胃癌的流行因素

50年代后，胃癌在世界大多數(shù)國家呈現(xiàn)持續(xù)性下降，普遍認為主要與膳食方式的改變及電冰箱的普及有關(guān)。

我國在1973～1975年進行了全國死因回顧調(diào)查，發(fā)現(xiàn)西北河西走廊一帶及東部沿海是我國胃癌高發(fā)地區(qū)。隨后，通過全國十一個高發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū)胃癌流行病學(xué)病因?qū)W綜合考察，發(fā)現(xiàn)胃部疾患、亞硝酸胺及真菌毒素與胃癌發(fā)病有關(guān)。以后各地對危險因素及保護因素進行了大量調(diào)查研究，結(jié)果較為一致。危險因素有高鹽食物、霉變食物、不良飲食習(xí)慣、胃部疾患、家庭患癌史、精神創(chuàng)傷及性格抑郁等；有保護作用的因素為新鮮蔬菜、水果、豆制品、牛奶及鮮魚肉、含巰基類的大蒜、蔥及綠茶等。我國九個城市752例胃癌病例對照配對調(diào)查的結(jié)果見表14。

表14上海、北京、西安、福州、合肥、衡陽、沈陽、大連鞍山九市752例胃癌病例

對照研究結(jié)果（1981～1982年）

因素

相對危險性（RR）*

新鮮蔬菜 上海（0.1）福州(0.32)大連(0.31)

水 果 福州(0.88)鞍山(0.23)大連(0.37)

豆 漿 合肥(0.27)福州(0.44)沈陽(0.55)

豆 制 品 西安(0.44)衡陽(0.18)

鮮肉、魚、蛋 大連(0.47)

重鹽飲食 上海(2.9)衡陽(2.56)合肥(3.16)

大連(2.38)

咸 魚 大連(1.93)上海(2.63)

鹽漬食物 衡陽(4.57)

三餐不定時 上海(2.44)合肥(5.5)北京(3.2)

西安(2.5)沈陽(3.8)鞍山(8.0)

衡陽(4.38)大連(2.10)

暴飲暴食 上海(3.8)西安(2.75)沈陽(3.27)

鞍山(13.5)大連(3.71)

進食快 上海(2.4)大連(1.88)福州(3.4)

喜燙食 沈陽(2.13)福州(1.94)鞍山(3.33)

衡陽(11.0)

喜硬食 上海(2.0)衡陽(2.5)福州(2.0)

大連(4.5)

精神刺激 北京(3.5)上海(5.7)西安(2.25)

福州(3.57)鞍山(3.2)衡陽(3.33)

合肥(8.0)大連(4.0)

生悶氣 上海(11.0)西安(3.1)沈陽(2.32)

鞍山(8.33)衡陽(15.5)合肥(5.67)

大連(7.0)

吸 煙 上海(4.22)衡陽(5.33)大連(2.10)

飲烈性酒 上海(2.33)合肥(9.0)大連(2.08)

家屬患癌史 沈陽(2.71)合肥(11.0)大連(5.0)

家屬胃癌史 沈陽(7.0)福州(4.17)

慢性胃病史 北京(2.22)西安(21.0)福州(40.02)

接觸有害物質(zhì) 上海(3.83)福州(3.0)

*括號內(nèi)為有顯著性相對危險性(RR),大于1者為危險因素,小于1者為保護因素。

5．1飲食因素

胃癌在世界各國發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)很大差別，提示環(huán)境因素在胃癌病因中起著重要作用。大量流行病學(xué)資料認為在環(huán)境因素中飲食因素是最主要的。

（1）N-亞硝基化合物

近年來，人們對N-亞硝基化合物致癌問題十分重視，胃癌的亞硝胺病因研究工作獲得了重要進展。N-亞硝基化合物包括亞硝胺和亞硝酰胺兩大類。亞硝酸鹽在pH1～4時和胃內(nèi)胺類物質(zhì)極易形成亞硝酰胺，不需要任何代謝激活就能在胃中直接誘發(fā)腫瘤。如N-甲基-N亞硝基-N-乙酰脲對大鼠胃腺癌誘發(fā)率高達100%，亞硝酰胺的直接致癌活性在胃癌病因中有著特殊的意義。

