植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器誤識別一例

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器誤識別一例

章隆泉

關(guān)鍵詞

：植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)患者男性，48歲。因心肌炎后遺癥、室性早搏(室早)、呈R波在T波上(R on T)致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(室速)，伴暈厥。長期服用胺碘酮療效不佳。于1999年3月31日植入美國Medtronic公司Jewel7221植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)，手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后恢復(fù)順利。

術(shù)后第14d，患者因奔跑上樓，感到ICD連續(xù)放電，立即心電監(jiān)測為竇性心動過速，頻率為160次/min左右，給予毛花甙丙及安定治療，心率逐漸下降，血壓趨于穩(wěn)定。

用程控儀詢問打印出ICD的工作參數(shù)，原先設(shè)置是：心室顫動(ventricular fibrillation,VF)識別間期為320ms，室性心動過速(ventricular tachycardia,VT)識別間期為400ms，猝發(fā)指標(biāo)(on set criteria)為關(guān)閉。放電參數(shù)：ICD識別類型為VT，平均間期380ms，放電6次均未獲成功，持續(xù)2.7min。識別VT所需的RR間期數(shù)目(number of intervals for detection,NID)為12/16，感知靈敏度為0.3mV。放電治療方式與能量分別為：第1次治療放電為掃描斜坡式短陣快速刺激(ramp burst)抗心動過速起搏(antitachycardia pacing,ATP)，持續(xù)發(fā)放8次電脈沖，脈沖間期從350ms每次遞減10ms，第2次治療為10J低能量電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律，第3次至第6次均以34J高能量電擊，但均無效。此后ICD停止了工作。全程心電圖均為窄QRS波心動過速，心率160次/min左右(圖1)。

圖中5～12這8個(gè)從340ms開始，每次遞減10ms脈沖為抗心動過速起搏治療。無效后，行電擊復(fù)律()，連續(xù)5次放電，第1次能量為10J，其后4次均為33J。因該患者系室上性心動過速，轉(zhuǎn)復(fù)未獲成功，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器停止工作

圖1植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器誤識別后誤放電治療的情況

以上資料表明ICD放電治療是誤放電，是將竇性心動過速誤識別為室性心動過速所致。

為預(yù)防ICD再發(fā)生誤識別而誤放電，采取了兩點(diǎn)措施：一是程控調(diào)整ICD參數(shù)，將VF的識別間期從320ms縮短至300ms，VT的識別間期從400ms縮短至370ms，將猝發(fā)指標(biāo)開啟，心率識別平均百分比為81%。此外，在給患者每天口服胺碘酮0.2g的基礎(chǔ)上加服美托洛爾25mg.d-1，隨訪至今，未再發(fā)生誤識別放電現(xiàn)象。

討論 ICD誤識別是指不是VT或VF的心律被ICD誤認(rèn)為VT或VF，誤識別導(dǎo)致誤放電治療。

常見被誤識別的心律有室上性心動過速(包括竇性心動過速、交界性心動過速、房室折返性心動過速，房室結(jié)折返性心動過速)，心房顫動伴快速心室率，起搏器介入性心動過速等。

Medtronic公司的Jewel7221ICD為單腔熱機(jī)殼(active can)ICD，只有1根置于右心室的電極導(dǎo)線。為本例患者避免誤識別所采取的措施是：(1)重新程控有關(guān)的參數(shù)，提高識別頻率(減短識別間期)。如本例識別VF間期從320ms減短至300ms，識別VT間期從400ms減短為370ms；(2)設(shè)置猝發(fā)指標(biāo)及調(diào)整適當(dāng)?shù)男穆首R別百分比。猝發(fā)指標(biāo)是鑒別快速心率為突然發(fā)生抑或逐漸加快的。若為逐漸加快的心率，則判為竇性心動過速，突然發(fā)生的快速心率則判為VT。所謂心率識別百分比是將達(dá)到識別頻率前、后各3個(gè)心動周期平均值相除所得到的數(shù)值，超過此數(shù)值即被確認(rèn)為VT，予以治療。這個(gè)百分比越大，識別能力越高，誤識別、誤放電的機(jī)會越小。

