胃癌的組織發(fā)生

胃癌的組織發(fā)生

胃癌的組織發(fā)生

胃粘膜是由多種不同結(jié)構(gòu)和功能的細胞所構(gòu)成的一種十分復(fù)雜的上皮組織，由此發(fā)生的惡性腫瘤一胃癌，其大體形態(tài)和組織學(xué)類型又多種多樣，十分繁雜，并各具特征。那么它們是如何發(fā)生的？起源于哪一種細胞？起始部位何在？發(fā) 生發(fā)展 過程如何？這些問題的解決有賴于進行胃癌組織發(fā)生的研究。

無論良腫瘤還是惡性腫瘤，在發(fā)生發(fā)展過程中，其形態(tài)和功能都或多或少地表達其起源組織和細胞的特征。據(jù)此，研究者們通過各種手段和方法（如形態(tài)學(xué)觀察、組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)、放射免疫電鏡等），對胃癌的組織發(fā)生進行了大量的研究，以便探尋能證明胃癌組織發(fā)生的證據(jù)和現(xiàn)象，但這一問題迄今尚未完全解決。目前，在胃癌組織發(fā)生的研究上，提出不少學(xué)說和假設(shè)，但還存在著許多分歧和異議，有待于進一步研究和探索。下面僅論述幾種較公認的學(xué)說和研究趨向。

1.胃癌的多中心性發(fā)生

（一）癌可見于進展期胃癌和早期胃癌。

（1）進展期胃癌的多發(fā)癌與中心性組織發(fā)生

在對進展期胃癌的研究中，有時于一個胃內(nèi)可見同時發(fā)生兩 個或多個互不相連的孤立的癌腫。經(jīng)組織學(xué)觀察，這此癌腫的組織學(xué)類型各不相同；各癌腫之間無直接連屬；在各癌腫之間的切片或艽節(jié)段性連續(xù)節(jié)片內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有直接的浸潤，亦未見胃壁內(nèi) 淋巴管癌栓相連。從而證明，這些癌腫都是多中心性發(fā)生的。

還有時在對進展期胃癌標本的肉眼檢查時，并未見明顯的多發(fā)癌灶，但是在組織學(xué)檢查時，在主癌旁發(fā)現(xiàn)了早期癌變灶，主要是粘膜癌，有的與主癌相連，有的則是孤立 發(fā)生的。只有當主癌癌旁的 粘膜癌是原位發(fā)生的而不是由主癌浸潤激散而來的，才能證明此胃癌是多中心性發(fā)生的，判斷的依據(jù)是：①早期癌變灶與主癌之間無直接的連續(xù)關(guān)系，而且癌變僅限于粘膜內(nèi)甚至粘膜淺層，在粘膜下未發(fā)現(xiàn)癌 巢或淋巴管癌栓。②粘膜癌雖與主癌相連，但根據(jù)癌變灶的形態(tài)可以判斷為原位發(fā)生的。如癌變灶與相鄰的腸上皮 化生或異型增生腺管保存有形態(tài)演變的形態(tài)，或有的是癌旁粘膜癌與主癌的形態(tài)類型有明顯不同，或癌變的腺管多呈參差不齊，癌變的細胞分化程度不一。

（2）早期胃癌的多發(fā)癌與多中心性組織發(fā)生

以對早期胃癌標本的肉眼檢查時，可見到明顯的兩個或兩個以上的癌變區(qū)，并且互相之間無直接連續(xù)，說明這些癌變區(qū)是多中心性發(fā)生的。

在對早期胃癌的病理組織學(xué)觀察時，在癌變區(qū) （單個或幾個）內(nèi)可見到多數(shù)腺管原位癌變的現(xiàn)象一即多腺管癌變。多腺管原位癌變形成的早期胃癌，在大體形態(tài)上往往很廣泛，境界不清而且不規(guī)則，是一個較特殊的類型，稱之為淺表擴散型。

（二）多腺管癌變與胃癌多中心性組織發(fā)生

多腺管癌變是胃癌多中心性發(fā)生的一個病理組織學(xué)概念，根據(jù)其形態(tài)特點，癌灶內(nèi)腺管癌變時間并不完全一致，可能有 早有遲，所以也是一種“多時態(tài)癌變”。

多腺管癌變及多時態(tài)癌變在病理組織學(xué)上特點是：

①癌變腺管與相鄰的異型增生腺管有時保存形態(tài)演變 的依據(jù)。②在腸上皮化生腺管（多在腺管底部 水平）或原有或再生腺管的某一水平（腺頸部或胃小凹）發(fā)生癌變，而其淺表部及深部還保存著正常上皮。③有的是在主癌癌旁出現(xiàn)分化和形態(tài)完全不同的粘膜內(nèi)癌，也往往是原位發(fā)生的早期癌變。④原 位發(fā)生的早期癌變腺管往往參差不齊，而且癌變的腺管及細胞分化程度不一。⑤許多原位癌變腺管或灶之間有非癌 或腸上皮化生或異型增生的 腺管間隔。

