傷寒辨要箋記－－程門雪

傷寒辨要箋記－－程門雪

此箸，余閱之，其議論尚中正，有可取，又分門類亦簡括，故依其目而節(jié)錄其可取者，附載臆義于后，以為它日之用焉。庚辰四月門雪錄記。

辨六經(jīng)

仲師舉傷寒而括陰陽，建六經(jīng)而標(biāo)病位，其論至簡至易，實(shí)為前古不刊之訓(xùn)矣。

徐洄溪曰：欲讀傷寒論，必先識六經(jīng)之本證，然后論中所言源流變態(tài)，形證色脈，合并疑似，用藥加減異同之故，可以曉然，不致眩惑貽誤矣。

物茂仰曰：三陽三陰，陽明厥陰之說，與“易”之老陽老陰有別，蓋醫(yī)家一家言也。

賀屋恭曰：史遷所記，既有六經(jīng)之目，而與本書所設(shè)三陰三陽自別，所謂三陰三陽，因非經(jīng)名也?！侗怡o傳》好言臟腑，而是書不言之，其立論之意，大有徑庭也。太陽少陽太陰少陰之言，始見于《子華子》，《易言》四象，而不分太少陰陽。三陰三陽，他書無所見，是必醫(yī)家之所立，設(shè)以辨病體者也。

藤本廉曰：三陰三陽之目，何謂而設(shè)？凡疾病有六等之差，而地位脈證不相同也。

吉益猷曰：三陰三陽，皆因形狀所名之病名，而非六經(jīng)之謂也，故終篇稱某病，而無稱某經(jīng)者可以知矣。

雉間煥曰：抑古人言稱六經(jīng)，動(dòng)及陰陽，其志蓋始于取譬，則區(qū)別其證之目耳。

淺也徽曰：傷寒所稱三陰三陽者，即仲景所以標(biāo)病位而分陰陽，故也單稱為六部也，后人以為經(jīng)絡(luò)，其意不通。朱肱，王好古，陶華輩，鑿鑿費(fèi)解，多見其違道矣。夫以六經(jīng)為經(jīng)絡(luò)，則《素問》之義。與標(biāo)病位而分陰陽者，因別也。

雪按：淺田粟原翁曰：三陰三陽，諸家皆主經(jīng)絡(luò)臟腑，而各有異同，畢竟穿鑿拘泥，無效實(shí)用。上所錄者，即其所箸六經(jīng)考中征引東國諸家所論也。大旨都謂六經(jīng)是借標(biāo)病位，不做臟腑經(jīng)絡(luò)解。復(fù)有中西唯中，山田正珍二家，意也差同，其說已另錄，茲不贅。其大旨均為傷寒六經(jīng)與《素問》不同，《素問》是言經(jīng)絡(luò)，傷寒不本素問，但假此以分表里之部位，配脈證以為之統(tǒng)名也。山田又曰：以六經(jīng)立名，猶數(shù)家者流，以甲乙為記號耳。東國諸家所言如此，幾若一說，余意不然，六經(jīng)病證表現(xiàn)與素問臟腑經(jīng)絡(luò)主病，合者十九，偶有一二未合耳，謂不必拘于臟腑經(jīng)絡(luò)之說則尚可，謂必盡指臟腑經(jīng)絡(luò)之說則嬌枉過正矣。余以為言六經(jīng)諸家說中，只程應(yīng)旄《后條辨》贅余數(shù)語為最合，最得真理，蓋學(xué)識經(jīng)驗(yàn)并到之警語也。其言曰：“素問六經(jīng)是一病共具之六經(jīng)（謂一病傳移于六經(jīng)時(shí)，所各具之狀態(tài)也），仲景之六經(jīng)，是異病分部之六經(jīng)（謂六經(jīng)各自為病也），素問是因熱病而原及六經(jīng)，仲景是設(shè)六經(jīng)以盡賅眾病?！睌?shù)語字字金玉，為諸家所遠(yuǎn)不及。明乎此，則素問與傷寒之同異處，（素問熱論所言六經(jīng)病證，與傷寒同者甚多也）可以了然無礙，一以貫之矣。

辨太陽?。?/p>

邪盛于表，謂之太陽。蓋邪初犯表，正氣不暢，屈而為惡寒，激而為發(fā)熱，使血脈動(dòng)惕逆行，是以顯脈浮，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，惡寒發(fā)熱等證也。此病大端有二：一則其人腠理開疏，邪不內(nèi)迫，徒泛漫肌肉，故脈浮緩汗同，是如中風(fēng)，對傷寒緊縮之邪而稱，其輕者耳。一則腠理緊閉，邪氣怫郁，遂迫骨節(jié)，故脈浮緊，無汗，骨節(jié)煩痛，是為傷寒，對中風(fēng)散漫之邪而稱，其重者耳。此即表病之大綱，而桂枝麻黃之分也。

