痰是人體喉以下呼吸道分泌的黏液、膿液等混合物,人體通過(guò)咳嗽這一保護(hù)性反射動(dòng)作把痰排出體外。鎮(zhèn)咳藥大多作用于咳嗽中樞,抑制咳嗽反射。痰多患者服用鎮(zhèn)咳藥可造成痰液潴留在呼吸道內(nèi),阻塞呼吸道,甚至繼發(fā)細(xì)菌感染,反而加重病情。3歲以下的小孩,由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟,痰液不易排出,若此時(shí)再服用較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳藥,就會(huì)使痰液大量堆積在氣管中,造成氣管堵塞,嚴(yán)重者還可發(fā)生肺不張、心力衰竭等并發(fā)癥。
因此,痰多患者不宜用鎮(zhèn)咳藥。正確的做法是痰多的患者咳嗽時(shí),除積極治療原有疾病外(如氣管炎、感冒等),應(yīng)服用祛痰藥治療,將黏稠的痰液變得稀落一些,便于及時(shí)地從呼吸道咳出來(lái),使咳嗽癥狀減輕或治愈。具體用什么祛痰藥,用量多少,都要遵照醫(yī)囑,不要擅自濫用。
咳嗽反射由感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)及咳嗽中樞四個(gè)環(huán)節(jié)組成。只要能抑制咳嗽反射的任何環(huán)節(jié)均能達(dá)到鎮(zhèn)咳的作用。鎮(zhèn)咳藥物按照作用機(jī)制可分為中樞性和周?chē)枣?zhèn)咳藥及雙重作用藥。不??人钥梢钥紤]應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。中樞性鎮(zhèn)咳藥能直接抑制大腦的咳嗽中樞鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)。一、可待因:止咳作用迅速而強(qiáng)大,強(qiáng)度是嗎啡的1/4,適用于各種原因引起的干性咳嗽。因能抑制氣管和支氣管黏膜的腺體分泌和纖毛運(yùn)動(dòng),痰多粘稠者不適用。二、噴托維林:鎮(zhèn)咳強(qiáng)度約為可待因的1/3,兼有中樞和外周鎮(zhèn)咳作用,具有阿托品樣作用和局麻作用,無(wú)成癮性,適用于上呼吸道咳嗽引起的無(wú)痰干咳和百日咳。三、右美沙芬:中樞性鎮(zhèn)咳藥作用,強(qiáng)度與可待因相當(dāng),不抑制呼吸,無(wú)成癮性及耐藥性,不推薦用有由大量分泌物的咳嗽,是目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥,常與祛痰藥或第一代抗組胺藥組成復(fù)方制劑。四、苯海拉明:屬于第一代抗組胺藥,具有抗過(guò)敏、抗膽堿作用,可抑制延髓咳嗽中樞,同時(shí)也具有周?chē)宰饔?,有助于減少鼻咽分泌物,減輕咳嗽癥狀。外周性鎮(zhèn)咳藥:一、那可?。哼m用于不同原因引起的咳嗽,痰多的患者禁用。二、苯丙派啉:適用于急、慢性支氣管炎及各種原因引起的刺激性干咳,無(wú)祛痰作用,若咳痰癥狀明顯,不宜使用。三、苯佐那酯:具有較強(qiáng)的局部麻醉作用,抑制咳嗽反射的傳入神經(jīng)。
寒咳的痰色稀白,呈泡沫狀;熱咳的痰色黃稠,不易咳出。
寒咳還會(huì)有頭痛、鼻塞、流清涕,或伴有怕冷、畏寒、無(wú)汗等癥狀。更重要的一個(gè)特點(diǎn)是,夜間咳嗽比白天嚴(yán)重;熱咳病人表現(xiàn)為咽干疼痛、口渴,常伴有發(fā)熱、頭痛、頭暈。
(1)應(yīng)當(dāng)明確診斷,確定引起咳嗽的病因。
(2)對(duì)一般咳嗽的治療應(yīng)以祛痰為主,不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥。
