結(jié)核病的非典型表現(xiàn)

結(jié)核病的非典型表現(xiàn)

病友彭女士向我述說(shuō)了她曲折的治病經(jīng)歷：她因不適就診于某醫(yī)院，診斷為結(jié)核性胸腔積液。經(jīng)半年治療，胸水仍未完全吸收。一位好心醫(yī)生建議她到結(jié)核病?？漆t(yī)院看看，結(jié)果轉(zhuǎn)到我院后不出一月，病情有了明顯好轉(zhuǎn)。她感慨地說(shuō)：“如果當(dāng)初我一得這個(gè)病就到專科醫(yī)院治療就好了。”周圍幾個(gè)病友也發(fā)出同樣感嘆。病友的話讓我陷入沉思，是啊，應(yīng)該在什么情況下選擇結(jié)核病專科醫(yī)院治療呢？除了常見(jiàn)的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難等典型肺結(jié)核病癥狀之外，不典型的表現(xiàn)有哪些呢？

1、長(zhǎng)期低熱、久咳不愈3—4周以上，并經(jīng)常規(guī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)；

2、久治不愈的皮膚傷口感染，特別是肛周膿腫，腋下、頸部有包塊；

3、大、小產(chǎn)后高熱不退，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)的月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)；

4、大咳血且不易停止；

5、大量胸腔積液、膿氣胸，特別是以前曾患過(guò)肺結(jié)核又出現(xiàn)上述癥狀者，更應(yīng)直接到?？漆t(yī)院診斷治療。

肺結(jié)核的早期癥狀？

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見(jiàn)。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起臨床發(fā)病。若能及時(shí)診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。

1.癥狀

有較密切的結(jié)核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱（午后為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。

2.體征

肺部體征依病情輕重、病變范圍不同而有差異，早期、小范圍的結(jié)核不易查到陽(yáng)性體征，病變范圍較廣者叩診呈濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結(jié)核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結(jié)核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時(shí)，胸壁飽滿，叩診濁實(shí)，語(yǔ)顫和呼吸音減低或消失。

3.肺結(jié)核的分型和分期

（1）肺結(jié)核分型 ①原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型） 肺內(nèi)滲出病變、淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大的啞鈴狀改變的原發(fā)綜合征，兒童多見(jiàn)，或僅表現(xiàn)為肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。②血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型） 包括急性粟粒性肺結(jié)核和慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核兩型。急性粟粒型肺結(jié)核：兩肺散在的粟粒大小的陰影，大小一致密度相等，分布均勻的粟粒狀陰影，隨病期進(jìn)展，可互相融合；慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核：兩肺出現(xiàn)大小不一、新舊病變不同，分布不均勻，邊緣模糊或銳利的結(jié)節(jié)和索條陰影。③繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型） 本型中包括病變以增殖為主、浸潤(rùn)病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蚩斩礊橹鞯亩喾N改變。浸潤(rùn)型肺結(jié)核：X線常為云絮狀或小片狀浸潤(rùn)陰影，邊緣模糊（滲出性）或結(jié)節(jié)、索條狀（增殖性）病變，大片實(shí)變或球形病變（干酪性—可見(jiàn)空洞）或鈣化；慢性纖維空洞型肺結(jié)核：多在兩肺上部，亦為單側(cè)，大量纖維增生，其中空洞形成，呈破棉絮狀，肺組織收縮，肺門(mén)上提，肺門(mén)影呈“垂柳樣”改變，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫。④結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型） 病側(cè)胸腔積液，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為致密陰影，上緣呈弧形。

（2）分期 ①進(jìn)展期 新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核，隨訪中病灶增多增大，出現(xiàn)空洞或空洞擴(kuò)大，痰菌檢查轉(zhuǎn)陽(yáng)性，發(fā)熱等臨床癥狀加重。②好轉(zhuǎn)期 隨訪中病灶吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀改善。③穩(wěn)定期 空洞消失，病灶穩(wěn)定，痰菌持續(xù)轉(zhuǎn)陰性（1個(gè)月1次）達(dá)6個(gè)月以上；或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉(zhuǎn)陰1年以上。

治療

1.藥物治療

藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)于每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化治療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。