雪按：以下遍記太陽篇諸條方治，文多不錄，以無精彩處也。又按：太陽正病是大青龍湯，人所未曉，以桂枝麻黃證用之，當(dāng)可以一二劑解，未有變化續(xù)起也。大青龍則有麻黃之外證，而內(nèi)見煩躁，即原文所謂“脈靜者不傳，頗欲吐，煩躁脈數(shù)急，為傳也”之傳證是已。一起即有傳證，知其來勢鴟張，方興未艾。太陽之大小青龍，與少陽之大小柴胡，陽明之大小承氣，同為三陽大邪小邪，正病副候之主要方治，人能知此意，則于原文所載，朗若觀星，明如印月矣。

辨陽明?。?/p>

陽明?。ㄍ庵頍幔瑦簾?，潮熱，內(nèi)之腹?jié)M譫語，燥屎）所謂胃家實(shí)是也。胃熱散漫，未結(jié)實(shí)，脈洪大浮滑，腹?jié)M身重，譫語遺尿，為白虎湯，口干舌燥者為白虎加人參湯。

胃熱結(jié)實(shí)者三治：一：胃氣不和，惡熱心煩，為結(jié)實(shí)，調(diào)胃承氣湯。二：脈滑而疾，譫語發(fā)潮熱，大便堅(jiān)，腹大滿不通者，小承氣湯，（第二條原有未致燥屎四字，不妥，故去之）。三：脈已實(shí)大遲，燥屎轉(zhuǎn)結(jié)，手足濈然汗出，身重短氣，腹?jié)M而喘，譫語如見鬼狀者，為大承氣湯。

若不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，為胃實(shí)之熱，其脈弦者，精氣尚存，宜下之，若脈微澀，為精氣萎縮不振之候。

此皆太陽少陽之邪漸陷于胃者，其證屬緩下之治。（雪按：大承氣以下重證，當(dāng)移于下面正病自發(fā)之中為當(dāng)。）若目中不了了，睛不和，或汗多，或腹?jié)M痛者，劇熱迅傳，勢近危急，與少陰大承氣證，同屬急下之例。

雪按：上大承氣證下，腹?jié)M而喘，譫語如見鬼狀，循衣摸床云云，均當(dāng)移在此下。

此陽明之正治也（雪按：此則正陽明病自發(fā)重證，與移傳燥屎緩下之候大殊，此見與余暗合，故詳錄之）

雪按：至太陽表證未解之桂枝，麻黃湯，胸脅滿而嘔之小柴胡湯，是太陽陽明并病，少陽陽明并病，先治太少之例也。梔子豉為陽明初治，介于表里之間，豬苓湯非陽明正文，實(shí)引證之例，淺田翁謂是陽明之旁證，未盡合也。惟熱入血室，熱結(jié)膀胱，瘀熱發(fā)黃諸證，乃真陽明旁證耳。至外導(dǎo)諸方，當(dāng)例之過汗移傳燥實(shí)之下，蓋即緩下之至輕者也。又陽明胃寒諸條，是另言引證，以別于胃家實(shí)之陽明病也，此陽明二字，但作胃腑解，與指胃家實(shí)熱之陽明大相懸殊，勿拘泥為一解也。

記曉嵐曰：乾隆癸丑間，京中疫，以景岳法治，十死八九，以又可法治，亦不甚驗(yàn)，桐城一醫(yī)以重劑石膏治馮星寔（通是）之姬人，呼吸將絕，應(yīng)手輒痊。有一劑用至八兩，一人服至四斤者，踵其法者，活人無算，考喜用石膏，重過于明廖仲淳，本非中道，王懋竑（通宏字，意也通）白田集，有石膏論，力辯其非，不知何以取效如此？此也五運(yùn)六氣適值其年，未可執(zhí)為通例也。趙藜村治袁倉山陽明經(jīng)署瘧，以石膏西瓜，見效亦同。（郭按：張錫純說，石膏乃外感實(shí)熱證之金丹，我于臨床中也屢用得效，辨證真確，不必疑慮。）