(3)對(duì)持續(xù)性咳嗽,正確用藥后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的情況,可以試試徳甫抋炎清茶。
(4)還應(yīng)注意休息,注意保暖,忌吸煙,忌食刺激性食物。
建議:1、應(yīng)重視鎮(zhèn)咳和祛痰的對(duì)癥治療:導(dǎo)致鎮(zhèn)咳、祛痰癥狀的原因很多,因重視其病因治療。但是對(duì)于急性和嚴(yán)重的咳嗽、咳痰,及時(shí)給予鎮(zhèn)咳、祛痰的對(duì)癥治療也不容忽視。因?yàn)榧毙钥人裕ǘ嘤善胀ǜ忻昂图毙詺夤?支氣管炎引起)和亞急性咳嗽(常因感染后咳嗽)往往影響患者的工作、睡眠和生活質(zhì)量,需要常規(guī)給予鎮(zhèn)咳和或祛痰藥物治療,而慢性咳嗽的病因復(fù)雜,一時(shí)難以查明,而且病因治療多數(shù)起效緩慢,也需要鎮(zhèn)咳、祛痰藥物的幫助。 對(duì)于嚴(yán)重咳嗽的患者,如果不能給予有效的對(duì)癥治療,可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。例如筆者曾多次遇到因劇烈咳嗽引起尿失禁、多根肋骨骨折或暈厥的病例,也曾遇到一些因痰液阻塞,引起窒息的病例。對(duì)于這樣的患者,鎮(zhèn)咳和祛痰治療是十分重要的。
2、應(yīng)正確選擇鎮(zhèn)咳和祛痰藥:如上所述,鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥的種類(lèi)很多,作用機(jī)制也不盡相同,因此正確選擇藥物就顯得很重要?,F(xiàn)在舉幾種臨床常用的鎮(zhèn)咳和祛痰藥物加以說(shuō)明。
(1)可待因:盡管有強(qiáng)力鎮(zhèn)咳作用,但是不可應(yīng)用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期婦女、心、肝、肺功能不全和有精神病史的患者。本品與單胺氧化酶抑制劑同時(shí)應(yīng)用時(shí)可致高熱、昏迷,甚至死亡。由于本品對(duì)支氣管平滑肌有輕度收縮作用,故氣道阻塞的病例應(yīng)慎用。應(yīng)告誡患者長(zhǎng)期應(yīng)用本品可產(chǎn)生耐受性和成癮性。
(2)右美沙芬:由于具有作用在延髓咳嗽中樞,治療劑量不抑制呼吸,沒(méi)有成癮性等優(yōu)點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于各種咳嗽的治療。但是本品禁用于妊娠3個(gè)月以?xún)?nèi)的孕婦和精神病患者。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。
(3)噴托維林:多痰與心功能不全伴有肺郁血的咳嗽病人忌用;青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用。痰多者宜與祛痰藥合用。
(4)苯丙派林:禁用于孕婦及過(guò)敏患者。本品對(duì)口腔粘膜有麻醉作用,故應(yīng)整片吞服,切勿嚼碎,以免引起口腔麻木。
(5)溴己新:胃潰瘍患者慎用。
(6)福爾可定:遇光易變質(zhì),應(yīng)密封。
(7)愈創(chuàng)甘油醚:本品有刺激和擴(kuò)張血管平滑肌的作用,故禁用于肺出血、急性胃腸炎、腎炎和對(duì)本品過(guò)敏者。
(8)氨溴索:注射液不應(yīng)與pH>6.3的其它溶液混合;妊娠3個(gè)月內(nèi)的孕婦和胃潰瘍患者慎用。