早期胃癌不僅可以 是多腺管癌變，而且也可以是多時態(tài)癌變，此種多中心性癌變比較多見，表現(xiàn)為多個微小癌灶。但當癌腫發(fā)展到一定階段，這些癌灶可能互相融合及擴展，而使多中心性癌變現(xiàn)象被掩蓋。即或這樣，在進展期胃癌主癌癌 旁粘膜仍可以發(fā)現(xiàn)孤立的或連接的早期癌變現(xiàn)象。如果早期癌變 灶與主癌距離較遠時，便可發(fā)展成為肉眼可見的孤立的多發(fā)癌。

對胃癌的多中心性發(fā)生的認識有重要的踐意義。首先，在胃癌的診斷過程中，無論是X線或胃鏡檢查，應(yīng)當有這個概念，不能當發(fā)現(xiàn)一個癌灶時就忽視了胃內(nèi)其它部位的檢查，以免有的癌灶被漏掉。在治療上，一方面在要注意較大的多發(fā)癌灶，同時也應(yīng)考慮到在肉眼上不易判定的多腺管癌變。由于多時態(tài)癌變的存在，也應(yīng)考慮到主癌癌旁粘膜的潛在的癌變區(qū)。在胃癌外科手術(shù)切除時，將這樣的病變部分殘留體內(nèi)將是危險的。

2Lauren 分型胃癌的組織發(fā)生

自1965年Lauren分型法問世以來，逐漸形成了胃癌組織發(fā)生的基本觀點一“兩型胃癌兩種起源”，即腸型胃癌起源于腸化生粘膜，彌漫型胃癌起源于胃固有粘膜。

（一）腸型胃癌的組織發(fā)生

腸型胃癌比較多見，其分型標準較客觀易統(tǒng)一，所以，有關(guān)其組織發(fā)生的研究也較多深入，目前較公認的看法是此型胃癌起源于胃粘膜的腸上皮化生，其主要依據(jù)是：

（1）形態(tài)學(xué)的觀察：在光鏡下，腸型胃癌癌細胞具有腸上皮化生細胞的一些 形態(tài)特征，如癌細胞表面有刷狀緣，細胞內(nèi)無粘液顆粒等。在癌周粘膜性狀研究中發(fā)現(xiàn)，腸型胃癌的癌旁粘膜存在著廣泛的腸上皮化生。在電鏡下，觀察到腸化生與腸型不典型增生、腸型胃癌細胞超微結(jié)構(gòu)構(gòu)具有相似性，如腸吸收型癌細胞游離面形成腸型微絨毛，胞漿中無分泌顆粒等。還觀察到牌過渡形態(tài)的細胞，如一些中度不典型增生細胞與腸化生腺管的增殖細胞十分相似，某些重度不典型增生細胞與分化較好的腸吸收細胞型癌細胞與腸化生上皮細胞出現(xiàn)同一腺管。此外，有人在長年定期隨訪活檢 的胃粘膜中，甚至動態(tài)地觀察到腸化生上皮經(jīng)腸型不典型增生發(fā)展至腸型胃癌的整個過程。這些形態(tài)學(xué)的觀察結(jié)果說明，腸化生與腸型胃癌的組織發(fā)生有一定關(guān)系。

（2）粘液組織化學(xué)和酶學(xué)的研究：胃粘膜粘蛋白組織化學(xué)研究結(jié)果表明，含大量硫粘蛋白的不完全型結(jié)腸型腸化生與腸型胃癌的發(fā)生有非常密切的關(guān)系，被視為重要的癌前病變。組織酶學(xué)生化的觀察發(fā)現(xiàn)，腸型胃癌與腸化生上皮具有同樣的酶譜反應(yīng)，兩者均含有較高水平的氨基肽酶、堿性磷酸酶、雙糖酶、乳酸脫氫酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和腺苷脫氨酶，而這些酶類不存在或僅微量存在于正常胃粘膜及胃型胃癌組織 中。

（3）免疫組織化學(xué)的研究：腫瘤相關(guān)抗原標記物的觀察發(fā)現(xiàn)，腸化生上皮和腸型胃癌的粘膜組織 中CEA的濃度均顯著高于正常胃粘膜和胃型胃癌組織。凝集素標記也證實，腸化生上皮和腸型胃癌細胞具有同樣的受體，如二者均具有刀豆球蛋白A（Con-A）受體，揭示了二者在細胞膜糖萼分子結(jié)構(gòu)上的相似性。胃粘膜血型物質(zhì)ABH血型抗原的觀察發(fā)現(xiàn)，不完全性結(jié)腸型腸化生與胃癌組織的血型物質(zhì)明顯減少或消失。

（4）流行病學(xué)的研究：流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腸型胃癌多發(fā)生在老年組人群，其發(fā)生率隨著年齡增加而增高，這和腸化生發(fā)生率與年齡的關(guān)系是一致的。另外，近年來有些胃癌高發(fā)區(qū)的胃癌發(fā)病率有所下降，主要是腸型胃癌減少，同時腸化生的發(fā)病率也在下降。這些結(jié)果表明，腸型胃癌與腸化生病變有關(guān)。