辨少陽?。?/p>

熱稍去表，而不專里，邪屯巡表里之間，邪氣不借物而結(jié)，但與正氣更互分爭，留于胸脅而上薰，為少陽病，唯小柴胡一方正為的對，故以往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲食，心煩喜嘔為本，以口苦，咽干，目眩為標(biāo)，其來路必經(jīng)太陽，（為柴胡加桂枝湯，柴胡干姜湯之法所出也）其去路多歸陽明（大柴胡，柴胡加芒硝湯之法所由出也），其服柴胡已渴者，為屬陽明，無大熱而煩躁者，為陷陰位也。

劉茝（郭按：茝音 chai，古書上說的一種香草,即“白芷”，山茝,藁本也。――《廣雅》）庭曰：吳又可主疫邪自口鼻入，蓋膜原實(shí)少陽之部，而達(dá)原三消有地方之宜，或驗(yàn)于今。然審其主證，猶不能出大小柴胡之例也，想當(dāng)其時(shí)，邪勢最厲，遽犯半表里，遂立此說耳。董氏《南塘感證》引傷寒心法稱，見今世甚少太陽證，其書適與吳氏時(shí)世相近，可以證矣。世有墨守吳氏法，忌用麻桂，視柴胡為余熱治法，故附識于茲。

雪按：小柴治余熱甚隹，大柴則不爾，人未辨別耳。大柴實(shí)少陽主方也，《蘇沈良方》小柴胡加減條曰：元佑二年，時(shí)行，無長幼皆咳，服此（去參，大棗，生姜，加五味子，干姜者）皆愈，當(dāng)時(shí)上壅痰實(shí)，只依本方，食后臥時(shí)服，甚妙。赤白痢尤效，痢藥中無如此妙者，蓋痢多因伏署，此藥極解署毒也。（雪按：治咳治痢有效可信，記以備對證之用，唯謂此藥極解署毒，恐未必然耳。）

郭按：評語正確?；貞浧呤甏?，我在風(fēng)西村時(shí)，當(dāng)時(shí)正搞合作醫(yī)療，那年痢疾盛行，因痢疾多有腹痛證狀，我偶用痛瀉要方治一人得效，當(dāng)時(shí)我表哥也當(dāng)赤腳醫(yī)生，他把方抄去后，從亮兵大隊(duì)衛(wèi)生所中，一次便照方拿了幾十付藥，村中凡得痢疾而愿服中藥者，便給予一二付煎服，幾無不愈者，視為神方。當(dāng)時(shí)我們二人都是初學(xué)醫(yī)，只是想當(dāng)然的用方就是了，并不會(huì)辨證，在后來的行醫(yī)中，我也屢用之，但有效有不效，何以那年的痢疾如此有效，后來卻不能盡效呢？這里有辨證準(zhǔn)確與否的問題，有致病細(xì)菌菌株對此方藥敏感與否的問題，（當(dāng)然，前人也許還認(rèn)識不到這些）所以不能一概而論。

辨太陰病：

感寒邪從里化，胃氣屈弱，（雪按：是脾寒證也）腹?jié)M而吐，食不下，腹痛自利，故理中四逆溫其臟，為的治矣。（雪按：原文明言臟有寒，臟者脾臟，證治俱符，乃東醫(yī)諸公欲避去臟腑經(jīng)絡(luò)不言，遂硬指為胃寒，謂臟即指胃也。如直寬士粟《六經(jīng)析義》即云爾，實(shí)亦太過。三陰指臟，三陽指腑，斑斑可考，證治都合，何必硬避不言耶？謂不必拘拘于臟腑經(jīng)絡(luò)之說可也，必謂不關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)，則大謬矣。三因方，活人書，皆療本病用理中丸及湯（陰證略例亦然）為能得經(jīng)旨矣。金鑒以厚樸生姜半夏人參為本篇治法，此大邪已去，只剩腹?jié)M一證者，與本篇胃寒腹?jié)M迥異也，

（雪按：金鑒說不誣，確是太陰病也，只稍輕耳，大邪雖去，病位不易，安可謂其非太陰耶？此段蓋全本之六經(jīng)析義者引其文也）至陽明中寒諸證，皆轉(zhuǎn)系太陰，可見太陰陽明，殆其同局（雪按：脾胃同宮，本極有系屬者）而虛實(shí)一轉(zhuǎn)，互相變也。按本篇曰：下之必胸下結(jié)硬，朱肱曰：近人多不識陰證，但見胸膈不快，便投食藥，非其治也。大抵陰證由冷物傷脾胃，陰經(jīng)受之，主胸填滿，面唇皆無色澤，手足冷，少情緒，脈沉細(xì)，投快利藥，胸膈愈不快，或吐而利，一二日遂致不救，蓋不知寒中太陰也，近世此證頗多，余與增損理中丸，救活甚多，因拈古人治驗(yàn)于右。