（1）早期治療 一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；

（2）聯(lián)用 根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效；

（3）適量 根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量；

（4）規(guī)律 患者必須嚴(yán)格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無(wú)故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；

（5）全程 乃指患者必須按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程，短程通常為6～9個(gè)月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98%，復(fù)發(fā)率低于2%。

2.手術(shù)治療

外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對(duì)大于3厘米的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管黏膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無(wú)例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。1993年我國(guó)胸外科在肺結(jié)核、肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學(xué)術(shù)研討會(huì)上，提出肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證如下：

（1）空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證 ①經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療（約18個(gè)月），空洞無(wú)明顯變化或增大，痰菌陽(yáng)性者，尤其是結(jié)核菌耐藥的病例；②如反復(fù)咯血、繼發(fā)感染（包括真菌感染）等，藥物治療無(wú)效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。

（2）結(jié)核球手術(shù)適應(yīng)證 ①結(jié)核球經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個(gè)月，痰菌陽(yáng)性，咯血者；②結(jié)核球不能除外肺癌者；③結(jié)核球直徑>3厘米，規(guī)則化療下無(wú)變化，為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。

（3）毀損肺手術(shù)適應(yīng)證 經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。

（4）肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證 ①經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，病灶擴(kuò)大者；②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴(yán)重呼吸困難者；③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內(nèi)科治療無(wú)效者；④不能排除縱隔腫瘤者。

（5）大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證 ①24小時(shí)咯血量>600毫升，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；②出血部位明確；③心肺功能和全身情況許可；④反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)過(guò)窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。

（6）自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證 ①氣胸多次發(fā)作（2～3次以上）者；②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者；③液氣胸有早期感染跡象者；④血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張者；⑤氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者；⑥一側(cè)及對(duì)側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。

肺結(jié)核的分型及臨床表現(xiàn)

　　結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見(jiàn)。那么肺結(jié)核有那些類型呢?接下來(lái)我?guī)Т蠹伊私庖幌掳伞?/p>

　　肺結(jié)核的類型 　　(1)肺結(jié)核分型 ①原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型) 肺內(nèi)滲出病變、淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大的啞鈴狀改變的原發(fā)綜合征，兒童多見(jiàn)，或僅表現(xiàn)為肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。

　?、谘筒ド⑿头谓Y(jié)核(Ⅱ型) 包括急性粟粒性肺結(jié)核和慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核兩型。急性粟粒型肺結(jié)核：兩肺散在的粟粒大小的陰影，大小一致密度相等，分布均勻的粟粒狀陰影，隨病期進(jìn)展，可互相融合;慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核：兩肺出現(xiàn)大小不一、新舊病變不同，分布不均勻，邊緣模糊或銳利的結(jié)節(jié)和索條陰影。

　?、劾^發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型) 本型中包括病變以增殖為主、浸潤(rùn)病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蚩斩礊橹鞯亩喾N改變。浸潤(rùn)型肺結(jié)核：X線常為云絮狀或小片狀浸潤(rùn)陰影，邊緣模糊(滲出性)或結(jié)節(jié)、索條狀(增殖性)病變，大片實(shí)變或球形病變(干酪性—可見(jiàn)空洞)或鈣化;慢性纖維空洞型肺結(jié)核：多在兩肺上部，亦為單側(cè)，大量纖維增生，其中空洞形成，呈破棉絮狀，肺組織收縮，肺門(mén)上提，肺門(mén)影呈“垂柳樣”改變，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫。

　　④結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型) 病側(cè)胸腔積液，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為致密陰影，上緣呈弧形。

　　(2)分期 ①進(jìn)展期 新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核，隨訪中病灶增多增大，出現(xiàn)空洞或空洞擴(kuò)大，痰菌檢查轉(zhuǎn)陽(yáng)性，發(fā)熱等臨床癥狀加重。②好轉(zhuǎn)期 隨訪中病灶吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀改善。③穩(wěn)定期 空洞消失，病灶穩(wěn)定，痰菌持續(xù)轉(zhuǎn)陰性(1個(gè)月1次)達(dá)6個(gè)月以上;或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉(zhuǎn)陰1年以上。

　　肺結(jié)核的臨床癥狀 　　一、全身癥狀：

　　全身毒性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退，體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部病兆急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

