕酮或胺碘酮）。

Ibuti1ide也是新的Ⅲ類抗心律失常藥物，延長心房和心室有效不應(yīng)期，對(duì)正常心臟組織的傳導(dǎo)幾乎沒有作用。Ibuti1ide 對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效。研究表明，Ibuti1ide轉(zhuǎn)復(fù)房顫的療效優(yōu)于普魯卡因酰胺。

如何治療房顫？

通常的方法是單獨(dú)治療房顫的各個(gè)方面。下腔室的速率由進(jìn)一步控制節(jié)點(diǎn)速度的藥物控制（速率控制策略）。這些藥物通常不足以使某人保持正常的節(jié)奏，但是如果發(fā)生房顫，它們會(huì)阻止下腔室的速度加快。通過血液稀釋劑可預(yù)防中風(fēng)，并且如上所述，對(duì)血液稀釋劑的需求基于中風(fēng)的危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量。

問題來了，為什么不首先給予藥物預(yù)防房顫呢？答案與可以做到這一點(diǎn)的藥物的功效和安全性有關(guān)。節(jié)律控制藥物（防止房顫的發(fā)生）不是100％有效的。它們還具有多種副作用。有些藥物會(huì)導(dǎo)致心臟其他部位的自主性。這些藥物大多數(shù)都需要不斷的監(jiān)督和監(jiān)測(cè)。有解剖心臟問題的患者禁用某些藥物。

關(guān)于速率與節(jié)律控制策略優(yōu)越性的爭(zhēng)論一直在文獻(xiàn)中進(jìn)行。大多數(shù)醫(yī)生都會(huì)同意，對(duì)于大多數(shù)患者而言，速率控制策略是更好的選擇，這在很大程度上是由于缺乏主要副作用。但是，在某些患者中，節(jié)律控制策略效果最好。這些是心臟功能較差的患者（如上所述保持10％的泵血）或癥狀嚴(yán)重的患者。

在某些情況下，藥物無效或?qū)е聼o法忍受的癥狀。在這種情況下，可以由專門從事電氣系統(tǒng)的心臟病專家電生理學(xué)家推薦進(jìn)行介入治療。這種過程稱為消融過程，其中涉及燃燒心臟中的電線。

心房纖顫消融包括沿自動(dòng)區(qū)域燃燒上腔室內(nèi)的電路，將它們與心臟的其余部分電隔離。這就像將“流浪者”隔離在一個(gè)隔音泡沫中一樣，因此即使他們大聲喊著要?jiǎng)澊闹噶?，也沒人能聽到。各種研究都聲稱此程序的各種變體都取得了良好的效果。但是，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)認(rèn)為結(jié)果可能不是100％治愈。

消融的另一種形式是燃燒接線盒（AV節(jié)點(diǎn)）。在極端情況下，當(dāng)其他嘗試失敗且收益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，這是必要的。然后，患者將植入一臺(tái)人工起搏器，因?yàn)樵撨^程中斷了右上腔室中自然起搏器與下腔室之間的連接。

房顫很危險(xiǎn)，最好治療方法是什么？

心房顫動(dòng)（AF），簡稱房顫，是臨床上最常見的心律失常。房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血栓栓塞，可導(dǎo)致卒中、心肌梗死等，其中腦卒中是房顫死亡最常見的并發(fā)癥。 

治療房顫的方法有兩大類，即藥物治療和非藥物治療。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)發(fā)表《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015》目前房顫的藥物治療主要包括：控制心室率、恢復(fù)并維持竇性心律和抗血栓治療。其中藥物治療又包括抗心律失常治療和抗凝治療，抗心律失常治療的目的是預(yù)防房顫的發(fā)生、控制房顫時(shí)快心率和去除房顫并維持竇性心率。

常用藥物有心律平、地高辛、倍他樂克、可達(dá)龍等?？鼓委煹哪康氖欠乐剐姆績?nèi)形成附壁血栓，預(yù)防心房內(nèi)附壁血栓脫落造成其他臟器柱栓塞，特別是腦栓塞，常用藥物是華法林。

這里特別需要指出的是，藥物治療房顫必須要在醫(yī)生指導(dǎo)用藥和監(jiān)護(hù)隨訪下進(jìn)行，病人不可自己隨意用藥，否則可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。去除房顫的病因和誘因?qū)χ委煼款澥种匾蚱淇赡芟?、控制和防止房顫的發(fā)生。

非藥物治療包括射頻消融治療、外科手術(shù)治療和起搏治療等，其適用于藥物方法治療房顫效果不佳或不適合藥物治療的病人，成功的射頻消融治療和外科手術(shù)治療可以治愈房顫，雖然遺憾的是這兩種方法到目前為止成功率最高也只有90%，但令人欣慰的是近幾年成功率在不斷提高。

起搏治療

起搏器自問世以來，歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展與創(chuàng)新，已成為緩慢性心律失常的一線治療手段?，F(xiàn)在醫(yī)院比較常見的是無導(dǎo)線起搏器，它集脈沖發(fā)生器與起搏電極于一體，無需靜脈植入心內(nèi)膜導(dǎo)線，以微縮膠囊的形式植入患者的心腔內(nèi)，無需皮下切口和囊袋。

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