外臺崔氏曰：時(shí)行四五日，大下后，或不下，皆患心下結(jié)滿，兩脅痞塞，胸中氣急，厥逆欲絕，心胸高起，手不可近，不過二三日便死，用瀉心，大小陷胸，并不得療。此下后虛逆，氣已不理，毒復(fù)上攻，毒氣相搏，結(jié)于胸中，縱不下者毒已入胃，胃中不通，復(fù)搏于氣，故致此病，當(dāng)先理其氣，次下諸疾，與增損理中丸。又曰：用此效的神速，下咽則折，不過六七丸，胸中豁然矣，藥之速無如此者，然渴者當(dāng)加栝萎，下利者當(dāng)加牡蠣，不渴不下則除之，于時(shí)枳實(shí)乃為之貴，療氣理結(jié)，重過理中丸，然干姜性熱，故減其分，茯苓通津，栝蔞除渴，牡蠣止利，謹(jǐn)審其宜，無不得矣。（以下驗(yàn)案數(shù)則，不錄）此行功自敘也，余與此丸與枳術(shù)湯兼服，理無不驗(yàn)，可以征焉。（雪按：理中治痞，蓋本之論中桂枝加人參湯而加減者，加栝蔞牡蠣法亦出小柴方后加減例中，蓋仍由傷寒論中悟出者焉，百變不離其中，此仲師所以媲絕千古也歟。

辨少陰?。?/p>

雪按：淺田宗伯少陰門無精義，惟附錄尚可取耳，藥就所記，參諸家而詳為分析之。少陰以但欲寐，惡寒自利，脈細(xì)沉為候。

一：本證自感表邪，但素陽虛，別無里證者，麻黃附子細(xì)辛甘草湯微發(fā)汗，溫經(jīng)散邪，治反發(fā)熱，脈沉無里證者，此是少陰經(jīng)邪自病，諸家解太陽之表，少陰之里二感者，非也。（雪按：反發(fā)熱雖本虛寒，尚有抵抗力也，否則但寒不熱矣。）

二：深一層，無發(fā)熱，背惡寒，或身體骨節(jié)痛，手足寒者，附子湯溫陽逐寒，加腹痛下利等里證者，真武湯溫陽利水。

三：更進(jìn)一層，虛寒下利甚，手足厥逆，嘔煩，里寒外熱，熱假寒真者，分二等：一，脈不出，或厥逆無脈。一，脈微欲絕。山田正珍分二法甚隹，今從之。

白通湯，白通加豬膽汁湯：治寒盛遏陽，厥逆無脈，脈伏不出，自利煩躁等證，是寒閉也。

四逆湯，通脈四逆湯：治虛寒之甚，脈微欲絕，手足厥逆，反不惡寒，下利清谷，里寒外熱等證，是虛寒也。

又附二法：通脈四逆加豬膽汁湯：治閉脫相兼，癥勢更重者。吳茱萸湯：治吐利，煩躁欲死，厥冷，厥少相兼者也。（雪按：吳茱萸重在吐而煩躁欲死，是厥少二陰病也，四逆重在利而厥冷，是少陰病也，一重吐，一重利，為同中之別，此表里純陰，少陰虛寒治法也。）至少陰熱證三條，最重者一，緩證二，茲列于下：

一：大承氣湯：治少陰伏氣陰毒證，自利清水，色純清，心下必痛，此少陰伏熱，急下存陰之治也，淺田以為陰寒化熱，非也。

二：黃連阿膠湯：治心中煩，不得臥，是少陰心陰不足，心陽有余之病，正珍引外臺治大病瘥后之文，以證原文二三日之誤，大有助于本證，蓋人皆疑此方此證非二三日所應(yīng)有，而惜無以證之，得正珍說乃豁然矣。

三：豬苓湯：治心煩不得眠，咳而嘔渴下利，下焦水熱相并者，（雪按：黃連阿膠湯育陰清熱，豬苓湯育陰利水，治心煩不得眠同，而兼證相異得也。又少陰本但欲寐為主證，此即心煩不得眠為要點(diǎn)，是正相對舉，可資研究者也。此二條皆緩證，與虛寒實(shí)熱急證重證，遠(yuǎn)相異民。至四逆散是厥陰少陰相錯(cuò)之治，謂少陰病極不合，其冒首三字，必誤不疑。又若桃花湯，雖唯忠發(fā)明是真武湯證服后不效，繼見便膿血之治方，以日數(shù)見證等為言，似甚有理，然終覺牽合，不似仲師原法之率真簡白，余謂桃花湯之治虛寒下利便膿血，與白頭翁之治熱利下重口渴，赤石脂禹余糧之治下焦滑脫下利，原不必限定厥陰少陰證也，一是腸寒，一是腸熱，一是腸滑不收，同為下利對證治療之妙法，所云傷寒轉(zhuǎn)雜病壞證者是也。必斤斤于厥陰少陰云云，反失活潑用方之妙矣。其它咽痛咽瘡諸方，不過少陰治標(biāo)之藥耳，淺田言是，正珍謂是叔和摻入，原非屬少陰原文，尤爽絕也。瓜蒂散，以證相似對示之條，原非本門所有，更不論焉。少陰厥陰門中，因類證變異這故，所收非本門應(yīng)有條甚多，后人每作本門病解之，大誤也。至本門應(yīng)有之文，又多散見太陽三篇之內(nèi)，須意會(huì)收輯之，以便歸納而分析焉。