以上研究結(jié)果都證明腸型胃癌與腸上皮化生密切相關(guān)，腸型胃癌起源于胃粘膜的腸化生上皮。但也有人提出，腸型胃癌來自腺頸部的干細胞。根據(jù)基因活化學(xué)說，此種細胞具有胃型和腸型上皮細胞兩種基因，在干細胞癌變過程中如具有腸型上皮特性的基因被激活，則形成腸型胃癌。如兩型上皮的基因同時被激活，則發(fā)展成混合型胃癌。因此，腸型胃癌的組織發(fā)生問題還需進一步深入研究。

（二）彌漫型胃癌的組織發(fā)生

彌漫型胃癌較腸型胃癌少見，其分型標準比較籠統(tǒng)，包括一大類癌細胞形態(tài)差異較大但都呈彌漫性生長的胃癌。因此，其組織發(fā)生的研究頗為復(fù)雜。

形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，彌漫型胃癌癌細胞表面缺乏刷狀緣，胞漿內(nèi)含中性粘液顆粒，PAS染色陽性，細胞形態(tài)與胃固有粘膜小凹上皮有一定的相似，在電鏡下有的找到惡性主細胞和惡性壁細胞，認為彌漫型胃癌起源于胃固有粘膜，與腸化生無關(guān)。

進一步深入的研究發(fā)現(xiàn)，彌漫型胃癌中所含的 各種類型的癌細胞其起源各不相同。印戒細胞癌中，既有起源于腸化生細胞的，也有起源于胃體或幽門腺的頸粘液細胞的。新近研究發(fā)現(xiàn)，胃粘膜球樣異型增生很可能是印戒細胞癌的重要部前病變。粘液細胞癌有人認為是起源于胃腺頸部粘液細胞。胃癌組織中的內(nèi)分泌細胞來源于內(nèi)胚屋。栗原稔（1984）在犬實驗性胃癌的研究發(fā)現(xiàn)，硬癌的發(fā)生可能與胃泌素有關(guān)。

3胃癌的干細胞起源學(xué)說

隨著對胃粘膜上皮細胞動力學(xué)、胃癌前病變、微小胃癌以及各種形態(tài)胃癌細胞的深入研究，使人們對過去的一些有關(guān)胃癌組織發(fā)生的學(xué)說產(chǎn)生了質(zhì)疑，也許胃癌的組織起源細胞并不那么復(fù)雜，可能都起源于一種細胞一胃腺頸部的原始干細胞。由于原始干細胞具有多向分化的潛能，在加之致癌因素及癌變過程的多樣化，而使得最終發(fā)生的胃癌呈現(xiàn)了多種多樣的形態(tài)差異和不同生物學(xué)行為。

綜合各種資料和研究結(jié)果，認為在各種類型胃癌的組織發(fā)生上，用胃腺頸部干細胞起源來解釋比較合理。干細胞包括兩種，即原始干細胞和定向干細胞，癌變過程既可能起始于原始干細胞，也可能起始于定向干細胞。具體過程為：胃腺頸部原始干細胞，當受到致癌因素或促癌因素的作用后，由于基因結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或基因表達失控，從而引起原始干細胞的增殖和分化。因癌變是一個漸進的由量變到質(zhì)變的過程，所以干細胞在癌變過程中的不同階段呈現(xiàn)出不同的分形態(tài)，即干細胞一癌前病變一癌。癌前病變雙因研究手段和方法的限制，有些已被人們所認識，有些還未被認識。由于胃腺部原始干細胞具有多向分化的潛能，在癌變過程中仍然保留一定的分化能力，可邊癌變邊分化；它既可向腸定向干細胞方面分化，發(fā)展為腸型胃癌，也可以向胃定向干細胞方面分化，發(fā)展為混合型胃癌。如果原始干細胞在癌變過程中不再進一步分化或僅部分分化，則在形態(tài)和功能上均缺乏胃型和腸型之分化特征，即形成未分化癌或低分化癌，但它們在一定的微環(huán)境影響下，仍然可繼續(xù)分化，原發(fā)灶內(nèi)為未分化癌或低分化癌，而轉(zhuǎn)移灶內(nèi)為分化較高癌的情況并非少見。此外，癌變也可發(fā)生在定向干細胞階段。胃固有膜的胃定向干細胞發(fā)生癌變，可發(fā)展為胃小凹細胞癌、頸粘液細胞癌；同樣，腸化粘膜中的腸定向干細胞癌變，可發(fā)展為吸收細胞癌、杯狀細胞癌、嗜銀細胞癌及潘氏細胞癌。

4胃粘膜上皮異型增生癌變

胃粘膜上皮異型增生作為一種重要的胃癌癌前病變而被人們普遍接受，它為研究胃癌的組織發(fā)生提供了一些客觀的證據(jù)。有關(guān)這方面的研究，國內(nèi)中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所張蔭昌教授等做了大量的工作