　　二、呼吸系統(tǒng)：

　　一般有干咳或只有少量粘液。伴繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液性或膿性。約1/3病人有不同程度的咯血。當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核，呼吸功能減慢，出現(xiàn)呼吸困難。

　　實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：

　　一、結(jié)核菌檢查

　　痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。

　　二、X線檢查

　　肺部X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對(duì)病兆的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。

　　三、結(jié)核菌素試驗(yàn)

　　陽(yáng)性：表示結(jié)核感染，但并不一定患病。稀釋度一作皮試呈陽(yáng)性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶。

　　陰性：提示沒(méi)有結(jié)核菌感染。但仍要排除下列情況。

　　A、結(jié)核菌感染后需4-8周變態(tài)反應(yīng)才能充分建立;所以在變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。

　　B、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，營(yíng)養(yǎng)不良以及麻疹、百日咳病人，結(jié)素反應(yīng)可暫時(shí)消失。

　　C、嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)。

　　D、其它如淋巴免疫系統(tǒng)缺陷(白血病、結(jié)節(jié)病)病人和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性。

　　肺結(jié)核的預(yù)防方法 　　1.控制傳染源

　　及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。

　　2.切斷傳播途徑

　　注意開(kāi)窗通風(fēng)，注意消毒。

　　3.保護(hù)易感人群

非典型肺結(jié)核是什么

分支桿菌（mycobacteria）除結(jié)核、麻風(fēng)外有六七十種，約30%有致病性。過(guò)去把這類非結(jié)核分支桿菌(NTM)及結(jié)核菌的變異類型所致肺病，因其臨床表現(xiàn)及組織病理不典型，化驗(yàn)室檢查常（－），抗癆治療無(wú)效，故稱為“非典型肺結(jié)核”

肺結(jié)核的癥狀和臨床表現(xiàn)有哪些？

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肺部感染性疾病。病初有輕微咳嗽或咯痰，或有四肢結(jié)節(jié)性紅斑。部分病人表現(xiàn)為胸痛、咯血。常見(jiàn)的全身癥狀有周身不適，精神萎靡，易倦乏力，性情煩躁，心悸，食欲減退，體重減輕，盜汗，不規(guī)則低熱，兩顴潮紅，婦女月經(jīng)不調(diào)。也有無(wú)明顯癥狀，僅在胸部X線健康檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。在慢性病程中，病情惡化，可有高熱畏寒，紫紺氣促，肺萎縮，肺氣腫，滲出性胸膜炎，胸膜增厚等。本病的病因與結(jié)核桿菌感染因素有關(guān)。本病主要診斷依據(jù)結(jié)合局部和全身癥狀。痰液檢查找到結(jié)核桿菌可確診。血清學(xué)特異性抗體敏感試驗(yàn)，血沉加快，X線肺部檢查均有助于明確診斷，少數(shù)病例通過(guò)抗癆治療后確診。對(duì)本病的治療主要采用抗結(jié)核桿菌藥物，佐以腎上腺皮質(zhì)激素和對(duì)癥治療等方法，可使機(jī)體的免疫力得到調(diào)整和恢復(fù)。如有長(zhǎng)期痰菌陽(yáng)性，抗結(jié)核藥物治療無(wú)效且有耐藥者，纖維厚壁空洞，伴有支氣管擴(kuò)張，肝功能損害及反復(fù)咯血和感染，病灶局限于一側(cè)或一葉，有手術(shù)指征者，則考慮作手術(shù)治療。本病中醫(yī)屬“癆瘵”范疇，亦稱“肺癆”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為清虛之?huà)膳K，不耐邪侵，如癆蟲(chóng)侵蝕于肺，肺氣受損，清肅之令不行則為咳，虛火灼津而成痰，損傷肺絡(luò)則咯血；腎陰不足，水不濟(jì)火，心火擾動(dòng)，影響心神，迫津液外泄，則心煩不安，心悸，盜汗；陰精虧損，陰不斂陽(yáng)，則低熱，兩顴潮紅，形體消瘦，體重減輕；脾肺氣虛，故食欲減退，精神疲乏無(wú)力；氣血不和；影響沖任，則婦女月經(jīng)不調(diào)。紫紺、高熱、肺萎縮、肺氣腫等均屬變證。

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