獲野原凱曰：天明間，溫疫流行，其證似胃實(shí)，而微見陰狀，殆與嶺南瘴瘧類，醫(yī)用大黃則死，用附子則生，爾后年年所行，疫證頗同，多用附子以免危，其以大黃治者，十不過二三也。

梯謙曰：天寶間，凡疫汛濫，闔門伏枕，大率上盈下虛及少陰證，當(dāng)時(shí)遵用古方者，專為汗下，或主吳氏疫論，薦投駛藥，而不顧正氣之虧，故服大黃死者，十居其九，服附子死者，百中一二耳。

辨厥陰?。?/p>

蓋厥陰者，三陰之極，無有所傳，然物極則必反，于是有陰變陽，寒化熱之證，（物極必變，陰變陽，寒化熱之語，厥陰主旨）。

雪按：由少陰而厥陰，其極而不變化者，則誠如山田正珍所云，厥陰為至深至極之候，其文雖缺，以意推之：四肢厥逆，煩躁吐利，脈微欲絕等等，固不竢言，當(dāng)較少陰證為更急焉，然如篇中所載吳茱萸湯條，四逆湯條，通脈四逆湯條，均為少陰篇所固有之證，淺田所謂“治法與少陰極地者無異”是也，然則何必于少陰之外另立厥陰一門哉？知其所重不獨(dú)在此，而另注目于陰變陽，寒化熱之證，此證則厥陰所獨(dú)。如《素問·熱論》，六日厥陰之后漸有來復(fù)之機(jī)者，則物極必變之理，而厥陰篇中熱厥互見諸條所淵源者也。又按：先熱者后必厥，先厥者后必?zé)?，熱五日，厥亦五日，若厥日少，熱日多，為欲愈。則熱不退純從熱化，或咽痛，或便膿血，必居其一，此余熱蘊(yùn)留之所致也。若熱日少，厥日多，則于病為進(jìn)，為陽氣衰少而有偏，或少陰虛寒厥逆之證之傾向矣，故吾謂厥陰之厥，倘不熱而從寒化，則是少陰，倘熱盛而從熱化，則有向愈之機(jī)，轉(zhuǎn)向少陽之機(jī)會(huì)，原文所謂“厥而發(fā)熱，下利必自止”，正是陽回勝陰之表示也。山田但知至深至極一面，而不知另一面實(shí)有陰盡陽生之機(jī)，故謂厥陰之要文已止，淺田宗伯則知之而未能暢其旨，所論如干姜黃連黃芩人參湯之于吐下，是化熱未離虛寒者也，白頭翁湯之于下利渴欲飲水，則已專于熱者也，二條尚是厥陰正證，至如小柴胡湯條，是嘔吐之比較證，梔子豉湯條是煩躁之比較證，小承氣湯是下利之比較證，白虎之熱厥條，瓜蒂之寒實(shí)厥條，茯苓甘草之心下有水悸厥條，均是因厥一條引為較比者，種種均與厥陰無關(guān)，不過以其證相近，列于一處，以資辨別耳。此或后人所排者，非一定原次也，乃淺田均以為寒化熱之治法及旁證，豈非大誤耶？吾固謂其雖知而未能暢其旨也。

又按：厥陰消渴，氣上撞心一條，直寬士粟以為上熱下寒，極合。正珍謂叔和所撰者非也。烏梅丸主之，厥陰正經(jīng)也，煩躁有時(shí)，得食嘔吐，吐蛔而厥之蛔厥，亦厥陰正證，烏梅丸所言同也。若臟寒臟厥，脈微膚冷，躁無暫安時(shí)者，淺田謂治與少陰無異，則當(dāng)用四逆白通輩矣，吾謂從躁無暫安時(shí)著想，從厥陰臟寒論治，則干嘔吐涎沫之吳茱萸湯，大可借用，且少陰病之吐利煩躁欲死者，亦借用此方，則本門之躁無暫安者，不更合耶？當(dāng)以兼證旁參之。