本例患者ICD發(fā)生的誤識別系識別頻率設(shè)置偏低，猝發(fā)指標(biāo)未開啟，其功能未被利用所致。

通過此例ICD誤識別的發(fā)生與糾正，我們體會到，為使單腔ICD正常工作，準(zhǔn)確程控其工作參數(shù)和密切隨訪至關(guān)重要。

章隆泉(200001上海仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科)

植入式心臟除顫器的作用和副作用，有誰知道？謝謝

植入型體內(nèi)自動除顫器（(A u t o - I m p l a n t e d - C a d i a c De f i b r i l l a t o r , A I C D ）。植入惡性心律失?；颊唧w內(nèi)，用于探測室性纖顫并應(yīng)用電擊直接作用于心臟使纖顫停止并恢復(fù)正常工作的裝置。ICD植入要較藥物治療有效得多。其外觀與起搏器類似，植入的部位也基本相同，但I(xiàn)CD要較常規(guī)的起搏器大。ICD可以隨時(shí)檢測出并判斷患者所發(fā)生的嚴(yán)重室性心律失常的類型并給予不同的處理，從而達(dá)到終止心律失常、挽救患者生命的目的。
ICD術(shù)后并發(fā)癥有以下幾類：
1、感染、出血、皮膚壓迫壞死
2、心律失常、導(dǎo)管電極移位
3、膈肌刺激
4、心肌穿刺
5、起搏閾值升高
6、導(dǎo)管電極裂損
7、 感知及起搏功能礙阻
8、 誤感知、誤放電

心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的概覽

心臟電系統(tǒng)任何部分的問題都會導(dǎo)致心律不齊。心律不齊表現(xiàn)為心跳過快、過慢或心跳節(jié)律不規(guī)則。心臟內(nèi)電信號的故障會引起心律不齊。
植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICDs）通常利用電脈沖或電擊來治療發(fā)生于心室的致命性的心律不齊。
當(dāng)發(fā)生室性心律不齊時(shí)，心臟就會失去高效泵血的能力，患者在數(shù)秒之內(nèi)就會昏倒。如果數(shù)分鐘內(nèi)不加以治療，患者可能就會死亡。為了避免死亡，這種癥狀必須馬上通過對心臟電擊進(jìn)行治療。這種治療又稱為“除顫”。
植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）上都會伸出幾根導(dǎo)線，而這些導(dǎo)線另一端是可以連接到心臟腔室的電極。這樣ICD就可以持續(xù)地監(jiān)控患者的心律。當(dāng)ICD檢測到患者的心室內(nèi)出現(xiàn)心律不整時(shí)，就會對心臟釋放出電流脈沖來恢復(fù)其正常的心跳。如果這樣不能使患者恢復(fù)正常的心律，或者患者的心室開始出現(xiàn)顫動（而不是有力正常的收縮），ICD就會對心臟釋放出高能量的電脈沖（電擊）來達(dá)到除顫的目的。醫(yī)生還會使用另外一種稱為“心臟起搏器”的設(shè)備來治療心律不齊。ICD（植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）不但體積比心臟起搏器要小，其他方面也有不同的地方。比如，心臟起搏器只能釋放出低能量的電脈沖，所以一般用于癥狀較輕的心律不齊（比如僅發(fā)生于心房內(nèi)的心律不齊）。目前大多數(shù)新型的ICD既具有心臟起搏器的功能，也擁有普通ICD的功能。
左側(cè)插圖對ICD（植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）和心臟起搏器做了比較。圖A顯示了胸腔上部植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器通常的大小和植入位置。而其一端有電極的連線通過胸腔上部的靜脈插入心臟。圖B顯示了胸腔上部雙極心臟起搏器通常的大小和植入位置，而一端有電極的連線也是通過胸腔上部的靜脈插入心臟。

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