關(guān)于胃癌的問題

胃 癌
胃癌（carcinoma of stomach）是消化道最常見的惡性腫瘤之一。在我國不少地區(qū)的惡性腫瘤死亡統(tǒng)計中，胃癌居第一或第二位。胃癌好發(fā)年齡為40～60歲。男多于女，男女之比約為3∶1或2∶1。好發(fā)部位為胃竇部，特別是小彎側(cè)（約占75％），胃體部則少見。
根據(jù)胃癌的病理變化進展程度分為早期胃癌與進展期（晚期）胃癌兩大類。
（一）早期胃癌
癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌（early gastric carcinoma）。所以判斷早期胃癌的標準不是其面積大小而是其深度。故早期胃癌也稱為粘膜內(nèi)癌或表淺擴散性癌（圖10-10）。早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好，術(shù)后5年存活率達54.8％～72.8％。近年由于纖維胃鏡活檢和脫落細胞學(xué)檢查方法的推廣應(yīng)用，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率有了明顯提高（圖10-11）。

圖10-10 早期胃癌
癌變局限于胃粘膜內(nèi)，未超出粘膜肌層

圖10-11 早期胃癌的脫落細胞
（與圖10-10同一病例） 癌細胞較大，形狀不一，核大，著色深 ×900
早期胃癌的肉眼形態(tài)可分為3種類型（圖10-12）：
1．隆起型（protruded type，Ⅰ型） 腫瘤從胃粘膜表面顯著隆起，有時呈息肉狀。
2．表淺型（superficial type，Ⅱ型） 腫瘤表面較平坦，隆起不顯著。此型又可細分為：①表淺隆起型（superficial elevated type，Ⅱa型）（圖10-13），②表淺平坦型（superficial flat type，Ⅱb型），③表淺凹陷型（superficial depressed type，Ⅱc型），又名癌性糜爛。

圖10-12 早期胃癌各型模式圖
m粘膜；mm粘膜?。籹m粘膜下；pm肌層；s漿膜

圖10-13 早期胃癌（表淺隆起型Ⅱa）
在小彎側(cè)近幽門處粘膜上有一直徑約1cm大小的突出于表面的胃癌（箭頭指處）
3．凹陷型（excavated type，Ⅲ型） 有潰瘍形成，潰瘍可深達肌層。此型最為多見。
組織學(xué)分型：以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。
（二）進展期胃癌
癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌（advanced gastric carcinoma），或稱之為中晚期胃癌。癌組織浸潤越深，預(yù)后越差，侵至漿膜層的5年存活率較侵至肌層的明顯降低。
肉眼形態(tài)可分為3型：
1．息肉型或蕈傘型（polypoid or fungating type） 癌組織向粘膜表面生長，呈息肉狀或蕈狀，突入胃腔內(nèi)（圖10-14）。

圖10-14 息肉型胃癌
腫塊呈息肉狀突起于胃腔內(nèi)
2．潰瘍型（ulcerative type） 部分癌組織壞死脫落，形成潰瘍。潰瘍一般多呈皿狀，有的邊緣隆起，如火山口狀（圖10-15）。

圖10-15 潰瘍型胃癌
腫塊中央潰爛，形成邊緣隆起、形狀不規(guī)則的潰瘍
潰瘍型胃癌的潰瘍與良性胃消化性潰瘍大體形態(tài)的鑒別見表10-1。
表10-1 良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別
良性潰瘍（潰瘍?。?br> 惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）
外 形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀
大 小 潰瘍直徑一般＜2cm 潰瘍直徑常＞2cm
深 度 較深 較淺
邊 緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起
底 部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血
周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中 皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚*

*因粘膜下層有癌組織生長
3．浸潤型（infiltrating type） 癌組織向胃壁內(nèi)呈局限或彌漫浸潤，與周圍正常組織無明顯邊界。當彌漫浸潤時致胃壁增厚、變硬，胃腔縮小，粘膜皺襞大部消失。典型的彌漫浸潤型胃癌其胃狀似皮革制成的囊袋，因而有革囊胃之稱（linitis plastica）（圖10-16）。

圖10-16 彌漫浸潤型胃癌
胃壁因癌組織的彌漫浸潤而顯著增厚
進展期胃癌的肉眼分型常用的還有Borrmann（B）分型。其中B1型為隆起型，B2型為限局潰瘍型，B3型為浸潤潰瘍型，B4型為彌漫浸潤型。
鏡下，根據(jù)癌的組織結(jié)構(gòu)，一般將進展期胃癌分為4種組織學(xué)類型：
1．腺癌（adenocarcinoma）最多見，癌細胞大多呈柱狀，排列成腺腔（腺管狀腺癌，glandular form）（圖10-17），腺腔內(nèi)出現(xiàn)許多乳頭（乳頭狀腺癌，papillary form）。有的癌細胞呈立方形或圓形，由數(shù)個癌細胞形成小腺泡（腺泡狀腺癌，acinar form）。此型癌組織分化較高，惡性度較低，轉(zhuǎn)移較晚。

圖10-17 胃腺癌
癌組織呈腺樣結(jié)構(gòu)，彌漫浸潤于胃壁內(nèi) ×47
2．髓樣癌（medullary carcinoma） 癌細胞無腺樣排列，細胞大而多形，異型性顯著，惡性度較高，常較早地向深層浸潤。
3．硬癌（scirrhous carcinoma） 癌細胞較小，圓形或短梭形，呈條索狀排列，多無腺管樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)為大量纖維組織（圖10-18）。本型惡性度較高。