三陰皆元?dú)獠蛔?，腸胃虛乏，邪氣直入，攻奪真元者，故見自利，厥逆，脈沉細(xì)，嘔噦振寒等證，治宜理中，四逆，吳茱萸，白通等，譬飛騎突入重圍，使既散真陽復(fù)合，以勝陰復(fù)陽者也。

雪按：此但就三陰虛寒一面泛而論之，大概雖爾，非精細(xì)辨認(rèn)也，中川故曰：凡每歲自春至秋初，少陰狀者多，此為常。然厥陰狀者亦間雜其中，治深以淺禍不旋踵。又曰：余幼時(shí)太陰狀者流行，名護(hù)屋玄醫(yī)之徒能治之，大有聲譽(yù)。其后少陰之狀者大行，當(dāng)時(shí)余既過冠，故親療之，（雪按：此日殆亦少陰之狀者大行其道之時(shí)也，否則，何以人人桂附，乃不為害耶？附記一笑。）然此二者，世未有載之書者，故當(dāng)今雖多有厥陰狀者，漫然療這，無得其治法者也。

雪按：此說頗新奇，殆即陸九芝所云大司天運(yùn)氣所系之故歟。醫(yī)家每云見證治證最妙，于此運(yùn)會(huì)推移之說，十九不然，然觀今日滬醫(yī)家之大用桂附，亦殊有效，則此說不為無理，故錄以備考，且此以六經(jīng)治法分屬之，似更明白了當(dāng)，易于仿學(xué)者焉。

辨合?。?/p>

合者同也，會(huì)也，二病三病相混也，謂之合病。蓋其初感邪表里同時(shí)受病，故設(shè)此目，以為治法之標(biāo)準(zhǔn)也。張介賓曰：今時(shí)之病，皆合病并病耳，合并二者，治法之緊關(guān)，不可不明核，若內(nèi)外并治，則不止難愈，百壞變出，古人云，發(fā)表未除，不可攻里，上盛未除，不可攻下，亦合病之謂也。

雪按：此說非一定，如經(jīng)方桂枝人參湯，桂枝大黃湯均表里并治之方也，須審證所要而施，不可一言限定耳。又按：三陽合病，多是伏邪蘊(yùn)發(fā)熱證，如太陽陽明合病，葛根黃芩黃連湯（而淺田所云：熱盛于表，勢迫及里，下奔為利，上逆為嘔者是也，原文葛根湯是或誤，淺田因之，未詳審矣。至不下利但嘔之葛根加半夏證，乃太陽陽明合病輕證，所以示別于必自下利，伏邪蘊(yùn)發(fā)之合病重證也。以二條相連，人多信為一方不疑，不知其大有不同者也）。少陽明明合病，黃芩湯（原文是太陽少陽，余早疑是少陽陽明，已見開美本傷寒批上），又陽明少陽合病，大承氣湯，均必自下利，均治以苦寒清下之劑，而三陽合病之口不仁，面垢，譫語，遺尿，腹?jié)M，身重難轉(zhuǎn)側(cè)，若自汗出者，白虎湯主之。更可見是伏溫蘊(yùn)發(fā)，三陽混合之證無疑矣。

安時(shí)云：三陽皆有合病，三陰無合病，劉茝?fù)ピ唬喝幉C(jī)雖各異，其位相同，此所以無合病。中西深齋曰：三陰不設(shè)合病之名，直舉其脈證，以具之治法耳。

雪按：三陰未嘗無合病，第溫里之藥，大概相同，故不舉其名，但具之脈證治法中耳。如少陰之吐利，煩躁欲死，則厥少二陰同病也，少陰見厥，十九皆同厥陰，又有陰陽合病者，如下利清谷，里寒外熱，身體疼痛，先溫其里，乃攻其表，溫里四逆，攻表桂枝等條，即是陰陽合病之證也。龐言既非，劉言亦未妥，須辨之。

雪又按：合病是伏邪各自蘊(yùn)發(fā)，同時(shí)而見，其癥重劇，并病是一邪轉(zhuǎn)移變化，其證輕減，此合病與并病大異之點(diǎn)，山田諸公但知合病為重，而不解其所以然也。淺田亦然，茲特舉之。