3、對(duì)于鎮(zhèn)咳祛痰療效不佳的患者,應(yīng)進(jìn)一步查清其病因,給予有針對(duì)性的病因治療,而不能一味增加鎮(zhèn)咳藥物的種類(lèi)和劑量。例如筆者曾經(jīng)遇到一例心因性咳嗽患者,給予各種鎮(zhèn)咳、祛痰和抗感染藥物治療后無(wú)效。后來(lái)通過(guò)反復(fù)補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)病史獲知該患者從事衛(wèi)生防疫工作,這次出現(xiàn)劇烈、頑固咳嗽前有擔(dān)心“所吃青菜中有農(nóng)藥成分”的病史。于是給予心理疏導(dǎo)和抗憂(yōu)郁藥物治療,終于使咳嗽癥狀消失。
4、推薦復(fù)方治療:多數(shù)患者同時(shí)有咳嗽和咳痰癥狀,部分患者(如感冒患者)還常伴有發(fā)熱、鼻塞和流涕等其他癥狀。因此,臨床常常應(yīng)用包括鎮(zhèn)咳和祛痰藥物在內(nèi)的復(fù)方制劑。在復(fù)方制劑中最常用的鎮(zhèn)咳藥物是右美沙芬,常用的祛痰藥物是氨溴索、溴己新或愈創(chuàng)甘油醚。復(fù)方制劑中有時(shí)還含有抗過(guò)敏藥物
咳嗽是一種保護(hù)性呼吸道反射,是呼吸道受到刺激(如炎癥、異物)后,發(fā)出沖動(dòng)傳入延髓咳嗽中樞引起的一種生理反射,可以排出呼吸道分泌物或異物,保護(hù)呼吸道的清潔和通暢,因此,咳嗽一般是一種有益的動(dòng)作,有時(shí)亦見(jiàn)于健康人體。在一般情況下,對(duì)輕度而不頻繁的咳嗽,只要將痰液或異物排出,就可以自然緩解,無(wú)須應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。但是,對(duì)那些無(wú)痰而劇烈的干咳,或有痰而過(guò)于頻繁的劇咳,不僅增加患者的痛苦,影響休息和睡眠,增加體力消耗,甚至促進(jìn)病癥的發(fā)展,產(chǎn)生其他并發(fā)癥,此時(shí)弊大于利。所以,應(yīng)該適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)咳藥,以緩解咳嗽。
咳嗽反射
咳嗽反射弧包括四個(gè)環(huán)節(jié):
(1)呼吸道神經(jīng)末梢感受器,包括機(jī)械感受器、化學(xué)感覺(jué)器和肺牽張感受器。
(2)傳入神經(jīng),為迷走神經(jīng)纖維。
(3)延髓咳嗽中樞,位于延髓背側(cè)部,鄰近呼吸中樞。
(4)傳出神經(jīng),包括迷走神經(jīng)傳出纖維、喉上神經(jīng)和腦神經(jīng)。它們協(xié)同完成咳嗽運(yùn)動(dòng)。
咳嗽是清除異物和保護(hù)下呼吸道的反射性防御機(jī)制??人詣?dòng)作實(shí)質(zhì)上是猛烈有力地吸氣,接著聲門(mén)關(guān)閉,相繼肋間肌和膈使勁收縮,可建立大約有40千帕的肺內(nèi)壓力。而后聲門(mén)突然開(kāi)放,膈迅速用力收縮,使肺內(nèi)氣體高速度沖出呼吸道,將呼吸道黏膜上粘附的物質(zhì)噴出,形成咳嗽和咳痰。如此復(fù)雜協(xié)調(diào)的動(dòng)作是由刺激神經(jīng)末梢感受器,經(jīng)傳入神經(jīng)興奮延髓的呼吸中樞,再由呼吸中樞發(fā)出沖動(dòng),經(jīng)傳出神經(jīng)作用于肋間肌、膈和聲門(mén)等而暴發(fā)咳嗽及咳痰。
呼吸道黏膜上分布著機(jī)械感受器、化學(xué)感受器和肺牽張感受器,因而黏液、灰塵或異物的機(jī)械刺激,煙熏、毒氣等的化學(xué)刺激,以及支氣管痙攣引起肌張力增加,都可引起咳嗽。感受器沖動(dòng)的傳入咳嗽中樞和咳嗽中樞興奮的傳出主要通過(guò)迷走神經(jīng)。由于迷走神經(jīng)末梢除分布于咽喉、氣管和支氣管外,尚分布于胸膜、肺、內(nèi)臟等處,所以除了胸部受刺激可引起咳嗽外,頭、腹部病變亦可引起咳嗽。 上述咳嗽反射弧的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生改變或功能失常,都會(huì)使咳嗽發(fā)生障礙。