圖10-18 胃硬癌
粘膜下層顯著增生的纖維組織內(nèi)有癌細胞浸潤，癌細胞排成窄條索狀
髓樣癌和硬癌因癌組織多無腺腔形成，呈實體結(jié)構(gòu)，故又稱為實體癌或單純癌。
4．粘液癌（mucoid carcinoma） 呈腺樣結(jié)構(gòu)或單純癌結(jié)構(gòu)，癌細胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大量偏酸性粘液，常將胞核擠壓于癌細胞漿之一側(cè)，形似戒指，故稱之為印戒細胞（signet-ring cell）（圖10-19）。粘液癌的惡性度高。此型因癌組織含大量粘液，肉眼上呈半透明的膠凍狀故也稱膠樣癌（colloid carcinoma）。

圖10-19 粘液癌
癌細胞成團，胞漿內(nèi)充滿大量粘液，核被擠向一側(cè)，呈印戒狀
除上述分型外，也有根據(jù)胃癌細胞形態(tài)和胃癌組織中粘液性質(zhì)將胃癌分為腸型和彌漫型兩大類。腸型胃癌中唾液酸粘液及硫酸粘液多見，而彌漫型胃癌中中性粘液多見。腸型胃癌多見于老年患者，惡性度較低，組織學(xué)上多為乳頭狀腺癌或腺管狀腺癌。彌漫型胃癌多見于青年人，惡性度較高，組織學(xué)上多為粘液癌及未分化癌。
需要指出，許多胃癌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)不是單一類型，在同一胃癌標本中往往有兩種組織類型同時存在。發(fā)生在賁門部的胃癌，可為兼有腺上皮及鱗狀上皮的腺棘皮癌（adenoacanthoma）及鱗狀細胞癌。
擴散途徑
1．直接擴散 浸潤到胃漿膜層的癌組織，可直接擴散至鄰近器官和組織，如肝、胰腺及大網(wǎng)膜等。
2．淋巴道轉(zhuǎn)移 為胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，首先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，其中以胃小彎側(cè)的胃冠狀靜脈旁淋巴結(jié)及幽門下淋巴結(jié)最為多見。由前者可進一步擴散到腹主動脈旁淋巴結(jié)、肝門處淋巴結(jié)而達肝內(nèi)；由后者可到達胰頭上方及腸系膜根部淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移到胃大彎淋巴結(jié)的癌瘤可進一步擴散到大網(wǎng)膜淋巴結(jié)。晚期，癌細胞可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)，且以左鎖骨上淋巴結(jié)多見。
3．血道轉(zhuǎn)移 多在晚期，常經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，其次可轉(zhuǎn)移至肺、骨及腦。
4．種植性轉(zhuǎn)移 胃癌特別是胃粘液癌細胞浸潤至胃漿膜后，可脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有時在卵巢形成轉(zhuǎn)移性粘液癌，稱Krukenberg瘤。
胃癌的組織發(fā)生
1．胃癌的細胞來源 從早期微小胃癌的形態(tài)學(xué)研究推測，胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部的干細胞。此處腺上皮的再生修復(fù)特別活躍，可向胃上皮及腸上皮分化，癌變常由此部位開始。
2．腸上皮化生與癌變 在早期胃癌標本可觀察到腸上皮化生（大腸型）過渡到腸型胃癌的理象。大腸型化生在胃癌癌旁粘膜上皮的檢出率?？蛇_88.2％。有人推測癌變機制可能由于這種腸上皮化生的細胞對致癌物質(zhì)的吸收增強，并且發(fā)現(xiàn)腸上皮化生細胞及癌細胞的胞漿中均有高活性的氨基酞酶（amino-peptidase），而正常胃粘膜中，該酶不顯活性。這種變異很可能構(gòu)成癌變的基礎(chǔ)。
3．不典型增生與癌變 胃癌時重度不典型增生（severe atypical hyperplasia）多出現(xiàn)在癌旁，有的并與癌變呈移行關(guān)系。目前認為重度不典型增生為具有癌變潛能的一種癌前病變。
病因
至今未明。人類胃癌的發(fā)生有一定的地理分布特點。如在日本、中國、冰島、智利及芬蘭等國家的發(fā)病率遠較美國及西歐國家為高。這可能與各國家、民族的飲食習(xí)慣及各地區(qū)的土壤地質(zhì)因素有關(guān)。據(jù)調(diào)查，胃癌的發(fā)生和大量攝取魚、肉類熏制食品有關(guān)。用黃曲霉毒素污染或含亞硝酸鹽的食物飼喂動物也可誘發(fā)胃癌。在日本曾有人提出胃癌的高發(fā)與居民食用的稻米經(jīng)滑石粉處理有關(guān)。因滑石粉內(nèi)含有致癌作用的石棉纖維。近年，由于日本飲食習(xí)慣的改變，其胃癌的發(fā)生率有下降趨勢。
其它腫瘤
平滑肌瘤 胃腸是除子宮外的另一平滑肌瘤多發(fā)部位。其中，以胃為最多，其次是小腸。此瘤?？赏蝗胛改c腔，也可呈巨大團塊由漿膜向外突出，此時則不引起胃腸癥狀。腫瘤組織由交織的束狀平滑肌細胞構(gòu)成，細胞兩端有長突起，胞核鈍圓，也偶見圓形或多角形細胞。如瘤細胞是不典型或奇型的平滑肌細胞則稱為平滑肌母細胞瘤。在組織學(xué)上區(qū)分平滑肌瘤及平滑肌母細胞瘤較為困難。后者雖有瘤細胞的不典型增生，但仍不能視為惡性。屬于惡性的平滑肌肉瘤除顯示多數(shù)瘤細胞核呈多型性并可有奇異形態(tài)的巨細胞外，較多的核分裂像也常是惡性的指征。平滑肌肉瘤常由血行轉(zhuǎn)移，也可直接浸潤、擴散到腹膜表面。
惡性淋巴瘤 結(jié)外的惡性淋巴瘤最常發(fā)生在胃，其次為腸。胃之原發(fā)性惡性淋巴瘤在臨床上甚難與胃癌區(qū)別。本瘤術(shù)后5年存活率較胃癌為高。外觀，常呈扁平盤狀突起，邊緣清楚。有時肉眼上與癌難以區(qū)別。