辨并病：

張璐玉曰：并病者，一陽經(jīng)病未罷，又加一經(jīng)證見，二經(jīng)連貫為病也。

雪按：并病是一邪轉(zhuǎn)移傳變，與合病之由蘊(yùn)伏自發(fā)者，大不相同，淺田乃謂合病與并病雖有緩急之別，于其治法，則無有異焉，大謬甚矣。蓋由未細(xì)審仲師所用合病諸方之故，粗疏之過難辭。大法，太陽陽明并病，太陽表病未罷者，當(dāng)先表后里，太陽證罷，但有陽明證者，始可攻里也。太陽少陽并病，柴胡桂枝湯太少并治（原文太少并病之條，一，頭項(xiàng)強(qiáng)痛或眩冒，或如結(jié)胸，心下痞硬者，慎不可發(fā)汗，汗則譫語。二，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩也，慎勿下之。）

雪按：不可下，固也，不可汗，汗則譫語，轉(zhuǎn)或胃中燥實(shí)，殆指麻黃葛根等大發(fā)汗劑而言，若桂枝當(dāng)不在此例，則太少并病，亦當(dāng)先治太陽，則當(dāng)用桂枝無疑，今以桂柴各半為治，則最妥當(dāng)之法矣。太陽證罷，但有少陽證者，小柴胡湯和之。少陽陽明并病，先治少陽，（雪按：如陽明病脅下硬滿及陽明病胸脅滿不去者，均以小柴胡治之是也，畑惟和曰：論中合并之病，陽明多，少陽少，則言陽明病，實(shí)則冒首無關(guān)系也）或陽明證多者，則兩顧之，而仍以少陽為重，如柴胡加芒硝湯是也。

雪按：此余節(jié)其所言這大概而分析之，得先后之例如上，可見三陽并病，先表后里為必然之理，此就三陽淺深表里見證，而分別論治，固有大用，以現(xiàn)在所見之癥，一經(jīng)單純者少，唯合病之旨，深微難解，而癥又重劇，較此并病相去宵壤，昔人多以合并并言豈知其中固遠(yuǎn)有別耶？余于合病一層，頗多創(chuàng)獲，另文詳之，此特示意耳。辨表熱里寒（雪按：淺田此篇無甚發(fā)明，且舉例亦未清晰妥當(dāng)，今依其所言，而再為分析之如下）

一：表有邪而里寒者，治分二法，其證如外有寒熱表證，而里下利清谷者。先里后表，例如先服四逆湯治里寒下利清谷，后以桂枝湯治身體疼痛之表，此先里后表之治也。

表里并治：例如桂枝人參湯一方，中含理中以治下利，桂枝一味，以解表邪，此并治也。大概里重于表者，先里后表，如第一例下利是少陰證，故先治里也。第二例下利是太陰證，不若少陰之甚，故可表里并治焉。

一：表熱全是假象，里寒卻為真寒，因真寒而見假熱，如少陰厥陰下利清谷，里寒外熱諸條皆是。但里無表，例如四逆湯之治內(nèi)寒外熱，下利清谷，通脈四逆湯之治里寒外熱亦然，所謂真寒假熱，一于救里是也。

雪按：表熱里寒，不出上列二大法，及三種方治，至如桂枝加附子湯，桂枝去芍加附子湯等，是表未解而陽已虛，不在此例之中，淺田之言固然，唯桂枝人參湯證，則正在此例中者，乃也謂在例外，誤矣。附子瀉心湯與表熱里寒不和，是寒熱錯(cuò)雜之治，不當(dāng)征引及之也。又首引太陰病脈浮桂枝湯，少陰病反發(fā)熱麻黃附子細(xì)辛湯，甘草湯二條，謂是從表治，及表里相參之治之例，亦微有不和，二證是陰經(jīng)本經(jīng)受邪治法，非表里并病也，唯麻黃附子細(xì)辛之治，亦可如桂枝人參湯之例，列在表里并治中乎？則余尚以為不可，蓋里寒以自利為主，此無自利也。況原文明謂無里證，不過因陰經(jīng)受寒，故用溫經(jīng)以散寒耳。當(dāng)與桂枝加附等湯證，，事屬例外，乃引為正例，其不當(dāng)甚矣。此淺田見識所未及，辨認(rèn)所示真也歟。