鎮(zhèn)咳藥的作用
咳嗽反射可持續(xù)數(shù)天至數(shù)月,急性呼吸道感染所伴隨的咳嗽約持續(xù)數(shù)天,在炎癥控制后多可消失;而由慢性支氣管炎、哮喘、吸煙等引起的咳嗽,??沙掷m(xù)3周以上,可以認(rèn)為是慢性咳嗽。 對(duì)于咳嗽,一般常要求應(yīng)用某種藥物來(lái)制止,因此鎮(zhèn)咳藥的使用易被人們認(rèn)為有效的措施。
鎮(zhèn)咳藥的應(yīng)用原則
(1)應(yīng)當(dāng)明確診斷,確定引起咳嗽的病因并積極采取相應(yīng)的治療措施。首先控制感染,口服抗感染藥物,消除炎癥;或?qū)惯^(guò)敏原,配合對(duì)癥治療,才能使止咳祛痰藥收到良好的效果。
(2)對(duì)一般咳嗽的治療應(yīng)以祛痰為主,不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥。只有因胸膜、心包膜等受刺激而引起的頻繁劇咳,或者只有當(dāng)痰液不多而頻繁發(fā)作的刺激性干咳,影響病人休息和睡眠時(shí),以及為防止劇咳導(dǎo)致合并癥(如肺血管破裂、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、咯血)時(shí),才能短時(shí)間地使用鎮(zhèn)咳藥。對(duì)咳嗽伴有多痰者,應(yīng)與祛痰劑(如氯化銨、溴已新、乙酰半胱氨酸)合用,以利于痰液排出和加強(qiáng)鎮(zhèn)咳效果。
(3)對(duì)痰液特別多的濕性咳嗽如肺膿瘍,應(yīng)該審慎給藥,以免痰液排出受阻而滯留于呼吸道內(nèi)或加重感染。
(4)對(duì)持續(xù)1周以上的咳嗽,并伴有反復(fù)或伴有發(fā)熱、皮疹、哮喘及肺膿腫癥的持續(xù)性咳嗽,應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院明確診斷或咨詢(xún)醫(yī)生。
(5)除用藥外還應(yīng)注意休息,注意保暖,忌吸煙,忌食刺激性食物。對(duì)睡眠不佳或情緒煩躁者可應(yīng)用安定劑或鎮(zhèn)靜助眠藥。
苯丙哌林BENPROPERINE
[藥物作用]
苯丙哌林為非麻醉性強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥,奏效迅速,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明本品鎮(zhèn)咳效力比可待因強(qiáng)2-4倍,本品的鎮(zhèn)咳作用具有雙重性,除了通過(guò)阻斷來(lái)自肺胸膜牽張感受器傳入的感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng),兼有支氣管平滑肌解痙作用外,尚對(duì)咳嗽中樞有一定抑制作用,但不抑制呼吸。對(duì)平滑肌的作用與罌粟堿類(lèi)似,臨床上不引起膽道及十二指腸痙攣或收縮,不引起便秘,未發(fā)現(xiàn)成癮性。 [適應(yīng)癥狀]刺激性干咳及其他原因如感冒、急慢性支氣管炎、上呼吸道炎癥(咽炎、鼻炎)等引起的咳嗽。
[不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)] (1)偶有口干、口渴、發(fā)困、乏力、頭暈,胃部燒灼感、食欲不振、腹部不適、藥疹等。 (2)本品需整片吞服,不可嚼碎(因?qū)谇火つび新樽碜饔?,產(chǎn)生麻木感覺(jué))。(3)本品在妊娠期的安全性還未確定,孕婦慎用。 (4)對(duì)本品過(guò)敏者禁用。