胃癌的發(fā)病原因有哪些？

由于工作壓力大，在高壓之下工作，很多人可能出現(xiàn)情緒心理問題，這些是功能性胃腸病的主要原因。一部分有不規(guī)律的生活習(xí)慣的人飲食不規(guī)律，飲酒，吸煙，高鹽飲食，喝咖啡，暴飲暴食，亂用藥物，喜愛腌制食物等。1、喜歡吃重口味食物。如麻辣燙、腌菜等。這種食物因含有大量的鹽分，在進入人體后，不僅會損害血管，而且會損傷胃粘膜，引起胃炎、胃潰瘍等疾病。而腌制食品也會在體內(nèi)產(chǎn)生亞硝基化合物，同樣會增加致癌的風險。因此，避免高鹽食物和各種加工食品。2、喜歡抽煙喝酒。乙醇已被確定為致癌的一級致癌物。過量飲酒可損傷胃粘膜，嚴重者可引起胃出血，建議平時盡量少吃，特別是高度烈酒，對健康危害更大。抽煙時，煙草中的有害物質(zhì)會刺激胃粘膜血管收縮，影響前列腺素的生成，從而損害胃粘膜的屏障功能。3、無規(guī)律作息時間?，F(xiàn)代人工作壓力大，經(jīng)常熬夜加班，精神也長期處于緊張焦慮狀態(tài)。熬夜情緒不佳會導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，免疫紊亂會增加身體負擔，誘發(fā)胃炎、胃潰瘍等疾病，從而增加胃癌的發(fā)病風險。4、不注意飲食衛(wèi)生。比如進餐時不新鮮、不注意口腔清潔、餐具沒有清潔、消毒不到位、用餐前未清洗手等行為，均可引起幽門螺桿菌感染。幽門螺旋桿菌是一種生長在胃部的病菌，能通過唾液等途徑傳染給別人，一旦被細菌感染，就會引起胃炎、胃潰瘍等。 我們平常應(yīng)該注意養(yǎng)胃：1、食療養(yǎng)胃。我們可以吃點含有大豆蛋白肽和小麥低聚肽的食可以改善胃部的環(huán)境生態(tài)，更含有能夠防范黏膜病變出現(xiàn)，修復(fù)一些原本受損的黏膜組織，穩(wěn)定黏膜的防御和分泌機能，幫助更好恢復(fù)胃功能。2、平常時間注意調(diào)整生活習(xí)慣。飯后應(yīng)安排30分鐘的活動時間，如洗碗或散步，但盡量不能做彎腰動作，以免壓迫胃部引起反流 在2小時內(nèi)不要躺下睡覺，重力可防止胃液回流至食管