表熱里寒：則先表而后里，先實(shí)里者，恐脫證悠至，邪也從陷也，里既實(shí)，從事于表，亦不為遲。

雪按：溫里之藥，且也兼能散表寒也。

表熱里實(shí)：則先表而后里，先攻表者，恐表邪并入，里熱壅重也，表已解，從事于里，亦不為遲，設(shè)先攻里，則胃空邪乘，為壞病矣。

雪按：此劉茝?fù)フf也。仲景明律，確如此分別，甚隹。畑唯和曰：里寒格陽，雖身有大熱，內(nèi)證口雖干渴，必不喜冷，飲不多，舌雖有黑，苔必滑潤，或小水清頻，氣短懶言，色暗神倦，或錯(cuò)語鄭聲，或斑如蚊跡，淺紅細(xì)碎，與紫赤極熱者不同，此假斑也。假熱之脈，必沉細(xì)遲弱，或雖浮大緊數(shù)，而無力無神，此熱在皮膚，寒在臟腑，但使元陽漸復(fù)，熱必退藏，外臺秘要曰：陰躁欲坐井中，宜熱藥，須冷服，熱因寒用之法也。

假熱象：大熱大渴，舌短舌腫，唇焦齒逢出血，譫語發(fā)狂，手足躁擾，捻衣摸床，肌熱如蒸如火遼，面目俱赤，煩躁有汗，欲坐臥于水中。

真寒據(jù)：脈七八至，按之則散，或洪而數(shù)，弦而大，按之則真虛或全無，舌白苔而滑，或質(zhì)黑而光潤。

此陽浮于外，陰伏于內(nèi)，內(nèi)真寒而外假熱，無根之火也，宜用大劑回陽，腎氣，參附，四逆之屬，冷飲之，虛火歸源，諸證自止。

此節(jié)錄李明之說也。

雪按：仲師之言，真寒假熱也，必以下利清谷為主候，此真寒之確據(jù)也，確據(jù)既得，假象可明矣。再以脈之細(xì)微欲絕，合之身之大熱而手足厥冷，尚何可疑耶？其言簡而明，人人可知可舉者也，后賢則論過玄奧，甚至謂大便閉結(jié)，小便赤澀者，亦有假熱象（如畑唯和所云，未錄入）即如明之所辨，雖似詳備，然均不言下利清谷一主候也，于許多熱證證據(jù)中，僅憑脈之空虛一點(diǎn)，而投死生系焉之藥，戛戛乎難矣哉，與仲師之法平易近人，證據(jù)充足者，大相懸疑矣。吾意后賢所言，雖高而空，若過信之，一有不當(dāng)，貽禍非淺，不若仲師之腳踏實(shí)地，不衿奇而真確可靠也，吾從仲師矣。

辨外寒里熱：

一：假寒真熱：

一名熱厥，是陽氣郁內(nèi)，不能四布于外也，以祛里熱為主。

四逆散：邪壅半表里而為厥者也。

白虎湯：熱結(jié)在里，散漫無實(shí)，大煩渴，脈滑而厥者也。

大承氣：胃家燥實(shí)，熱實(shí)而厥者也。

烏梅丸：寒熱錯(cuò)雜之蛔厥也，與外寒里熱者略異。

雪按：此言厥非屬寒而屬熱者各方法也，至豬苓湯，白頭翁湯，干姜芩連人參湯無厥證證象，淺田翁之誤也。

一：外寒里熱：例如桂枝白虎湯，一面用白虎清里熱，一面用桂枝散表寒是也，此為外寒束其內(nèi)熱者之治。

雪按：此一條，不可無者也，淺田所未及，故為補(bǔ)之。外寒里熱，不出二者之外矣，但以第一條為重候焉。

厥深熱深，厥應(yīng)下之，反發(fā)汗，必口傷爛赤，是言熱厥證者也，素問諸陰之反，脈至而從，按之鼓甚而盛，是論熱厥之脈者也。

假寒象：手足逆冷（即厥也）或畏寒，或戰(zhàn)栗，此熱極于內(nèi)，而寒見于外，熱極反為寒化也。

真熱證據(jù)：（脈）沉伏而滑，頭上有汗，手雖冷，時(shí)復(fù)指爪溫（朱肱說），沉滑有力，或滑實(shí)有力，舌苔干燥（畑惟和說）。

證：大便秘，小便赤，或大便黑色（朱肱說），聲壯氣粗，形強(qiáng)有力，苔焦，舌黑干燥芒刺，沉香色，口渴欲冷，口臭煩躁，小便澀赤，大便秘結(jié)，或下利純水，色青，中仍有燥糞及矢氣太臭（畑惟和說）。

治：不內(nèi)實(shí)，腹?jié)M身重，譫語，遺尿，口干，舌燥，大煩渴者，白虎湯。

內(nèi)實(shí)燥屎，腹?jié)M而喘，譫語如見鬼狀者，或下利純清，心下滿痛者，大承氣湯，稍輕者，小承及調(diào)胃承氣選用，或寒熱者，大柴胡下之。

雪按：當(dāng)云，小柴胡加大黃也。

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