N-亞硝基化合物在食物和飲水中廣泛存在。哥倫比亞胃癌高發(fā)區(qū)井水中亞硝酸鹽含量高達300mg/L。我國山西省垣曲縣是胃癌高發(fā)區(qū)，該縣飲水中硝酸鹽含量普遍高于低發(fā)縣。在硝酸鹽類含量高的土壤中生長的農(nóng)作物是人體食入硝酸鹽的主要來源之一。Hartman報告12個國家胃癌死亡率與每人每日硝酸鹽攝入量密切相關(guān)。18世紀(jì)美國習(xí)慣用硝酸可卡因和亞硝酸鹽類物質(zhì)處理魚肉和蔬菜，1925～1981年用亞硝酸鹽類物質(zhì)處理的食品下降了75%，此期間胃癌死亡率下降了2/3。腌、熏魚肉中含有大量亞硝酸鹽類物質(zhì)，可能是沿海地區(qū)胃癌高發(fā)及日本人胃癌發(fā)病率高的原因。近年來，日本人飲食歐化，減少了腌、熏魚肉的食用量，可能是胃癌下降的原因之一。全國胃癌綜合考察組考察了十個胃癌高發(fā)縣和低發(fā)縣胃病患者空腹時胃液中亞硝酸鹽含量，發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)區(qū)高于低發(fā)區(qū)。見表15。胃癌高發(fā)縣福建長樂縣居民喜食魚露，曾有報告其揮發(fā)性亞硝胺檢出率達100％。Ames試驗結(jié)果表明經(jīng)亞硝化后部分魚露具有致突變性。

表15全國十個綜考點慢性胃病患者空腹時胃液中NO2－含量中位數(shù)（PPM）

高發(fā)點 例數(shù) NO2-低發(fā)點 例 數(shù) NO2－

甘肅武威104

0．49

貴州貴陽（花溪）

192

0．13

山東棲霞110

0．28

北京密云

190

0．11

福建長樂93

0．26

山東蓬菜

59

0．09

福建蒲田170

0．24

廣東英德

113

0．03

寧夏吳忠244

0．23

陜西佳縣28

0．23

合計749

0．37

陜西佳縣為胃癌高發(fā)縣（調(diào)整死亡率44.57/10萬）。1990年調(diào)查時見到，農(nóng)民以混合粉為主食，系高梁粉為主，混以馬鈴薯粉，豆粉等制成，其中硝酸鹽含量明顯高，為玉米面的7.1倍,高粱米的8.2倍,小米的15.2倍,相差均非常顯著(P

表16陜西佳縣蔬菜中NO3-，NO2-含量的中位數(shù)（PPM）

樣本數(shù)

NO3-

NO2-

豆角

17

322．31

0．09

西紅柿

15

20．17

0．019

莙荙

30

880．77

0．24

（2）高鹽飲食

高鹽飲食對胃癌的發(fā)生有促進作用。實驗研究證實高鹽可損傷胃粘膜，增加機體對致癌物的易感性。

日本全國營養(yǎng)調(diào)查表明，胃癌死亡率與人均鹽消耗量呈正相關(guān)，每日攝取高鹽食物者，胃癌相對危險性明顯增加。河南省對食鹽銷售量與幾種主要惡性腫瘤調(diào)整死亡率進行了等級相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)高鹽食品，如咸肉、堿肉、蝦油、魚露等，患胃癌的危險性增高。在病例對照研究中得出，上海食用咸肉的相對危險性為4.75,咸魚為3.14,福州蝦油為1.73。我國胃癌高發(fā)區(qū)福建長樂，習(xí)食由雜魚加大量鹽經(jīng)浸泡發(fā)酵而成的魚露，鹽含量極高。但直接計算鹽的食用量發(fā)現(xiàn)，盡管日本人胃癌死亡率逐年下降，但食鹽量變化不大（1950～1986年波動范圍僅10～15Kg／人／年）。

粗制海鹽含有硝酸鹽。咸魚和腌肉富含酰胺。長期攝入高鹽可腐蝕損害胃粘膜，導(dǎo)致慢性胃炎，高鹽通過反復(fù)破壞胃粘膜屏障，促進亞硝酰胺吸收并直接接觸和作用于胃粘膜。在動物實驗中，食鹽與N－甲基－N－硝基－N－亞硝基胍合用增加了腫瘤的發(fā)生?？梢姼啕}主要是促使胃癌發(fā)生的輔致癌因素。