胃癌的臨床表現(xiàn)及診斷要點

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。在胃的惡性腫瘤中，腺癌占95%這也是最常見的消化道惡性腫瘤，乃至名列人類所有惡性腫瘤之前茅。早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。當臨床癥狀明顯時，病變已屬晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。中國的胃癌發(fā)病率以西北最高、東北及內(nèi)蒙古次之、華東及沿海又次之、中南及西南最低，每年約有17萬人死于胃癌 ，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4，且每年還有2萬以上新的胃癌病人產(chǎn)生出來 ，胃癌確實是一種嚴重威脅人民身體健康的疾病。胃癌可發(fā)生于任何年齡，但以40～60歲多見,男多于女約為2:1。其發(fā)病原因不明，可能與多種因素，如生活習(xí)慣、飲食種類、環(huán)境因素、遺傳素質(zhì)、精神因素等有關(guān)，也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術(shù)后殘胃 ，以及長期幽門螺桿菌(HP)感染等有一定的關(guān)系。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，但多見于胃竇部，尤其是胃小彎側(cè)。根據(jù)癌組織浸潤深度分為早期胃癌和進展期胃癌(中、晚期胃癌)。胃癌早期癥狀常不明顯，如捉摸不定的上腹部不適、隱痛、噯氣、泛酸、食欲減退、輕度貧血等部分類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎癥狀。有些病人服用止痛藥、抗?jié)兯幓蝻嬍痴{(diào)節(jié)后疼痛減輕或緩解,因而往往被忽視而未做進一步檢查。隨著病情的進展，胃部癥狀漸轉(zhuǎn)明顯出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕和貧血等。后期常有癌腫轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黑便、腹水及嚴重營養(yǎng)不良等。由于胃癌在我國極為常見,危害性大,有關(guān)研究認為其發(fā)病原因與飲食習(xí)慣、胃部疾病等有關(guān)，所以了解有關(guān)1胃癌的基本知識對胃癌防治具有十分重要的意義。 [編輯本段]臨床表現(xiàn) 　　 (一)胃癌各期癥狀
　　　1、早期胃癌70％以上無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的、類同于胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退、消化不良、黑便等。
　　2、進展期胃癌（即中晚期胃癌）癥狀見胃區(qū)疼痛，常為咬嚙性，與進食無明顯關(guān)系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱等。賁門癌主要表現(xiàn)為劍突下不適，疼痛或胸骨后疼痛，伴進食梗阻感或吞咽困難；胃底及賁門下區(qū)癌常無明顯癥狀，直至腫瘤巨大而發(fā)生壞死潰破引起上消化道出血時才引起注意，或因腫瘤浸潤延伸到賁門口引起吞咽困難后始予重視；胃體部癌以膨脹型較多見，疼痛不適出現(xiàn)較晚；胃竇小彎側(cè)以潰瘍型癌最多見，故上腹部疼痛的癥狀出現(xiàn)較早，當腫瘤延及幽門口時，則可引起惡心、嘔吐等幽門梗阻癥狀。癌腫擴散轉(zhuǎn)移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。
　　 (二)胃癌病人體征
　　　絕大多數(shù)胃癌病人無明顯體征，部分病人有上腹部輕度壓痛。位于幽門竇或胃體的進展期胃癌有時可捫及腫塊，腫塊常呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，當腫瘤向鄰近臟器或組織浸潤時，腫塊常固定而不能推動，女性病員在中下腹捫及腫塊，常提示為krukenbe瘤可能。當胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時，可在腫大的肝臟觸及結(jié)節(jié)狀塊物。當腹腔轉(zhuǎn)移腫塊壓迫膽總管時可發(fā)生梗阻性黃疸。有幽門梗阻者上腹部可見擴張之胃型，并可聞及震水聲，癌腫通過胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。晚期胃癌有盆腔種植時，直腸指檢于膀胱(子宮)直腸窩內(nèi)可捫及結(jié)節(jié)。有腹膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)腹水。小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔縮窄可導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻。癌腫穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎時出現(xiàn)腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥狀，亦可浸潤?quán)徑坏琅K器而形成內(nèi)瘺。 (三)胃癌常見并發(fā)癥
　　　1、當并發(fā)消化道出血，可出現(xiàn)頭暈、心悸、柏油樣大便、嘔吐咖啡色物。
　　2、胃癌腹腔轉(zhuǎn)移使膽總管受壓時，可出現(xiàn)黃疸，大便陶土色。
　　3、合并幽門梗阻，可出現(xiàn)嘔吐，上腹部見擴張之胃型、聞及震水聲。
　　4、癌腫穿孔致彌漫性腹膜炎，可出現(xiàn)腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥。
　　5、形成胃腸瘺管，見排出不消化食物。臨床診斷　　 診斷方法
　　　胃癌須與胃潰瘍、胃內(nèi)單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃內(nèi)慢性炎癥相鑒別。有時尚需與胃皺襞肥厚、巨大皺襞癥、胃粘膜脫垂癥、幽門肌肥厚和嚴重胃底靜脈曲張等相鑒別。鑒別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。
　　(一)實驗室檢查 早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細 胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數(shù)低，白/球倒置等。水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等化驗異常。
　　(二)X線表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態(tài)、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準確率近80％。
　　(三)纖維內(nèi)窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。
　　(四)脫落細胞學(xué)檢查 有的學(xué)者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。
　　(五)B超 可了解周圍實質(zhì)性臟器有無轉(zhuǎn)移。
　　(六)CT檢查 了解胃腫瘤侵犯情況，與周圍臟器關(guān)系，有無切除可能。
　　胃癌與其他惡性腫瘤相鑒別：
　　(1)胃原發(fā)性惡性淋巴瘤：胃原發(fā)性惡性淋巴瘤占胃惡性腫瘤0.5%～8%，多見于青壯年，好發(fā)胃竇部，臨床表現(xiàn)與胃癌相似，約30%～50%的Hodgkin 病患者呈持續(xù)性或間歇性發(fā)熱，X 線鋇餐檢查病灶的發(fā)現(xiàn)率可達93%～100%，但能診斷為胃惡性淋巴瘤僅占10%。X 線征為彌漫胃黏膜皺襞不規(guī)則增厚，有不規(guī)則地圖形多發(fā)性潰瘍，潰瘍邊緣黏膜形成大皺襞，單個或多發(fā)的圓形充盈缺損，呈“鵝蛋石樣”改變。胃鏡見到巨大的胃黏膜皺襞，單個或多發(fā)息肉樣結(jié)節(jié)，表面潰瘍或糜爛時應(yīng)首先考慮為胃淋巴瘤。
　　(2)胃平滑肌肉瘤：胃平滑肌肉瘤占胃惡性腫瘤0.25%～3%，占胃肉瘤20%，多見于老年人，好發(fā)胃底胃體部，腫瘤常＞10cm，呈球形或半球形，可因缺血出現(xiàn)大潰瘍。按部位可分為：①胃內(nèi)型(黏膜下型)，腫瘤突入胃腔內(nèi)；②胃外型(漿膜下型)，腫瘤向胃外生長；③胃壁型(啞鈴型)，腫瘤同時向胃內(nèi)外生長。
　　 輔助檢查
　　（一）胃腸X線檢查
　　為胃癌的主要檢查方法，包括不同充盈度的投照以顯示粘膜紋，如加壓投照力雙重對比等方法，尤其是鋇劑、空氣雙重對比方法，對于檢出胃壁微小病變很有價值。
　　1.早期胃癌的X線表現(xiàn) 在適當加壓或雙重對比下，隆起型常顯示小的充盈缺損，表面多不光整，基部稍寬，附近粘膜增粗、紊亂，可與良性息肉鑒別。
　　淺表型：粘膜平坦，表面可見顆粒狀增生或輕微盤狀隆起。部分患者可見小片鋇劑積聚，或于充盈相對呈微小的突出。病變部位一般蠕動仍存在，但胃壁較正常略僵。
　　凹陷型：可見淺龕影，底部大多毛糙不齊，胃壁可較正常略僵，但蠕動及收縮仍存在。加壓或雙重對比時，可見凹陷區(qū)有鋇劑積聚，影較淡，形態(tài)不規(guī)則，鄰近的粘膜紋常呈杵狀中斷。
　　2.中晚期胃癌的X線表現(xiàn) 蕈傘型：為突出于胃腔內(nèi)的充盈缺損，一般較大，輪廓不規(guī)則或呈分葉狀，基底廣闊，表面常因潰瘍而在充盈缺損中有不規(guī)則龕影。充盈缺損周圍的胃粘膜紋中斷或消失。胃壁稍僵硬。
　　潰瘍型：主要表現(xiàn)為龕影，潰瘍口不規(guī)則，有指壓跡征與環(huán)堤征，周圍皺襞呈結(jié)節(jié)狀增生，有時至環(huán)堤處突然中斷?；旌闲驼叱Ｒ娨詽?yōu)橹鳎橛性錾?、浸潤性改變?
　　浸潤型：局限性者表現(xiàn)為粘膜紋異常增粗或消失，局限性胃壁僵硬，胃腔固定狹窄，在同一位置不同時期攝片，胃壁可出現(xiàn)雙重陰影，說明正常蠕動的胃壁和僵硬胃壁輪廓相重。廣泛浸潤型的粘膜皺襞平坦或消失，胃腔明顯縮小，整個胃壁僵硬，無蠕動波可見。
　?。ǘ﹥?nèi)鏡檢查
　　可直接觀察胃內(nèi)各部位，對胃癌，尤其對早期胃癌的診斷價值很大。
　　1.早期胃癌 隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過粘膜層。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。
　　2.中晚期胃癌 常具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。
　?。ㄈ┪敢簷z查
　　約半數(shù)胃癌患者胃酸缺乏?；A(chǔ)胃酸中乳酸含量可超過正常（100μg/ml）。但胃液分析對胃癌的診斷意義不大。
　　（四）生物學(xué)與生物化學(xué)檢查
　　包括癌的免疫學(xué)反應(yīng)、本內(nèi)特殊化學(xué)成分的測定及酶反應(yīng)等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及單克隆抗體的檢測等，但這些檢查假陽性與假陰性均較高，特異性不強。