[用法與用量] 口服。成人一次20毫克-40毫克,一日三次,也可根據(jù)病情決定。8歲以上兒童:一次20毫克,一日2-4次。
[限定劑型] 片劑、膠囊劑、顆粒劑。
[可供選用的上市制劑] 科福樂(lè):片劑,輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)。每片含磷酸苯丙哌林20毫克,口服,用法同上。置于密閉、室溫貯存,有效期5年。
噴托維林PENTOXYVETINE
[藥物作用]
本品為胺基酯類(lèi)衍生物,為非成癮性鎮(zhèn)咳藥,對(duì)咳嗽中樞有直接抑制作用,其鎮(zhèn)咳作用為可待因的1/3,兼有對(duì)呼吸道黏膜的局部麻醉作用,又有微弱的阿托品樣作用。大劑量可使痙攣的支氣管松弛,降低呼氣道阻力,因此也有一些末梢鎮(zhèn)咳作用。
[適應(yīng)癥狀] 用于干咳及由上呼吸道感染引起的急性咳嗽和百日咳等。
[不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)] 偶有便秘,輕度頭痛、頭暈、口干、惡心、腹脹等癥。青光眼及肺部瘀血的咳嗽病人和心功能不全者、痰多者、駕車(chē)及操作機(jī)器者以及孕婦與哺乳婦女用慎用。痰多者宜與祛痰藥合用。
[用法與用量] 口服。一次25毫克,一日3-4次。小兒,5歲以上一次口服6.25-12.5毫克,一日2-3次??缺厍逄菨{,一次10-15毫升,一日3-4次,幼兒減半。 [限定劑型]片劑、糖漿劑、復(fù)方制劑。
[可供選用的上市制劑] 咳必清片:片劑,北京雙鶴制藥有限公司生產(chǎn)。每片含枸櫞酸噴托維林25毫克,口服,用法同上。
咳必清糖漿:糖漿劑,北京雙鶴制藥有限公司生產(chǎn)。每瓶100毫升,含枸櫞酸噴托維林200毫克、氯化銨3克??诜梅ㄍ?。置于密閉、遮光處貯存。
右美沙芬DEXTROMETHORPHAN
[藥物作用] 為中樞性鎮(zhèn)咳藥,抑制延髓咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。鎮(zhèn)咳作用顯著,與相同劑量的可待因大體相同或稍強(qiáng),但無(wú)止痛作用。長(zhǎng)期服用無(wú)成癮性和耐受性。治療劑量不會(huì)抑制呼吸,作用快且安全。
[適應(yīng)癥狀] 用于感冒、急性或慢性支氣管炎,上呼吸道感染時(shí)的咳嗽。
[不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)] 可見(jiàn)頭暈、頭痛、噯氣、食欲不振、便秘、惡心等阿托品樣作用,但不影響療效。停藥后上述反應(yīng)可自行消失。 (1)痰多病人與哮喘患者慎用。有呼吸衰竭危險(xiǎn)的患者禁用。 (2)對(duì)于因感染引起的咳嗽,應(yīng)配合使用抗菌消炎藥物。 (3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)致畸作用,但孕婦仍應(yīng)慎用。 (4)有精神病史者忌用。 (5)過(guò)量用藥時(shí)會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制。 (6)不得與單胺氧化酶抑制劑(常用于精神抑郁的藥物)并用,否則會(huì)發(fā)生高熱或死亡。
[用法與用量] 口服。成人一次10-20毫克,一日3-4次。小兒6-12歲一次5-10毫克,每4小時(shí)1次,或一次15毫克每6-8小時(shí)1次。2-6歲一次2.5-5毫克,每4小時(shí)1次,或一次7.5毫克每6-8小時(shí)1次。