（3）霉變食物

美國近幾十年來胃癌下降，被認為可能與推廣冰箱，食物保藏新鮮和霉變食物減少有關(guān)。全國胃癌綜合考察組觀察到各綜考點胃癌死亡水平與食用霉糧呈正相關(guān)。根據(jù)各高發(fā)點外環(huán)境真菌調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各點糧食真菌污染普遍。從慢性胃病病人胃液中分離的真菌看，亦發(fā)現(xiàn)有可產(chǎn)毒的菌種如雜色曲霉、構(gòu)巢曲霉、黃曲霉和鐮刀菌等。此外，在胃酸缺乏的情況下，胃液內(nèi)細菌總數(shù)及硝酸鹽還原酶陽性菌都增多。初步考慮雜色曲霉或其代謝產(chǎn)物以及細菌與氮素的協(xié)同作用，可能是胃癌的病因之一，有待進一步研究。

福建長樂男性胃癌調(diào)整死亡率為120.47/10萬,居全國首位,且仍呈上升趨勢。當(dāng)?shù)匾酌固扉L糧食霉變相當(dāng)普遍，研究發(fā)現(xiàn)隨著霉糧攝入量的增多，胃癌危險性增加，呈劑量效應(yīng)關(guān)系。高發(fā)點甘肅武威、陜西佳縣居民普遍食用酸菜，由其中也檢出有毒真菌。

（4）不良食習(xí)慣

國膽重要的消化器官。如果飲食習(xí)慣不良，易形成胃的負擔(dān)過重，造成機械的胃粘膜 損傷，以及胃液的分泌紊亂等，久之導(dǎo)致慢性胃病的發(fā)生。而慢性胃病，尤其是萎縮性胃炎使胃粘膜保護和屏障作用遭到破壞，為致癌劑作用造成可乘之機。我國農(nóng)村、城市胃癌流行病學(xué)調(diào)查資料均表明，飲食習(xí)慣不良（三餐不定時、暴飲暴食、進食快、喜燙食等）為胃癌的危險因素。

（5）食物中的保護因素

新鮮蔬菜和水果：病例對照和隊列調(diào)查資料均表明，新鮮蔬菜和水果的用量與胃癌死亡率呈明顯的負相關(guān)。美國自1930年，日本自1950年起，水果和蔬菜食用量增加，繼而觀察到胃癌死亡率明顯下降。大量食用新鮮蔬菜和水果降低胃癌發(fā)生的原因，一方面是新鮮蔬菜和水果降低胃癌發(fā)生的原因，一方面是新鮮蔬菜中致癌物少，另一方面可能是其中含大量的維生素A、C和E等。根據(jù)維生素A的來源可分為植物型（胡蘿卜素）和動物型（視黃醇）。1988年Byers 觀察到植物型維生素A有更強的防癌效果。維生素A能使上皮細胞分化成特定的組織，使人體鱗狀細胞癌和其他細胞癌消退，并可刺激抗腫瘤的免疫系統(tǒng)，以預(yù)防胃癌的發(fā)生。維生素C的作用機制是抑制內(nèi)源性亞硝胺的合成及抑制組織細胞對致癌化合物的轉(zhuǎn)化，甚至可使已轉(zhuǎn)化的細胞逆轉(zhuǎn)，以產(chǎn)生抗癌作用。維生素E的抗腫瘤作用有三個方面：①體內(nèi)抑制致癌物亞硝胺的形成；②某些致癌物在體內(nèi)可形成自由基，維生素E則可抑制自由基的形成，保護細胞的正常分化；③增強機體的免疫功能。

豆制品、牛奶：國內(nèi)外大量流行病學(xué)調(diào)查資料均表明，牛奶、豆制品、鮮魚、鮮肉、蛋對胃癌粘膜有保護作用，豆類中含有多種蛋白酶抑制劑、不飽和脂肪酸和酚類化合物，對致癌過程和亞硝胺形成有抑制作用。美國學(xué)者最近從動物實驗中發(fā)現(xiàn)豆類食物中的粗蛋白酶有很好的防癌作用。日本平山雄進行的病倒對照研究中發(fā)現(xiàn)如以不飲牛奶的相對危險性為1.0,經(jīng)常飲用牛奶者男性為0.29,女性為0.42;每日均飲用牛奶者男性為0.22,女性為0.29。如飲用牛奶并食用肉和黃經(jīng)綠色蔬菜，患胃癌的相對危險性降至1/5。牛奶中富有鈣和維生素A，還有蛋白質(zhì)的膠體，對胃粘膜有保護免受毒物侵害的作用。膳食蛋白質(zhì)可能影響某些酶的活力，從而在改變致癌物質(zhì)中起重要作用。