胃癌的高發(fā)年齡及好發(fā)部位

目的: 探討近十年來胃癌臨床病理特點的發(fā)展趨勢. 方法: 以我院1994-2003年間經(jīng)胃鏡檢查和病理證實的胃癌1765例為研究對象, 分成1994-1998和1999-2003前后兩組, 探討性別、年齡、部位、組織學(xué)類別的差異. 結(jié)果: 兩組資料中男女之比較為接近分別為1組3.33∶1, 2組3.29∶1. 男性構(gòu)成比均明顯高于女性(P<0.05), 但兩組間差異無顯著性. 1765例患者40歲以下者795例(12.86%), 40-60歲者227例(45.04%), 60歲以上者227例(42.10%), 兩組內(nèi)年齡在40歲以上的胃癌患者構(gòu)成比均較高. 與2組相比, 1組40-60歲患者構(gòu)成比高于2組(χ 2 = 6.116, P = 0.013), 而60歲以上患者比例低于2組(χ 2 = 4.983, P = 0.026). 兩組患者發(fā)病部位均以胃體、胃竇及賁門處為最常見. 相對于1組, 2組胃癌發(fā)生于胃底處患者比例增多(χ 2 = 6.116, P = 0.01), 而發(fā)生于幽門處者比例減少(χ 2 = 6.116, P = 0.007). 兩組胃癌患者常見組織類型都為低分化腺癌及中分化腺癌. 結(jié)論: 胃癌患者發(fā)病年齡上升, 發(fā)生部位有向近端上移趨勢.

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