[藥物過(guò)量與處理]
曾有報(bào)道,1例男性濫用右美沙芬的粉劑,一日2-3次吸入,長(zhǎng)達(dá)2-3個(gè)月,在吸入該藥后15分鐘至2小時(shí),有欣快感。但該患者停藥后并無(wú)特別癥狀,僅有渴望此藥的感覺(jué)。
[藥物相互作用] 常與右美沙芬配伍制成復(fù)方制劑的藥物有:對(duì)乙酰氨基酚等解熱鎮(zhèn)痛藥,氨茶堿等平喘藥,氯化銨、愈創(chuàng)木酚等祛痰藥,氯苯那敏等抗過(guò)敏藥和苯丙醇胺等擬交感神經(jīng)藥。
[限定劑型] 片劑、膠囊劑、糖漿劑、顆粒劑、口服液、復(fù)方制劑。
[可供選用的上市制劑] 美可:糖漿劑,北京圣德制藥有限公司生產(chǎn)。每瓶60、120毫升,分別含氫溴酸右美芬90和180毫克,偽麻黃堿6和12毫克、氯苯那敏6和12毫克、愈創(chuàng)甘油醚30和60毫克??诜?,成人一次5-10毫升,一日三次;兒童1歲以下一次0.5-2毫升、1-3歲一次2-3毫升、4-6歲一次3.5-4.5毫升、7-9歲一次5-6毫升、10-12歲一次6.5-7.5毫升,一日三次。置于密封、遮光處貯存。
美酚偽麻片:片劑,每片含氫溴酸右美沙酚15毫克、鹽酸偽麻黃堿30毫克、愈假冒甘油醚100毫克??诜?,用于鎮(zhèn)咳,一次1-2片,一日三次。一日不得超過(guò)6片,療程不超過(guò)7日,妊娠婦女、嚴(yán)重高血壓、有精神病史者禁用。
白加黑感冒片(美息偽麻片):片劑,啟東蓋天力制藥有限公司生產(chǎn)。分為日用和夜用片兩種,日用片每片含對(duì)乙酰氨基酚325毫克、鹽酸偽麻黃堿30毫克、氫溴酸右美沙芬15毫克;夜用片每片除上述成分外,加入鹽酸苯海拉明25毫克??诜?,日用片對(duì)成年人、12風(fēng)以上兒童及老年人,一次1片,每6小時(shí)1次,一日二次;夜用片睡前服用1片,全部劑量一日不得超過(guò)4片。伴有高血壓、心臟病、甲亢、青光眼、哮喘、肺氣腫、前列腺肥大者不宜服用。
普西蘭片:片劑,泰國(guó)大西洋藥業(yè)公司生產(chǎn)。每片含氫溴酸右美沙芬15毫克,口服,用法同上。孕婦、痰多者禁用。置于密閉、室溫貯存,有效期3年。
麗珠刻樂(lè):片劑,麗珠醫(yī)藥集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)。每片含氫溴酸右美沙芬15毫克、鹽酸偽麻黃堿30毫克、愈創(chuàng)木酚甘油醚100毫克。用于咳嗽??诜扇艘淮?-2片,一日3次,一日不得超過(guò)8片,療程不得超過(guò)7日。
帕爾克:片劑,黃河利亞制藥有限公司生產(chǎn)。每片含氫溴酸右美沙芬10毫克、對(duì)乙酰氨基酚325毫克、鹽酸苯丙醇胺125毫克、氯苯那敏1毫克。用于感冒、發(fā)熱、頭痛、鼻塞、流淚、咳嗽等癥狀??诜扇艘淮?-2片,6-12歲兒童一次0.5-1片,每6小時(shí)1次,一日不得超過(guò)12片,療程不得超過(guò)7日。
健兒嬰童咳水:糖漿劑,樂(lè)信藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。每瓶120毫升,每5毫升含氫溴酸右美沙芬4.5毫克、氯苯那敏2毫克、氯化銨30毫克、枸櫞酸6毫克。用于感冒、發(fā)熱、頭痛、鼻塞、流淚、咳嗽等癥狀??诜?-10歲兒童一次10毫升,3-5歲兒童一次5-7.5毫升,1-3歲兒童一次5毫升,6個(gè)月至1歲兒童一次2.5-5毫升,3-6個(gè)月幼兒一次2.5毫升,一日三至四次。
/sljk/ybjb/huxi/kesou.htm
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