大蒜、綠茶：回顧對比和病倒對照及前瞻性研究中，均發(fā)現(xiàn)大蒜對胃癌的抑制作用。此種現(xiàn)象在年食蒜量超過2.5Kg時即可出現(xiàn)。據(jù)山東及北京的資料，大蒜的年用量與胃癌的發(fā)病呈明顯的負相關(guān)。實驗研究表明，食大蒜后可使胃的泌酸功能增加。胃內(nèi)亞硝酸鹽的含量及真菌或細菌的檢出率均有明顯下降。大蒜能抑制N-二乙基亞硝胺的合成。大蒜素不但能殺傷體個培養(yǎng)的胃癌細胞，而且可以抑制體內(nèi)移植的胃癌。山東省蒼山縣盛產(chǎn)大蒜，該縣居民有常年食蒜習(xí)慣，胃癌死亡率僅是胃癌高發(fā)縣山東省棲霞縣的1/12。因此，大蒜很可能是一種較理想的干預(yù)胃癌發(fā)生的食物。茶葉為近來頗受重視的天然防癌劑之一。近來陸續(xù)報道在綠茶產(chǎn)地和有飲茶習(xí)慣的地區(qū)或民族，腫瘤發(fā)病很低。中科院進行體內(nèi)外試驗，體外試驗顯示茶有阻斷亞硝基化合物合成的作用，并呈明顯劑量反應(yīng)關(guān)系；人體實驗證實，每日飲用1～5克茶葉的茶水，可明顯阻斷體內(nèi)亞硝酸鹽的合成。北京醫(yī)科大學(xué)報道，綠茶中含有維生素C、維生素E和茶多酚等多種亞硝化抑制劑。研究表明4.65g茶葉水（相當(dāng)綠茶32克）提取物，可完全阻斷高危人群體內(nèi)過高的N-亞硝基脯氨酸合成。但也有相反的報道。我國更大規(guī)模的研究正在進行中。因此，大蒜和綠茶可能是一種較為理想的預(yù)防胃癌發(fā)生的飲食物。

顯著高于對照組（53.3%）。漸江醫(yī)科大學(xué)也得出了類似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)73.4%的癌癥患者發(fā)病前遭遇生活事件打擊,而對照組僅為51.1%。西安醫(yī)科大學(xué)采用正常中國人生活事件量表進行了102例病例對照調(diào)查，結(jié)果表明胃癌組前一年生活事件發(fā)生次數(shù)和生活事件總分均顯著高于對照組：病例組生活事件總分越高，胃癌發(fā)生的相對危險性也越高，呈明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系，見表17。病例組遭遇遠斯負性生活事件的次數(shù)也顯著多于對照組。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已表明，人們在遭遇一系列緊張或悲傷的生活事件后，淋巴細胞活性下降，免疫功能受到抑制，為腫瘤發(fā)生創(chuàng)造了條件。

（2）人格特征

早在公元2世紀(jì)，有人就說抑郁氣質(zhì)的婦女較心情開朗者易患乳腺癌?，F(xiàn)代最先研究人格與癌癥關(guān)系的心理學(xué)家L.Leshom與成百個癌癥病人交談后，認為癌癥病人的生活孤僻，感情上與人隔絕，并且易于自責(zé)。Pensky等就某企業(yè)的中年男性職員2018名進行20年的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心理憂郁組癌癥發(fā)病率、死亡率高。近幾年來，Crossarth-Maticek、Eyseck 和Vetter把觀察人群分為四個類型：Ⅰ型，依賴性大，當(dāng)憂慮時內(nèi)心壓抑、產(chǎn)生無助無望之感，易患癌癥；Ⅱ型，依賴性大，憂慮時易生氣和激動，易患缺血性心臟病等；Ⅲ型，中間型，介于上述兩型之間，面對生活挫折，有時內(nèi)心壓抑，無助無望，有時卻感到憤怒，咄咄逼人；Ⅳ型，有自律性，應(yīng)激能力好，正常類型。在南斯拉夫進行的前瞻性觀察，10年后164人患癌，其中屬于Ⅰ型者140人，占85.4%。

我國以往流行病學(xué)研究多次報道，胃癌患者具有“性格內(nèi)向，愛生悶氣”的特點。北京報道這一指標(biāo)居危險因素之首，OR=3.00,P

（3）C型行為

C型行為是一種容易發(fā)生癌癥的行為模式。C是Cancer一詞的第一個字母。C型行為的特征在氣質(zhì)上好壓抑自己的情緒，特別是壓抑怒，怒而不發(fā)，也不善于發(fā)泄自己的情緒；在性格上好克服自己，忍讓，過分謙虛，過分依從 社會，回避矛盾，好調(diào)和矛盾。研究發(fā)現(xiàn)，C型行為的人腫瘤發(fā)生率比一般人高3倍以上，并可促進癌的轉(zhuǎn)移，使癌癥病性惡化。

腫瘤行為學(xué)的研究起源于1977年，英國學(xué)者發(fā)現(xiàn)壓抑消極情緒，淋巴細胞功能減退，免疫力低下，易生癌瘤。以后經(jīng)過許多學(xué)者的研究，認識到社會因素、心理因素通過人腦、神經(jīng)遞質(zhì)，內(nèi)分泌影響人體腦全部生理機能與免疫系統(tǒng)活動。近十年來大量動物實驗及臨床實驗均證實壓抑怒將導(dǎo)致腦、神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌、免疫細胞、各種生理活動的變化與癌的發(fā)生有關(guān)，從而提出C型行為的概念。

C型行為發(fā)生癌癥的免疫機制和轉(zhuǎn)化途徑，根據(jù)研究報道歸納如下：①C型行為的人通過5種機體調(diào)節(jié)系統(tǒng)途徑使人體免疫機難低下，癌瘤得以發(fā)生；②壓抑、緊張等可損傷DNA自然修復(fù)過程或使細胞增殖分化導(dǎo)致腫瘤發(fā)生；③壓抑可通過多系統(tǒng)使內(nèi)臟器官供血減少、代謝障礙，為癌細胞發(fā)生創(chuàng)造條件。

C型行為的提出對癌的預(yù)防、發(fā)病、治療，對人行為的規(guī)范，均有重要意義。

5．7遺傳因素

胃癌有家庭性聚集的傾向。以往研究提示，環(huán)境因素可能是胃癌發(fā)生和流行的主要原因，但遺傳和免疫在胃癌形成中起著一定作用。我國北京、上海、西安、福州等九城市752例胃癌病倒對照研究的結(jié)果表明，有家族腫瘤史者患胃癌的發(fā)病受環(huán)境因素影響較大，而彌漫型胃癌與家族的關(guān)系密切。目前許多國家胃癌呈下降趨勢，調(diào)查分析結(jié)果腸型胃癌隨時間的推移而迅速下降，而彌漫型則下降緩慢。癌癥的家族遺傳現(xiàn)象，目前認為可能由染色體畸變引起，這種染色體畸變有時會遺傳給后代，但這種遺傳并不是直接的癌癥遺傳，而是個體易發(fā)生癌癥的傾向。當(dāng)機體免疫功能低下或有缺陷時，可增加對胃癌的易感性，不能及時把突變細胞消滅在萌芽階段，導(dǎo)致胃癌發(fā)生。ABO血型的研究表明，胃癌與A型血有聯(lián)系，但僅與彌漫型胃癌有關(guān)。Correa報道，164例彌漫型胃癌的49%為A型血占38.3%。彌漫型胃癌與A型血有聯(lián)系是一個遺傳的傾向。近來隨著分子遺傳學(xué)在人類癌癥研究中的應(yīng)用，人們逐漸認識到癌癥是激活的細胞基因的顯性作用。這實質(zhì)上是由于一些基因突變引起的，這些突變破壞了控制和調(diào)節(jié)正常細胞生長和發(fā)育的協(xié)調(diào)性，從而導(dǎo)致細胞的異常繁殖。但研究遺傳因素在人類胃癌病因中的作用較為困難，有待于進一步深入。

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